АППЕНДИЦИТ
оболочке аппендикса.
и инфильтрация лейкоцитами подслизистого слоя, распространяющаяся в глубину и циркулярно, а также по длине отростка, что придает процессу флегмонозный характер [первичный инфект, Primarinfekt Ашофа (см. рисунок 1)]. Эпителиальный покров может оставаться поврежденным лишь в месте внедрения инфекции или же последовательно подвергается распаду на б. или м. значительном протяжении, что и лежит в основе образования язвы слизистой оболочки. Серозный покров отростка в начале процесса может представлять лишь явления гиперемии; в дальнейшем же на нем появляются нежные фибринозные наложения, имеющие токсич. происхождение и не содержащие микроорганизмов; лишь при проникании флегмонозной инфильтрации до самой серозной поверхности отростка (см. рисунок 2) на последней обнаруживается фибринозно-гнойное наложение, содержащее бактерии. Кроме того, воспалительный отек и флегмо-нозная инфильтрация могут распространяться на брыжжейку отростка и на клетчатку около слепой кишки. Дальнейший ход процесса может выражаться в том, что в районе флегмонозной инфильтрации стенки отростка происходит гнойное расплавление ткани и образуется гнойник (или несколько мелких гнойников), к-рый позднее может прорваться в просвет отростка или в полость брюшины или, при положении отростка сзади слепой кишки, в окружающую клетчатку. Тяжелым осложнением в любом из описанных периодов является некротизация стенки отростка, переходящая в гангренозный распад и перфорацию ее с исходом в перфоративный перитонит; это изменение имеет в основе вовлечение в воспалительный процесс кровеносных сосудов отростка и тромбоз их (тромбоартериит и тромбофлебит). Иногда гангренесценция стенки отростка возникает в самом начале приступа А.; в таких случаях можно думать, что воспаление началось в брыжжейке
Рисунок 2. Язвенный флегмонозный аппендицит.
Местами гнойная инфильтрация проникла до серозной оболочки; угрожает перфорация. или сразу же быстро распространилось на нее, захватив проходящие в ней кровеносные сосуды отростка. Надо еще добавить, что воспаление с отростка может перейти на стенку и серозный покров слепой кишки (перитифлит) и на клетчатку вокруг слепой кишки (паратифлит) с развитием здесь флегмоны или абсцесса, к-рый может вскрыться в брюшину или через стенку живота наружу или же распространиться кверху к почке (паранефрит) и к диафрагме (поддиафраг-мальный абсцесс); реже воспаление спускается вниз в клетчатку малого таза (у женщин к правым придаткам). Гнойное воспаление вен отростка может повести к переносу инфекции через воротную вену в печень (гнойный пилефлебит и абсцессы печени). Сквозное прободение стенки отростка при прорыве через серозный покров гнойника стенки или при гангрене последней, а также прорыв в брюшину паратифлитическо-го абсцесса ведут к перитониту, к-рый может ограничиться областью отростка и сле- пой кишки или же сразу распространиться на всю брюшную полость (см. Брюшина). Как видно из вышеизложенного, патол.-анат. изменения при А. могут быть различными в зависимости от характера и хода процесса. В общем, можно дать след. пат-анат. классификацию этих картин: I. Поверхностный А., при котором воспаление захватывает лишь поверхностные слои слизистой оболочки. По внешнему виду отросток почти не изменен, а только полнокровен. Эпителиальный покров может быть целым (поверхностный катарральный А.) или на том или ином протяжении разрушен (поверхностный А. язвенный). II. Флегмонозный А., характеризующийся гнойной инфильтрацией всех слоев стенки. Отросток утолщен, стенка его сочная, полнокровная, серозный покров воспален. Подвидами этой формы являются: 1. Простой флегмонозный А.—при целости эпителиального покрова. 2. Флегмонозно-язвенный А.—при изъязвлении слизистой. 3. Апостематозный А.—при образовании в стенке гнойников. 4. Гангренозный аппендицит1—при некрозе стенки. Последние две формы могут быть: а) без прободения, б) с прободением. Вышеприведенные описания и трактовка хода пат.-анат. изменений при аппендиците принимаются большинством современных патологов; возражения делаются лишь сторонниками гематогенного происхождения А. относительно сущности изменений в самом начале А., а именно, они указывают, что процесс в отростке начинается с некроза стенок мелких артерий фолликулов и инфарктоподобного некроза фолликулярной ткани; далее следует циркулярное распространение процесса, что соответствует сегментарному распределению кровеносных сосудов в отростке. В последнее время такой ход процесса и предположение о сегментарном распределении сосудов в отростке оспариваются. В большинстве случаев А. воспалит, процесс в стенке отростка, давший клин, симптомокомплекс приступа острого А., останавливается, и за этим следуют процессы восстановления, могущие принять различное пат.