ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН (vari-ces venarum), самостоятельная, своеобразная форма заболевания периферических вен, гл. образ, нижних конечностей, семенного канатика (см. Varicocele) и прямой кишки (см. Геморрои). Эта б-нь встречается часто неизвестна с древних времен; ей посвящено много ценных работ.—П атогенез этого страдания до сих пор недостаточно выяснен. Сторонники механич. теории объясняют изменение вен продолжительным застоем крови, вызванным сдавленней отводящих вен нижних конечностей (частые беременности, опухоли брюшной полости, грыжевые бандажи, рубцы). Вебер, Корниль, Фишер, Шмаус (Weber, Cornil, Fischer, Schmaus) считают первичной причиной В. р. в. пат. изменение стенок вен по типу хрон. флебита. Тома и Эпштейн (Thoma, Epstein) видят причину в уменьшенной сопротивляемости венных стенок на почве перенесенных организмом б-ней. На возможность изменений стенок вен вследствие различных инфекц. б-ней (особенно тифы), различных интоксикаций (алкоголизм, свинцовое отравление, никотин) и диатезов (ревматизм и подагра) указывалось рядом авторов. Шамбахер (Schambacher) указывает на врожденную слабость венных стенок, к-рая сказывается неправильным образованием и распределением мышечных и эластических элементов стенки. Механические моменты только способствуют появлению флебэктазий. О врожденном предрасположении говорит и Ко-хер (Kocher)—status praevaricosus. Кремер, Тренделенбург, Реми, Дельбе (Kraemer, Trendelenburg, Remy, Deibet), Гессе и Шаак придают значение недостаточности венных клапанов и доказывают с несомненностью значение последних в развитии венных расширений. Так, Кремер обнаружил у 50 оперированных б-ных полное отсутствие клапанов в vena saphena magna. Механич. факторы, затрудняющие отток крови, и давление брюшной полости находятся, по его мнению, в пределах нормальных физиол.усло-вий,'"но вены, лишенные клапанов, не в силах удовлетворять физиол. требованиям и расширяются. Здесь также, повидимому, играет роль наследственная или приобретенная ненормальность стенки v. saph.magn. Тренделенбург и Дельбе считают причиной В. р. в. недостаточную функцию клапанов системы •v. saph. mag. Гессе и Шаак также нашли в удаленных расширенных венах недостаточное количество клапанов; в нек-рых ветвях и участках вен, где клапаны- были нормальны, расширения не было; получалось впечатление, что клапаны как бы предохраняли эти вены от варикозного расширения. Леонарди (Leonardi) смотрит на varices как на проявление невропатического состояния •организма. Наконец, есть авторы, к-рые видят в расширении вен черты истинного новообразования (Jessel, P. Gauld). Рассматривая все эти теории, нужно сказать, что меха- нические причины (внутрисосудистое давление, застой) сами по себе не могут вызвать В. р. в., так как вены обладают большими компенсаторными свойствами и, благодаря своей эластичности, довольно легко с ними справляются. Только потеря эластичности и недостаточность заслоночного аппарата могут помочь механическим причинам вызвать В. р. в. Поэтому врожденная слабость венных стенок и недостаточность заслонок, а также хрон. эндофлебосклерозы, вызывающие понижение эластичности венных стенок, несомненно, должны являться главными первичными причинами В. р. в. В качестве предрасполагающих моментов указывают на пол, возраст, наследственность, конституциональные особенности (варикозный диатез Schwartz'а), проф. вредности и анатомич. особенности пораженных вен. Чаще всего заболевают лица 30—45-летнего возраста, к-рым по роду занятий приходится много стоять и у к-рых отмечается недостаток в мышечных движениях, далее много-рожавшие женщины и молодые люди с врожденной слабостью венных стенок. Мужчины и женщины заболевают почти в одинаковом числе. Люди высбкого роста, с длинными мускулистыми ногами, по мнению Бильрота (Billroth), заболевают чаще. Бир (Bier) указывает на частое заболевание varicocele, геморроем, плоской стопой лиц, страдающих В. р. в. нижних конечностей; по