Записки врача: Пальпируем живот

Сейчас, когда все это излагаю для вас, понимаю, что диагноз, оказавшийся у пациента, не так уж и не очевиден, с учетом жалоб. Но в октябре этого года пациент мне был доложен по телефону как сугубо кардиологический с ведущим синдромом - одышка (то, что наиболее беспокоило) и пациент терапевтом воодушевлен, "у вас кардиология"...

А потому в моем кабинете на диспепсические явления не жаловался, а только на астенические и одышку. При детальном опросе: без отягощения поднимается на 3 этажа, при этом одышка появляется уже после 3 лестничного пролета. С сумками поднимается не более 2 этажей за прием, одышка после 1 пролета. Ночью 2-3 раза меняет нательное и постельное белье. Жена даже решила несколько дополнительных комплектов постельного белья из сатин евро купить, чтобы чередовать была возможность. Кашель спонтанный, непродолжительный сухой, нечастый.

Из анамнеза известно, что все жалобы дебютировали одновременно остро в мае 2012 года после выраженных ФН (работал физически тяжело по 12 часов в день). При этом катаральными явлениями не сопровождались, подъема t тела не было, с больными ОРВИ не контактировал, пределы региона не покидал.

Тогда же обратился в поликлинику по месту жительства, был выдан листок нетрудоспособности (ЛН), на котором провел около 2 недель, выписан к труду без клинического улучшения. Со слов (медицинские документы не представлены) был обследован. Выполнялись ФГДС и ЭКГ - "норма". Хирург, г/э не консультировали.

Представлены ЭХОКГ за 2003,07,12 г.г., где обращают на себя внимание признаки ГЛЖ, ГЛП, ЛГ 1 степ., утолщение стенок ПЖ.

Ситуация осложнена тем, что незадолго до описываемых событий был пациент с похожими изменениями на ЭХОКГ + коарктация аорты на КТ ОГК и ДМПП в анамнезе и похожими жалобами, направленный к кардиохирургам (заходил вчера, через 2 недели прооперируют). Вот и думается мне этот пациент в ключе ДМПП.

В трудовом анамнезе: работает 30 лет в неотапливаемом цеху слесарем. В воздухе рабочей зоны присутствуют вредные аэрозоли, смеси, дым, газ. 5 лет курил (не курит 25). А потому кашлю наиболее очевидной причиной представляется ХОБЛ. Ну и диф. диагнозом выступает, все-таки, вирусный миокардит.

Из хронических заболеваний знает о 10-летней АГ на умеренно повышенных значениях (без терапии) и ДДЗП.

Объективно: Питание избыточное. Кожа влажная. АД 150/90. Ps 87. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум над МК, проводится в точку Боткина. Дыхание жесткое, хрипов в покое нет. При форсированном выдохе - шумные свистящие хрипы. Перкуторно над легкими коробочный тон. Отеков нет.

Рабочий диагноз: ГБ 2 ст., АГ 2 степ., р 3. ВПС: ДМПП? (ГЛЖ, ГЛП, ЛГ1, утолщение стенок ПЖ). Постмиокардитический кардиосклероз? ХОБЛ, дебют? Анемия? Осл.: ХЛС? ЛГ 1 степ. ХСН 1 ст., 3 ф.к. (NYHA).

В дальнейшем пациент с результатами анализов отправляется к другому терапевту (гастроэнтерологу по совместительству).

В КАК: лейкоцитоз 14,5, анемия Hb 80 Эр 4,5, СОЭ 42, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, микроцитоз, полихромазия. Железо 2,62. Ферритин 10,82. Глюкоза 6,1. Ig G Вирус Эпштейн-Бара резко положителен (89). Коллега, помимо оценки результатов анализов, пальпирует живот, и нащупывает пальпируемое образование по правому флангу. На КТ ОБП Са правого фланга ободочной кишки, мезентериальная лимфаденопатия л/у ворот печени. Разумеется, это изменяет тактику.

Я пациента смотрел и слушал. А живот, признаюсь, не мял. Терапевт до меня клянется - мял, не нащупал. Без сомнений смотрел врач после меня.

А мне урок - не расслабляться и осмотр не сокращать.