Записки врача: Рак желудка - "по стопам Раскольникова"

Примеров такого рода «благодеяний» у меня накопилось если не на «Преступление и наказание», то уж на «Идиота» точно. Привожу один из них по свежим следам.

Больная К., 82 лет, направлена в онкодиспансер с диагнозом «карциноид желудка». ЭГДС от 22.05.15: в субкардиальном отделе на большой кривизне плотная бляшковидная смещаемая опухоль диаметром 1,5 см. Биопсия. В теле и субкардальном отделе множественные (более сорока) полиповидные образования 0,4-0,6 см, розового цвета. Диагноз: Ранний рак желудка. Полипоз желудка. Карциноиды? Возможно поэтапное эндоскопическое удаление. Цитология: аденокарцинома. Гистология: атипичный карциноид, гиперплазиогенный полип желудка. 05.06.15 пациентка от эндорезекции благоразумно отказалась. Дети этой пожилой женщины предлагали отвезти ее на повторную диагностику и лечение рака желудка в Израиль, тем более, что есть сервис http://medicinetrip.ru, который помогает выбрать наиболее подходящую клинику в Израиле для каждого конкретного случая. Но сама пациентка ехать никуда не захотела и решила довериться отечественной медицине.

Назначена явка после согласия на операцию. Явилась повторно 11.08.15, изъявив согласие, на свою беду. Принесла справку от кардиолога: неревматический аортальный порок сердца, выраженный стеноз устья аорты, аортальная недостаточность II cт. Относительная митральная недостаточность IV ст. Атеросклероз аорты. АГ ОВР СН IIА. ФК II. Повторная ЭГДС от 26.08.15: увеличение опухоли до 2,5 см, смещаемость ограничена. Госпитализирована 03.09.15. 08.09.15: эндоскопическое электрохирургическое удаление опухоли желудка. Перфорация стенки желудка (0,3х0,4 см) в зоне ложа опухоли. Экстренная лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия желудка. Дренирование брюшной полости. Травма селезёнки, гемостаз электрокоагуляцией и пластиной тахокомба. Переведена из РАО в отделение. 09.09.15 в 11 часов состояние резко ухудшилось, вызван реаниматолог. Реанимация без эффекта.

Заключительный клинический диагноз: рак желудка ТI N0 M0, ст. I. Эндоскопическое удаление опухоли желудка 08.09.15. Перфорация стенки желудка. Экстренная операция – лапаротомия. Ушивание перфоративного отверстия желудка. Дренирование. Неревматический порок сердца. Аортальный стеноз устья аорты (так в тексте). Аортальная недостаточность 2 ст. Относительная митральная недостаточность 4 ст. Атеросклероз аорты. АГ 2 ст. ОВР 2А ФК 2. Острая сердечная недостаточность.

На аутопсии: отёк легких (правое 890 г, левое 670 г). Сердце массой 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7, правого – 0,5 см. Задняя створка митрального клапана укорочена, груба, утолщена, в основании её отложения кальция. Устье аорты сужено, не пропускает мизинец. Створки аортального клапана ригидны, стоят «колом», утолщены до 0,8 см. Эндокард левого желудка грубый и сероватый. Миокард плотный, очаговый кардиосклероз, более в субэндокарде, поля ишемии в передней стенке. Стенозирующий атеросклероз венечных артерий с кальцинозом. Стенка желудка тонкая (1-2 мм). В субкардии на большой кривизне язва неправильной формы, максимальный размер 3,5 см с приподнятыми краями и выраженной нишей. В верхней части сквозное отверстие около 1,2х1,0 см, ушитое двурядным швом, сальником не укреплён. Дистальнее язвы на площади 5х7 см заметны плотные желтоватые внутрислизистые узелки по 0,1-0,3 см. Слизистая тела желудка истончена и лишена складчатости. 

Микроскопия: отек легких. Кардиосклероз, ишемия, отёк интермизия и тяжелые дистрофические изменения кардиомиоцитов. В слизистой желудка атрофия стенки. В краях перфорации ожидаемые изменения в виде некроза, отёка, кровоизлияний, воспалительного инфильтрата, опухоли там нет. На расстоянии от отверстия рост нейроэндокринной опухоли разной степени и направления дифференцировки. Множественные очаги расположены цепочкой. Четкой границы по протяжению нет, в толщину опухоль ограничена слизистой, в которой над очагами изменения типа плоской аденомы.

Нейроэндокринная опухоль (атипичный карциноид) субкардии желудка Т1 N0 M0. 08.09.15 – эндоскопическое удаление опухоли. Перфорация желудка. 08.09.15 – лапаротомия, ушивание перфорации, дренирование брюшной полости. Отёк лёгких. Ишемия в передней стенке левого желудочка. Атрофический фундальный гастрит. Менкеберговский аортальный стеноз с недостаточностью. Кардиосклероз, венечный атеросклероз.

Основным заболеванием является нейроэндокринная опухоль желудка с многоочаговым типом роста. Попытка эндоскопического удаления опухоли оказалась неудачной. Смерть через сутки после ушивания перфорации вызвана левожелудочковой недостаточностью с отёком лёгких в условиях значительного аортального стеноза. Как видно из приложенной фотографии макропрепарата, опухоль вряд ли могла быть удалена эндоскопическим способом из-за распространённости, множественности и роста внутри слизистой. Возможно, дополнительные затруднения создавались своеобразной плотностью, присущей карциноидам. Совпадение диагнозов. Тяжелое ятрогенное осложнение.

Таким образом, накопительным итогом мы имеем нерадикальную операцию с тяжелым ятрогенным осложнением, выполненную у престарелой пациентки с серьёзной соматической патологией. Сочетание этих неблагоприятных факторов привело к летальному исходу. Что же подвигло эндоскописта на такие рискованные действия? Полагаю, что не последнюю роль тут сыграло самодовлеющее стремление к выполнению как можно большего количества пособий по т.н. ВМП. На каждой утренней «планёрке» эти «мене, текел, фарес» повторяются как молитва с оглашением результатов по каждому отделению за предыдущие сутки и вышеупомянутого «накопительного итога». А в итоге - см. эпиграф. Да и старушка могла бы ещё пожить и умереть от неопухолевого заболевания.