его ъте-нию,—это проявление особой конституции, общей слабости соединительной ткани. Есть указания, что одни расы заболевают В. р. в. легче других. Что касается наследственности, то ее надо здесь понимать в смысле передачи особой слабости стенок вен; несомненно, случаи такой передачи наблюдались. Частое поражение поверхностных вен варикозным процессом нек-рыми объясняется нахождением их над апоневрозом, вне прямого влияния мышечных сокращений. На значение проф. занятий и вредностей как на момент, предрасполагающий к заболеванию варикозным расширением вен, указывалось уже давно. Отмечено, что профессии, связанные с вертикальным положением туловища, перегибами в пояснице, способствуют застою в венах нижних конечностей. Профессиональные занятия, сопряженные с тяжелым физическим трудом и продолжительным стоянием на ногах (грузчики, пекаря, кузнецы,печатники,каменщики, кондукторы трамваев и т. д.), дают наибольший процент заболеваний. Профессиональные вредности—свинцовая и медная пыль, наркозы, ■—■ являясь причиной патологических изменений в венах, могут также способствовать развитию варикозного процесса. Долголетние занятия определенной профессией сказываются на заболеваниях: так, по Хесину, получилось резкое увеличение числа варикозного расширения вен у грузчиков с большим профессиональным стажем. Расширению подвергаются, гл. обр., поверхностные вены системы v. saph. magn. (см. табл., рис. 2 и 3) Процесс начинается чаще всего с косых и поперечных анастомозов поверхностной сети, а затем переходит на стволы вен. Vena saph. parva поражается редко. На бедре, помимо v. saph.

mag., расширяются системы v. saph. minor (ветвь v. saph. mag., расположенная поверхностнее последней), v. saphena anterior и v. saph. post., при их существовании; на голени—коллатеральные каналы v. saphenae cruris post, и v. saph. ext. cruris (см. рисунок). Последняя—крайне редко. Глубокие вены ноги также могут подвергаться расширению, но редко (Verneuil, Remy). Различают три главных типа расширений: 1) цилиндрический , 2) змеевидный и 3) варикозные мешковидные выпячивания,сидящие на широком основании или на узком. Как разновидность последней формы встречаются мешкообразные расширения всего сосуда, а также так называемые «многокамерные вариксы», образующиеся из слияния мелких выпячиваний. Стенки расширенных вен то толсты, то тонки (особенно мешковидных выпячиваний), просвет вен расширен, вены зияют на разрезе. Клапаны изменены, недостаточны, ча-j—v. saphena magna; сто совсем отсутствуют. sVh.post^h;^a*-v.la7l: Гистолог, изменения от-min.; 5 —анастомоз, мечаются во всех слоях (Анастомозов v. saph. стенки сосуда. В интиме Spe.Vv- 'co^iu наблюдаются характер-fem.—два,спериарте- ные разрастания, СВОй-риальной сетью—два, ственные эндофлебиту; с мышечными венами _х,_п.„-,г„_ап^_т._п ит.т.ттоттпь.ту ™ педра-пять, с w. ti- количество мышечных и wales p. прямых— эластических элементов семь, с надкостни- увеличено. В средней ^ЦечУ₃^Рмышцы^П^_РТ)^Х оболочке, в начальных стадиях развития о-ни, имеется гипертрофия мышечных элементов, которая затем сменяется их атрофией с избыточным развитием волокнистой соединительной ткани (флебосклероз). В наружной оболочке—усиленное развитие эластич. элементов и разрастание сосудов; последние проникают в самую интиму; вокруг них встречается мелкоклеточная инфильтрация (см. табл., рис. 4). Так. обр., здесь наблюдается «эндофлебосклероз», или, по Орту (Orth), «фиброзный панфлебит». Расширенные вены, в виде то тонких, то толстых извитых шнурков, просвечивают и выступают через кожу. Кожа над варикозными узлами истончается и часто спаивается с их стенкой; нередко она становится пигментированной в результате бывших мелких кровоизлияний. Очень часто наблюдаются отеки конечностей, особенно в области стопы и голени. Кожа у таких б-ных обладает большой наклонностью к хрон. экземам и изъязвлениям, благодаря постоянному расстройству питания (истончение ее), хрон. отекам и вредному действию хронич. застоя, к-рый сопровождается значительным расстройством тканевого обмена (Klapp). Вследствие длительного отека, кожа и под-