-анат. выражение. При поверхностных катарральных формах дело может закончиться полным исцелением, при чем отросток принимает нормальный вид. При флегмонозных, особенно язвенных, формах может в теч. долгого времени итти процесс постепенн. рассасывания гнойного инфильтрата и гранулирования язвенной поверхности слизистой оболочки, приводящий, в конце-концов, к образованию рубцов слизистой оболочки и склерозу под-слизистой ткани. При простых флегмонозных формах дело может ограничиться склерозом стенки и атрофией слизистой с последующим расширением просвета. Рубцевание вызывает сужение, а иногда местное или сплошное зарастание просвета отростка. Следствием частичного зарастания просвета может явиться переполнение дистальной части отростка продолжающим выделяться эксудатом или же секретом слизистой оболочки, что ведет к превращению части отростка в кисту, выполненную серозной жидкостью или слизью (водянка и слизистая ,—- А киста отростка) или же гноем (эмпиема отростка , см. рисунок 3). На местах бывших гнойников и областей частичн. разрушения стенки отростка могут остаться дефекты и рубцы, имеющие склонность к выбуханию с образованием дивертикулов, обычно наполненных слизью. В нек-рых случаях после перфорации стенки отростка в сторону брынсжейки или в образовавшиеся раньше спайки процесс может затихнуть, а перфорационный канал зарубцовывается, или, оставаясь открытым, выполняется слизью, поступающей из просвета отростка; такие слизистые массы осумковываются на том или ином протяжении перфорационного канала, в редких же случаях распространяются по всей брюшине, что дает состояние, называемое ложной миксомой брюшины (pseudomyxoma perito-nei). Наконец, воспалительные процессы серозного покрова отростка и слепой кишки оставляют соединительнотканные утолщения его и сращения с окружающими частями. Все указанные изменения отростка, следующие за острым периодом А. и имеющие в основе процессы восстановления после острого воспаления, можно условно обозначать как подострыйи хронический аппендицит, подразделяя их, в зависимости от характера пат.-анат. изменений, на три основных формы—гранулирующую, склерозирующую и облитерирующую. Изменения, лежащие в основе этих форм, могут быть источником аппендикулярных болей (см. ниже), даже без наличия воспалительного процесса (см. Аппендикопог-тия). С другой стороны, многие из этих хронических изменений отростка, развившиеся после острого А., создают весьма благоприятные условия для повторной инфекции и нового приступа острого А. Особенностью пат.-анат. картины такого приступа А. является то, что одна из вышеописанных форм острого А. накладывается на изменения, характерные для т. н. хронического аппендицита; в частности, при прободении отростка во время повторного приступа прорыв может произойти в область раньше образовавшихся вокруг отростка соединительнотканных спаек, что может предотвратить развитие общего перитонита. Спорным является вопрос о существовании самостоятельного хрон. аппендицита, развивающегося постепенно и без предшествовавшего острого воспаления. Тогда как нек-рые исследователи (Гольд-циер и др.) допускают такую возможность и говорят о катарральной, лимфоидной (фолликулярной) и атрофической формах самостоятельного хрон. А., большинство современных патологов отрицает такой А.,
Рисунок 3. Эмпиема (А) черве-, образного отростка.
полагая, что в этих случаях дело идет о процессах, являющихся продолжением остр. воспаления, или об изменениях невоспалительного характера; к последним, напр., можно отнести лимфоидный или фолликулярный А. авторов, при котором гиперплазия лимфоидной ткани есть просто проявление лимфат. статуса, а также такие атрофиче-ские и склеротические изменения отростка, к-рые могут быть выражением инволюции отростка (см. Аппендикс). Существующее до последнего времени несогласие между пато-лого-анатомами в квалификации некоторых изменений отростка отражается как на вопросе о признании или непризнании самостоятельного хрон. А., так и на указании % отростков, удаленных операцией аппен-дэктомии, в к-рых микроскопич. исследование не обнаруживает признаков А. У различных исследователей этот % колеблется между 5 и 50. В нек-рой части таких случаев отросток оказывается совершенно нормальным, и тогда можно думать, что аппендикулярные боли не были связаны с отростком (см. Аппендикопатия); сохранение болей после операции нередко это подтверждает; можно также предполагать (особенно, если боли после операции исчезают), что боли вызывались нарушением функции отростка в виде спазма мускулатуры (Rossle) или, наоборот, в виде слабости его перистальтики, ведущей к накоплению в нем кала (Абрикосов). Нек-рые же такие случаи относятся одними к А. под названием рудиментарных А. (Ашоф) или хрон. А., другими считаются за проявление не воспаления, а инволюции (см. выше); упомянутое различие в толковании таких случаев и дает вышеуказанную разницу в процентах аппендэктомирован- НЫХ ОТрОСТКОВ без аппендицита. А. Абрикосов. Ш. Клиника. Понятие о воспалительных процессах в правой подвздошной яме и названия этих воспалительных процессов изменялись соответственно пониманию их отдельными авторами. Название «appendicitis» было введено американцем Фицем (Fitz) в 1886 г.; комиссия американских врачей, избранная для изучения вопроса о перитифлите, удержала это наименование как соответствующее сущности заболевания, и с тех пор оно вошло в общее употребление как определенная нозологическая единица. Это страдание при своей распространенности, при своем типичном клин, течении и при нередких роковых исходах было известно врачам