ЖЕЛУДОК
тонкой кишки он всегда отграничивается кольцевидной пилорической складкой. Уже у нек-рых рыб, а также у амфибий различают в Ж. двоякого рода железы—железы дна и пилорические. У крокодилов в стенках Рисунок 1. i—5—простейшие формы желудка (по Kingsley): 1— желудок белоны (Belone), рыбы из отряда откры-топузырных (Physosto-mi); 2 — желудок хвостатой амфибии-протея (Proteus); з—желудок обыкновенн. ужа (Тго-pidonotus natrix); i— желудок бычка (Gobi-us)—рыбы из отряда колючеперых; 5—желудок акулы; 6—схема желудка жвачного (пунктир показывает ход пищи); не вполне пережеванная пища прежде всего поступает в 1-й отдел (г>—рубец (rumen), откуда перистальтическими движениями перегоняется во второй отдел (/Л—сетку (reticulum); из сетки пища отрыгивается, вновь пережевывается, снова проглатывается и направляется прямо в третий отдел (III)— книжку, а затем в 4-й отдел (7V)—сычуг (abomasus), где и переваривается.
средней части мешковидного Ж. развивается весьма значительная мускулатура. У птиц диференцировка идет дальше и ведет к обособлению двух самостоятельных отделов — переднего, едва вздутого железистого Ж., соответствующего кардиальному отделу, и чечевицеобразного мускульного Ж., развившегося из пилорического отдела, железы к-рого выделяют твердую рогоподобную выстилку, служащую для перетирания пищи. Желудок млекопитающих характеризуется значительным развитием и диференцировкой желез, из которых наиболее постоянными являются все же донные железы и пило--рические, менее постоянны—кардиальные, редуцирующиеся у хищных и у приматов. Нередко довольно значительная часть Ж. оказывается выстланной таким же многослойным плоским эпителием, как и пищевод. Форма Ж. может усложняться благодаря образованию мешковидных выпячиваний в различных его отделах, что наблюдается в особенности у растительноядных форм (у некоторых грызунов, у парнокопытных). Наиболее сложен желудок жвачных, однако из четырех его отделов—большого рубца с многочисленными прочными сосочками, сетки с ячеистой внутренней поверхностью, книжки с листовидными продольными складками и удлиненного сычуга с более низкими продольными складками,—только последний представляет собой настоящий Ж. с донными и пилорическими железами. Первые три отдела выстланы многослойным плоским эпителием. Рубец и сетка должны рассматриваться как отделы пищевода, в к-рых пища только размачивается и бродит. Книжка очевидно вторично обособилась от желудка, как это видно по строению желудка верблюдов. И.. Шмальгаузен. Развитие Ж. начинается сейчас же по сформировании передней кишки, у человеческого зародыша—на 1-м мес. (4 мм). Головной отдел кишки образует глотку с жаберными щелями и зачатком легких; отступя от нее на нек-рое расстояние образуется веретенообразное расширение Ж.; передняя кишка соединена в этом месте со стенками полости тела передней и задней брыжейкой (mesogastrium). На 5-й неделе Ж. полу- чает характерную форму реторты с большой кривизной, обращенной назад, но расположен еще симметрично по отношению к средней плоскости. Дальнейшие изменения заключаются в изгибании Ж. и повороте его по
Рисунок 2. Различные формы желудка млекопитающих. Горизонтальными линиями отмечен многослойный эпителий пищевода и пищеводного отдела желудка; косыми линиями — область кардиальных желез; точками — область желез дна; крестиками — область пилориче-ских желез: 1 — желудок крысы; 2 — собаки; з—человека; 4—жвачного; S—лошади; 6—хомяка; 7—пекари (американский кабан); 8 — ленивца (южноамериканское неполнозубое, питающееся почками, молодыми побегами и плодами). (Рисунок 1—в—по Гессе, 7—8— по Шимкевичу.)
оси, при чем большая кривизна обращается влево (рис. 3) (см. Брюшина, там же рис.). Железы Ж. начинают развиваться на 10-й неделе (Toldt) в виде углублений эпителиального слоя (устья), от к-рых затем врастают вглубь узкие мешочки (тела желез). Обкла- дочные клетки ди-ференцируются только в конце 4-го мес. В конце утробной жизни число трубочек, впадающих в одно устье, доходит до 7; после рождения оно уменьшается до 2—3. Филогенетически в развитии различных железистых полей Ж. (рисунок 4) отмечается известная последовательность. Так, главные и обкладочные клетки диференци-руются только у млекопитающих; еще позднее появляются пилорические и кардиальные железы. В. Карпов. Анатомические и топографические данные. Как и у других позвоночных, Ж. человека представляет расширенную часть пищеварительного канала, расположенную между окончанием пищевода и началом 12-перст-ной кишки. Его верхнее (входное) отверстие, через к-рое поступает пища, называют кар-
Рисунок 3. Формы желудка во время его развития: 1 — форма желудка у аароды-ша в 5 мм длины; 2—у зародыша в 8 мм длины; $— в 10 мм длины; 4—в 19 мм. длины. (По Broman'y Lewis'y.)
диальным, т. е. сердечным (от греч. cardia— сердце), т.к. оно ближе расположено к сердцу, чем выходное; нижнее (выходное) отверстие , через к-рое пища из желудка переходит в 12-перстную кишку, называют пилориче-ским, т. е. привратниковым (от греч. pylorus— привратник). Ж. имеет две поверхности— 1) передне-верхнюю и 2) нижне-заднюю и два края: передний (большая кривизна) и задний (малая кривизна). Как и всякий полый орган, состоящий по преимуществу из мышечной ткани, Ж. может подвергаться временным изменениям своего Д^ объема и своей формы в зависимости от количества его содержимого, от состояния, в котором это содержимое находится (твердое, жидкое, газообразное), и от физиол. требований данного Момента пище- Р:1С- *• Железистые по-пяпгттАттмтпгп як- ля человеческого желудка: варительною ак яа—кардиальные железы; та. Смерть может ко—железы тела; in—ин-Застать больного В термедиарнаязона;.?;/—пи-тпбпй гпячр ЖРГП7- п°Рическ. железы; Ру+В— люоои фазе желу ПИЛорические железы с ДОЧНОГО пищеваре- обкладочными клетками; ния: ОТСЮДа ГЛ. обр. Си Min—малая кривизна.
получается то раз- ^По AscboJi'y.) нообразие желудочных форм, к-рое наблюдается при вскрытиях и встречается в описаниях формы Ж. у различных авторов. Номенклатура отдельных частей Ж. также различна у разных авторов. В настоящей статье дается номенклатура Люиса (Lewis; 1912). Люис дает следующую схему желудка и его анат. подразделений (рис. 5). Плоскость, проходящая через inci-sura angularis (место на малой кривизне, где вогнутость, идущая вдоль pars cardiaca, переходит в выпуклость, идущую RirriTTb пягч nvlorical с Рис- 5- Схема желуд-вдоль pars рушпса; ^ ка и его анатомиче- 0дной стороны И че- СКИХ подразделений рез левую границу противолежащего расширения на большой кривизне—с другой (vesti-
1—antrum cardiacum; 2—cardia; 3—canalis gastricus; 4—incisura angularis; 5 — suleus pyloricus (pylorus);
bulum pylorfcum), делит ?^Г™ЙГ ов желудок на два отдела: ns; s_fUndus; s—cor-левый (кардиальный) и pus; ; о—граница ме- Правый (пилорический). жду corpus и vestibu-На боЛЬШОЙ криВИЗ- yUe™ibuiu£py?o'ricum; не граница между pars 12 — antrum pyiori-cardiaca и pars pylori- cum; *a—antnim/iuo-ca обычно представля- denale'(По Lewis *■> ется в виде небольшого в давления. Иногда в этом месте имеется утолщение, состоящее из мышечных волокон, относящихся повидимому к глубокому косому слою. При полном расширении Ж. эта граница исчезает. Кардиальный отдел занимает приблизительно 2/3 Ж., а калорический—1/3. Кардиальный отдел состоит из corpus и fundus. Fundus—это та часть Ж., к-рая выступает над горизонтальной плоскостью, проходящей через Ж. на уровне cardiae. Пилорический отдел в свою очередь также подразделяется на 2 части: правую, или пилорический канал (canalis pyloricus, antrum pyloricum) и левую, или преддверие (vestibulum pyloricum). Плоскость, делящая пилорический отдел на 2 указанные части, проходит под прямым углом к длинной оси этого отдела через находящуюся на большой кривизне промежуточную борозду (sulcus intermedius), расположенную приблизительно на 2,5 см от пилорического сфинктера. Желудочным каналом (canalis gas-tricus, дорожка желудка, пу ) п /~") или Magenstrasse Wal-\^_^-У L~^r-J deyer'a) называется узкий f>/~~\ о/—\ участок полости Ж.,тяну-\Z\_J <J^~^ щийся в виде борозды ^Г/Ч ^/^) вдоль малой кривизны от fir у f\/s-J cardia до incisura angu-УГу, ^S laris (рис. 30, ст. 115). flyj {У/Э Во время процесса пище- ----—^ С^ варения (рис. б) Ж. делит- 0/J Г\У~) ся мышечной перетяжкой \-^^ \jf Ha большую расширенную левую долю и узкую, со- Рисунок 6. измене- кращенную в виде трубки ЛГ^оЖ правую. Мышечная пере- пищеварения. (По ТЯЖКа обычно прОХОДИТ cannon'y.) через тело Ж., а потому часто и не совпадает с анат. пограничной линией между телом и пилорическим отделом. По мере того как процесс пищеварения подвигается вперед, упомянутое разграничительное кольцо сокращения передвигается влево, т. е. все большая и ббльшая часть расширенного раньше тела Ж. принимает теперь труб-кообразную форму и таким путем постепенно увеличивает трубкообразный (пилорический) отдел. Отсюда ясно, что фи-зиол. кардиальный отдел может соответствовать анатомическому только лишь в определенном стадии желудочного пищеварения. Будучи умеренно растянутым, Ж. имеет грушевидную изогнутую форму. Его верхние две трети располагаются б. или м. продольно, нижняя же треть более поперечно. Когда Ж. расслаблен, он стремится принять более вертикальное положение. Знание формы и положения Ж. у живого человека стало более точным после того, как было введено в практику при исследовании Ж. предварительное назначение пищи, к к-рой примешивались непроницаемые для Х-лучей соли висмута. Тень от Ж. фиксировалась на фотографической пластинке. На основании такого способа изучения Герц (Hertz)дает картину формы и положения умеренно растянутого желудка у живого человека при стоянии (рис. 7). Нижняя граница при этом находится немного ниже пупка. Произвольным сокращением мышц передней брюшной стенки можно поднять эту границу на 5—13 см. В лежачем положении нижняя граница Ж. поднимается кверху. Это перемещение нижней границы Ж. кверху не свя- зано с заметным поднятием уровня pylori. Аддисон (Addison) помещает на трупе самую нижнюю точку нижней границы Ж. (каудальный полюс) на 2 см ниже pylori. Гредель (Groedel) определяет это расстояние у живого человека при вертикальном положении в 8 еж. Более высокое положение нижней границы Ж. на трупе объясняется во-первых тем, что труп обычно исследуется в горизонтальном положении, а во-вторых тем, что диафрагма на трупе находится в положении выдыхания, а потому и Ж. должен занимать соответственно более высокий уровень. Гастроскопическая анатомия своими цветнымии пространственными картинами дополняет теневые картины живой анатомии и данные, получаемые на трупах. Гастроско-иич. анатомия сразу рассматривает Ж. в пространстве 3-х измерений. По Штернбергу (Sternberg), ось Ж., т. е. та линия, к-рая соединяет между Собой Середины умеренно растянутого "•' г пищевой массой, со дер- попереч- щ
Рисунок 7. Прижизненные форма и положение Ж.,
шащей соли висмута: 1— пищевод; 2—наполненное тазом дно Ж.; з—incisura angularis; 4—pylorus; .5—пупок. (По Hertz -у.) отдельных ных сечений Ж., представляет винтовую линию; Ж. таким образом является винтовой трубкой с правым ходом (нарез вправо). Гастроскопически-cardia и pylorus по воздушной линии лежат поразительно близко друг к другу. Граница между телом Ж. и его пилорическим отделом гастроскопически всегда существует, и в этом месте проведению гастроскопа всегда оказывается сопротивление. Как-раз в этом месте отмечается складка, идущая от incisura angularis. Мой-ниген (Moynihan), неоднократно наблюдавший при операциях спазматические мышечные сокращения стенок Ж., говорит, что он видел такие сокращения на теле Ж. и на pylorus, но никогда не видел их на fundus. Размеры желудка. Желудок сильно увеличивается (Scammon) в последние месяцы внутриутробной жизни и в первые три месяца после рождения. На трупе средняя (анатомическая) вместимость желудка при рождении определяется в 30 см3, средняя же физиологич. вместимость, определяемая при жизни взвешиванием до и после еды, равна 7 см3. В течение первого же дня средняя физиол. вместимость удваивается, на 3-й день учетверяется, на 4-й день увеличивается в 7 раз, на 10-й—больше чем в 11 раз (около 81 см3). После 4-го дня анат. и физиол. вместимость сближаются между собой. В конце первого месяца вместимость желудка—от 90 см3 до 100 см3. Затем увеличение идет медленнее и к концу первого года достигает 250—300 см3, в течение 2-го года—от 300 см3 до 500 см3, в течение 3-го года—от400см3 до 600 см3. В период от 4 до 7 лет наступает замедление в увеличении емкости Ж., а после 7 лет снова наступает ускорение, и в 10—12 лет вместимость Ж. достигает 1.300—1.500 см3. У взрослого человека умеренно растянутый Ж. имеет в длину (от верхушки fundi до самого нижнего уровня большой кривизны) приблизительно 20—22 см. Расстояние между входным и выходным отверстиями варьирует от 7 см до 15 см. Поперечник в самом широком месте равен 8—9 см. Вместимость Ж. у взрослого 5 ■ 6
расположенной поверх тонких кишок, и наконец поперечной ободочной кишкой. Передняя стенка желудочного ложа образова-
10 11 12 1.3 14 Рисунок 8. Ж. на своем ложе. Печень удалена, 1—правая надпочечная железа; 2—правая почка; 3—первый отдел двенадцатиперстной кишки; i—второй отдел двенадцатиперстной кишки; 5—отрезки нишней попой вены; в— воротная вена; 7—печоночная артерия; «—общий желчный проток; 9—pylorus; Jtf—поперечная кишка; 11—правая желудочно-сальни-ковая артерия, сальник удален как раз на уровне этой артерии. (Но Dayis'y.) в среднем определяют около 3 л, но она сильно варьирует в зависимости от количества обычно принимаемой пищи, а особенно питья, и от степени тоничности мускулатуры как самого Ж., так и брюшных стенок. Топографические отношения Ж. Часть брюшной полости, в к-рой помещается желудок, носит название «желудочного ложа» (рис. 8). Это ложе имеет заднюю стенку и потолок б. или м. сводообразной формы, нижнюю стенку (пол), несколько покатую кпереди, и перед-Рисунок 9. Вид на печень и НЮЮ Стенку б. ИЛИ па Ж. сверху и сзади по- м_ прямую. Часть еле удаления диафрагмы: „пггппкя обпячокя-j_желудок; 2—левая доля потолка oopadUBd печени; г—пищевод; 4—ле- на висцеральной вая треугольная связка; поверхностью ле-5—селезенка; в—попереч- f ттппи ттршши" но рассеченная диафрагма; Б0И Д°ли печени, 7—правая доля печени; остальная часть ПО-в—нижняя полая вена и то лка и задняя стен-печоночные вены; 9—перед- „ пйпячоияны ттия-ний листок венечной связ- ка ооразованы диа ки; 10— правая треуголь- фрагмои (рис. 9). ная связка; 11—аорта; Пол представляет 12 — серповидная связка „пйпя nrniTiv ня кп-печени (По Farabeufy.) СОООЙ полк} , на КО торой помещается нижне-задняя поверхность Ж. Задний отдел пола образован верхушкой левой почки (с ее надпочечной железой) и желудочной поверхностью селезенки (рис. 10 и 11); более кпереди—широкой верхней поверхностью поджелудочной железы; еще более кпереди— брыжейкой поперечной кишки, идущей от переднего края поджелудочной железы и
Рисунок 10. Отношение Ж. к окружающим органам. Вид сзади. Рисунок сделан с модели, изготовленной по методу реконструкции: 1— желудок; 2—селезенка; 3—часть поверхности печени, не покрытая брюшиной; 4—печень; S—правая почка; 0—мочеточник; 7—pylorus; S—Спигелиева доля печени; 9— сальниковый бугор печени (tuber omentale); 10—левая боковая (треугольная) связка печенп; 11—пищевод; 12—нижняя полая вена; 13—правая надпочечная железа; 14—венечная связка печени. (По Cunningham'у.)
на участком передней брюшной стенки, ограниченным слева левойребернойдугой.а справа печенью (рис. 12). Желудочное ложе совершенно заполняется Ж., когда он растянут. Когда Ж. сокращен, он занимает лишь
19 го Рисунок 11. Печень оттянута кверху. Желудок в значительной своей части иссечен, чтобы показать органы, к к-рым он прилежит своей задней поверхностью: i~желчный пузырь; 2—воротная вепа; л—печоночная артерия; 4— правая надпочечная железа; 5—начальный отдел двенадцатиперстной кишки; 6—правая почка; 7—верхнебрыжеечная вена; «-селезенка; 9—селезеночная артерия; 10—поджелудочная железа; 11 — двенадцатиперстно -тоще-кишечный перегиб; 12—верхняя брыжеечная артерия; 13—нижняя брыжеечная артерия; 14—печень; 15— аорта; 16—левая желудочная артерия; 17—желудок; 18— селезеночная вена; 19—нижняя полая вена; 20—аорта. (noTestut.)
нижний отдел своего ложа; остальная часть ложа заполняется при этом поперечной кишкой, которая по мере сокращения Ж. посте- пенно заворачивается вверх и в конце-кон-цов ложится по отношению к Ж. спереди и сверху непосредственно под диафрагмой,— факт, о к-ром необходимо помнить при клин.
Рисунок 12. Схема положения и передних соотношений желудка: 1—седьмой реберный хрящ; 2—первый отдел двенадцатиперстной кишки; г—pylorus; i—второй отдел двенадцатиперстной кишки; 5—третий отдел двенадцатиперстной кишки; в—головка поджелудочной железы; г—тощая кишка (jejunum); «—поперечная кишка; 9—местоположение cardiae; 10 — под-диафрагмальная область Ж.; .И—подпечоноч-ная область' Ж.; 12—селезеночный перегиб толстой кишки; 13—поверхностно лежащая область Ж. (По Hughes'y.)
