Записки врача: Клинический случай - тактика лечения

Итак, пациент Х. поступил в нашу больницу в плановом порядке для выполнения операции аортокоронарного шунтирования.

Исходно:

ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК ПИКС (04.14) Атеросклероз коронарных артерий многососудистое поражение. ХСН 2А 3ФК

Сопутствующий диагноз: артериальная гипертония 3 степени, риск 4. Хронический поверхносный гастрит, ожирение 2 степени. Проведены все необходимые методы обследования гипертонии, которые описываются на специализированном сайте http://hypertenzia.ru/. Там же можно найти полезные рекомендации для пациентов с этим диагнозом.

Исходно по ЭхоКГ фракция выброса по Тейхольцу 40, зоны гипокинза преимущественно по боковой стенке ЛЖ В остальном лабораторно без значимых отклонений.

21.11.14 больному выполняется реваскуляризация миокарда в обьеме 3х шунтов: МКШ: ЛВГА в ПНА + АКШ (ПКА + 1ДВ). Больной вывезен из операционной в крайне тяжелом состоянии с явлениями кардиогенного шока на массивной инотропной и вазопрессорной поддержке (адреналин 0,1 мкг\кг\мин + Допмин 15 мкг\кг\мин + Симдакс (Левосемендан) 0,1 мкг\кг\мин). Спустя 3 часа больному выполняется коронарошунтография: шунты проходимы. дистальный тромбоз. Эндоваскулярные методики не применялись. Был установлен баллонный контрпульсатор (1:1). Лабораторно был выраженный лактат ацидоз (ph 7.131 лактат 8.0) разумеется больной седатировался, релаксировался проводилась ИВЛ PCV в режиме гипервентиляции peep 6mm Pmax 30 ЧД 22 FiO2 60%. Коррекция водно электролитных нарушений. Непрерывная инсулинотерапия (целевой уровень глюкозы не более 8 ммоль), антибиотикопрофилактика (цефуроксим 1,5г х2 р.д.). На этом фоне в течении последующих 2-х суток удалось полностью отойти от гемодинамической поддержки, убрать контрпульсатор.

23.11.14 при санации ТБД с первых дней санируется слизисто-кровавая мокрота проведена фибробронхоскопия - слизистый бронхит, источников значимых источников кровотечения не найдено. Осмотр пульмонолога - своей патологии не видит.

С 24.11.14 больной на ИВЛ в режиме SPONT ЧД 18 ПДКВ 5мм поддержка давлением 10мм водного столба примерно с 12:00 нарастание явлений дыхательной недостаточности начинается с тахипное, затем падение сатурации аускультативно дыхание ослабленное выслушивается по всем полям. Диффузно крупнопузырчатые хрипы. Заподозрен отек легких, введен фуросемид (60мг), больной седатирован, переведен в принудительный режим вентиляции. Забран анализ на тропонин I КФК миоглобин - в пределах нормы BNP - 340 (норма до 120). Вызван ЭХОКГ по эхо - положительная динамика ФВ 46%, уменьшение зон гипокинеза. Минимальное количество жидкости в полости перикарда, по клапанам б\о жидкость в плевральной полости до 500 мл с каждой стороны. Выполнена пункция эвакуировано слева 400 мл справа 300 мл гемолизата.

ТБД с первых дней санируется слизисто-кровавая мокрота, в динамике нарастание ДН, требующая седации и принудительных режимов ИВЛ, проведен рекрутмент маневр. Удалось стабилизировать больного с следующими параметрами: режим PCV соотношение вдох\выдох 1:1 ПДКВ 9мм Рмах 34 ЧД 18 FiO2 60-70%, заподозрен ОРДС. Все это на фоне стабильной гемодинамики АД без поддержки 115\70 - 130\80 ЧСС от 70 до 90. Был однократный пароксизм ФП, купировался кордароном "на игле".

25.11.14 повторный осмотр пульмонолога подтвержен. ОРДС соотношение Po2 к FiO2 156. Произведена смена антибиотиков на сульперазон-сульбактам 2г х 2р.д. в\в. Осмотрен неврологом: неврологических проблем не видит.

В динамике до 4.12.14 удавалось то снизить параметры ИВЛ, и даже перевести больного в режим SPONT, то снова приходилось прибегать к релаксации и принудительному режиму. С 27.11 появилась гнойная мокрота, признаки левосторонней пневмонии. Повторный осмотр пульмонолога, повторный ФБС. Взят посев. Больной переведен на меронем 1г х 3р.д.

На сегодняшний день больной в сознании, контактен, явного неврологического дефицита нет. Гемодинамика стабильная - без инотропной поддержки. АД стабильно около 130\80 CVP 10 мм рт. ст. ЧСС около 80, но частые пароксизмы ФП (купируются кордароном), сердечный выброс методом NiCCO 4-5 л\мин. Сердечный индекс около 2.3, находится на ИВЛ в режиме PCV ЧД 18-20 ПДКВ 6мм Рmax = 24. При отключении от ИВЛ - снижение сатурации (до 70% за 3 мин) тахипное. При самостоятельном дыхании явно затруднен выдох, аускультативно дыхание выслушивается, по всем полям хрипы проводные. Лабораторно скомпенсирован.

Еще важные особенности:

- Периодически моча по катетеру с гемолизом. 2 раза выполнялась гемотрансфузия отмытыми эритроцитами на сегодняшний день Hb 92 г\л;

- периодически возникает икота выраженная, купируется только миорелаксантами ( PH крови электролиты в этот момент в пределах нормы);

- больной безусловно получает небулизацию (Пульмикорт, беродуал, лазолван).

Вопросы: стоит ли ставить трахеостому? Трубка меняется раз в 3 дня... Стоит ли подключать преднизолон? Ваше мнение по тактике, коллеги?