древнейших времен. На это есть указание у Цельса и Аретеуса; Ланнелонг (Lannelongue), исследовавший египетскую мумию с типичным аппендикулярным разрезом на животе, высказывает предположение, что уже за 5.000 лет до хр. Э. египтяне при этом заболевании вмешивались оперативно. Не углубляясь в даль веков, необходимо вспомнить появившуюся в 20-х гг. XIX века «Теорию подвздошных нарывов» Дюпюитрена (Dupuytren) и классификацию Альберса (Albers) воспалений слепой кишки: 1) typhlitis ас, 2) typhlitis chr. и 3) perityphlitis (1838 г.). Взгляды этих авторов легли в основу всех последующих работ по вопросу о «воспалении слепой кишки» и дали возможность накопить большой материал, касающийся этиологии, пат. анатомии, клин, течения и лечения этих воспалений. Позже Пирогов различал пять видов нарывов подвздошной впадины: 1) остро-флегмонозные нарывы с резко выраженными местными явлениями—у людей крепкого сложения; 2) торпидно-флегмонозные нарывы—у людей вялых, лимфатических, страдавших уже какими-либо тяжелыми болезнями; слабо выраженные местные явления, часто с изнурительной лихорадкой и с частым гнойным заражением; 3) холодные нарывы; лихорадочные явления, если и бывают, то очень слабые; местные явления ясно выражены, но без напряжения брюшных стенок; нарывы развиваются у людей кахектических; 4) острые инфильтраты—общие явления сходны с таковыми же при остро - флегмонозных нарывах; 5) торпид-ные инфильтраты — с общими явлениями, сходными с явлениями при торпидно-флегмонозных нарывах. Местные явления у обоих последних видов имеют ту особенность, что нагноения распространяются на большие пространства в подбрюшинной клетчатке, например, до linea alba, до грудобрюшной преграды и в полость малого таза. — Все эти работы подкрепляли теории Дюпюитрена и Альберса, но накапливавшийся пат.-анат. материал и более углубленные клин, наблюдения заставили, в конце-концов, выдвинуть при всех этих заболеваниях в правой подвздошной яме на первое место изменения, находимые в червеобразном отростке. В наст, время при дифе-ренциальной диагностике у б-ного, к-рый обращается к врачу с жалобами на боли в правой подвздошной яме, нужно считать правильным, если врач остановит свое внимание прежде всего на А. и, только исключив его, поведет свою диференциальную диагностику дальше. Что касается истории учения о воспалении червеобразного отростка и способов его лечения, то необходимо отметить, что хирурги и терапевты за последние 10—15 лет пришли к заключению, что А. есть страдание, подлежащее наблюдению хирурга, хотя бы консультативно. Дело в том, что большие статистические данные отчетливо показали, что нераспознанный или поздно распознанный аппендицит, своевременно не оперированный, часто грозит жизни больного. Клинически приходится различать две больших группы воспалений червеобразного отростка: острый и хронический аппендициты. Если при самом строгом анализе каждого отдельного случая острого А., приблизительно, в 25% не удается открыть этиологический момент, послуживший толчком к этому приступу, то справедливым объяснением этого может служить мнение Зонненбурга (Sonnenburg), что при остром А. приступ не совпадает с началом б-ни. Этому приступу, б. ч., предшествует скрытое воспаление, к-рое ведет к различным существенным изменениям в червеобразном отростке и тем подготовляет почву для острого приступа. При затихании приступа, при переходе его сначала в подост- рую и затем в холодную форму, от перенесенного острого приступа остаются изменения в червеобразном отростке, а хронич. А. всегда таит в себе опасность возможности новой вспышки острого А., могущего стать роковым для б-ного. Бывают иногда случаи, когда хрон. течение болезни не прерывается обострением; такие случаи обозначают как A. larvata, скрытый аппендицит. Острый А. Клинически острый А. можно подразделить на три группы: 1) острый катарральный A. (a. catarrhalis; a. simplex); брюшина при этой форме может не участвовать, но может и участвовать; в последнем случае при лапаротомии можно найти серозный или даже серозно-гнойный выпот; 2) гнойный А., прободной (a. purulen-ta, perforativa), вызванный изъязвлением отростка и перфорацией его (часто каловым камнем), с его следствием — гнойным перитонитом, который или быстро локализуется, осумковывается или переходит в общий; 3) гангренозный A. (a. gangraenosa), острейшая форма, иногда с молниеносным началом; быстро нарастающая картина септического перитонита, который скоро делается общим и очень редко имеет наклонность к отграничиванию. Такое подразделение острого А. для целей клин, диагностики как деление, кладущее в основу пат.