обследовании этой области. Кардиальное отверстие Ж. помещается на уровне XI грудного позвонка впереди аорты. Оно расположено приблизительно на 10 см позади передней грудной стенки и на 2,5 см от левого края грудины- позади VII левого реберного хряща. Когда Ж. не наполнен, pylorus помещается приблизительно на 2,5 см вправо ч от средней линии на уровне I поясничного sпозвонка.Этот уровень довольно точно соответствует середине линии, соединяющей in-cisura suprasternalis (jugularis) с верхним краем symphysis ossium pubis. При растяжении Ж. перемещение pylori вправо от-средней линии может достигать 7,5 см. Ствоение Ж. В стенке ^К., как и прочих отделов пищеварительного тракта, различают три слоя: 1) слизистую оболочку (tunica mucosa), 2) мышечную (t. muscularis) и 3) серозную (t. serosa) (рис. 13). Слизистая оболочка имеет толщину от 0,5 мм (в области cardia) до 2 мм (pylorus), бледнорозовый цвет, краснеющий вовремя пищеварения. В спавшемся Ж. она ложится в продольные складки (plicae mucosae), сглаживающиеся при его наполнении. На поверхности слизистой оболочки выступают многоугольные поля (1—4 мм2), ограниченные неглубокими бороздами (areolae gastri-сае) и обусловленные скоплением желез (status mamillaris, etat mamelonne, см.); в области полей видны многочисленные отверстия (9:—18 на протяжении 1 мм), ведущие в устья желез (foveolae gastricae). В состав слизистой оболочки входят: поверхностный эпителий, железы, собственная ткань, мышечная прослойка и подслизистая оболочка, к-рую иногда выделяют в особый слой.— Эпителий, представляет своеобразную форму слизистого эпителия, образуя выделительную эпителиальную поверхность (см. Же- лезы); он состоит из цилиндрических клеток с ядром посередине и зернами муцигена в верхнем участке, где помещаются также центросома и аппарат Гольджи (рис.14). Верхний конец клеток на препаратах обыкновенно открыт, вследствие чего их долгое время считали бокаловидными клетками; теперь доказано, что свободная поверхность всегда закрыта тонкой оболочкой и секрет выделяется через нее небольшими порциями; он дает реакции слизи. В виду нахождения жировых капель этому эпителию приписывают иногда функцию всасывания. ■ Железы Ж. (glandulae gastricae) принадлежат к типу разветвленных трубчатых
Рисунок 13. Рис 14.
Рисунок 13. Разрез стенки желудка при слабом увеличении. Справа инъицированные сосуды. 1—слизистая оболочка; 2—muscularis mucosae; 3— подслизистая оболочка; i и 5—мышечная оболочка; 6—серозная оболочка. (По Лав- довскому.) Рисунок 14. Поверхностный эпителий Ж.: 1—просвет железистой трубочки; 2—обкладочные клетки с секреторными капилярами; з—главные клетки. (По Zimmermaim'y.) и расположены чрезвычайно густо. Началом для них служат foveolae gastr., к-рые, углубляясь, образуют воронкообразное устье желез, выстланное поверхностным эпителием. За ним следует утонченный короткий отдел— шейка, от к-рой идут 2—3 железистые трубочки, б. или м. извивающиеся и на концах расширенные. Общее число желез у взрослого около 25 млн., у новорожденного около 2 млн. (Toldt). В Ж. человека встречается 4 вида желез: а) Железы дна (gl. gastr. propriae, Magensaftdrusen), наиболее распространенный вид, занимающий ббль-шую часть тела и дна Ж. Они имеют длину 1,5—3 мм, при чем f&tilJ 1/4—7з приходится на устье; тру- 1§ЕЕ£? бочки прямые или слегка изви- г^ЗкД тые, 30—50 fi ширины, слепые |КЭ концы слегка расширены. Кроме [IsiKZJ membr. propria и плоских от-ростчатых клеток в них имеются jifraesn-железистые клетки двоякого ро- стые клет-да (рис. 15); одни называются ки дна ж. главными (R. Heidenhain) или увепич!). аделоморфными клетками (см.), другие—обкладочными (Belegzellen, R. Heidenhain) или деломорфньдаи (отчетливой формы). Главных клеток больше, и они окаймляют просвет; имеют кубич. или пирамидальную форму, ядро ближе к основному концу, в котором заметна палочковидная исчерчен- ность. При жизни в клетке видны довольно крупные, сильно преломляющие свет зерна пропепсина; после фиксации тело клетки становится светлым и красится гематоксилином. Обкладочных клеток меньше числом, они расположены дальше от просвета, прикрываясь главными и выпячивая membr. ргорг.; больше всего их в шейке и меньше всего в дне железы. По величине они больше главных, имеют округлую, овальную или многоугольную форму, ядро посередине; при жизни содержат мелкую зернистость и на фиксированных препаратах кажутся темнее главных; красятся кислыми красками. Серебрение по Гольджи обнаруживает внутри обкладочных клеток секреторные ка-пиляры, к-рые в виде корзинки окружают ядро и сообщаются с просветом короткой шейкой. Главные клетки выделяют пепсин, обкладочные—НС1. Последняя впрочем выделяется не как таковая, а в нек-ром соединении, переходящем в активное состояние только при участии покровного эпителия. б) Пилорические железы, занимающие область вблизи привратника на протяжении 4—5 см (иногда до 14), характеризуются большей длиной устьев и более коротким, сильно извивающимся телом (рис. 16). Просвет выстлан одним видом светлых цилиндрических клеток, с ядрами ближе к основанию и мелкой зернистостью при жизни. Прежде Щ их считали слизистыми (Magenschleimdrii-sen, Koelliker), но они не дают реакций на слизь; затем их стали отождествлять с главными клетками желез дна (R. Hei-denhain), от которых они однако отличаются по виду и характеру зерен, и наконец—признавать элементами sui generis (Oppel). Пилорические железы без резкой границы переходят в Бруннеровы железы 12-перстной кишки; существует мнение, что они выделяют пепсин. Как разновидность пилорических желез описывают т. н. побочные клетки (Nebenzellen нем. авторов), отделяющие серозный или серозно-слизи-стый секрет. Они располагаются в области шейки желез дна и тела Ж.; особенно возрастают в количестве по направлению к пило-рической области, где они вытесняют главные клетки, образуя вместе с обкладочными т. н. интермедиарную зону, в) К а р д'и а л ь-ные железы, служащие продолжением желез пищевода, занимают у человека очень узкую область (5—6 мм) у входа в Ж. и похожи по строению и характеру клеток на пилорические. Слизи не выделяют и содержат иногда обкладочные клетки, г) Ли-беркюновы икелезы, вполне схожие с железами тонкой кишки, очень часто
Рисунок 16. Пилорические
шелезы: 1—устье желез; 2—железистые трубочки. (Из Лавдовского.) встречаются островками в области между дном и пилорической частью, редко в области кардиальной зоны. Разнообразие в построении различных отделов слизистой оболочки Ж. может при пат. условиях стать еще бблыним; так, при хрон. гастритах пилорические железы встречаются островками в теле Ж., Либеркюновы железы находят иногда в кардиальной области и т. д. Эти явления имеют в своей основе не только фактор гетеротопии, но представляют собой продукт пат. регенерации, т. е. те или иные железы возникают на месте из покровного эпителия.—Собственная ткань слизистой оболочки (lamina propria) состоит из нежной соединительной ткани ретикулярного характера и всегда инфильтрирована лимфоцитами, к-рые местами могут образовать фоликулы. Под основанием желез находится пластинка плотной соединительной ткани (stratum Zeisseli). За ней следует собственный мышечный слой слизистой оболочки (muscularis mucosae), в к-ром кроме наружного продольного и внутреннего кольцевого слоя гладких мышц описывают еще слой косых волокон, прилежащий к перепонке Цейселя. Подслизистая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани и содержит иногда жировые клетки. Мышечная оболочка Ж. состоит из трех слоев гладких мышечных волокон: наружного, среднего и внутреннего (рис. 17). Наружный слой состоит из продольных волокон, являющихся продолжением продольных волокон пищевода, к-рые в областиcardiae начинают лучеобразно расходиться на поверхности Ж. Лучше всего эти волокна выражены вдоль малой и большой кривизны; на передней и задней поверхностях они представляются в виде очень тонкого рассеянного слоя, к-рый по направлению к pylorus снова превращается в однородный, хорошо выраженный слой; над пилорическим сфинктером продольные волокна расщепляются на 2 слоя—поверхностный и глубокий; поверхностный слой продолжается в соответствующий слой 12-перст-ной кишки,а глубокий направляется к пило- рическому сфинктеру, где и заканчивается в форме расходящихся пучков, из к-рых многие доходят до подслизистой. Средний слой мышечной оболочки НС. состоит из круговых волокон, к-рыерасполагаютсяповсему протяжению Ж., за исключением его дна. По направлению к pylorus этот слой становится более толстым. За счет этого слоя образован пилорический сфинктер. Внутренний слой мышечной оболочки состоит из циркулярных и косых волокон. Циркулярные
Рисунок 17. Препарат трех мышечных слоев стенки Ж.: 1—внутренний слой—косые волокна (fibrae obliquae); 2— средний слой—кольцевые волокна (fibrae cir-culares); г—наружный слой—продольные волокна (fibrae longitudi-nales). (По Cunning-ham'y.)
волокна этого слоя окружают дно Ж. совершенно так, как циркулярные волокна среднего слоя окружают остальную часть Ж. Начинаясь как ряд колец на вершине fundi, они простираются в виде'слоя колец, расположенных под прямыми углами к оси Ж., до cardia. Ниже cardia этот слой продолжается в виде косых волокон, к-рые радиально расходятся от левой стороны пищеводного отверстия книзу и вправо по обеим поверхностям Ж. Нек-рые из них почти достигают antrum pylori. Косые волокна оканчиваются, резко поворачивая к большой кривизне и переходя в циркулярные волокна среднего слоя. Косые волокна лучше всего наблюдать, если удалить слизистую оболочку. Верхний отдел косых мышц внутреннего слоя человеческого Ж. служит для образования особого рода жолоба (см. выше «желудочный канал»). Полагают, что по этому пути слюна и жидкие части пищи могут проходить из пищевода прямо в pars pylorica, минуя кардиальный отдел. У жвачных косые волокна образуют полное кольцо и скрещиваются на втором желудке. Своим сокращением они закрывают вход в первый и второй желудок и проводят отрыгнутую и пережеванную второй раз пищу прямо в 3-й и 4-й желудок. Косые волокна играют роль сфинктеров, и перистальтика им повидимому несвойственна. При рвоте, обычно исходящей из pylorus, косые волокна подтягивают пилорический отдел к cardia, сокращая между ними путь. Специально препилорического сфинктера как отдельного анат. образования повидимому не существует. Правой анат. границей кардиального отдела Ж. является правосторонняя область распространения косых мышц; их замыкание и образует физиологический препилориче-ский сфинктер. По мере опорожнения кардиального мешка все большая и большая часть косых волокон, а повидимому также и циркулярных, втягивается в сокращение и образует все более и более удлиняющийся влево трубкообразный отдел. Наполнение пилорического отдела во все время пищеварения благодаря такому механизму остается постоянным, и давление в различных частях Ж. по мере освобождения его от пищи может поддерживаться на той же высоте. Форсель (Forssell) полагает, что волокна косого слоя
Рисунок 18. Слева—продольные мышечные волокна Ж.; справа—поперечные мышечные волокна Ж. (ПО Forssell*».)
расположены определенными тяжами (рис. 18) (праща 1-я, 2-я, 3-я), к-рые своими сокращениями ограничивают определенные уча- стки.—Tunica serosa. Наружный слой Ж. образован брюшиной, к-рая окружает его со всех сторон, за исключением двух участков, тянущихся вдоль малой и большой кривизны Ж. и предназначенных для больших кровеносных сосудов. Артерии Ж. происходят от трех главных ветвей a. coeliacae: 1) от a. gastrica sinistra (она же a. coronaria ventriculi super. sinistra), 2) от a. hepatica и З) от a. lienalis (рисун. 19). Предназначенные для Ж. ветви,
Рисунок 19. Система чревной артерии—a. coelia-са (3): 1—a. oesophagea; 2—a. gastr. sin., seu a. coron. ventric. sup. sin.; 4—a. cystica; 5— v. portae; 6—a. hepatica; 7—a. gastro-duode-nalis; S—v. mesent. sup.; 9—a. mesent. sup.; 10—a. pancreatico-duoden.; 11—a. gastro-epipl. dextra; 12—a. "gastro-epiploica sin.; 13—aa. ga-stricae breves; 14—a. lienalis; 15—v. Henal.; 26—a. gastrica dex., seu a. coron. ventric. sup. dex. (По Cimmngham'y.)
анастомозируя между собой, образуют две главные артериальные дуги, расположенные вдоль большой и малой кривизны между сходящимися в этом месте листками брюшины, одевающими переднюю и заднюю поверхности Ж. Артериальные стволы соединяются со стенкой Ж. очень слабо, что крайне важно в виду больших изменений в размерах Ж.: когда Ж. сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Тонкие артериальные веточки проникают через мышечный слой до подслизи-стого слоя, где они подразделяются на еще более тонкие веточки, свободно анастомози-рующие между собой. Отходящие от этого сосудистого сплетения ветви распределяются в слизистой оболочке и в мышечных слоях.—В е н ы, так же как и артерии, образуют сплетение в подслизистом слое, откуда кровь через левую желудочно-сальниковую (v. gastro-epiploica sin.)n короткие желудочные вены направляется в селезеночную вену (v. lienalis), через правую желудочно-сальниковую в верхнебрыжеечную вену (v. me-senterica superior) и через венечную вену и вену выхода Ж. непосредственно в воротную вену (v. portae). Эти вены подобно другим ветвям воротной системы имеют хорошо выраженный мышечный слой и содержат многочисленные заслонки (valvulae).—Лимф. сосуды Ж. начинаются в его слизистой оболочке вокруг желудочных желез; затем в подслизистом слое они образуют силе- тение, откуда уже и выходят стволики, направляющиеся вместе с кровеносными сосудами к большой и малой кривизне и получающие по пути веточки от подбрюшин-ных лимфатических сплетений (рис. 20).
Рисунок 20. Лимфатические, сосуды и лимф, ше-лезы Ж.: 1—левая желудочная артерия; 2— печоиочная артерия; з—правая желудочная артерия; 4 — желудочно-двенадцатипсрстная артерия; 5—артерия двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы; 6—правая артерия Ж. и большого сальника; 7—левая артерия Ж. и большого сальника; 8—селезеночная артерия. (По Taylor'y.)
Лимфатические протоки, идущие вместе с кровеносными сосудами, связаны: 1) с верхними лимф, желудочными железами, расположенными вдоль малой кривизны, 2) с нижними железами, расположенными вдоль большой кривизны, и 3) селезеночными железами, расположенными между листками же-лудочно-селезеночного сальника, как-раз близ места его прикрепления к селезенке. Хотя между лимф, сосудами стенок Ж. существуют свободные сообщения, тем не менее на определенных участках Ж. ток лимфы идет в известных, строго определенных направлениях. Если от верхней точки дна Ж. провести по направлению к pylorus линию, проходящую на уровне соединения средней и нижней третей желудочной стенки, эта линия как-раз и будет служить границей между верхними токами лимфы, направляющимися к малой кривизне, и нижними, направляющимися к большой кривизне. Вертикальная линия, идущая от cardia вниз к большой кривизне, будет отмечать со значительной степенью вероятности место расхождения правых' и левых желудочно-саль-никовых протоков. При раке Ж. (Lengemann) железы, расположенные вдоль малой кривизны, поражаются в 50% случаев, железы вдоль большой кривизны—в 37% случаев и расположенные, под pylorus—в 60%. Иннервация желудка. Подробно — см. Вегетативная нервная система. Вместе с тем необходимо указать, что существует мнение, что кардиальная половина желудка снабжается как двигательными, так и тормозящими волокнами через п. vagus, а пилорическая половина Ж. двигательными волокнами снабжается через пег-vus vagus (рис. 21), а тормозящими—через sympathicus при помощи plexus Solaris. Стар-линг (Starling) говорит: «Превалирующим двигательным эффектом п. vagi в области fundi (кардиальный отдел) будет усиление тонуса, а в пи дорическом отделе—усиление перистальтических волн». а. дешин. II. Физиология. Секреторные функции. Желудок в фнкц. отношении делится на 2 части: фундальную и пилорическую. Первая часть имеет кроме главных клеток обкладочные и продуцирует наряду с ферментами еще свободную НС1 (около 0,5%), являющуюся между прочим важным фактором дезинфекции пищевых масс. Пилорическая часть имеет только главные клетки и отделяет пилорический сок щелочной реакции, вязкий и прозрачный. Из ферментов надо отметить пепсин (Schwann; 1836), расщепляющий белковые вещества, до пептонов в кислой среде, при чем оптимум действия около 0,15—0,2% НС1. При смешивании сока с пищей и получается близкая к оптимальной кислотность. Желуд. сок очень легко переваривает соединительную ткань. Гаммарстен (Hammarsten; 1872) доказал ферментную природу свертывания молока желудочным соком и назвал этот фермент химозином. Однако И. П. Павлов высказал взгляд, что молоко-свертывающее и белок-растворяющее действия могут принадлежать одному и тому же ферменту, т. к. во всех случаях оба действия изменяются совершенно одинаково. Фоль гард (Volhard) указывал
Рисунок 21. Схема отношения ветвей блуждающих нервов к Ж.: п. vagus dext. распространяется по задней поверхности Ж. и дает соединительные веточки—к сплетению чревной артерии, к сплетениям — селезеночному и печеночному; п. vagus sin. распространяется по передней поверхности Ж. и дает соединительные, веточки к правому блуждающему нерву и печоночному сплетению. 1—желудок; г—печень; 3—селезенка; 4—левая почка; б— пищеводное сплетение; 6—левый блуждающий нерв; 7—правый блуждающий нерв; 8— ветвь п. vagi к селезеночному сплетению; 9—ветвь п. vagi к почечному сплетению; 10— аорта; 11—левая желудочная артерия; 12— сплетение чревной артерии; 13—a. gastro-duo-den.; 14—a. lienal.; 15—a. hepatica.