кожная клетчатка постепенно утолщаются, наступает развитие элефантиаза. Жалобы б-ных сводятся к сильной усталости, тяжести и слабости в ногах, по временам к судорогам и болям; все эти явления объясняются расстройством кровообращения и миозитами. Невралгические боли, повиди-мому, зависят .от расширений вен самих нервов.—Осложнениями В. р. в. являются тромбофлебиты, кровотечения и язвы (см. Варикозные язвы). Тромбофлебиты легко развиваются в расширенных сосудах вследствие разрастания интимы и замедленного кровяного тока. В зависимости от величины и ширины тромбозированного сосуда, получаются иной раз огромные извитые опухоли, занимающие значительное протяжение по конечности. Эти тромбофлебиты, в виду их склонности к прогрессированию, требуют особенного к себе внимания; обычно они организуются и нередко объизвест-вляются (флеболит—венный камень), но в редких случаях они могут переходить в гнойные, со всеми тяжелыми, свойственными этому процессу, последствиями. Вследствие мобилизации тромба могут наблюдаться эмболии легкого (инфаркт) и даже со смертельным исходом. Кровотечение из расширенных вен происходит от самых ничтожных повреждений истонченной, спаянной с вариксом, кожи. Кровь, находясь под давлением кровяного столба, брыжжет струей из лопнувшего узла. Кровотечение бывает иногда значительным, доводящим больных до малокровия. Кровоточить могут также и язвы; кровотечение легко остана вливается давящей повязкой. Распознавание В. р. в. не представляет затруднений. Для определения недостаточности клапанов пользуются симптомами Тренделенбурга и Гессе. Резко ограниченный участок мелких расширенных вен может дать повод к смешению их с кавернозной ангиомой, а отдельный мешковидный узел на v. saph. magn.,B паху, может симулировать бедренную грыжу.—Предсказание при В. р. в. всегда серьезное, так как болезнь почти никогда не поддается обратному развитию, а обычно неуклонно прогрессирует. Профилактические мероприятия прежде всего должны иметь в виду раннее распознавание начальных форм б-ни и правильное своевременное систематич. лечение. Носителям варикозных расширений противопоказаны профессии, сопряженные с долгим стоянием и напряжением. Лечение В. р. в. до сих пор не может считаться радикальным, несмотря на целый ряд предложенных способов. Лечение можно разделить на три группы: 1) консервативное, 2) оперативное и 3) консервативно-оперативное. Консервативными методами лечения являются—постоянное бинтование пораженной конечности фланелевым, трикотажным или бумазейным бинтом или ношение эластических резиновых чулок. Последние менее практичны, так как легко разнашиваются, теряют свои эластические свойства и дороги. Фланелевые бинты вполне их заменяют, устраняя венозный застой и отеки в конечности. Для оперативного лечения В. р. в. предложено очень много

Л!

t Й. В) ^г I'm; I "л........ii.ii'ii ii.ipiiui..iimr рлытгрищ.!- щ »мрл*"ИЛ1 цллииьм иргиши irpn "i pi'Mi-iiiniiTO. Pie. li, Ф*г* .Щ.ПШ1 У. чрйтйвв «u'i!ii*e utu trieF>;. I'm. .1 iti.iiL'fi»Waun» и *«fceii «ш* iiijjIil'JIiw KMJ$W ■ ни Ajizii ,!!')! f'Jir,. I i>r« tlvjdr.n i.,i(iiin>':iH<i |«л«ц|«лчшго|4 аеиы. а — ni*tfin. ft - вйфитготаиН чмпич. ПНЯ itiuU uifJIiiu. r ulunu шин* d — tHStixio. diedljt г rn.'ii« «jpi i iiy hjbi'ii i.uic I uiictiuniii iui,i.ihi«miii; r -«*c«n ра^гица мл^ычссшлп^итр-НйИЧ'.ичд «trrti / - JifleW i-»»}¹"» гчр^п^амвятаиЛ ело* MlfimN» tl — cUl'iiujJI iif^Lii.niii |.......п.ijii tell nimniuj H ■ ^Шитй t|HtlM (,№»' 'АЙМРА | «. 