-анат. изменения в отростке, имеет больше оснований, чем встречающееся в больничном обиходе деление А. на случаи легкие, средней тяжести и тяжелые. К группе острого А. должны быть отнесены и те случаи, к-рые идут под диагнозом паратифлит (воспаление клетчатки, лежащей позади и около слепой кишки) и имеют тенденцию к гнойному расплавлению клетчатки и к образованию ретро-цекального абсцесса. Эти паратифлиты, хотя и могут исходить из тех или иных патологических изменений в самой слепой Кишке, чаще всего имеют источником воспалительный процесс в червеобразном отростке, лежащем ретроцекально. Приступ острого аппендицита в большинстве случаев начинается внезапно среди полного здоровья, нередко ночью, во время сна. Появляется боль в животе или сразу острая, или постепенно нарастающая. Боли эти сначала ощущаются б-ным в области пупка, затем распространяются и локализуются, главн. обр., в правой подвздошной области, и отдают в подложечную область; появляются тошнота и рвота. Б-ной жалуется на ощущение жара во всем теле и в животе, чувство познабливания, иногда потрясающий озноб. При ощупывании живот болезнен весь, но справа даже легкое надавливание вызывает болезненность, очень резкую и иррадиирующую в подложечную область. Клизма, поставленная больному, очень часто остается безрезультатной в смысле хорошего опорожнения кишечника и от-хождения газов; обычно она приносит мало облегчения, болевые ощущения остаются прежними.Измерения 1°дают повышения выше 38°, часто до 39°, но иногда t° повышается и до 40°; термометр, поставленный в прямую кишку, дает разницу на полградуса и даже немного больше. Тепло на живот дает облегчение только в редких случаях; больной лучше чувствует себя, если положить ему лед. Пульс учащен. Все эти явления иногда могут стихнуть довольно быстро, в течение нескольких часов, иногда через 1—2 дня: пульс выравнивается, t° спадает до нормы, болевые ощущения в животе проходят, остаются только болезненность к давлению в правой подвздошной ямке, с иррадиацией в подложечную область, и ригидность брюшных мышц справа внизу; лед делается б-ному неприятен, более приятное ощущение дают грелка, бутылка с горячей водой, термофор или согревающий компресс. Язык, бывший сухим и обложенным, очищается и делается влажным; рвота не повторяется, тошнота проходит, появляется нек-рый аппетит, начинают отходить газы самостоятельно и с клизмой. Во время приступа наиболее покойное положение для б-ного—это положение на спине, иногда с ногами, согнутыми в коленях; при ликвидации приступа б-ной уже охотно вытягивает ноги и выражает желание повернуться на бок, при чем положение на правом боку не дает болевых ощущений, если же б-ной повертывается на левый бок, то это вызывает болезненность в области слепой кишки.—Нарисованная картина болезни дает основания ставить диагноз-острый катарральный аппендицит. Обыкновенно проходит еще несколько дней, и больной, достаточно оправившийся от перенесенного приступа, переходит на обычный пищевой режим и уже приступает к своим обычным занятиям. Такое легкое течение острого приступа наблюдается далеко не всегда, процесс воспаления червеобразного отростка может быть более глубоким, и реакция брюшины на это воспаление более распространенной. Общее состояние больного не улучшается, t° не падает, пульс становится чаще, язык—плохой, покрытый грязноватым налетом; обычно имеется запор; живот немного вздут, газы отходят плохо; ригидность брюшной стенки справа делается очень значительной, а при легкой перкуссии отмечается на большем или меньшем протяжении притупление, дающее основание предполагать выпот в брюшной полости, к-рый может быть серозным, серозно-гнойным или даже и гнойным. Если благодаря ослаблению процесса в первых двух случаях дело может кончиться благополучно и инфильтрация в животе начнет быстро рассасываться, то и общее состояние б-ного станет улучшаться, но, если состояние больного продолжает оставаться плохим, появляются болевые ощущения и в левой стороне живота и даже во всем животе, появляются повторные рвоты, учащение пульса, то имеется основание предполагать перфорацию отростка и гнойный выпот в брюшной полости. При отграничивании гнойного выпота дело кончается или образованием гнойника, или же может наступить длительное рассасывание этого гноя, и плотный инфильтрат, большего или меньшего размера, не только хорошо выстукивается, но и отчетливо прощупывается.—Кроме общего состояния б-ного и характерных явлений со стороны живота, при этой тяжелой реакции со сто- роны брюшины и всего организма на перфорацию червеобразного отростка—для клин. заключений о необходимости и времени хир. вмешательства, а также и для прогноза имеется большое подспорье в исследовании крови: увеличение лейкоцитоза говорит за распространение гнойного процесса, увеличение нейтрофилеза отягчает предсказание. При образовании отграниченного гнойника, как сказано, имеется возможность прощупать опухоль, которая образуется за счет скопившегося гноя и инфильтрированных соседних органов—петель кишек, воспаленного сальника, а также и воспаленной париетальной брюшины. На основании клин. опыта можно утверждать, что в спасающем б-ного процессе отграничения брюшины от распространения гноя сальник играет первенствующую роль;и при операциях нередко можно видеть, как он окутывает собой червеобразный отросток и вместе со склеившимися петлями кишек и брюшинным листком образует барьер, через который гной не может проникнуть дальше. При слабой сопротивляемости организма наклонность к образованию спаек может быть выражена очень незначительно; поэтому, хотя у больного и не разовьется общий перитонит, но гной может распространиться очень широко в брюшной полости, что представляет большую опасность для жизни; скопления гноя можно найти и в малом тазу и в левой подвздошной ямке. То же самое будет и при очень тяжелой инфекции.