и на присутствие липазы в желудочном соке, чего многие авторы не могли подтвердить. Во всяком случае липазы очень мало, и вероятно эти следы зависят от освобождения интрацеллюлярных ферментов из эпителия. Методика. Гейденгайн (рис. 22) предложил выкраивание маленького желудочка с целью собирания из него чистого желудочного сока. Однако при этих операциях перерезывались нервы, т.ч. маленький Ж. работал совершенно иначе, чем большой (Ор-бели). После того как Павловым и Шумовой-Симановской было установлено значение п. vagi как секреторного нерва, явилась необходимость выделить маленький Ж. с сохранением иннервации (рис.22).Работой Хижина эта задача была решена: мостик не перерезывался сплошь, а только разрезыва-лись слизистая и подслизистая, за счет к-рых
Рисунок 22. 1—разрезы для Гейденгайновского желудочка; Я—разрез для Павловского желудочка с сохранением иннервации; 3—схема Павловского желудочка.
и происходило разделение большого и малого Ж. Если наложить металлическую канюлю на большой Ж., то можно собирать сок из большого Ж. через фистулу, а из малого желудочка—через выведенное отверстие и сравнивать т. о. количества получаемых соков при разных условиях (дразнение,опыт мнимого . кормления, введение алкоголя в прямую кишку). В истории вопроса об условиях секреции желудочного сока кардинальным моментом является опыт т. н. «мнимого кормления» (И. П. Павлов и Шумова-Симанов-ская; 1889). Авторы исходили из наблюдений Бомона (Beaumont) над канадским охотником в начале XIX в. Эти наблюдения повели к наложению желуд. фистулы собаке Басовым в 1842 г. и Блондло (Blondlot) в 1843 г. При этих фистулах все-таки нельзя получить чистого сока. В виду этого авторы присоединили перерезку пищевода и вшивание его концов в кожную рану на шее. Т.о. пища при еде выпадала из разреза пищевода и в Ж. не попадала. У подобных собак натощак можно было установить щелочную реакцию фундальной части. Спустя 5—7 мин. после начала еды реакция менялась, и затем начиналась обильная секреция с кислотностью 0,5—0,55% НС1 и с большим содержанием пепсина. На этих собаках можно было установить, что механические раздражители вызывают секрецию не кислоты, а только щелочной слизи. Тотчас же возник вопрос о механизме секреции. Как передаются импульсы с полости рта на железы Ж.? Перерезка обоих блуждающих нервов сразу уничтожала действие мнимого кормления. Т.о. nn. vagi являются секреторными нервами Ж.Позднее Ушаков подтвердил это в условии острых опытов прямым раздражением. Рефлекс с полости рта на железы является безусловным рефлексом. Зеленый видел подобную секрецию у собаки без полушарий. На почве этой безусловной реакции могут возникать и условные рефлексы на вид, запах и т. д. Эти-то рефлексы часто сбивают исследова- телей. Если постоянно кормить собаку в станке, то уже сама постановка в станок делается сигналом еды и вызывает «условную» секрецию. Все эти факторы могут вызывать и постоянную секрецию, к-рую многие авторы считают даже нормой. После перерезки блуждающего нерва секреция Ж. продолжается, хотя акт мнимого кормления уже не дает ни капли сока. Правда, в последнее время Фольбортом и Кудрявцевым показана секреторная роль и чревных нервов путем прямого раздражения после предварительной перерезки. Но во всяком случае и полная денервация не уничтожает секреции. Эдкинс (Edkins) в 1906 г. указывал на гуморальный характер секреции под влиянием гастрина (гормона, извлекаемого из слизистой привратника). Однако эти работы вызвали критику, т. к. многие разного рода экстракты вызывали секрецию кислого сока. Гораздо больше для понимания дали работы из лаборатории Павловапутем изоляции разных частей Ж. с помощью сложных операций. Эти опыты дали право заключить, что в привратнике образуются гормоны, к-рые и обусловливают секрецию,т. к. даже большие разрушения нервов мало влияют на нее. С этим согласуются данные Шмидта, который видел выпадение второй фазы секреции после резекции пилорической части. Айви и Фаррел (Ivy, Farrell) дали новое доказательство гуморальных импульсов путем пересадки изолированного желудочка под кожу с перерезкой всех сосудов и нервов. Такой желудочек после еды начинает отделять сок. В полном согласии с этим находятся и данные Разенкова, к-рый видел сокоотделение у собаки с Гейденгайновским желудочком при вливании крови от собаки, находившейся в состоянии пищеварения; при переливании же крови голодающей собаки секреции желудочного сока не было. Итак в секреции желудочных желез имеется фаза рефлекторного сокоотделения и фаза хим. секреции, при чем наиболее вероятна секреция гормонов из привратника под влиянием разного рода возбудителей, как-то: вода, экстрактивные вещества мяса, рыбы, овощей, продукты переваривания белков (пептоны), мыла, соли и т. д. Общее количество сока, выделяемого на эквивалентные по азоту порции пищи, варьирует по сортам; так, на 250 в хлеба выделялось 42 см3, на 100 г мяса 27 см3, на 600 з молока 34 см3. Каждому роду пищи соответствуют своя кривая отделения (рис. 23) и свое содержание ферментов. При удвоении количества пищи увеличивается в 2 раза и количество сока, а времена переваривания относятся приблизительно, как квадратные корни из масс (веса) пищи. Надо отметить роль жира в ходе секреторной работы фундальных желез. Жир, попадая в 12-перстную кишку, тормозит секрецию кислоты и ферментов и задерживает перистальтику. Если взять Ж., отделенный совсем от 12-перстной кишки, то жир не оказывает никакого тормозящего влияния. С другой стороны продукты распада белка—пептоны и жира—мыла, действуя на привратник, вызывают секрецию кислого сока. Механическое раздражение привратника вызывает усиленную секрецию пепсина, т. ч. и консистенция пищи оказывает свое влияние на количество и качество отделяемого сока.— Пилорический сок представляет прозрачную густую жидкость щелочной реакции, содержащую пепсин, отделяемый в \ \ \ \ \ , \ i i \ , \ у — — -■* / ^ /\ ■Л ч i / 'V / / \ / \ ' ' Мясо Хлеб Молоко Рисунок 2 3. Кривые отделения шел. сока на еду (хлеб, мясо, молоко). Сплошная линия—количество сока, прерывистая—концентрация пепсина. зимогенной форме. Сокоотделение вызывается местным раздражением кислотой, при чем наряду с увеличением количества кислоты происходит нарастание количества ферментов. Если ввести дренаж в изолированный привратник, то сок отделяется все время б. или м. равномерно; дача еды значительно уменьшает это постоянное отделение; после перерезки чревных нервов это угнетение после еды исчезает. Роль блуждающего нерва не может считаться вполне выясненной. Небольшие дозы пилокарпина, ареко-лина вызывают увеличение произвольного отделения, а большие, напротив,—угнетение. Атропин резко уменьшает секрецию, понижая при этом содержание пепсина. Любопытно, что кислота после атропина уже не вызывает усиления секреции и увеличения количества ферментов. в. савич. Двигательная функция. Ж. сам обладает способностью к перистальтическим движениям. Перистальтические волны, к-рые имеют место в пилорическом отделе Ж., обычно не наблюдаются в кардиальном отделе; последний является б. или м. пассивным складом пищи, откуда она постепенно направляется в активный antrum pyloricum. Во время процесса пищеварения содержимое antri ру-lor. остается почти постоянным в объеме, тогда как содержимое кардиального отдела после окончания еды непрерывно уменьшается. Смешения содержимого обоих отделов Ж. не происходит. По своему механическому действию Ж. в значительной степени напоминает сердце. Как кардиальный отдел желудка представляет собой расширяющийся резервуар, собирающий пищевой материал для ритмически сокращающегося сильного пилорического пресса, так и предсердия сердца представляют растяжимый резервуар, собирающий кровь, наполняющую затем сильный, ритмически сокращающийся насос—желудочек. Позиционная функция преобладает в предсердиях и кардиаль-ном отделе Ж., а двигательная—в желудочках сердца и в пилорическом отделе Ж. Многочисленные опыты и наблюдения над Ж. лягушки, кошки, собаки, человека показа- ли, что у данных животных пилорический отдел с его хорошо развитой мышечной стенкой совершает сильные, б. или м. ритмические движения, в то время как кардиальный отдел с его сравнительно слабо развитой мускулатурой представляет резервуар,откуда (по выражению Sherrington а) пилориче-ская мельница получает свой продукт для помола. Поддержание низкого давления в Ж. при его наполнении достигается не только позиционной деятельностью его стенок, т. е. способностью отвечать на увеличение своего содержимого родом активной диастолы, пропорциональной объему увеличения, но и позиционной деятельностью мышц брюшной стенки. Своей позиционной деятельностью диафрагма также участвует в регуляции вместимости брюшной полости. Ж., наполняясь в различной степени, приспособляется изменением тонуса своей мускулатуры к количеству своего содержимого, т.ч. внутрижелудочное давление остается постоянным, и уровень верхней границы желудочного содержимого в вертикальном положении не изменяется с изменением количества содержащейся в Ж. массы. Главная фнкц. задача кардиального резервуара Ж. состоит в том, что он должен легко приспособляться к быстрым и обильным приемам пищи без заметного повышения давления внутри него. Высокое давление в кардиаль-ном отделе должно представлять затруднение дальнейшему вхождению пищи из пищевода. Всякое прохождение проглоченной пищи через cardia сопровождается быстрым небольшим расширением fundi. Внутрижелудочное давление в это время слегка понижается, но затем снова возвращается к тому, к-рое было раньше. Указанное расширение происходит рефлекторно через п. vagus. В Ж. человека не только не происходит смешения содержимого кардиального и пилорического отделов, но и в самом кар-диалыгом отделе последовательно принимаемые порции пищи между собой не смешиваются. Когда новая порция пищи поступает в частично наполненный Ж., она проникает в центральный отдел пищевой массы, находящейся в кардиальной области, и перемещает таким образом центральные порции этоймассы к периферии.Грюцнер (Grutzner), испытывая реакцию различных слоев пищи в Ж., нашел, что в то время как содержимое пилорического отдела повсюду было кислым, в кардиальном отделе кислую реакцию имел лишь наружный слой, в к-ром по-видимому происходило переваривание при помощи желудочного сока. Центральные же слои имели щелочную реакцию,—там пови-димому еще продолжалось переваривание при помощи слюны. Весьма вероятно, что у человека, как и у других животных, кардиальный отдел желудка в ранних стадиях желудочного пищеварения служит местом воздействия птиалина на пищевую массу. В верхней части кардиального отдела (fun-dus) скопляются проглатываемый воздух и газы, образующиеся при желудочном пищеварении. Величина газового пузыря в среднем: поперечник основания 8—10 см, высота 3—5 см. Перистальтические сокращения пилорического отдела, образуя при замкнутом пилорическом сфинктере обратный ток, содействуют наилучшему перетиранию пищевых масс и надлежащему смешиванию их с желудочным соком. Когда пилорический сфинктер раскрыт, перистальтические сокращения понемногу опорожняют пилорический отдел, перемещая его содержимое в 12-перст-ную кишку. Недостаточное пережевывание пищи усиливает перистальтику пилориче-ского отдела и заставляет т. о. этот отдел выполнять ту работу, к-рую должны были выполнить челюсти. Пилорическое отверстие Ж. окружено очень сильным кольцом круговых мышечных волокон (sphincter pylori). При жизни это отверстие, расположенное на конце пилорического канала, всегда плотно закрыто,кроме отдельных моментов пищеварительноро акта, когда оно прерывисто, с неправильными промежутками открывается, чтобы пропустить обработанный соответствующим образом пищевой материал из желудка в 12-перстную кишку. Кеннон (Cannon) смешивал мучную пищу с азотнокислым висмутом и наблюдал движения Ж. при помощи рентгеновских лучей на кошках. Через 5 минут после принятия пищи близ 12-перстного конца antri pylor. отмечается легкое кольцевое сокращение, к-рое движется перистальтически к pylorus; за ним следует несколько повторных волн с неправильными промежутками. Спустя 2 или 3 минуты после того, как отмечено первое движение, очень легкое сокращение появляется близ середины Ж. и, вдаваясь более глубоко в большую кривизну, медленно движется к пилорическому концу. Не всякая волна сокращения проталкивает пищу через sphincter pylori. Первой областью, заметно уменьшающейся в объеме, является преантральная часть пилорического отдела. По мере того как процесс продолжается, средняя область желудка принимает форму трубки с закругленным карди-альным мешком на одной стороне и с активной antrum на другой. Вдоль трубки очень неглубокие сокращения могут быть отмечены идущими одно за другим по направлению к pylorus. Сокращением продольных, круговых и косых мышц сферического кар-диального мешка его содержимое выдавливается в трубкообразный отдел. Сокращения этих мышц происходят повидимому т. о., что они как бы смывают поверхностный пищевой слой, измененный выделяемым стенками этого отдела желудочным соком, и выдавливают этот слой в трубчатый отдел, подставляя в кардиальном отделе действию желудочного сока новый пищевой слой. Когда кардиальный мешок опорожнится, волны сокращения уносят содержимое трубко-образного отдела в antrum. Результат своих исследований Кеннон резюмирует след. образом: «Ж. состоит из двух физиологически различных отделов: 1) деятельного пилорического отдела, по к-рому во время пищеварения пробегают волны сокращения с непрерывным ритмом, и 2) кардиального отдела, к-рый является активным резервуаром, выдавливающим время от времени свое содержимое небольшими порциями, по мере того как механизм пилорического отдела подготовлен к тому, чтобы их воспринять». У кота пища в кардиальном отделе при исследовании ее через lVa часа после начала появления перистальтических волн имела тот же самый кашеобразный вид, какой она имела при поступлении в Ж. Совершенно иной вид имело содержимое пилорического отдела: оно походило на густой суп. Волны сокращения, наблюдаемые в пилорическом отделе, выполняют три функции: 1) смешение, 2) перетирание и 3) выталкивание пищи в 12-перстную кишку. Регуляция поступления пищи небольшими порциями из кардйаль-ной части Ж. в пилорическую по мнению авторов, занимавшихся этим вопросом (Шемякин), зависит от сфинктера, находящегося на границе между кардиальной и пилориче-ской частями, к-рый при наибольшем своем сокращении совершенно отгораживает пилорическую часть, т. ч. не пропускает из фун-дальной части ни капли жидкости. Кеткарт (Kathcart) считает, что нормальная деятельность препилорического сфинктера имеет двоякую цель: 1) предупредить механический напор пищи из кардиальной части в пилорическую, к-рый мог бы препятствовать пищеварению, и 2) воспрепятствовать обратному оттоку переваренного материала, т. е. образовать камеру или полость, в к-рой переваривание или перетирание могли бы совершаться наиболее экономично. Во время 4-го месяца зародышевой жизни слизистая оболочка пилорической части Ж. по ее ворсинчатому виду, по форме ее желез и по характеру ее эпителия гораздо более походит на слизистую duodeni, чем на слизистую кардиального отдела желудка. Дешин на основании литературных данных (Cunningham, Paterson, Батуев) и собственных наблюдений считает, что ключ к разрешению вопроса о многообразии желуд, форм у человека прежде всего надо искать в ритмических движениях Ж., отмечаемых в процессе желудочного пищеварения. Приведя в связь наблюдаемые на трупе формы человеческого Ж. с данными физиологии и рентгенологии, приходится заключить, что нормальный человеческий Ж. в силу своей двигательной деятельности не может иметь при жизни постоянной формы. Наиболее многочисленная группа наблюдаемых на трупе желудочных форм несомненно представляет собой лишь отдельные фазы желудочного пищеварения, зафиксированные в момент смерти. Если бы сердечная деятельность прекратилась у данного субъекта несколькими минутами раньше, то и форма Ж. на трупе была бы иная. Т.