3- I Аадтнлр» ,Nuauynmu* **. способов, но немногие из них заслуживают внимания. Впервые перевязку v. saph. mag. как метод лечения varices предложил итальянский хирург Рима (Rima, 1836 г.), но не встретил сочувствия. В 1888 г. эту операцию произвел у нас А. А. Троянов, а в 1889 г. Тренделенбург, не зная о предложении Троянова, опубликовал эту операцию, обосновав ее анатомо-физиол. данными. Она заключается в резекции куска v. saph. mag., длиной в несколько си, на границе верхней и средней трети бедра. Эта операция, вполне обоснованная, все же не дала прочных результатов (не более 15%), так как удаление маленького куска v. saph. mag. не разобщает поверхностную венозную сеть с глубокой и не избавляет ее от действия повышенного кровяного давления. Благодаря ряду поверхностных коллатеральных каналов на бедре и обилию анастомозов с глубокой сетью, быстро восстанавливается обратный ток венозной крови по v. saph. mag., и полезное действие операции сводится к нулю. Резекция v. saph. mag. на нескольких участках, с перевязкой ряда коллатеральных каналов,к-рыездесь встречаются (18%), с добавочными разрезами на голени, дает лучшие результаты (Jeanne 1, 56%). Ряд последующих операций преследует цель "разобщить подкожную венозную сеть с глубокой или, по возможности, на всем протяжении v. saph. mag. (Madelung, Babcock, Helferich) или в многочисленных пунктах подкожной сети бедра и голени (Schede, Wenzel, Rindfleisch). Операция Маделунга производится путем продольного разреза по ходу v. saph. mag., от места ее впадения в v. femoralis до внутренней лодыжки; v. saphena высепаровывается и удаляется целиком, все впадающие в нее боковые и ана-стомотические ветви перевязываются. Этим достигается полное разобщение v. saphenae от влияния глубоких вен. Резекцию v. saph. mag. следует производить у самого места ее впадения в v. femoralis, чтобы не оставлять длинного участка вены, в котором легко образуются тромбы, дающие иной раз смертельный исход (Оппель, случай эмболии легочной артерии). Этот способ, по обоснованности и отдаленным хорошим результатам, может считаться одним из лучших. Отрицательная сторона его—длительная и кровавая операция. Поэтому нек-рые хирурги предпочитают удалять v. saphena no частям, через ряд небольших поперечных разрезов (Helferich), или прибегают к удалению всей вены путем особого вытягивания (по способу Babcock'а). Для этой цели, после обычной резекции вены (по Тренде-ленбургу), делается в нижней части расширенной вены небольшой разрез, через который проводится в просвет вены вверх длинная проволока, выводимая наружу через верхний конец резецированной вены, который затем привязывается к концу проволоки. После этого конец проволоки, торчащий в нижней ране, медленно вытягивается, вместе с привязанной к верхнему ее концу веной. Так. обр., удается вытянуть весь основной ствол расширенной вены, к-рая при этом отрывается от своих веток, давая иногда значительное подкож- ное кровотечение. Оба последних способа следует применять, гл. обр., при поражении самой v. saphenae. Циркулярные разрезы (Wenzel'я—на бедре, Schede—на голени) не дают стойких результатов, а потому ими теперь почти никто не пользуется. Спиральные разрезы (по Rindfleisch'у) дают значительно лучшие результаты, т. к. при них перевязывается значительное количество анастомозов поверхностной сети с глубокой, помимо повторных разрезов самой v. saph. mag. Этот способ дает хорошие отдаленные результаты, применяется, гл. обр., в случаях обширных расширений, захватывающих значительное протяжение. Отрицательное свойство этой операции—длительное заживление ран, лимфотечение и последующие отеки. Иссечение v. saphenae можно заменить бескровным обкалыванием ее по Шеде и Клаппу (Klapp).—Совершенно отдельно стоит операция бедренпо-сафенного анастомоза (см.) Дельбе, имеющая целью восстановить нормальное отношение в кровообращении системы venae saph. magn. путем перемещения последней несколько ниже в v. femoralis, под охрану клапанов. этой последней. Лечение венных расширений путем введения в узлы различных лекарственных средств предложено давно, в последнее время снова появилось много сторонников этого метода лечения, например, недавнее предложение Унгера (Unger). Применяют—сулему 1:3.000—5.000 (Scharf), Люголевский раствор иода (Schiassi), гипертонический раствор (15—20%) поваренной соли (binder), 20—40% раствор салицилового натра, такой же раствор лимоннокислого натра и др. Техника применения: тонкой иглой производят укол в расширенную вену; убедившись по появлению крови в шприце, что игла находится в просвете вены, медленно вводят в дистальном направлении 2—5—10 куб. см раствора. Иглу из вены удаляют через несколько секунд, чтобы дать возможность току крови увлечь жидкость. Затем место укола прижимают пальцем на 2—3 мин., чтобы введенная жидкость не вытекала в окружающую клетчатку (некрозы). Инъекции производят в стоячем, сидячем или лежачем положении больного. Впрыскивания повторяют раза два в неделю. Рекомендуют это лечение производить ам-булаторно, б-ные тотчас же могут итти на работу. По исследованиям Писаревой, образующийся в венах тромб непрочен в течение 24 часов, а потому в это время возможны эмболии после таких инъекций (описаны случаи смерти от эмболии); тромб становится прочным через 2—3 дня. Полной облитерации узлов не наблюдается в виду сморщивания тромба и его канализации при организации. Эти исследования заставляют относиться с большим сомнением к пригодности этого способа для амбулаторного лечения В. р. в. После инъекции, как и после всякой другой операции на венах, необходимо первое время лежать в постели. Послеоперационный уход должен заключаться в постельном содержании (10 дней), во избежание осложнений вплоть до эмболии легкого и легочной артерии, о которых 4S6 имеется ряд сообщений. В виду этого некоторые (Стеблин-Каминский) считают раннее вставание при операциях на венах противопоказанным. В дальнейшем, для уменьшения развивающихся в первое время после операции отеков рекомендуется бинтование НОГИ фланелевым биЫТОМ. Г. Стеблин-Каиинский. Варикозное расширение вен при беременности. При беременности создаются условия для переполнения кровью вен таза и нижних конечностей. В полости таза имеется богатая венозная сеть с многочисл. анастомозами, но без клапанов. Артерии сопровождаются двумя или тремя венами. Во время беременности сосуды, питающие матку, и развивающийся в ней плод становятся гораздо крупнее, и к ним прибавляются новые сосуды, необходимые для такого усиленного питания. Работа вен тоже повышается; крови через них проходит больше, и им приходится растягиваться сильнее, чем при небеременном состоянии. После родов все они постепенно стягиваются и уменьшаются, но в отдельных случаях потерявшие эластичность вены остаются расширенными, и узлы их превращаются в опухоли около матки. Застои крови здесь делаются привычными, расширения вен сохраняются и обычно даже нарастают.—Скопления венозной крови и растяжение венозных сплетений около яичников и в широкой связке возникают и от сдавления их опухолями матки и опухолями, расположенными около нее; объясняются они также затруднениями в отправлениях кишечника, ослаблением брюшного пресса и другими такими же механическими влияниями. То же может происходить и от воздействия нервной системы и от полового возбуждения. Все эти причины оказывают свое воздействие и приводят к хрон. растяжению вен у тех, кто имеет к этому врожденное предрасположение (в связи с конституцией б-ной). Слабость и растяжимость венозной системы, приводящие к такому расширению растянутых и истонченных сосудов, наблюдаются в больших родильных учреждениях в 5% родов. Расширение вен захватывает сосуды не только в полости таза, но и наружных половых частей, (см. таб., рис. 1), заднего прохода и нижних конечностей, где также наблюдаются варикозные узлы, набухающие во время беременности и. сопровождающиеся отеками в клетчатке. Крупные размеры плода, много-водие и все, что дает значительное увеличение матки, как и опухоли ее (фибромы), сдавливая глубокие венозные стволы и увеличивая растяжение вен, препятствуют свободному протеканию крови,—клетчатка отекает, получается ощущение тяжести и чувствительности, выделение мочи затрудняется и останавливается, а растянутые ве-■ нозные узлы делаются болезненными и воспаляются. На коже нижних конечностей, отечной и эритематозной, появляются краснота и экзема, болезненная и мокнущая, получается изъязвление, к-рое трудно поддается излечению.