—Самая тяжелая картина заболевания червеобразного отростка получается при гангрене отростка, при гангренозном А.—бурное начало с потрясающим ознобом и быстро нарастающая картина септического перитонита; малый, частый пульс, живот не вздутый, а доскообразный, прикосновение к животу всюду болезненно, дыхание—поверхностное, частое; более глубокое дыхание для б-ного невозможно, т. к., вызывая движения брюшных мышц, оно сейчас же причиняет резкую боль в животе. Лицо б-ного уже через несколько часов от начала припадка дает характерную картину т. н. facies hyppocratica—резко осунувшиеся черты лица, запавшие глаза, серовато-землистая окраска кожи лица; конечности холодны; выступает клейкий, липкий пот.—Само собой разумеется, что между этими наиболее типичными картинами острых аппендицитов могут быть различные переходные формы, к-рые не укладываются в рамки типовых описаний и симптомов. Необходимо еще указать на такие признаки, которые дают возможность врачу поставить правильный диагноз при гангренозном А. и, что важнее всего, своевременно оперативно вмешаться. Это—два отмеченных Зонненбургом признака: 1) при гангренозном аппендиците очень часто можно найти в правой подвздошной области легкую отечность кожи, распространяющуюся и на поясницу: 2) иногда через короткое время после начала припадка можно констатировать исчезновение печеночной тупости. По поводу хир. вмешательства можно сказать, что, т. к. при всех перитонитах источником их наичаще является воспаление червеобразного отростка, то при всех лапаротомиях, которые делаются по поводу острого воспаления брюшины и где источник этого воспаления для хирурга отчетливо не выяснен до операции, каждый хирург, по вскрытии брюшной полости, должен обратить внимание, прежде всего, на область слепой кишки и на червеобразный отросток. Прогноз. При гангренозном, острейшем, септическом А., т. е; при разлитом септическом перитоните, если операция сделана не в первые сутки, вернее не в первые часы от начала заболевания, прогноз безусловно плохой. Прогноз при катарральной форме А. обычно хороший, если нет каких-либо оснований ждать тех или других осложнений со стороны др. органов. Большие затруднения представляет прогноз при гнойной форме А., с перфорацией отростка, когда имеется картина распространяющегося или уже отграниченного перитонита и констатируется плотный инфильтрат или осумко-ванный гнойник. Прогноз приходится ставить очень осторожно при самом тщательном и постоянном наблюдении за б-ным, за его общим состоянием и за теми объективными данными, к-рые дает исследование живота. Правильное соотношение между t° и пульсом дает многое в смысле улучшения или ухудшения прогноза. Большое значение для прогностических заключений имеет картина крови, лейкоцитоз; поэтому частые исследования крови, иногда даже ежедневные, являются крайне желательными, т. к. нарастание лейкоцитоза, особенно быстрое, дает основание думать об образовании гнойника, а увеличение нейтрофилеза, указывая на падение сопротивляемости организма, заставит скорее перейти к активному вмешательству даже в том случае, где были основания для выжидательного лечения. При благоприятном течении пульс и t° быстро выравниваются и приближаются к норме, болевые ощущения в животе отграничиваются и перестают быть уже такими острыми, лейкоцитоз падает, общее состояние больного улучшается, инфильтрат уменьшается и пер-куторно и наощупь; в этом случае прогноз хороший, и можно думать о скорой ликвидации процесса. При неблагоприятном течении воспалительного процесса не наблюдается улучшения ни со стороны пульса, ни со стороны t°; последняя может оставаться высокой или быть гектической, что будет указывать на гнойное скопление, недостаточно прочно отграниченное спайками, а потому легко всасываемое; лейкоцитоз—высокий и увеличивается,-—прогноз ухудшается и заставляет быть настороже, в смысле своевременности оперативного вмешательства. При наблюдении за б-ным приходится быть очень внимательным по отношению к различным могущим быть осложнениям. Всегда приходится иметь в виду возможность флебита и тромбоза брыжжеечных вен, несущих кровь в воротную вену печени, и следовательно, возможность распространения септической инфекции. Нередки переносы в легкие септических эмболов, дающих толчок к развитию тяжелых пневмоний. Очень тяжелым осложнением острого А. являются паранефритич. и, особенно, подди-афрагмальные абсцессы. Наблюдающиеся иногда при аппендиците желудочные и кишечные кровотечения могут рассматриваться как септические, эмболического происхождения. При А. могут наблюдаться боли в области мочевого пузыря. Нередки случаи, когда гнойники аппендикулярного происхождения самопроизвольно вскрываются в прямую кишку, в мочевой пузырь и во влагалище и дают после этого иногда трудно закрывающиеся свищи. Нужно указать на тяжелое течение А. при беременности, которая часто прерывается самопроизвольным выкидышем. При диференциальномдиагно-з е приходится принимать в соображение почечную колику, к-рая может давать бурные болевые явления при ущемлении камня, особенно при прохождении его по мочеточнику; заболевания печени и желчного пузыря (острый гнойный холецистит), заболевания поджелудочной железы (острые панкреатиты); кишечную непроходимость того или другого происхождения, также могущую повести к неправильному диагнозу (о кишечной непроходимости всегда приходится помнить при наблюдении б-ного, у к-рого уже поставлен диагноз А., т. к. эта непроходимость может явиться осложнением А.