к. часть Ж., прилежащая к привратнику, играет особенно важную роль в двигательной деятельности Ж., то становится очевидным, что на трупах antrum pyloricum (canalis pyloricus) должен будет встречаться особенно часто в сжатом состоянии. В расширенном состоянии antrum pyloricum неясно отграничен от vestibulum и при известных обстоятельствах может совершенно исчезнуть как анатомически отделенная от vestibulum часть. Если в последние часы жизни Ж. становится ато-ничным и расширенным, соответствующая картина будет наблюдаться и после смерти. Со времени введения в анат. практику формалина, двигательные фазы желудочного пи- щеварения стали чаще встречаться на секционном столе. Это зависело во-первых от того, что формалин, будучи прекрасным фиксатором, непосредственно фиксировал отдельные двигательные фазы, а во-вторых от того, что, препятствуя процессам гниения, мешал развитию в Ж. газов, растягивавших его стенки и изменявших таким путем уже посмертно форму Ж. При максимальном равномерном расслаблении стенок, для одного и того же Ж. форма должна быть постоянной и иметь тот вид, который присущ Ж. в силу его собственного анат. строения и к-рый является исходным пунктом при его переходящих сокращениях. Эту форму, от которой можно произвести все остальные, Вернстедт (Wernstedt) называет основной формой Ж., тогда как все преходящие формы он называет функциональными. Вырезанный Ж., поставленный в соответственные условия, совершает движения (Hof-meister, Schtttz). Магнус (Magnus) считал, что ритмические движения Ж. и кишок обусловливаются присутствием Ауербаховско-го нервного сплетения, однако Альварец (Alvarez) на основании своих опытов, а также наблюдений других авторов решительно высказывается за миогенную природу этих движений, т. к. полоски, лишенные нервных сплетений, могли производить ритмические движения. В Ж. наблюдаются перистальтические сокращения, начинающиеся в области пищевода и идущие к привратнику, при чем нек-рые волны исчезают, а другие вызывают соответственные сокращения привратника. Перистальтическая волна распространяется таким образом, что сверху раздраженное место сокращается, а ниже происходит расслабление; в следующий момент волна сокращения переходит на мышцы, бывшие в состоянии расслабления, а расслабляются места, лежащие еще дальше. Это создает условия для передвижения полужидких масс пищи. Как перистальтические, так и антиперистальтические волны, подходя к соответствующим сфинктерам, вызывают их расслабление. Если животное голодает, то можно наблюдать временами периоды сильной моторной деятельности жел,-киш. тракта. Время от времени, через 1 час— 1 час 20 мин., начинаются периоды сильных движений Ж. и кишок, сопровождающиеся выбрасыванием желчи из желчных путей,—т. н. «периодическая деятельность» пищеварительного тракта, на к-рую особое внимание обратил Болдырев (1904), но которую отмечали и много раньше (Morat, 1882; Rossbach, 1890 и другие). Росбах уже связывает ощущение голода с движениями этого типа. Раздражение полости рта твердой пищей (например еда костей) вызывает рефлекторное сокращение препилоричес-кого сфинктера, так что фундальная часть отделяется от привратника. Кроме рефлекса полости рта, препилорический сфинктер может закрыться и от раздражения со стороны duodeni, например жиром (Орбели и Хозроев). Помимо самостоятельных двигательных функций Ж. и кишок, их работа регулируется с одной стороны блуждающим нервом (двигательный нерв), с другой — чревным нервом (тормозной нерв). Изучение двигательной функции Ж. удобно производится с помощью рентгеновских лучей после дачи каши с солями висмута или бария. Наконец двигательная функция изучается при посредстве баллонов, соединенных с регистрирующим прибором. У собак для этой цели накладываются в разных местах фистулы, через к-рые удобно вводить эти баллоны; у человека вводятся в Ж. и 12-перст-ную кишку тонкие зонды с грушей на конце, которая и записывает изменения давления. Некоторые вопросы удобно изучаются после наложения фистульных трубок в Ж. и 12-перстную кишку. Вливание в Ж. может сопровождаться вливанием в кишки, и тогда происходит значительное замедление опорожнения Ж. Этим способом было показано задерживающее действие на переход содержимого Ж. в кишки жира (Линтварев) и кислоты (Сердюков). Высокая кислотность в duodenum точно так же не только задерживает переход из Ж. в кишки, но обычно вызывает забрасывание содержимого duodeni в Ж. Вообще при жирной пище забрасывание есть постоянное явление. Влитая в Ж. 0,5%-ная НС1 частью осредняется забрасыванием щелочных кишечных соков и лишь тогда начинает быстро уходить из Ж.; при перевязке привратника изменение реакции происходит очень медленно и несовершенно, так как тут не может быть забрасываемости в Ж. щелочных соков. Любопытно, что изолированный по Айви и. Фаррелу желудочек, лишенный нервных связей,.тем не менее имеет самостоятельные движения, исчезающие после введения жира в большой Ж. Тут как бы имеется какой-то гуморальный механизм задержки. Следует отметить симптом обложенного языка при непорядках в желудке. Кост (Kost) давал подобным пациентам ликоподий в облатках и на другой день мог находить споры его на языке, т. ч. налет является следствием обратных движений Ж. Смешивание пищи разных приемов в Ж. происходит далеко несовершенно. Если крысе дать 3 раза еду, окрашенную в разные цвета, и потом убить, заморозить ее и сделать распил через Ж., то окажется, что на периферии облегает желудок первая порция, около пищевода третья, а между ними Вторая (Грюцнер). А. Дешин, В. Савич. III. Методы исследования желудка. Методы исследования Ж. можно подразделить на следующие отделы: 1) логические заключения из данных жалоб б-ного и анамнеза, 2) физ, методы исследования—осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ,3)фнкц. исследование с помощью толстого и тонкого зондов, 4) хим., физ.-хим. и микроскоп, исследования желудочного содержимого, 5) гастроскопия (см.), 6) рентгенодиагностика. Тщательный анализ жалоб б-ного и анамнеза часто дает возможность если не поставить диагноз, то очень близко подойти к нему. Имея всегда в памяти физиол. схему работы Ж., опытный врач правильно оценит рвоту натощак пищей, принятой накануне, кровавую рвоту, кислые отрыжки, характер болей и т. п. симптомы и на основании этих данных сможет часто поставить предположительный диагноз. Осмотр области эпигастрия в лежачем и стоячем положении нередко дает ценные результаты: при тонких брюшных покровах, гл. обр. у астеников, а также у детей раннего возраста и у лиц, сильно исхудавших, при опущении Ж. можно видеть контуры вздутого Ж. в целом или контур большой кривизны или же перистальтические волны. При пустом Ж. во время неукротимой рвоты или непроходимости пищевода наблюдается характерное в диагностическом отношении западение в области эпигастрия. В стоячем положении б-ного при гастро- и энтероптозе наблюдаются западение брюшной области выше пупка и выпячивание и отвисание области ниже пупка. Пат. движения в области Ж. бывают по направлению от дна Ж. к привратнику и более редко—обратные антиперистальтические движения (напр. при больших степенях сужения привратника). Особенно ясно видны пат. движения Ж. у невропатических детей и чаще всего при пилоро-спазмах, стенозах у детей раннего возраста. Сюда же принадлежит описанное Кусмаулем перистальтич. беспокойство и особый вид су-дорожн. сокращения Ж. по Боасу (см. ниже). Пальпация. Поверхностная (ориентировочная) пальпация симметричных участков может обнаружить болезненные точки, напряжение определенного участка мышц или опухоль Ж. (при тонкой, дряблой брюшной стенке). Глубокая пальпация (при согнутых ногах или при поднятом тазе с глубоким положением головы и верхней части тела) особенно разработана рус. клиницистами (Образцов, Гаусман, Стражеско). Метод скользящей пальпации четырьмя б. или м. согнутыми пальцами одной руки, двойной рукой или, при билятеральной пальпации, двумя руками дает возможность прощупать душгакатурубольшой кривизны ввиде«усту-па». При опущенном Ж. на самом позвоночнике в виде двух уступов можно ощупать обе кривизны, а на 10—12 см влево и вправо от него при глубоком дыхании б-ного в виде «дугообразного валика» проследить большую кривизну (Гаусман в 45 %, Стражеско в 50—60% всех исследованных б-ных вообще). Нормальный привратник часто доступен пальпации (Образцов, Гаусман, Стражеско) сейчас же за правой прямой мышцей на различной высоте от уровня пупка; иногда прощупывается и antrum pyloricum. Особенно при опущенном Ж. нередко прощупывается привратник в виде уплотнения то круглой формы, величиной с лесной орех, то продолговатой, в виде ружейной пули. При расслаблении 'сокращенного привратника при пальпации ощущается под пальцами мелкое урчание, похожее на писк мыши (Образцов). Pylorus периодически то расслабляется то вновь уплотняется. Уплотнение длится40—50 сек., расслабление 15—30 сек. (Стражеско). При спазмах (язва, эрозии, повышенный тонус п. vagi) периоды уплотнения удлиняются. При атониях сокращения привратника происходят реже. Перкуссия. Несмотря на большое значение рентгеноскопии, при определении положения, величины и формы желудка перкуссия не потеряла своего значения. Определяются нижняя, верхняя, правая и левая границы при положении б-ного на спине. Нижняя граница, где низкий, громко резонирующий звук Ж. сменяется более высоким и менее резонирующим звуком ободочной кишки, определяется тихой перкуссией. Образцов рекомендует производить ее одним пальцем (Fingerperkussion no Boas'у). При неясности перкуторной границы вводят в желудок натощак 1 л воды (Piorry, Penzoldt) или последовательно V4 л и с небольшими промежутками еще дважды по 1fi л (Dehio). В последнем случае притуплённая полоса, образующаяся на границе Ж. и ободочной кишки, расширится вверх, если тонус мускулатуры Ж. в хорошем состоянии; при атонии притуплённая полоса сдвинется книзу. В нек-рых случаях следует раздуть Ж. через введенный в него зонд с помощью нагнетательного баллона или заставляя б-ного последовательно выпить раствор Ac. tartarici (2,0 в полу стакане воды) и сейчас же после этого Natr. bicarb. (2,0 в полу стакане воды). Нередко в этом случае при тонких брюшных стенках можно видеть контуры Ж., его форму и проверить границы перкуссией. В норме, по Образцову, нижняя граница Ж. в лежачем положении находится выше пупка, на границе нижней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. Аускультация при исследовании Ж. существенной роли не играет. Все-таки в некоторых случаях возможно применить ее не без пользы. Если выслушивать при глотании Ж. под мечевидным отростком или сзади на уровне X грудного позвонка, то слышны 2 шума: 1-й, непосредственно после проглатывания, носит характер шума, образующегося при проталкивании с силой жидкости через пространство, содержащее воздух [Durchspritzgerausch по Мельцеру (Melt-zer), primares Gerausch no Эвальду (Ewald)]; через 12 сек. слышен 2-й шум, менее ясный и звучный. Второй шум более постоянен, чем первый. В некоторых случаях могут отсутствовать и тот и другой. При сужениях пищевода 2-й шум может запаздывать на 50—60 сек. и носит характер толчкообразного шума, наблюдающегося при прохождении жидкости с урчанием через суженное отверстие.-^-Аускультаторная перкуссия. Еще Лаэннек (Laennec) при изучении отграничения полостей при пневмотораксе признавал ценность соединения аус- • культации и одновременной перкуссии.В более позднее время аускультаторная перкуссия вновь привлекла внимание (Henschen, Runeberg) и применена для отграничения полостей, содержащих воздух или жидкость, и паренхиматозных органов, в частности для отграничения желудка от толстой кишки, отграничения прикрытой печенью части желудка от свободной и т. д. Техника состоит в следующем: для отграничения нижней границы Ж. от толстой кишки ставят стетоскоп ниже левой реберной дуги, в месте анат. проекции неприкрытой печенью части Ж., затем тихо перкутируют одним пальцем (по Образцову) или поглаживают верхушкой указат. пальца (Friktionsauskultation) вниз до поперечной через пупок линии и вправо за среднюю линию. Выслушиваемый звук при переходе с области Ж. на colon вместо ясного тимпанического делается более глухим. Метод применим у лиц с тонкой брюшной стенкой. Большие отложения жира, резко напряженная мускулатура часто исключают возможность его применения. Функциональное исследование желудка с помощью толстого и тонкого зондов. Иссле-дование с помощью толстого зонда имеет целью определить состояние секреторной и двигательной функций желудка. Для этого прежде всего исследуется содержимое желудка сначала натощак, а затем после пробного завтрака Б о а с-Э в а л ь д а, состоящего из 35 г хлеба и 2 стаканов чаю или 400 г воды. Т. о. при каждом исследовании зонд вводится б-ному дважды (см. ниже—выкачивание желудка). Этот способ не дает уверенности в том, что содержимое Ж. извлечено вполне. А между тем по количеству содержимого можно судить и о секреторной функции Ж. и о моторной, правильнее—эвакуационной. Через час после Боас-Эвальдовского завтрака (а по другим указаниям через 45 мин.) производят выкачивание желудочного содержимого, при чем получается 120—150 си3. Цифры выше и ниже указывают на пат. отклонение. К непрямым способам определения количества содержимого Ж. относится целый ряд методов, из к-рыхнеобходимо остановиться в первую очередь на методе Матье-Ре-м о н a (Mathieu, Remond). Через 1 час после пробного завтрака содержимое Ж. выкачивается (порция 6), и сейчас же через воронку, соединенную с зондом, вводится 200 см3 дестилированной воды; воронку повторно опускают и подымают с целью хорошо смешать воду с оставшимся содержимым. Полученная смесь составляет вторую порцию желудочного содержимого . Определяют реактивом Тепфера (Тбр-fer) количество НС1 (а) в первой порции (Ь) и во второй (а'). Вторая порция состоит из х [оставшееся в желудке содержимое после выкачивания первой порции (Ь)]_ плюс q — колич. введенно'й воды. Кислотность 2-й порции x+q будет обратно пропорциональна количеству прибавленной воды, отсюда по формуле: о : а' = =(q+x):x можно определить х, который равен
Рисунок 26.
и при помощи легких передвижений зонда устанавливается сифон. Перед введением зонда следует снять зубные протезы у больного (если они имеются). При достаточном умении вся процедура отнимает лишь несколько минут и переносится легко. При-
Рио. 27.
бегать к кокаинизированию слизистой глотки приходится лишь в исключительн. случаях—при резком раздражении носоглотки или явлениях спазмофилии. Иногда при обратном вытягивании зонда наблюдается сильный спазм мускулатуры пищевода или глотки — то гда следует ввести через воронку немного теплой воды, чтобы расслабить спазм. Обычно достаточно по вве-. дении зонда заставить больного напрячь брюшы. пресс, чтобы содержимое Ж. начало выходить через зонд («отжимание»). Для полного опорожнения всего содержимого к зонду можно присоединить стеклянную банку с аспирацион-•ным баллоном (рис. 26). Слишком энергичная аспирация может привести к присасыванию желудочной стенки и даже к легкому поранению слизистой. Весьма целесообразен предложенный Кутнером (Kuttner) резиновый баллон, присоединяемый к зонду уже после введения в желудок (рис. 27). Применение: 1) с диагностической целью для исследования желудочного содержимого натощак или после пробной еды, 2) терапевтически: а) при явлениях застоя в Ж., вполне заменяя более утомительное для больного промывание или же предшествуя таковому, б) при острых отравлениях для выведения яда из желудка с последующим промыванием.— Противопоказания: желудочные кровотечения, тяжелые болезни сердца, аневризма аорты, резкая гипертония, грудная жаба, резкий артериосклероз и резкая слабость больного. Однако при острых отравлениях тяжелое состояние сердца не может служить препятствием для выведения яда зондом. и. Лорио. Рентгеновсвое исследование.—Желудок не отличается от окружающих частей по способности поглощать лучи Рентгена. При просвечивании брюшной полости без подготовки видны только воздушный пузырь в верхнем отделе Ж. и случайные скопления газов в кишечнике. При раздувании Ж. воздухом можно получить его изображение в виде светлого участка. Этот способ однако редко применяется, т. к. дает сравнительно мало. Систематическая разработка исследования Ж. лучами Рентгена началась со времен введения Ридером (Rieder) наполнения Ж. кашей с примесью висмута (Bismuti subnitrici 30,0 на прием). Случаи отравления заставили перейти к безвредн. углекислому висмуту, в настоящее же время пользуются гл. обр. кашей с примесью сернокислого бария (Barium sulfuricum)—нерастворимого, чрезвычайно стойкого соединения, к-рое проходит, не всасываясь, в неизмененном виде по всему жел.-кишечному каналу. В виду большой ядовитости растворимых солей бария необходимы безусловно чистые препараты; обычная доза 50,0—100,0 и больше на прием. При применении этих солей тяжелых металлов получается при просвечивании темное изображение наполняемого ими органа. Преимущество метода Ридера— в его приближении к физиологическим условиям. При этой методике получается изображение не самого органа, а наполняющей его полость контрастной смеси, ограниченной следовательно не серозной, а слизистой оболочкой. При приеме исследуемым контрастной смеси можно постепенно наблюдать, как она скопляется сначала в верхнем отделе Ж. в виде треугольника, обращенного основанием кверху и расположенного непосредственно под желудочным пузырем (рис. 28—1). Этот треугольник постепенно удлиняется вниз и вправо, впоследствии начинает мало-по-малу вырисовываться за-кругленныйконтур нижнего отдела желудка. По работам Форселя форма желудка определяется архитектурой его мускулатуры, образующей сверху свод, ниже—тело Ж., карман и канал: fornix, corpus, sinus и са-nalis. Соответственно мышечным волокнам привратника при просвечивании видна светлая полоска между скоплениями контрастного средства в Ж. и в duodenum. Т.к. форма Ж. определяется гладкой мускулатурой с изменчивым тонусом, то она не может быть постоянной. Даже у одного и того же субъекта силуэт Ж. в форме рога быка (нормальный тип Ж. по Holzknecht'y; рис. 28—2) может перейти в форму крючка (нормальный тип Ж. по Рид еру). Между последним .и вытянутым Ж. при птозе (рис. 28—3) существует целый ряд переходов. На положение и форму Ж. влияют его наполнение, тонус мускулатуры, органы, окружающие Ж., стояние диафрагмы, внутрибрюшное давление и брюшинные связки. По данным рентгенологических исследований, Ж. грудных детей расположен горизонтально в зависимости от более широкого, чем у взрослых, нижнего поперечника грудной клетки и обилия газов в кишечнике под Ж. Так как сам Ж. содержит много воздуха, он бывает хорошо видим и без контрастного средства. У детей старше одного года уже преобладает вертикальное положение (см. отд. табл., рис. 1). Фнкц.. моменты имеют не меньшее значение, чем чисто анатомические. По этой причине конституциональные типы Ж.—высоко поперечно расположенный Ж.в форме рога у пикника, вытянутый, вертикально расположенный Ж. в форме крючка у астеника—не отличаются постоянством. Влияние вегетативной нервной системы на форму Ж. доказано экспериментально как непосредственным раздражением нервных стволов, так и фармакологически. Раздражение блуждающего нерва повышает тонус Ж., раздражение симпатического—понижает его. Гипертонический Ж. представляется в виде узкой трубки, при чем кардиальная часть несколько расширена, а привратник зияет (рис. 28—4). Такое состояние наблюдается при неврозах, при свинцовой колике, иногда при табетических кризах. Наоборот, при пониженном тонусе Ж., представляется в виде дряблого мешка (см. отд. табл., рис. 5). Принятая пища в та- ком Ж. сразу опускается на дно, располагаясь полукругом с верхним горизонтальным уровнем ниже пупка (рис. 28—5). Такое состояние бывает признаком нарушенной компенсации мускулатуры при стенозе привратника, но может быть вызвано и рядом фнкц. моментов; так, оно наблюдается после приема больших доз морфия. Ценным признаком расширения Ж. является смещение привратниковой части вправо, при чем описанная полукруглая тень расположена посередине, а не слева, как при чистом птозе. При простом опущении Ж. нет нарушений двигательных функций. На тонус Ж. влияет однако и внутрибрюшное давление, поэтому при расслаблении брюшного пресса, наблюдается как опущение Ж., так и понижение его тонуса. Как при гипер-, так и при гипотонии Ж. бывают постепенные переходы от едва заметных нарушений тонуса до выраженной яркой картины (рис. 28—4 и 5).
Г-пс. 28. Схема форм желудка: 1—постепенное наполнение желудка типа Ридера; 2—желудок типа Гольцкнехта; S—опущение желудка; 4—повышенный тонус желудка; 5—атония желудка; 6—сегментирующая перистальтика; Г—язва малой кривизны; 8—рак малой кривизны; 9—скир желудка.