—Л е ч е н и е. В последнее время успешно применяется диатермия. От электрического прогревания проходят зуд и чувствительность, но это лечение прихо- дится повторять несколько раз в год, и оно не избавляет от обычного хир. лечения, лечения покоем, бинтованием, эластическим чулком и т. п.—Профилактика этого заболевания сводится к гиг. мероприятиям, к уменьшению и устранению физической работы, поднимания тяжестей, стояния на ногах и т. п. Все- это оказывается действительным, когда нет конституционального предрасположения. Опасности и осложнения беременности при В. р. в. возникают от повреждения их и от кровотечений и кровоизлияний в клетчатку с образованием гематомы в тазу и в наружных частях, куда она распространяется иногда из полости таза. Кровь впоследствии постепенно всасывается, и наступает выздоровление. Всякие ранения и разрезы для устранения гематомы сопровождаются большой опасностью от возможной при этом инфекции, к-рая легко передается сюда и через кровь как в место наименьшего сопротивления. На механизме родов растяжение варикозных узлов отражается только замедлением акта родов, но природа обыкновенно справляется с этим сама, и акушерской оперативной помощи обычно не требуется. Последующая терапия заключается в ваннах, покойном положении, иногда в курортном грязевом лечении. А. Губарев. Лит.: Блинов Н., Отдаленные результаты хирургического лечения варикозных расширений вен нижних конечностей, «Журнал Современной Хирургии», т. II, кн. 1, 1927; Г е с с е Э. и Ш а а к В., Анатомо-физиологическая и клиническая оценка операции сафено-бедренного анастомоза при варикозном расширении вен нижних конечностей, в освещении отдельных результатов на основании И 5 собств. наблюдений, «Новый Хирургич. Архив», т. I, кн. 1, 2, 1921; Покровский С, Об изменении стенок вен при артериосклерозе, дисс, СПБ, 1890; О л п е л ь В., Наблюдения над расширениями вен нижних конечностей, («Юбилейный сборники. И. Грекова», П., 1921); Славянский 3., К анатомии и патогенезу венных расширений нижних конечностей, дисс, Варшава, 1903; Гальперин Е., О лечении варикозного расширения вен введением лекарственных веществ, «Труды II Съезда хирургов Одесской губ.», Одесса, 1924; К о р н м а н И., К вопросу о лечении варикозного расширения вен нижних конечностей, ibid.; С т е б л и и-К а м и н с к и й Г., К вопросу о патологии вен конечностей, «Новый Хирургический Архив», т. VI, кн. 3—4, 1924; Kaufmann E., Lehrbuch derspeziellen pathologischen Anatomie, В. I, В. — Lpz., 1922; Kraemer С, Ober die Atiolo-gie und die chirurgische Therapie (insbesondere die Radikaloperation) der Varicen an den unteren Extre-mitaten, Munchener med. Wochenschrift, 1898, №№ 38, 39; Remy Ch., Traite des varices des membres inferieurs et de leur traitement chirurgical, P., 1901; Schambacher C, Ober die Atiologie der vari-kosen Venenerkrankung, Deutsche Zeitschr. f. Chirur-gie, B. UlI, 1899; M a g n u s G., fiber Krampfadern und den varikosen Symptomenkomplex, Klinische Wochenschrift, 1026, № 32.

Смотрите также:

ВАРИКОЗНЫЕ ЯЗВЫ, осложнение венозных расширений на нижней конечности, относятся к классу идиопатических язв, в происхождении которых принимают участие местные причины. Поводом к образованию язв служат расстройства крово- и лимфообращения в конечности, ...
ВАРИО ГЕМИСПАЗМ (Variot) нижней губы, чаще всего наследственная аномалия, заключающаяся в том, что у ребенка при крике один угол рта оттягивается вниз и соответствующая половина нижней губы кнаружи, при полном отсутствии паралича ...
VARIOLA VERA, VARIOLOID, см. Оспа натуральная.
ВАРИОЛЯЦИЯ, издревле распространенный у восточных народов обычай прививать содержимое оспин при натуральной оспе здоровым людям в целях получения невосприимчивости к этой болезни. В 1717 г. (по другим данным—в 1721 г.) ...
VARICELLA, см. Ветряная оспа.