—«странгуляционный ileus», образующийся на почве имеющихся воспалительных спаек). Если перфорация червеобразного отростка и является наиболее частой причиной острых перитонитов, то не надо забывать, что источниками перитонитов могут быть и перфорации язв желудка, двенадцатиперстной кишки, прободения кишки при брюшном тифе, особенно при т. н. «амбулаторном тифе». У женщин приходится ставить тщательный диференциальный диагноз с. острыми заболеваниями придатков; правосторонняя внематочная беременность тоже давала повод для ошибок. В виду топографической близости правых женских придатков и червеобразного отростка и возможности благодаря этому перехода воспаления с отростка на придатки (lig. appendico-ova-riale), диференциал. диагностику у женщин приходится вести особенно тщательно. Исследования через прямую кишку и через влагалище являются необходимыми. Такие исследования необходимы не только для правильного диагноза, но и при дальнейшем наблюдении б-ного, так как у б-ного могут образоваться гнойники, к-рые могут вскрываться в прямую кишку, во влагалище и мочевой пузырь. Надолго затянувшиеся, медленно, плохо рассасывающиеся инфильтраты в области слепой кишки, особенно у пациента среднего возраста, заставляют думать о возможности существования у больного злокачественной опухоли (а также актиномикоза). Исследование на лейкоцитоз во многих случаях дает возможность поставить диагностику на правильный путь: брюшной тиф, острая инвагинация кишек, ущемление камня в правом мочеточнике, по крайней мере, в свежих случаях, не дают лейкоцитоза. Диференциальная диагностика между острым А. и острым холециститом в тех случаях, когда червеобразный отросток имеет неправильное положение и лежит высоко—вверху около печени, может представить величайшие затруднения: правильный диагноз ставится только предположительно; в нек-рых случаях делу может помочь тщательно собранный анамнез. При диференциальной диагностике с острыми заболеваниями женской половой сферы, пара-и периметритами, сальпингитами и оофо-ритами и с абсцессами, образующимися на почве этих заболеваний, отправным пунктом для правильного заключения может служить указание, что гнойники аппендикулярного происхождения распространяются из полости большого таза по направлению к малому тазу, между тем как гнойники гинекологического происхождения сосредоточиваются, по преимуществу, в малом тазу и только при распространении процесса переходят в большой таз. Так бывает в большинстве случаев, но диагностика трудна, если имеется случай, в котором положение отростка будет книзу, кнутри, и конец его лежит в малом тазу. Иногда выручает симптом Ровзинга (Rovsing), патогномоничный для А.: толчкообразные надавливания на нисходящую толстую кишку болезненно отзываются в слепой кишке, вовлеченной в воспалительный процесс; этих болевых ощущений не будет при заболевании придатков. Если перкутировать подвздошные кости, ударяя пальцем или молоточком по spina anterior sup., то нормально получается ясный высокий тимпанит, одинаковый на обеих сторонах; при А. же на больной стороне звук будет более низкий и короткий (симптом Феррети); при заболевании придатков звук остается одинаковым на обеих сторонах. В детской практике, при разборе больного ребенка, нужно иметь в виду, что были грубые диагностические ошибки, когда крупозная пневмония правого легкого смешивалась с острым А., и делалась совершенно ненужная операция, отягчающая и без того тяжелое состояние заболевшего ребенка. Если не было сделано операции при остром припадке А. (см. ниже), а началось обратное развитие и идет рассасывание воспалительного процесса, то острый А. постепенно, в больший или меньший промежуток времени, переходит в т. н. холодный период, в стадий хронического аппендицита. Хронический А. На основании многочисленных исследований различными патологоанатомами можно с достаточной убедительностью утверждать, что хронич. А. есть продолжение перенесенного когда-то острого (см. выше). Хронич. А. в общих чертах характеризуется след. симптомами. Б-ной жалуется на болевые ощущения, порой обостряющиеся, в правой половине живота, преимущественно, в области слепой кишки. Боли эти нередко отдают в правую ногу или к мочевому пузырю (реже). Кроме того, имеются жалобы на болевые ощущения в подложечной области и запоры, иногда сменяющиеся поносами (явления колита). Эти запоры констатируются в анамнезе б-ного в громадном большинстве случаев хрон. А. Нередко можно встретить указания на запоры, начавшиеся в самом раннем детстве б-ного. Б. или м. точного указания на перенесенный когда-то приступ острого А., хотя бы и очень легкого, несмотря на самое тщательное собирание анамнеза, иногда можно и не найти. Часты жалобы на постоянную борьбу с запорами, на постоянные слабительные и клизмы, к-рые иногда совершенно не