Перистальтика выражается в том, что по большой и малой кривизне появляются волнообразные втяжения, к-рые скользят к привратнику (рис. 28—б). Одна волка следует за другой; при открытом привратнике они ведут к переходу пищи в duodenum, при закрытом—имеют значение для перемешивания пищи. Когда перистальтика усилена, эти втяжения особенно глубоки. Они начинаются близ cardia и быстро следуют одно за другим, вследствие чего появляется настоящая сегментация Ж. При резко повышенном тонусе перистальтика бывает выражена слабо, при гипо- и атонии она часто повышена. Такое сочетание усиления перистальтики с пониженным тонусом наблюдается часто при стенозе приврат-н и. к а и должно рассматриваться как компенсаторное явление (см. отд. табл., рис. 6). Через 3—4 часа, когда нормальный Ж. уже опорожнился бы, в таких случаях в нем еще определяется значительный остаток с описанными признаками атонии. Другим ценным признаком стеноза привратника явля-
Ml
«i
Рисунок 1. Нормальный желудок ребенка. Рисунок 2. Складки слизистой оболочки нормального желудка.
Рисунок 3. Слизистая оболочка желудка (складки деформированы). Рисунок 4. Gastrospasmus. Рисунок 5. Атония желудка (задержка). Рисунок 6. Стеноз привратника (сегментированная перистальтика). К" ст. Шемдок. ются перистальтические волны, идущие в обратном направлении,—т. н. антиперистальтика. Как на тонус, так и на перистальтику и на связанное с ними опорожнение Ж. влияет и ряд чисто фнкц. моментов. Перистальтику можно усилить массажем области Ж., повторным напряжением и расслаблением брюшного пресса. Морфий резко задерживает опорожнение Ж. При повышенной кислотности эвакуация желудка замедлена, при пониженной—ускорена. Прямым признаком гиперсекреции является так наз. ин-термедиарная зона между верхним уровнем контрастного средства и воздушным пузырем в кардиальной части. Необходимо иметь в виду, что подобная же зона получается и при отсутствии секреции, если применяется быстро оседающий контрастный порошок с жидкостью. При диагностике органических заболеваний желудка нужно отличать прямые признаки, обусловленные анат. изменением, и косвенные, связанные с нарушением функции (рис. 28—#). К последним относится ограниченное стойкое спастическое втяжение большой кривизны на высоте расположения язвы по малой. Прямой признак я з -в ы—выпячивание стенки, т.н. симптом ниши. Признак рак а—дефект наполнения (рис. 28—8). Новообразование, вдающееся в полость Ж., выполняет ее частично, т. ч. контрастное средство не может расположиться на этом месте. Скир, инфильтрирующий стенку, ведет к прекращению перистальтики на ограниченном участке или—при большом распространении — превращает тень желудка в узкую, неправильно ограниченную полосу (рис. 28—9). После приема небольшого количества контрастной смеси, если она постепенно стекает вниз по складкам слизистой или распределяется тонким слоем по поверхности благодаря разминанию области Ж., можно получить изображение рельефа слизистой. Наиболее отчетливые картины получаются после приема небольшого количества сернокислого бария в густом растворе Gummi arabici. И здесь получаются довольно непостоянные картины в связи с двигательной функцией muscularis тисозае(см.отд. табл., рис. 2 и 3). В нормальных условиях видны правильные продольные складки; в нек-рых случаях катара Ж. получается своеобразный пятнистый рисунок (etat mamelonne); при атрофии слизистой—неравномерное распределение бария по поверхности без ясно выраженных складок. Этому новому способу повидимому суждено сыграть большую роль для ранней диагностики язвы и рака Ж.—Для полного рентгенологического исследования Ж. нужны и просвечивание и снимки; первое— гл. обр. для изучения двигательной функции (для этого была использована с полным успехом и рентгенокинематография), последнее— для более точного изображения деталей. В клинике желудочных заболеваний рентгенологический метод в наст, время незаменим, добытые им признаки органических заболеваний имеют большое диагностическое значение, хотя не всегда рентгенологические данные совпадают с патолого-анатомически-ми. Данные по двигательной функции откры- ли новые широкие горизонты. Так, они указали на значение местных спазмов (см. отд. таблицу, рис. 4) при органических заболеваниях самого органа (рак, язва—спазмоген-ная теория язвы Ж., по Бергману) или соседних (спазмЖ. при желчной колике, усиленная перистальтика Ж. при язве duodeni и пр.). Рентгенологические наблюдения имеют большое значение и для учения о вегетативных неврозах (симпатико- и ваготония или нарушенное равновесие между обеими системами по новейшим взглядам), об их связи с органическими заболеваниями центральной нервной системы (tabes), с интоксикациями (опий, свинец), с психич. факторами, с конституциональными признаками (гипотония с птозом у астеников), о. Ден. IV. Двигательные и секреторные расстройства желудка. Патология двигательной функции желудка. Соответственно двум основным видам двигательной функции желудка—функции так называемой перистальтической и функции опорожнительной (двигательной в узком смысле), патолог, нарушение их может быть также двояким. К первой группе нарушений относятся: атония, resp. hypotonia, гипертония желудка и спазм его. Ко второй группе относятся те нарушения, при которых страдает движение желудка вследствие поражения двигательного механизма всего желудка или же его отделов—cardiae, тела и привратника.—Под именем атонии, resp. гипотонии желудка разумеется состояние отсутствия или ослабления перистальтической функции Ж., resp. тонической функции его мускулатуры (Stiller), т. е. состояние неспособности желудочной стенки плотно охватить находящееся в Ж. содержимое, при чем опорожнительная и двигательная способность Ж. при этом бывает пониженной (чаще), но может остаться обычной, а в ряде случаев даже повышенной. К атонии Ж. могут вести, resp. ею могут_со-провождаться, ослабление поддерживающего аппарата Ж., как это наблюдается при гастроптозе и сплаихноптозе, а также уменьшение эластичности желудочной стенки; атония Ж. может развиваться и вследствие расстройства иннервации желудка при общей нервной слабости, при состояниях общей гипотонии, при наличии общей конституциональной слабости или и без нее, при общем упадке питания; она может наблюдаться далее при инфекц. б-нях (как напр. тифе, дизентерии) и при других истощающих заболеваниях, сопровождающихся адинамией, а также при ряде органических заболеваний желудка. Т.к. атония Ж. чаще наблюдается при гастроптозах, то клин, картина является сходной с таковой при гастроптозе. Атония Ж. устанавливается точно только рентгеновским исследованием, при к-ром в случае атонии Ж. определяется, что контрастная пища собирается в нижних отделах желудка; Ж. при этом не только вытянут по длине, но его синусовая часть оказывается широкой и низко расположенной; стенки Ж. в средней части сближаются, образуется «талия», и газовый пузырь имеет вид удлиненной груши. Наполнение Ж. происходит таким образом, что первые порции пищи быстро опускаются к нижнему полюсу Ж. и он наполняется «снизу вверх». Определение шума плеска является мало надежным способом определения атонии Ж. Лечение атонии сходно с таковым при гастроптозе и при астенических состояниях. Главным является: общее укрепляющее лечение, устранение диспептических явлений и запоров, назначение усиленного питания, лечение лежанием, общее укрепление нервной системы. Состояние повышенного тонуса желудочной стенки носит название гипертонии Ж. Гипертония Ж. может наблюдаться при повышенной возбудимости нервной системы как общей, так в частности нервной системы Ж. или других органов полости живота. Она встречается при желчной и почечной коликах, при язвах Ж., при общей нервной повышенной возбудимости, при свинцовом и никотиновом отравлениях и т. п. При наличии гипертонии Ж., при рентгеновском исследовании Ж. принимает более поперечное положение, больше отодвинут вправо, его большая кривизна приближается к передней брюшной стенке и имеет резко выраженную форму рога, пилорическая часть представляется более узкой, нежели кардиаль-ная, и при наполнении контрастной пищей наблюдается большее сопротивление, чем это обычно бывает при нормальн. тонусе Ж. Нередко при наличии гипертонии наблюдается картина повышенной двигательной возбудимости Ж. в виде усиленной перистальтики, усиленного опорожнения и в особенности явлений спазма. К этому могут присоединяться и явления измененной секреции (hypersecretio, гиперхлоргидрия и т. п.). Некоторые формы органических поражений Ж. (скир, linitis plastica, сморщенные Ж., напр. после отравлений кислотами, при сифилисе) при рентгеноскопии могут давать картину, во многом сходную с простой гипертонией Ж. В таких случаях длительное наблюдение, многократное рентгеновское исследование и применение атропина дают возможность диференцировать органическое уменьшение органа от фнкц. состояния повышенного тонуса желудка. Наивысшую степень усиления тонуса Ж. представляет состояние, к-рое носит название спазма Ж. Спазм Ж. наблюдается при желчной колике, при ущемлении камня в мочеточнике, при tabes 'e, при отравлении морфием, как остром, так и хроническом, при кишечной колике, при панкреатитах; особенно часто спазм Ж. может наблюдаться при язвах Ж. и duodeni, а равно при воспалительных процессах в окружности их, при перигастритах; т. о. спазм Ж. может возникать как вследствие местного раздражения Ж., так и вследствие так наз. «висцеро-вис-церального рефлекса» (Bergmann). Спазм Ж. может быть 1) частичным, 2) регионарным, 3) полным. При частичном спазме вовлекается лишь небольшая ограниченная часть мускулатуры Ж., как это наблюдается напр. при язве Ж., при перигастрите. Примером регионарного спазма может служить полное сокращение всей области привратника, что наблюдается при по- верхностных изъязвлениях или в самом привратнике или же вблизи его. Регионарный спазм может захватывать и все тело Ж., что наблюдается при расположении язвы в corpus ventriculi. Полный спазм, захватывающий весь Ж. целиком, наблюдался при отравлениях, при тетании (Walvogel, Schwarz). По продолжительности спазм желудка может быть или длительным или перемежающимся. Он протекает в ряде случаев без наличия каких-либо субъективных ощущений, но чаще сопровождается приступами болей различной интенсивности. Диагноз спазма Ж. устанавливается рентгеновским исследованием. Лечение спазма Ж. сводится к лечению основной б-ни, вызвавшей спазм, напр. язвы Ж,, желчнокаменной б-ни; как симптоматическое назначается атропин (0,0005—0,001) или Papaverin (0,04) подкожно или внутривенно. Двигательные расстройства в собственном, узком смысле слова могут быть различны в зависимости от характера пораженной функции и от места поражения Ж. В отношении локализации расстройство мо-1 жет захватывать весь Ж. целиком или только тот или другой отдел его, напр. cardia или привратник. Главнейшие виды двигат. расстройств Ж. сводятся к следующему. 1. Расстройства, связанные с нарушением деятельности с а г d i а е. Важнейший вид такого расстройства представляет кардиоспазм. 2. Нарушения двигательной способности желудка могут выражаться в изменении характера желудочной перистальтики. Из таких расстройств известны: понижение, повышение перистальтики, общее сокращение гипертрофированного и расширенного желудка (Magensteifung) и антиперистальтика его. — Ослабление перистальтики может встречаться при инфекционных заболеваниях и состояниях кахексии, при состояниях пареза или полного паралича Ж. (см. ниже), нередко при атониях его. При ряде заболеваний Ж., как рак того или^другого отдела Ж., ulcus callosum, воспалительное заболевание около Ж. (perigastritis), различные состояния, ведущие к фиксации Ж., — наблюдаются лишь местное, участковое ослабление и понижение перистальтики.—При повышении желудочной перистальтики наблюдаются при рентгеноскопии учащение перистальтических волн, увеличение размеров их вплоть до образования фнкц. перетяжек («сегментирующая перистальтика») и ускорение передвижения волн. Усиление перистальтики всего Ж. может наблюдаться у здоровых при сильном голоде, при невропатических состояниях, главным же образом при наличии препятствия для опорожнения Ж., напр. при спазме привратника, язвах его или duodeni, раке их, при перихолеци-стите и т. п.—Когда препятствие для опорожнения достигает высокой степени, наступает нарушение координации и резкое усиление перистальтики при усиленном тоническом сокращении мускулатуры всего Ж., сопровождающемся приступом болей,—появляется т. н. Magensteifung. При этом состоянии, связанном чаще всего с рас- ширением и значительной гипертрофией желудочной мускулатуры, наблюдается значительное вздутие области Ж. плотной консистенции с медленно пробегающими по нему перистальтическими волнами.—При тяжелых стенозах привратника может наблюдаться антиперистальтика, т. е. перистальтическая волна начинается от привратника и проходит по большой кривизне в направлении к кардиальной области. 3. Наиболее важны в практическом отношении двигательные расстройства, связанные с нарушением деятельности привратника. Из таких расстройств следует указать: а) спазм привратника, б) его недостаточность, в) стеноз его.—Под именем спазма привратника (пилороспазма) разумеется состояние б. или м. длительного замыкания привратника при одновременном отсутствии опорожнения Ж. Продолжительность этого спазма может быть различной— от нескольких минут до нескольких часов; в последнем случае наблюдается замедление опорожнения Ж. до 12 часов и больше. Резко выраженный спазм привратника Ж. сопровождается приступами болей, принимающих иногда коликообразный характер; приступы эти исчезают после рвоты или после удаления содержимого Ж. Спазм привратника наблюдается преимущественно при язвах, расположенных в самом привратнике или же вблизи его, а также при язвах duodeni и воспалительных процессах его. В исключительных случаях спазм привратника может вызываться инородными телами, а также под влиянием морфия. Лечение спазма привратника сводится к лечению основного заболевания, а симптоматически— к назначению атропина и Papaverin'a.— Противоположное спазму состояние привратника, когда его способность задерживать пищу ослаблена и он не может замыкаться, носит название его недостаточности. Недостаточность привратника может быть фнкц. и органической. Первая встречается при achylia gastrica, при стенозах duodeni с одновременным растяжением Dulbi его, при параличе и парезе Ж. и при т.н. «спастической недостаточности привратника» (Schlesinger), обусловленной тоническим сокращением продольной мускулатуры привратника. Органическая недостаточность привратника наблюдается при инфильтрации его: воспалительной, раковой, язвенной, при его tbc и сифилитических поражениях. Сужение привратника [прежние обозначения: «расширениеЖ.» (Riegel), «двигательная недостаточность» (Rosenbacb.), «механическая недостаточность» (Boas), «ischo-chymia» (Einhorn)] развивается как следствие воспалительных состояний привратника с образованием эрозий и.трещин слизистой его, язвыпривратника;наблюдается оно и как следствие развития раковой опухоли, tbc привратника, склерозирующего пилори-та, при некоторых отравлениях (кислотами, щелочами). Воспалительные процессы около привратника и 12-перстной кишки, ведущие к сращениям в их окружности, перихолеци-ститы и другие местные воспаления брюшины также нередко ведут к развитию стеноза привратника. С функциональной точки зрения различаются следующие формы стеноза привратника: а) Компенсированный стеноз, когда при наличии стеноза время опорожнения остается или обычным или лишь слегка замедленным. При компенсированном стенозе желудочная перистальтика вследствие противодействия прохождению пищи через привратник повышена, при чем повышение ее достаточно сильно, чтобы в нормальный или незначительно увеличенный срок достигнуть опорожнения желудка; мускулатура желудка при этом бывает обычно гипертрофированной, б) Д скомпенсированный стеноз, когда усиления перистальтики недостаточно, чтобы в срок опорожнить желудок, или когда наступает ослабление перистальтики вследствие переутомления гипертрофирован, мускулатуры Ж.,—другими словами, когда соотношение между силой мускулатуры Ж. (величиной его опорожнения), с одной стороны, и степенью стеноза его—с другой, нарушено. Между этими формами существуют переходные состояния. — При первой степени стеноза субъективных явлений может совсем не наблюдаться; в ряде случаев отмечается небольшое беспокойство (т. н. «перистальтическое») в верхней части живота после приема пищи; в ряде случаев наблюдаются отрыжка, изжога, усиливающиеся после приема пищи, преимущественно кислой; при наличии язвы, рака имеются симптомы, свойственные этим заболеваниям. Объективно: при исследовании с пробным завтраком—нередко нормальное состояние секреции, чаще hypersecretio, superaciditas, удлинение периода секреции. Исследование с пробным обедом дает удлинение периода пребывания пищи в Ж. (больше 5 часов) при обильном количестве желудочного сока. При рентгеновском исследовании отмечается гипертоническая форма Ж., чаще в виде рога, усиление противодействия при первых порциях пищи, оживленная, глубокая, высоко в кардиальной части начинающаяся перистальтика, иззубренность контуров большой кривизны, неравномерность опорожнения,—сначала быстрое опорожнение, затем значительно замедленное; полное опорожнение Ж. после приема обычной контрастной пищи затягивается до 6—8 часов.—В целях диференциации диагноза стеноза привратника от заболеваний, которые могут давать сходную картину и при к-рых может наблюдаться лишь фнкц. спазм (напр. при нервных состояниях, при гиперсекреции), необходимо обращать внимание на явления, способные дать указание на причину развития стеноза (язва, рак и т. п.); рекомендуется также применение пробного обеда, а равно атропина. При декомпенсированном стенозе привратника с убъективно наблюдаются: чувство полноты в области Ж., приступы судорожных болей; аппетит, хотя и сохранен и даже часто повышен, но наблюдается чувство быстрого насыщения; «перистальтическое беспокойство» наблюдается в большой степени, нередко приступами; ощущение движений Ж., урчание, отрыжка кислая или отвратительного вкуса, рвота массами различного вида и свойств. Нередко рвотные массы содержат значительное количество остатков пищи, принятой за много часов и дней до наступления рвоты; часто рвотой извергается большое колич. светлого желудочного сока (hypersecretio), что напоминает приступы болезни Рейхмана. При тяжелых стенозах развивается жажда, количество мочи уменьшается, стул задержан , несмотря даже на применение слабительных, но нередко развиваются и упорные поносы, упадок питания, потеря сил, склонность к обмороку, резкое исхудание, иногда явления тетании .