действуют, но при введении сопровождаются болезненностью, нередко в области слепой кишки. Диагностика облегчается, если б-ной определенно указывает на перенесенный им приступ А. В тех случаях, когда в анамнезе нет острого приступа A., t° может быть совершенно нормальной или же давать ничтожные повышения на 0,2—0,3 градуса; при хрон. же А., где переход его из острого очевиден, t° может давать и несколько бблыние повышения. Б-ной жалуется, что ни пищевой режим, ни строжайшая диэта, ни все терап. указания—тепло, покой, белладонна и пр. — не облегчают, и болевые ощущения, то ослабевая, то усиливаясь, остаются по-прежнему. Объективное исследование. Если б-ной является к врачу вскоре после перенесенного приступа острого А., то в области слепой кишки можно очень часто прощупать остатки инфильтрата. Эти инфильтраты иногда держатся очень долго. Приходилось наблюдать, что инфильтраты рассасывались совершенно только через 4— 6 мес, но, в среднем, через 6 недель после падения t° при остром припадке наступает затишье процесса, холодный период. Ощупывание области слепой кишки болезненно; необходимо отметить, что непосредственное прощупывание отростка, по мнению большинства хирургов, удается очень редко. Для диагностики хронического А. указан ряд симптомов, б. или м. характерных для этого страдания. Но необходимо иметь в виду, что руководствоваться каждым из них в отдельности для точной установки диагноза не приходится, и только общий симпто-мокомплекс явлений и тщательный анализ всех клин, данных позволят поставить правильный диагноз и предложить правильное хир. лечение, а, может быть, в некоторых случаях и терапевтическое.—Т очка Мак Бернея (Mac Burney). Надавливание на точку, соотв. середине между правой передне-верхней остью и пупком, дает болевое ощущение. Точка Ланца. Если соединить правую и левую передне-верхние ости и разделить их на 3 части, то надавливание на границу правой трети со средней дает болевое ощущение, т.к. эта точка, по Ланцу, соответствует наиболее частому анат. положению отростка.Т очкаКюмме ля,на палец ниже и вправо от пупка, соответствует корню брыжжейки отрезка подвздошной кишки, впадающей в толстую. Симптом К о х е р а, особенно при острых А.,—болезненность в подложечной области. Нередко самый приступ начинается с боли именно в этом месте. Боль эта может толковаться и как иррадиирующая с аппендикса и как самостоятельная—от спазма привратника вследствие рефлекса. Симптом Ровзинга— см. выше. Симптом Сит ко веко г о— болезненность в правой подвздошной ямке, когда больной ложится на левый бок. Помимо многих других, необходимо упомянуть еще симптом Петитова треугольника, или задний симптом: надавливание 18! сейчас же над гребешком подвздошной кости вызывает болезненность, чего не бывает обычно ни при паранефрите, ни при камне почки или мочеточника. Прогноз вытекает из того, что каждый хронически измененный отросток и брыжжейка его таят в себе возможность нового приступа острого аппендицита, исход к-рого, несмотря на все своевременно принятые меры, может быть роковым для б-ного. Гарантией от острого приступа может быть только оперативное удаление отростка. Если при диагнозе хрон. А. были учтены все возможности, к-рые создают противоречия между клиникой и пат. анатомией (подвижная слепая кишка, тифлатония, тифлэктазия, спазм и недостаточность Баугиниевой заслонки и др.), и эти возможности были приняты во внимание при производстве операции, то в громадном большинстве случаев вместе с удалением отростка операция избавит б-ного от болевых ощущений и выправит (или в значительной степени выправит) его кишечник. На диференциальной диагностике хрон. А. останавливаться не приходится, так как при разборе больного должны быть учтены те же страдания, которые указаны при диференциальной диагностике острого аппендицита. IV. Лечение. В настоящее время нужно считать установленным, что А. есть заболевание хирургическое, и лечение его должно быть только оперативным. При остром приступе необходимо немедленное оперативное вмешательство в первые 48 часов от начала заболевания; рана может быть зашита наглухо. Если б-ной доставлен после 48 час, то, по одним авторам, показана также немедленная операция, но большинство хирургов придерживается выжидательного лечения (конечно, если нет показаний к немедленному оперативному вмешательству: образование гнойника, нарастание перитонеальных явлений и пр.), рассчитывая перевести больного в холодный период. Лечение поэтому сводится к следующему: абсолютный покой, холод на живот, бульон, чай, кофе; клизмы, отнюдь не слабительные; из наркотиков только белладонна, т. к. опий, морфий, пантопон могут замаскировать картину распространения перитонита. В случае операции— общий наркоз, широкий "разрез; большая осторожность при разделении спаек для отыскания отростка; иногда вся операция сводится только к разрезу, вскрытию гнойника и тампонаде, а замурованный в спайках отросток остается неудаленным. Операция при хр.