При объективном исследовании наблюдаются: исхудание, уменьшение кожного тургора, нередко полное исчезновение подкожного жира, истончение кожи; при осмотре—бросающаяся в глаза резкая обрисованность контуров желудка, наличие видных перистальтических волн на нем, сокращение всего Ж., сопровождающееся приступами болей, появлением отрыжки и рвоты. При пальпации: шум плеска натощак, легкая прощупываемость большой кривизны. При исследовании зондом утром натощак—значительное количество содержимого и остатков пищи,особенно при даче накануне обильного ужина, образование в содержимом трех слоев: верхний—слизистый, средний—секреторный и нижний—пищевой; при хим. исследовании содержимого в одном ряде случаев—повышение общей и свободной кислотности, в других—понижение и даже ахилия; при пониженной секреции желудочного сока часто большое количество органических кислот, при раковом стенозе привратника—молочная к-та. При повышенной кислотности в застойном содержимом при микроскоп, исследовании находят в обилии дрожжевые клетки, сарцины; при пониженной секреции непереваренные мускульные волокна, палочки Боас-Оплера. Рентгеновское исследование обнаруживает неправильность наполнения, неправильности силуэта (форма эллипса, яйца, чаши), нижний полюс опущен часто до лобка, значительный секреторный слой, дающий слабую тень, широкая тень тела Ж. без образования «талии», значительное смещение тела вправо, усиленная перистальтика, глубокие учащенные волны, смена фаз усиленной работы мускулатуры и покоя вследствие полного утомления мускулатуры Ж. В зависимости от степени стеноза и величины препятствия при рентгеновском исследовании определяется позднее опорожнение Ж.: через 8—12—24 и больше часов еще можно видеть остатки контрастной пищи в Ж. — Диагноз стеноза привратника устанавливается, если утром натощак определяется шум плеска, если есть признаки Magensteifung и т. д.; при зондировании определяются явления застоя, рвота пищей, принятой задолго до наступления рвоты, отрыжка газами, замедление опорожнения второй степени (см. ниже), отчетливая перистальтика. Осложнениями стеноза привратника являются тетания и синдром Рейхмана (см. ниже). Лечение стеноза может быть а) хирургическое, б) диетическое и в) лекарственное. Хир. лечение показано в случаях, когда стеноз не компенсирован, когда улучшение процесса невозможно, когда есть указание на прогрессирующее рубцевание, увеличивающее стеноз, и если есть подозрение на развитие злокачественной опухоли привратника.—Д иетическое лечение ведется в двух направлениях: 1) подбор пищи по характеру и консистенции делается соответственно величине стеноза и 2) подбор пищи производят, сообразуясь с состоянием секреции в том или другом случае стеноза привратника. В первом случае можно пользоваться схемой Боаса, которая состоит в том ,чтоустанавливают степеньпро-хождения различных пищевых веществ через привратник путем назначения вечером различных пищевых веществ с последующим утренним добыванием содержимого Ж. Боа-> сом рекомендуются след. пробы. 1. Проходимость для риса. Вечером накануне дается 200 а молочной рисовой каши, хлеб с маслом, одно яйцо и немного супа. На следующее утро Ж. промывают в целях установления количества остающейся в желудке пищи. 2. Проходимость для овощных пюре, картофельного пюре, каш. 3. Проходимость для белого хлеба, бисквита, сухарей. 4. Проходимость только для жидкой пищи. При помощи этого рода диет устанавливается степень выносливости, resp. степень стеноза в отношении консистенции пищи; наряду с этим устанавливается и выносливость же^-лудка в отношении количества принимаемой пищи, так как степень задержки пищи в желудке находится в зависимости от абсолютного количества принимаемой пищи. Когда при помощи этих пробных диет установлена степень затруднения опорожнения, тогда назначается диета в соответствии со степенью стеноза. При назначении такой диеты необходимо заботиться 1) чтобы пища в калорийном отношении была вполне достаточной и могла обеспечить нарастание веса больного и 2) чтобы пища могла проходить через привратник, не задерживаясь в желудке. Наконец пища должна быть подобрана с учетом характера секреции в том или другом случае стеноза (super-aciditas, subacicUtas, hypersecretio—см. ниже). Помимо этих основных правил надо принимать во внимание следующее: количественно—в смысле объема—пища должна быть ограничена, приемы пищи не должны быть частыми; и промежутки между ними должны быть довольно длительными,—т.е. необходимы малые и редкие приемы пищи.— Боасом рекомендуются такие примерные диеты при стенозах привратника. Для легких случаев стеноза привратника: утром— 200 й молочного супа, заправленного пшеничной или овсяной мукой, к этому много масла или сливок, одно яйцо, размоченные сухари, печенье; в 12 час. дня—200 а густого молочно-мучного супа, протертые овощные супы с маслом, 100 а картофельного пюре или овощного пюре с большим количеством масла или сливок, 100 а сильно измельченного мяса, 50 а протертого компота из яблок, слив и 50 а пудинга; в 7 часов вечера — яичница, картофельное (50 г) или овощное пюре, белый хлеб (50 г), масло, чай с молоком или сливками.—При средней степени стеноза привратника рекомендуется следую- щая диета: утром—то же, что и в вышеописанной диете; в 1—2 часа дня—100 з густого мол очно-мучного или овощного супа, 50 з картофельного или овощного пюре с большим количеством масла и 50 г протертого мяса; вечером — одно яйцо всмятку с маслом, 50 г картофельного пюре, 50 з белого хлеба, масло, протертый сыр, чай со сливками или с молоком. — В тяжелых случаях стеноза назначается: утром— 200 г молочно-мучного супа; в 12 час. дня— 200 г такого же или овощного супа с маслом и яйцом, 50 з желе из телячьих ножек или мясного студня; вечером — 200 з молочно-мучного супа с маслом и яйцом, 100 г чая со сливками. Последняя диета в виду ее малой калорийности и недостаточности по содержанию витаминов не может назначаться на продолжительное время.—Диета, принимающая во внимание величину секреции, назначается соответственно степени этих изменений (superaciditas, subaciditas, hypersecre-tio).—Лекарственная терапия при стенозах привратника имеет лишь симпто-матич. значение: при наличии спазма рекомендуются препараты атропина и папаверина; для улучшения и повышения тонуса при атоническом желудке—стрихнин; если стеноз привратника протекает с явлениями пониженной кислотности, рекомендуется назначение НС1; при наличии повышенной кислотности или явлений ацидизма терапия направлена против этих последних состояний (см. ниже). Существенное значение имеет систематическое промывание желудка как в утренние, так и в вечерние часы. 4. Двигательные расстройства Ж. могут выражаться и в нарушениях времени опорожнения его. Опорожнение может быть ускорено или замедлено или наконец может не наступать вовсе. Для определения скорости и характера опорожнения пользуются различными способами. Из таких способов наиболее общепринятыми являются: способ с завтраком Боас-Эвальда с определением твердого остатка по Эльзне-ру (Eisner) и общего количества желудочного содержимого по Матье-Ремону (Mathieu-Remond), способ фракционного выкачивания желудочного содержимого после окрашенной пробной пищи, способ с пробным обедом по Ригелю и способ рентгеновского исследования. Все эти способы в значит. степени имеют условное значение соответственно применяемому раздражителю, а потому не могут считаться способами точными. При определении двигательной способности с завтраком Боас-Эвальда, обедом Ригеля, при рентгеновском исследовании руководствуются или установлением того времени, когда происходит полное опорожнение Ж. после приема определенной пищи, или же количеством получаемого через определенный промежуток времени желудочного содержимого, вернее — остатка принятой пробной пищи. Напр. если при даче завтрака Боас-Эвальда при выкачивании содержимого через 60 мин. в Ж. ничего не находят, то это может указывать на ускоренное опорожнение; если же количество выкачанного желудочного содержимого достигает 100—300 и более см3, то это может указы- вать и на замедление опорожнения и на расстройство двигательной способности (недостаточность второй степени при стенозе привратника, парезе желудка, при нервных нарушениях двигательной функции желудка и т. п.). Количество содержимого в' пределах от 20 до 100 см3 считается величиной, указывающей на нормальное опорожнение. Если после дачи Ригелевского обеда находят остатки пищи через 7 часов, говорят о недостаточности двигательной способности первой степени; если это время удлиняется до 12час,—то о второй степени. Так как по своим свойствам пробный обед предъявляет значительный запрос к механизму опорожнения, то в ряде случаев пользование им дает возможность открыть менее выраженные двигательные расстройства, нежели при применении завтрака Боас-Эвальда. Наиболее ценным способом определения двигательных расстройств является рентгеновское исследование, которое дает возможность определять многие детали нарушения движения по отдельным моментам и этапам, равно как ускорение или замедление в различных степенях, или такой феномен, как феномен Крейцфукса (Kreuz-fuchs), состоящий в том, что вначале при усиленной перистальтике происходит быстрое опорожнение желудка (в первый час уходит из Ж. до 2/з бариевой смеси, другая же часть уходит медленно и маленькими порциями). Последний симптом характерен для спазма привратника. При рентгеновском исследовании быстрое и бурное опорожнение наблюдается при ахилии, иногда при раковой инфильтрации привратника (incontinentia pylori). При продолжительности опорожнения в 2х/2—3 часа двигательная способность считается нормальной; такая продолжительность при наличии усиленной и выраженной перистальтики может наблюдаться и в нек-рых случаях компенсированного стеноза. Если продолжительность опорожнения достигаете—8 часов, то это свидетельствует о понижении двигательной способности Ж. При повышении времени опорожнения до 12 часов говорят о недостаточности опорожнения 2-й степени. 3-я степень этого нарушения определяется тогда, когда опорожнение длится 24 и более часов. Различные жидкие пробные раздражители (бульон, овощные соки, растворы алкоголя, кофеина и пр.) с добавлением или без добавления красящих веществ, с применением помоментного исследования тонким зондом также находят широкое употребление при определении характера двигательных расстройств. Ценным свойством этого способа является то, что при нем определяются двигательные свойства, resp. расстройства Ж. с одновременным учетом регулирующей роли кислотности в процессе опорожнения. Определение степени двигательных расстройств желудка производится по ходу кривой кислотности или по времени исчезновения окраски содержимого (при добавлении красящего вещества к раздражителю). По Качу (Katsch), имеется несколько типов кривых секреций, по которым возможно судить о характере двигательных нарушений. Эти типы следующие. 1) Тип раннего появления значительной кислотности: быстрый и крутой подъем кривой ее, быстрое опорожнение, как это может наблюдаться при язвах Ж., duodeni с явлениями компенсированного стеноза или без них; в ряде случаев наблюдаются резкая гиперсекреция, гиперхлоргидрия. 2) Кривая кислотности нормальной высоты с нормальной же скоростью подъема, как это наблюдается в случаях нормальной двигательной способности желудка, или же слегка ослабленной. 3) Тип кривой, когда кислотность появляется с запозданием: кривая растянута, что указывает на замедление опорожнения, вызванное органическим поражением привратника или же фнкц. его состоянием («спазм привратника»). 4) Низкий тип кривой с быстрым исчезновением окраски: указывает на ускорение опорожнения при недостаточной кислотности.—Каждый из перечисленных способов определения двигательной функции Ж., имея свои положительные и отрицательные стороны, может давать ценные практические результаты для суждения о характере двигательных расстройств желудка, но, взятый в отдельности, ни один из них не может считаться способом, в полной мере исчерпывающим, и каждый из них служит дополнением другого в понимании явлений указанных нарушений. 5. В клинике двигательных расстройств Ж.. имеются две формы заболевания, при которых наблюдается резкое ослабление мускулатуры Ж., результатом чего даже и при отсутствии механич. препятствия являются значительное нарушение опорожнения Ж. и застой пищи в нем. Формы эти носят названия: 1) гастропарез и 2) паралич Ж. При гастр опарезе наблюдается хрон. мышечная слабость Ж. В отличие от атонии Ж., при которой наблюдается преимущественно лишь нарушение перистолы, а опорожнение может быть и нормальным, при гастропаре-зе страдает гл. обр. опорожнение. По Шлезингеру, хрон. «гастропарез является причиной тяжелой двигательной недостаточности при свободном привратнике». Гастропарез, будучи проявлением утомления мускулатуры Ж., может встречаться при упадке питания, при голодании, вследствие рефлекторных влияний, при испуге,обмороках, при поражении желчных путей, червеобразного отростка, при раковой, туберкулезной кахексиях, при атонии Ж. после инфекционных заболеваний. Он может наблюдаться при органич. стенозах привратника и, что важно в диагностическом отношении, при язвах желудка в области малой кривизны. Причиной гастр опареза предполагается в этом последнем случае поражение проводящей системы Ж. (Keith) или Ауербаховского сплетения. Клинически гастропарез проявляется симптомами, сходными с таковыми при декомпенсированном стенозе привратника; придается значение признаку, состоящему в том, что рвотные массы содержат чрезвычайно обильное количество желчи; существенные данные дает рентгеновское исследование: увеличение размеров Ж., резкое замедление опорожнения при отсутствии | сужения или препятствия в области привратника. Следует иметь в виду, что гастропарез встречается и при органическом стенозе привратника в его декомпенсированной форме.—Л ечение заключается в подборе пищи, питательной по составу и не обременительной но объему, ограничении введения жидкости per os и замене этого клизмами, в вечернем промывании желудка, назначении стрихнина; при наличии органического стеноза привратника показано оперативное лечение. Состояние резкого ослабления мускулатуры и полного прекращения движения представляет острый паралич желудка. При этом заболевании тонус Ж. исчезает, движения его прекращаются, Ж. растягивается и наполняется в обильном количестве секретом («острое расширение желудка»). Наблюдается он чаще после операций, особенно в брюшной полости, под влиянием наркоза, при тяжелых инфекционных б-нях (тифе), при повреждении центральной нервной системы, при чрезмерных приемах пищи, в частности жидкости, при контузии области живота и т. д. Клинически обычно заболевание наступает внезапно и развивается быстро и бурно; черты лица резко изменяются, пульс становится малым, появляются резкие боли в верхней части живота, сильная жажда, обильная рвота жидкостью (в большем количестве, чем больной вводит в себя); наблюдается резкое вздутие области Ж. при одновременном втяжении нижней части живота; при этом отсутствует, в отличие от перитонита, рефлекторное мускульное напряжение. Наблюдается очень обильная рвота, достигающая нередко по объему 30 л. Результатом этого являются сильная жажда, понижение кожного тур-гора, резкая потеря веса, понижение диуреза до полной анурии. Болезнь может тянуться от нескольких часов до нескольких дней и в 2/3 случаев кончается смертью. Причиной этого поражения считаются сильная атония желудка и стеноз duodeni вследствие перегиба его через сосудисто-мезентериаль-ный пучок или же вследствие раздражения и повреждения экстрагастральных нервов, а равно и внутримышечного нервного аппарата Ж. Диагноз б-ни устанавливается на основании описанной выше клин, картины. В диференциально -диагностическом отношении надо иметь в виду ileus (каловая рвота), острый стеноз привратника или duodeni (сохраненная резкая перистальтика), острый панкреатический некроз (приступы резчайших болей). — Лечение: промывание Ж., полное воздержание от пищи, положение на правом боку (Kussmaul) или коленно-локтевое («a la vache»), капельные клизмы, назначение стрихнина и физостиг-мина, а равно холина. Противопоказано применение морфия, адреналина и атропина. Патология секреторной функции Ж. Пат. нарушения секреторной деятельности Ж. могут выражаться в изменениях желудочной секреции как в количественном, так и в качественном отношениях. К изменениям желудочной секреции количественного характера относятся: hyperchylia (hypersecretio) и hy- pochylia (subsecretio), achylia; к качественным изменениям секреции относятся superaciditas, resp. subaciditas, и hyperchlorhydria, resp. hypochlorhydria. I, Гиперхилия желудочная (supersecretio, hypersecretio)—такое состояние желудочной секреции, когда без наличия пищевого раздражителя отделяется и скопляется значительное количество желудочного сока или же когда на определенный раздражитель секреция продолжается ненормально длительное время и в большом количестве. Клинически различается несколько форм: 1) синдром Рейхмана (Reich-mann), или гастросуккорея, син. хроническое постоянное отделение желудочного сока (Riegel), парасекреция (Ewald); 2) периодическая перемежающаяся гиперхилия, наблюдающаяся при мигрени, при отечной болезни Квинке (Quincke) и гл. обр. в виде т. н. гастрических кризов при сухотке спинного мозга, и 3) гиперхилия как симптом ряда органических поражений Ж., преимущественно при язвах Ж. и 12-перстной кишки.—1. При Р е й х м а н о в с к о й ф о р -м е наблюдается чрезмерное отделение желудочного сока, сопровождающееся наступлением резких болей в желудке к вечеру; боли продолжаются всю ночь, достигают своего максимума к утру и распространяются по всему животу; днем они утихают, смягчаются также после приема пищи, следующей же ночью припадок повторяется. Наблюдается резкая изжога, повышение аппетита, стул задержан, никогда не наблюдается отрыжки. При объективном исследовании из желудка выкачивается до 1 л желудочного сока с сильно кислым запахом. Рейхмановский синдром рассматривается или как секреторный невроз Ж., и тогда говорят о «генуин-ном» истечении желудочного сока, или как сопутствующий симптом при язве приврат-никовой области и доброкачественном, стенозе привратника и язве 12-перстной кишки. Последняя форма Рейхмановского синдрома наблюдается чаще. Относительно механизма синдрома Рейхмана допускается, что или под влиянием язвы развивается особое состояние возбуждения нервной системы Ж., особенно при наличии вегетативной дисгармонии, или же, что этот синдром представляет симптом застойного Ж., в котором задерживающиеся остатки пищи, даже микроскопические, в состоянии поддерживать длительную и сильную секрецию желудочного сока. 2. При периодической желудочной гиперхилии наблюдается периодически наступающее чрезмерное отделение желудочного сока, при чем периоды наступают не регулярно, длятся обычно не больше 24 ч., редко (при истерии)—неделю. В промежутке между приступами б-ные чувствуют себя здоровыми. В группе периодической желудочной гиперхилии клинически различается несколько отдельных подвидов. К первому подвиду можно отнести случаи, к-рые представляют собой варианты хронического постоянного отделения желудочного сока, как это наблюдается при язвах Ж. и 12-перстной кишки. Периодичность наступления гиперхилии в этом случае является выражением обострения язвенного процесса. Наиболее выражена периодическая гиперхилия при втором подвиде, при сухотке спинного мозга, и носит название т а б е -тических кризов. Приступ болей наступает внезапно, быстро достигает степени судорожных болей в области Ж. и сопровождается сильной, постоянно возвращающейся рвотой, почти неукротимой—сначала пищевыми массами, а потом желудочным соком вместе с желчью и слизью. Общее состояние резко ухудшается. Приступ заканчивается внезапно, как и наступил, и на другой день б-ной чувствует себя вполне здоровым. Характерно для этих состояний, что в промежутки между приступами в Ж. не находят уклонений от нормы и что обычные средства для уменьшения явлений (промывание Ж., щелочи) здесь не оказывают смягчающего действия.—Третий подвид периодической гиперхилии желудка носит название gastroxynsis (см.) и описан Росбахом (Rossbach).—Как особый подвид периодической гиперхилии рассматривается также и периодическая гиперсекреция желудка, наступающая при ангионевротическом отеке Квинке. При нем наблюдаются приступы, сопровождающиеся рвотой, припадками болей в области Ж., в левом подреберьи, тошноты; при приеме пищи явления эти усиливаются. Приступ обычно заканчивается через 10—12 часов. Диагноз этой формы основывается на смене этих периодов припадков и периодов наступления отеков. 3.Гиперхилия чаще всего является симптомом ряда органических заболеваний Ж. При этих поражениях Ж. различается форма постоянного типа (hyperchylia continua), когда жел. сок выделяется длительно, быстро и, главное, независимо отфизиол. раздражителя, и притом в значительном количестве; при другой форме гиперхилии, т. н. пищевой, или алиментарной, в ответ на тот или другой пищевой раздражитель выделяется желудочный сок в гораздо большем количестве, нежели это наблюдается в случаях нормальных, и длительное время. При постоянной гиперхилии из Ж. натощак обычно добывается желудочный сок со значительной степенью кислотности в количестве от 100 до 500 см3. При пищевой гипер-х и л и и Ж. натощак или пуст или содержит незначительное количество желудочного сока; при введении раздражителя добывается значительное количество желудочного сока, больше 60—100 см3 за 1 час. Обе эти формы клинически близки между собой, и наблюдаются переходы одной в другую: пищевая при обострениях переходит в постоянную и обратно—постоянная в периоды улучшения переходит в пищевую. В ряде случаев пищевая и постоянная гиперхилия выражаются лишь в увеличении длительности отделения желудочного сока, при чем количество сока бывает увеличено не резко. Гиперхилия пищевая и постоянная представляют фнкц. расстройство, к-рое обусловлено большей раздражимостью секреторного аппарата и наличием значительного раздражения. Наблюдаются они при язвах Ж., duodeni, при стенозах привратника и при застоях содержимого в Ж., при некоторых формах гастрита и наконец при различных пищевых и токсических сильных раздражениях слизистой Ж. Нередко гиперхилия желудочная наблюдается при поражениях других, помимо Ж., внутренних органов: при холецистите, холелитиазе, апендиците, а равно при некоторых формах болезней обмена. Клинически гиперхилия субъективно часто выражается болями в области Ж., но нередко протекает и без всяких симптомов. Объективно диагноз ставится гл. обр. на основании результатов исследования величины секреции натощак и после применен ния пищевого раздражителя, с помощью зонда, особенно—фракционным методом. При рентгеновском исследовании в Ж. находят высокий секреторный, так наз. интермедиар-ный слой. Лечение гиперхилии, resp. гиперсекреции тождественно с лечением язвы Ж. и duodeni и сводится: 1) к лечению основного заболевания, вызвавшего большое отделение желуд. сока; 2) к лечению диетой—назначение пищи, способной вызывать уменьшение секреции; применяются жировые диеты (Яроцкий и др.) и сухоядение с ограничением содержания в пище NaCl; 3) к лечению систематическим промыванием желудка, особенно при наличии застоя; 4) к лечению минеральными водами (Славяновский источник, горячий нарзан в Пятигорске и др.); 5) к назначению препаратов атропина, Magnesium-perhydrol и др. II. Гипохилия желудочна я— пониженное отделение желудочного сока как в смысле уменьшения количества его (subsecretio), так и в смысле понижения его кислотности (subaciditas). В последнем случае общая кислотность понижена, и нередко свободная НС1 совершенно отсутствует; при исследовании жидким раздражителем (овощной сок, алкоголь, Либиховский экстракт или бульон) находят обычно низкие величины свободной НС1. При исследовании одновременно на содержание хлоридов желудочного сока при состоянии гипохилии, в одних случаях находят кривую отделения или нормальной (normochlorhydria) или слегка пониженной; в других случаях кривая хлоридов резко уменьшена—это случаи гипохилии с гипохлоргидрией (hypochlor-hydria). Гипохилия встречается как фнкц. расстройство Ж. при анемии, желчнокаменной б-ни, а равно как симптом органических поражений Ж.—при хрон. катарах, легких диспептических состояниях, раке и иногда даже язве Ж. При диагнозе гипохилии надо иметь в виду, что гипохилия может обусловливаться замедленным опорожнением Ж., и кривая кислотности может достигать своего максимума очень поздно, лишь через 60 и даже 120 мин.; такой ход кривой бывает выражен тем сильнее, чем резче понижена секреторная способность желудка. В большинстве случаев при гипохилии содержание пепсина в, желуд. соке бывает понижено. Для точного выявления различных степеней и видов гипохилии пользуются фракционным методом при применении завтрака: овощного, рыбного или мясного навара, кофеинового, алкогольного, или же делают пробу с гистамином (0,0005 под- кожно). По клин, своему значению и картине гипохилия очень близко стоит к ахилии, которая есть высшая, степень гипохилии. В отношении патологии таких качественных изменений же л. секреции, как гиперхлоргидрия, super-aciditas, надо иметь в виду, что самый вопрос о возможности этих изменений секреции не может считаться окончательно решенным. До последнего времени между фи-зиол. пониманием и клин, взглядом на этот вопрос существует расхождение, состоящее в следующем: по взгляду физиологов (Hei-denhain,Павлов, Bickel и др.) концентрация НС1 в желудочном соке есть величина по-. стоянная—имеется изохлоргидрия. Вариация степени кислотности и величины концентрации НС1 зависит лишь от скорости секреции, resp. от величины ее, а также от состояния нивеллирующего аппарата (количество слизи и пр.) и двигательного механизма Ж. Соответственно этому взгляду, понятия supersecretio и hyperehlorhydria, resp. superaciditas,—понятия однозначущие. Взгляд этот разделяется и многими клиницистами (Einhorn, Modrakowski и другие).— По другому взгляду концентрация НС1 в желудочном соке и физиологически и при пат. условиях может изменяться; величина концентрации зависит как от степени раздражения, так и от индивидуальной возбудимости секреторного аппарата Ж. Изменения раздражимости в сторону ее повышения, обусловленная этим повышенная склонность Ж. давать максимум концентрации НС1, вызывают необходимость термина «гиперхлоргидрия» как понятия о состоянии неравнозначущем с понятием гиперсекреции (Katsch, Gregersen и др.). Наконец по третьему взгляду (Roseman) и физиологически и патологически имеется пойкило-хлоргидрия, т. е. колебание в концентрации желудочного сока в зависимости от силы раздражителя.—При современном положении этого вопроса в клинике желудочных заболеваний различаются две формы нарушения отделения НС1: 1) увеличение концентрации НС1 жел. сока (hyperehlorhydria) и 2) увеличение отделения НС1 (superaciditas).—Под именем hyperehlorhydria (по Качу) разумеется повышенная раздражимость в отношении концентрации НС1; соответственно этому hyperehlorhydria представляет собой симптом, указывающий на степень реакции, на величину раздражимости, аналогично понятию например «повышенный дермографизм». Соответственно этому hyperehlorhydria может быть и желудочным симптомом, а также и симптомом общей возбудимости вегетативной нервной системы. В первом случае она является симптомом повышенной раздражимости секреторного аппарата желудка. Практически к hyperehlorhydria относятся те случаи, когда кислотность желудочного содержимого определяется выше 100 (0,365% НС1). Причинами развития повышенной раздражимости секреторного аппарата Ж., resp. hyperehlorhydria, считаются: привычное употребление резких пищевых раздражителей (пряности, водка, обильная еда вообще и в частности мясо), далее наличие язвы Ж., острого и подостро-го катара желудка, состояние повышенной возбудимости нервной системы вообще или ее отдельных участков, изменение в общей гормональной установке, в состоянии ще-лочно-кислотного равновесия, общего обмена веществ и т. п. Под именем superaciditas разумеется такое пат. состояние желудочной секреции, когда отделяется большее, чем в норме, количество НС1 и когда общая кислотность превышает 70. Повышение отделения НС1 может итти за счет увеличения кислотности желудочного сока, т. е. за счет hyperchlorhydria, или же за счет повышения количества отделяющегося желудочного сока, т. е. за счет hyperchylia. Таким образом понятие superaciditas более широкое и включает в себя обе только-что названные формы. В происхождении superaciditas имеют значение: 1) индивидуальные особенности (конституциональные в широком смысле слова) секреторного аппарата Ж.,выражающиеся в наличии определенной пропорциональности между силой раздражения и степенью ответной реакции; 2) изменчивость концентрации НС1 в отделяющемся желудочном соке (см. выше); 3) при наличии последней состояние нивелирующего аппарата желудка (величина отделения слизи, пре-пилорич. сока и забрасывание дуоденального сока); 4) величина секреции; 5) характер опорожнения, в зависимости от состояния тонуса Ж., деятельности привратника и других факторов, влияющих на двигательную и опорожнительную способность желудка; 6) может оказывать влияние и химический состав крови (гиперацидемия, Foldes), нарушение щелочно-кислотного равновесия (Balint, Arnoldi).—Эта множественность условий, влияющих на происхождение superaciditas, указывает, что мы еще далеки от понимания причин ее возникновения. Superaciditas встречается часто (от 30 до 51 % всех случаев б-ней Ж.) во всех возрастах, чаще после 40 лет. Особенно часто она встречается при язвах Ж. и duodeni, при кислом катаре, в начальных стадиях рака привратника, при хрон. апендиците, холецистопатиях, при вагоневрозах, при неврозах общих и желудочных в частности; наконец superaciditas может встречаться и у лиц здоровых (Boas, Kuttner и др.).—К линически superaciditas протекает различно: 1) без наличия каких-либо болезненных симптомов («конституциональная, или лятентная гиперхлоргидрия» Ригеля; «непатологическая hyperaciditas» Эйнгорна); 2) superaciditas существует длительно, сама по себе, а иногда и совместно с гиперсекрецией, проявляется же лишь периодически, приступами; 3) superaciditas может проявляться в особом симптомокомплексе, который носит название ацидизма (Бергман, Кач и др.). В том случае, когда наблюдается состояние «ацидизма», последний выражается особыми приступами, к-рые состоят в следующем. Обычно через 2—3 часа после еды появляется чувство давления и неловкости в подложечной области, чувство жара в Ж., изжога, субъективно очень резко ощутимая б-ным; развивается потребность в отрыжке, при наступлении последней—ощущение резкой кислоты во рту и неприятное ощущение в зубах (оскомина), нередко сильное слюнотечение. Приступ исчезает иногда после отрыжки, иногда после дефекации, часто— после приема соды. Встречаются случаи, когда приступ усиливается несмотря на наступление отрыжки или прием соды и длится еще следующий день. Степень выраженности припадка может у различных больных варьировать в значительных размерах—от едва заметных по силе и длительности до степени приступов, сходных с таковыми при желчнокаменной колике. «Спутниками» ацидизма являются запоры, повышенная жажда, б. ч. повышение аппетита. Следует иметь в виду, что «ацидизм» может наблюдаться при наличии как лишь одной superaciditas, так часто и npHsuperaciditas+hypersecretio, очень часто при язвах желудка, при его неврозах; у лиц нормальных—при нарушении диеты или употреблении пищи в большом количестве или содержащей ряд веществ, относящихся к группе сильных раздражителей желудочной секреции. Объективно superaciditas выражается: мелкокрошковатым видом добытого с завтраком Боас-Эвальда желудочного содержимого, большим коефициентом Штрауса; пробы на свободную НС1 резко положительны (Kongo, Gunzburg); при титровании общая кислотность выше 60, свободная НС1 выше 50, рН равно 1,5—1,7. Максимум кислотности обычно наступает через 60 минут. Исследование помоментным способом жидкими раздражителями (алкоголь, кофеин, овощные соки) дает кривые секреции, к-рые существенно выясняют подробности характера секреции и кислотности по степени их величины, длительности, хода и т. п.—Л е -ч е н и е superaciditas совпадает с таковым при гиперсекреции; рекомендуется укрепление нервной системы, регулярный прием пищи; последняя по составу преимущественно жирно-углеводистая и ахлорная; из лекарственных веществ—атропин, перекись водорода (1/4%), щелочи. Гипохдоргидрия и subaciditas с точки зрения физиолог, представлений об изохлоргидрии не существуют и зависят лишь от понижения скорости истечения желудочного сока, resp. уменьшения секреции (Leo). Клинически же наблюдаются случаи, когда отделяется желудочный сок & пониженной концентрацией НС1— эти случаи можно относить к гипохлор-гидрии. Под именем subaciditas разумеется состояние, при котором в желудочном содержимом, resp. соке находят пониженное содержание НС1. В происхождении subaciditas играет роль ряд факторов, влияющих в сторону уменьшения кргслотности желудочного сока. Такими факторами являются уменьшение секреции, понижение концентрации НС1 в соке, состояние двигательного, resp. опорожнительного механизма Ж. Subaciditas встречается при различных как общих состояниях (анемия, авитаминозы, инфекц. б-ни, поражение нервной системы), так и при различных заболеваниях желудка (катар, рак, в ряде случаев язв Ж. и т. п.). Объективно при исследовании находят по- нгокение как общей кислотности (ниже 30), так и свободной НС1 (ниже 0,08%), рН— 2,0—2,9. При исследовании состояний пониженной кислотности необходимо пользоваться помоментным способом с применением сильных раздражителей секреции; значительные услуги оказывает здесь применение гистамина (0,0005 подкожно). Опо-рожнительная способность при subaciditas чаще бывает повышенной, но нередко нормальной или даже пониженной. Subaciditas очень часто объединяется с hypochylia. Клинически по своим признакам и течению subaciditas сходна с achylia gastrica.—Эйнгор-ном было описано нарушение секреции желудка, к-рое выражалось в обильном поступлении в Ж. жидкости, не содержащей ни НС1 ни ферментов и представлявшей собой трансудат. Такое нарушение автором было названо «гастрогидроре я». Наблюдалось оно в случаях, где одновременно были сужение привратника и атрофич. цироз печени. Как редкое заболевание практического значения не имеет. н. Лепорсвиа. V. Опущение желудка (гастроптоз). Дать точное определение понятия «гастроптоз» в наст, время не представляется возможным. Насколько в выраженных случаях картина «опущенного Ж.» не вызывает никаких сомнений, настолько в ряде других случаев границы мел-еду опущенным и длинным Ж. или Ж. в форме крючка у женщин представляются неясными. Ни пупок ни П-nea biiliaca не могут ориентировать в этом отношении, так как высота их, равно как и сама форма Ж. зависят от строения всего организма и соотношения его частей. Гастроптоз часто представляет частичное проявление спланхноптоза', но он наблюдается также и изолированно, при чем обязательно сочетается с колоптозом, тогда как печень и др. органы могут оставаться неопущенными. Рентгенологически различают три степени опущения Ж.: 1) малая кривизна лежит выше linea biiliaca, 2) на уровне ее, 3) ниже ее. Ж. при этом часто не только опущен, но атоничен и расширен [см. отд. таблицу (ст. 75—76), рис. 5]. Различают две основные формы опущения органов и в частности Ж.—1) приобретенную и 2) конституциональную . Приобретенное опущение является результатом длительного механического растяжения брюшных стенок, вызывающего понижение тонуса брюшных мышц как следствие беременностей, опухолей, асцита, значительного отложения жира в брюшной полости, с последующим резким похуданием (тип Landau). Конституциональная форма гастроптоза наблюдается главным образом у лиц так наз. астенического типа (тип Stiller 'а), но в сравнительно редких случаях и у лиц с нормальным телосложением. Т.к. брюшные покровы и связочный аппарат брюшных внутренностей у астеников гораздо легче поддаются растяжению, чем у пикников и нормостени-ков, то при наличии условий, вызывающих приобретенные формы птоза, эти последние скорее разовьются на благоприятной астенической почве. Так. обр. получается и третья, т. н. «смешанная форма» опущения желудка. Патогенез приобретенных форм гастроптоза, в основе которых лежат чисто механические причины, изложенные выше, представляется достаточно ясным. Гораздо более сложен патогенез конституциональных форм опущения, для объяснения к-рых существуют многочисленные теории. Старейшая из них-^-т, н. «корсетная теория», по которой причиной опущения считалось давящее влияние корсета или крепко стягивающей шнуровки (Hertz, Meinert и др.). Что длительное ношение корсета или тесная шнуровка, особенно в молодом возрасте, могут видоизменить форму скелета и нарушить функцию брюшных мышц и диафрагмы, не подлежит никакому сомнению, и за этим механическим моментом нужно признать известное патогенетическое значение, но то обстоятельство, что гастроптоз встречается также у мужчин и среди женщин таких племен, к-рые никогда не знали ни корсета ни шнуровки (Becher, Lennhoff), лишает эту теорию ее обобщающего значения. Вторая по времени теория усматривает причину опущения в слабости связочного аппарата (Glenard и др.). Но так как связочный аппарат (по справедливому мнению Квинке) лишь регулирует расположение органов, а не является их носителем, то расслабление связок необходимо рассматривать, как вторичное явление или, вернее, как частичное проявление астенической конституции, при которой как правило отмечается слабость всей соединительной ткани (Tuffier, Вир, Штраус и др.). При таком понимании вопроса само собой отпадает учение Гределя о первичном пи-лороптозе как обязательной предпосылке гастроптоза. Брайцев обращает внимание на соотношение между желудком и поперечной ободочной кишкой. При гастроптозе поперечная ободочная кишка всегда укреплена на чрезмерно длинной (высокой) брыжейке (mesocoIon). Сообразно высоте своей брыжейки кишка представляется длинной и глубоко спускается в таз, описывая открытую кверху дугу и образуя острые углы в области печоночного и селезеночного перегибов, из которых правый стоит ниже левого. В противоположность этому Hg. gastro-colicum обычно бывает коротким, иногда настолько, что поперечная ободочная кишка почти соприкасается с большой кривизной Ж. При таком соотношении всякое движение поперечной ободочной кишки, особенно—переполненной каловыми массами, должно передаваться на желудок и растягивать его мускулатуру, гл. обр. в кардиальной части, т. к. по характеру анат. отношений тяга со стороны кишки должна передаваться именно на эту часть Ж. Следовательно Ж. первично опускается вследствие своего растяжения по длине, расширение же его наступает впоследствии, когда его мускулатура перестает справляться с возникшим препятствием в области перегиба 12-перстной кишки и восходящего колена Ж., когда наступает его атония и моторная функция падает. Описанные