онич. А. Анэ-стезия местная или спинномозговая, или общий наркоз. Разрез должен быть таким, чтобы можно было свободно осмотреть слепую и восходящую кишки, а подвздошную у места ее впадения в толстую. Наиболее употребительные разрезы—косой, с раздвиганием мышц, или Ленандеровский—по краю m. recti abdom. dext. При операции требуется самое тщательное отношение к пересекаемой брыжжейке отростка, т. к. в ней могут находиться в латентном состоянии патогенные микробы (Яуре, Рубашев). Брыж- жейка отжигается термокаутером или обрабатывается иодом, карболовой к-той. Обработка культи различными хирургами ведется по-разному: одни перед отсечением отростка перевязывают его, отсепаровав на месте разреза серозную оболочку, другие не отсепаровывают этой оболочки; многие раздавливают каким-либо крепким инструментом отросток у основания, но все хирурги сходятся в том, что перед погружением культи в слепую кишку, перед инвагинацией культи прижигают ее термокаутером или, как и брыж-жейку, обрабатывают иодом или карболовой к-той.—Что касается разрезов, то Ленандеровский разрез следует признать более удобным, если предвидится осмотр придатков; помимо ряда других осмотров, всякий разрез должен давать вполне достаточный доступ для свободного манипулирования с удаляемым отростком, чтобы не оторвать его или чтобы он не лопнул у оператора под пальцами, например, при скоплении в нем жидкости (водянка отростка, эмпиема его). При проведении того или принимаемого для операции аппендэкто-мии (равно как и при всякой др. операции), необходимо всегда помнить об анат. расположении нервных волокон, иннервирую-щих брюшные мышцы, чтобы в будущем не получить атрофии мышц и послеоперационной грыжи, к-рые нередко встречаются при производстве операции по поводу острого А., где не приходится считаться с шириной разреза и где рана не закрывается, чтобы иметь возможность бороться с гноем (см. рисунок 4). V. Статистика. Громадная литература, посвященная аппендициту, дает возможность почерпнуть нек-рые интересные статистические выводы: в голодные годы количество заболеваний А. уменьшилось; объяснение этому ищут в том, что население в голодные годы питалось преимущественно растительной пищей; население городов, где преобладает потребление мяса, заболевает А. чаще, чем сельское население, питающееся почти исключительно растительной и молочной пищей. На основании изучения статистических материалов точных указаний на зависимость А. от пола больного привести нельзя, хотя статистики последнего времени и показывают превалирование женщин над мужчинами; статистика Неймана—из 3.258 хрон. А., мужчин—1.062 и женщин 2.196. О значении профессии, как предрасполагающего момента
Рисунок 4. Иннервация брюшной мускулатуры.
др. разреза, пред- 18U для заболевания червеобразного отростка, на основании изучения статистического материала никаких определенных заключений пока сделать нельзя. На основании материала Боткинской б-цы в Москве можно сделать сопоставление между заболеваемостью у лиц интеллигентных профессий и лиц, занимающихся физич. трудом—1 : 1,8. Что касается до возрастного предрасположения, то наиболее предрасположенным к заболеванию А. является возраст второго и особенного третьего десятилетия; после 40 лет заболевание встречается сравнительно редко.—Смертность при А. следующая: Лечебные учреждения Геттингенская кл. Сборная швейц. ст. Вюрцбургская кл. Моск. Боткинск. б-ца Годы 1896—1910 1908—1912 1916—1921 1911—1927 Число % случаев смерт- ности 9,0 8,1 6,8 1,8 Лит.: Абрикосов А. И., «Русская клиника», т. VII, J* 36, 1927; Барадулин Г. И., Аппендицит, лисе, М., 1903; Нейман, «Русская клиника», т. I, № 4, стр. 565, 1924; Розанов В. Н., «Журнал Современной Хирургии», т. II, вып. 4, стр. 675, 1927; Розанов В. Н. иЮрасов Н. В., Недостаточность Баугиниевой заслонки, «Вести. Хир. и Погр. Обл.», т. XI, № 31, 1927; Ростовцев М. И., Учение о перитифлите, «Русс. Хир.», т. XXXII, СПБ, 1909; Я у р е, «Русская Клиника», т. I, Jft 4, стр. 578, 1924; Aschoff L., Die Wurmfortsatzentziiadung, Jena, 1908; о н ж е, Ergebnissed. inn. Medizin, В. IX, 1912, Zieglers Beitrage z. patholog. Anatomie, B. LXXVII, 1927; К г e t z K., Verhandlungen d. Deut-schen pathologischen Gesellschalt, 1906, 1907, 1910; Rossle R., Zieglers Beitrage z. patholog. Anatomie, B. LXXVII, 1927; Sonnenburg E., Pathologie und Therapie der Perityphlitis, Lpz., 1913; S p r e n-gel O., Appendicitis, Deutsche Chirurgie, Liererung 46, Stuttgart, 1906. В. Розанов.
Смотрите также:
- АППЕРСОНИЗАЦИЯ (от лат. ad —к и persona — личность), стремление психической личности сделать частью себя те или другие предметы и явления внешнего мира, напр., одежду, орудия работы, украшения и пр. В ...
- АППЕРЦЕПЦИЯ (от лат. appercipere— схватывать, понимать), психологический термин, означающий влияние предыдущего опыта человека на его восприятия. В силу того, что каждый человек склонен воспринимать новые впечатления, мысли и т. п. с ...
- АППОЗИЦИОННЫЙ РОСТ (от лат. ар-ропеге — прибавлять, прикладывать), рост вследствие наложения новых слоев. А. р. называется такое увеличение какого-нибудь структурного образования, ткани или органа, которое происходит не за счет внедрения новых частиц ...
- АППРЕТУРА, АППРЕТИРОВАНИЕ
- АППРЕТУРА, АППРЕТИРОВАНИЕ (от франц. appreter —приготовлять). Аппретом называют вещества, наносимые на готовую ткань при ее окончательной отделке; самый же процесс нанесения аппрета ...