отношения—врожденные, но клинич. проявления гастроптоза развиваются лишь с возрастом вследствие нарастающего уменьшения зла- стичности тканей и воздействия создаваемых жизнью неблагоприятных факторов, среди которых важное значение имеют особенности труда и питания. Наибольшим признанием пользуется в настоящее время теория, рассматривающ. опущение органов как акт приспособления их к первичным изменениям формы и емкости брюшной полости, к-рые являются результатом астенической конституции. Последняя характеризуется рядом признаков, к-рые обычно не все полностью встречаются у одного и того же лица, но к-рые и в частичном своем проявлении дают возможность легко уловить особенности этой конституции. Сопутствующий астенич. конституции пониженный тонус брюшных покровов вследствие врожденного слабого развития брюшной мускулатуры или пониженного ее тонуса является одним из существеннейших моментов в развитии опущения органов у астеников. Такие покровы легко уступают и растягиваются под влиянием действующей изнутри тяжести (перенесенная беременность, опухоль, асцит и пр.). Суженная и удлиненная полость живота у астеников заставляет их Ж. принять вертикальное положение. Не встречая достаточного сопротивления в ослабленных брюшных покровах, он опускается книзу, следуя в этом отношении за опускающимся книзу кишечником, на к-ром он лежит, как на подстилке. Способствующим моментом служит также гипотоническое состояние мускулатуры самого желудка и всего связочного аппарата. Удлиненная же форма опущенного Ж., resp. вертикальное его положение, зависит преимущественно от того, что верхний полюс его фиксирован у кардии и гл. обр. у диафрагмы, так что опускается при этих условиях лишь каудальная часть Ж. Принимая во внимание, что астеническая конституция налагает свою печать не только на мышечный и связочный аппараты, но и на нервную систему, легко понять вытекающую отсюда пониженную фнкц. способность ее с одной стороны и повышенную возбудимость—с другой. Недаром среди этой категории лиц встречается так много лиц с нарушением функций нервной системы вообще и вегетативной в частности, и при описании клин, картины (см. ниже) гастроптоза видно будет, что нервный элемент подчас преобладает в картине б-ни над желудочным. Описанный патогенез гастроптоза объясняет и большинство встречающихся клин, симптомов: антропилороптоз ведет к перегибу между верхней горизонтальной частью 12-перстной кишки и ее вертикальной частью, отсюда замедленное опорожнение же ■ дудочного содержимого и нередкие колико-образные боли; поперечная ободочная кишка опускается книзу по вышеуказанным причинам (Брайцев) или под тяжестью опущенного Ж. и образует острые углы в области обеих флексур, отсюда—часто сопутствующие запоры и боли в животе; растягивающиеся связки вызывают раздражение заложенных в них нервов (Rovsing) и причиняют т. о. неприятные ощущения и боли в разных местах живота. Кач считает, что все описанные здесь статические отклонения в животе зависят от измененной нервной установки у астеников, благодаря к-рой нарушается синергизм между тонусом брюшной мускулатуры и расположенных внутри живота органов. По удачному предложению Волкова и Делицына вся брюшная мускулатура вместе с тазовым дном носит название cir-cumstrictor abdominis. Переходя к симптоматологии гастроптоза, следует прежде всего указать на то, что как выраженный конституциональный Штиллеровский тип гастроптоза, так и приобретенный тип Ландау могут протекать без всяких болезненных ощущений и фнкц. нарушений. Отсюда вытекает основное положение, что опущение органов является лишь предрасполагающим моментом к заболеванию. Сама б-нь возникает лишь тогда, когда жизнь предъявляет к такому организму непосильные для него требования. Жалобы б-ных относятся гл. обр. к пищеварительному тракту и нервной системе. Тяжесть, давление и расписание в подложечной области даже после необильной еды, быстрая насыщаемость, отрыжка — таковы наиболее частые жалобы гастроптотиков. Длятся все эти неприятные ощущения часа 2—3—4, до тех пор, пока Ж. не освободится от большей части своего содержимого. Больные стараются облегчить свое состояние тем, что растягивают и распускают стесняющую их одежду, ложатся на спину или на живот и пр. Довольно часто б-ные жалуются на чувство давления в области Ж. натощак. Аппетит у них очень изменчив, чаще всего понижен, но бывает и нормален. Часть б-ных испытывает нек-рый страх перед приемами пищи (sito-phobia). К частым спутникам гастроптоза надо отнести хрон. запоры, нередко значительно способствующие ухудшению общего состояния б-ных. Боли-в области Ж. и в разных местах живота, в пояснице и крестце, особенно после усиленной ходьбы или физ. работы,—довольно быстро проходят или по крайней мере облегчаются после того, как б-ной принимает горизонтальное положение. Характерными следует считать и те внезапные, острые, быстро проходящие боли, к-рые появляются в ограниченном месте живота, напр. при прыжке, при подъеме тяжести, при резком поднятии рук и т. д. Кроме того б-ные чаще всего жалуются на тянущие боли в разных местах тела, на головные боли и головокружение, легкую возбудимость, быструю утомляемость, пониженную работоспособность, изменчивость настроения и т. д. Перечисленные здесь болезненные признаки одинаково относятся как к Штиллеровскому типу гастроптотиков, так и к типу Ландау, но при первом отклонения со стороны нервной системы играют особенно видную роль. Здесь особенно часто присоединяются глубокие неврастенические и психастенические явления, благодаря к-рым все жалобы б-ных приобретают особенную яркость и многообразие. По меткому выражению Штрауса астеническая конституция превращает центральную нервную системуврезонатор телесных ощущений .—При объективном исследовании лиц с приобретенной формой гастроптоза бросается в глаза прежде всего отвислый живот (venter propendens), зависящий от сильного расслабления брюшных мышц и часто сопутствующего расхождения прямых мышц живота. При конституциональной же форме налицо имеются те или другие признаки астенического habitus 'а; живот представляется плоским, но в стоячем положении б-ных нижняя часть его несколько выпячена—особенно при сравнении с запавшей областью Ж. и уплощенной грудью. Довольно ясно выступает биение брюшной аорты; брюшные стенки очень податливы, что дает возможность легко прощупать толстую кишку на всем ее протяжении (boudin coecal, corde colique, cordon sigmoi'dal Glenard'a), при чем определяется низкое стояние поперечной ободочной кишки. Удается также прощупать и другие опущенные органы или части органов: почки, печень, а такя-ге одну или две кривизны Ж. по Гаусману. Определяемый при пальпации шум плеска в области Ж. патогномонического значения не имеет; его конечно при гастроптозе легче вызвать благодаря расслабленным брюшным покровам и пониженному тонусу стенок самою Ж. Положение Ж. до рентгеновской эры определялось путем раздувания Ж., ощупыванием введенного в Ж. зонда и гаст-родиафанией. Все эти способы в наст, время вытеснены рентгеноскопией Ж. При просвечивании опущенного Ж. прежде всего бросается в глаза вытянутый Ж., нижний полюс к-рого находится далеко ниже пупка, часто на уровне symphysis ossium pubis, a иногда и в малом тазу. При этом антро-пилорическая часть не переходит вправо (отличие от расширенного Ж.); привратник б. или м. опущен, часто подвижен, в чем можно убедиться при положении б-ного на правом боку; sinus немного расширен, тогда как в области тела Ж. большая и малая кривизны друг к друг.у приближены; верхний полюс остается в том же положении, что и в норме, благодаря прикреплению его к диафрагме; опущена только антропилори-ческая часть и нередко pars horizontalis duo-deni, которая представляется косой, идущей слева-снизу вправо-кверху. В очень многих,, но далеко не во всех случаях констатируется понижение тонуса Ж. (hypotonia, atonia); при этом контрастная масса скопляется больше всего в мешке, а левое колено Ж. выполняется лишь частично. Нарушения функции Ж. могут совершенно отсутствовать. Химизм может быть нормальным. Часто отмечается superaciditas, но бывают и субацидные состояния. Двигательная функция—либо нормальная либо слегка замедленная. Значительное замедление передвижения желудочного содержимого (восьмичасовой остаток) по К. Фаберу замечается лишь в 10% случаев. Вследствие перегиба 12-перстной кишки отток желчи может быть затруднен,— и может наступить желтуха (Пертес); наблюдаются желудочные кровотечения застойного характера (Пертес), которые могут вызвать мысль о язве желудка. Диференциальный диагноз. Распознавание гастроптоза не представляет особых затруднений, если пользоваться рентгеноскопией желудка, но следует помнить, что гастроптоз не только не исключает и других весьма серьезных органич. заболеваний—язвы, рака, пилоростеноза,—но и имеет с ними подчас много общих проявлений. Боли, связанные с приемами пищи и достигающие иной раз довольнозначительнойстепени, sitophobia, наличие в то же время повышенной кислотности—могут заставить думать о язве, тем более, что, по учению Штиллера, поддерживаемому Биром и др., гастроптоз является моментом, предрасполагающим к развитию язвы. В этих случаях вопрос решается Повторным исследованием испражнений на скрытую кровь и повторной рентгеноскопией Ж. Иной раз наступление кровавой рвоты сразу рассеивает все сомнения. У лиц постарше при неясных желудочных жалобах и прогрессирующем исхудании не следует забывать о возможности возникновения злокачеств. опухоли, и для того, чтобы не упустить момента для хир. вмешательства, важно иметь в виду именно эту возможность и не стараться сводить все неясные жалобы на имеющийся одновременно птоз. Понятно также, что сужение привратника, связанное с расширением Ж. и низким стоянием его, может дать повод к смешению с гастроптозом. Здесь вопрос разрешается на основании признаков двигательной недостаточности с резким замедлением эвакуации пищевых масс. Диференциальный диагноз между конституциональной и приобретенной формами гастроптоза решается на основании данных анамнеза и общего вида больного. Лечение. Только те случаи гастроптоза требуют лечения, к-рые причиняют какие-нибудь страдания. Но профилактически особенно следует иметь в виду, что астеническая конституция предрасполагает к т. н. смешанным формам птоза со всеми его страданиями и что поэтому, с одной стороны, необходимо щадить нервно-мышечный аппарат у таких людей, избегая в первую очередь всего того, что в состоянии его ослабить, а с другой стороны—желательно систематически его укреплять разумной физкультурой. Необходимо кроме того следить за состоянием общего питания, не допуская до сколько-нибудь значительного падения веса тела. Следует всеми средствами бороться против модного увлечения похуданием у женщин с астенической конституцией. Детей с астенической конституцией необходимо приучать к разумному, доступному им спорту (плавание,гребля, игры на воздухе) и к гиг. гимнастическим упражнениям. Следует обращать внимание на нестесняющую одежду, особенно у девочек, и т. д. К предупреждающим мерам относится также гигиена беременности (ношение бинта) и послеродового периода (бинтовать живот и укреплять брюшные мышцы).—В терапии приобретенных форм гастроптоза господств, роль играет правильно приспособленный бандаж. Последний не должен быть выше наиболее выступающей точки живота (до пупка или несколько выше) и не должен скользить, для чего снабжается укрепляющими его ремешками из трубчатой резины или подвязками, прикрепляющимися к чулкам. Современные женские резиновые корсеты, крепко охватывающие низ живота и доходящие только до пупка, вполне пригодны для этой цели. Надевать такой бандаж следует в лежачем положении, при к-ром весь кишечник ухо- юз дит к задней стенке живота и с помощью бандажа приподнимается кверху. Контролировать, правильно ли наложен бандаж, можно перед рентгеновским экраном. При чисто конституциональных формах гастроптоза бандаж не приносит значительной пользы, да и применение его значительно затрудняется тем, что его почти невозможно приспособить к плоскому животу астеников. В этих случаях можно пользоваться почкообраз-ным пелотом, оказывающим равномерное давление на нижнюю часть живота.—Для борьбы с астеническим habitus 'ом необходимо общее укрепление организма. Для этой цели прежде всего уместно усиленное питание, блестящие результаты к-рого, особенно в периоды обострения страданий, доказаны на огромном количестве случаев. Оно должно проводиться по общим принципам, частыми и небольшими приемами пищи, рассчитанной на высокую калорийность. Тут играет роль не только накопление внутрибрюшного жира, но и улучшение общего питания организма, оказывающее благоприятное влияние на нервную систему и на органы внутренней секреции, недостаточно функционирующие у астеников. Поэтому вспомогательное действие инсулина как средства, повышающего аппетит и улучшающего усвоение углеводов, здесь порой особенно уместно (по 5—10 единиц в день за х/г часа до еды). Все остальные способы терап. воздействия должны быть направлены на тонизирование организма и укрепление мышц, что достигается рядом физ. способов лечения: массажем, гимнастикой (специально—гимнастикой брюшных мышц), водолечением, электризацией, разумным спортом, пребыванием в гористой местности или на морском берегу. При очень резко выраженном отвислом животе с расхождением прямых мышц гимнастические упражнения по понятным причинам неуместны. В этих случаях пробовали хирургическим путем сокращать брюшные покровы и часто с успехом. Хронические запоры лечатся по общим принципам. Все указанные выше физические способы лечения в связи с целесообразным выбором пищи несомненно оказывают на запоры благоприятное влияние. Мышьяк, железо и особенно стрихнин широко применяются в форме подкожных впрыскиваний (solutio «Triplex») или в виде пилюль. Что касается способов хир.лечения гастроптоза, то в этом отношении даже у хирургов не существует единства взглядов. Во всяком случае хир. вмешательство допустимо лишь в тех случаях, когда терапия оказывается беспомощной, но и тут приходится задумываться над предложенными до сих пор способами (см. ниже), т. к. большинство из них исходит из неправильных патогенетических представлений. Лик (Liek) совсем отрицает полезность операции при гастроптозе, находя, что операция у многих дает не больше, чем простой бандаж, а у неуравновешенных психически даже ухудшает состояние. При общем спланхноптозе операция не должна иметь места, так как представляет мало видов на излечение. Из оперативных методов применяются следующие. 1. Гастроэнтеростомия с петлей в 15—16 см. Она показана при атоническом расширении Ж. с упорным застоем желудочного содержимого, при механич. препятствиях для опорожнения (перегиб 12-перст-ной кишки). Применение ее ограничено, так как она дает осложнения (circulus vitiosus). 2. Гастропликация (см. выше); ее нельзя считать физиол. методом (см. рисунок 1, 2 и 3,том VI, ст. 321). 3. Гастропексия (см. выше); вопрос о ее безупречности подвержен сомнению (способ Ровсинга) или остается не вполне решенным (способ Пертеса и Фогеля, Hammesfahr 'а и др.; см. рисунок 1—4, том VI, ст. 319—320). 4. Способ Бейа-Б и р а (Веуа, Bier) — ушивание малого сальника; цель операции—поднять опущенный Ж. на норм, место и выпрямить перегиб привратника и 12-перстной кишки. Впрочем малый сальник часто бывает очень тонким, ушивать его трудно, и прочность нового положения Ж. проблематична. Имеются видоизменения этого способа, предложенные Роте и Малюшевом(ШгЬЬ.е, Maluschew). По Роте, на ушитый по Виру сальник пришивают по оси тела 3 полоски широкой фасции в 5x1,5 см; Малюшев проводит швы через сальник не под самой печенью, а пальца на 2 ниже, т.ч. верхняя часть его остается свободной; после этого накладывает другой ряд швов, к-рый с одной стороны захватывает сальник у самой печени, а с другой—Ж. ниже и параллельно малой кривизне, при чем поверхность Ж. для прочности сращений с сальником решотчато исчерчивается. Дуглас (Douglas) после ушивания малого сальника пришивает на протяжении нескольких сантиметров к передней брюшной стенке выше пупка lig. gastro-colicum. 5. Несколько отдельно стоят способы Коффи и Брайцева. Коффи фиксирует в верхней трети разреза выше пупка большой сальник вблизи поперечной ободочной кишки к передней брюшной стенке в поперечном направлении, благодаря чему из colon transversum и mesocolon создается для Ж. опора. Брайцев по вскрытии брюшной полости срединным разрезом между мечевидным отростком и пупком производит экстра-мукозную пилоропластику; рассекает в поперечном направлении lig. gastro-colicum; пришивает mesocolon к передней брюшной стенке в поперечном направлении на уровне X ребра, при чем особенно тщательно должна быть подшита левая половина mesocoli. Требуется всего 6—7—8 швов. Рассеченное lig. gastro-colicum прихватывается 2—3 швами сверху и снизу к месту прикрепления mesocoli. В результате этого способа Ж. занимает нормальное место, сохраняет свободу всех своих движений, быстро опорожняется, уменьшает свой объем и через некоторое время возвращается к нормальному; поперечная ободочная кишка занимает высокое положение; тяга ее на Ж. устраняется. 6. Дерюжинский, Шлезингер и Мартин (Martin) являются сторонниками резекции Ж., при чем Дерюжинский производит резекцию привратника, Шлезингер и Мартин производят поперечную резекцию. Можно ограничиться этими способами. Вопрос о' преимуществах того или другого из них решит ОПЫТ будущего. И. Бичунекий, В. Брайцев. VІ. Новообразования желудка. Опухоли желудка разделяются на доброкачественные и злокачественные. Среди доброкачественных описаны миомы, фибромы, ангиомы, липомы; все они располагаются гл. обр. в подслизистом, мышечном или подсерозном слое органа; в общем они встречаются редко и могут не давать никаких клинических явлений, обнаруживаясь б. ч. случайно при секции. В отдельных случаях, когда опухоли располагаются на ножке в пилорической области, отмечают явления инвагинации или ущемления в кольце привратника. Из эпителиальных доброкачественных опухолей Ж. можно указать на субмукозные аденомы, возникающие повидимому на почве неправильности развития или на почве регенеративных процессов при язвенных изменениях, бывших здесь ранее. Такие аденомы могут изъязвляться, давать стенозирующие явления или служить исходным материалом для новых вегетации, описываемых авторами как заблудшие зачатки поджелудочной железы, смещенные Бруннеровы железы, аденомио-мы желудка и т. п. Условно к категории доброкачеств. опухолей могут быть причислены полипы Ж., как единичные,так и множественные (polypositas ventricuИ).Полипы располагаются гл. образом в пилорической части, бывают различной величины и формы, напр. в виде едва возвышающихся округлых бородавок, в виде сосочков, иногда грибов на тонкой ножке (рисунок 29), или напоминают цветную капусту; поверхность полипов иногда изъязвлена, кровото-Рисунок 29.Множествен- Чит. По своему строению они иногда напоминают обычное строение Ж., являясь как бы выворотом под-слизистого слоя с покрывающей его слизистой; иногда впрочем они представляют значительный атипизм строения. В зависимости от содержания в массе полипа кровеносных сосудов, желез, развития грануляц. ткани говорят об ангиоматозных, железистых, грануляционных полипах. Поскольку значительная часть полипов имеет воспалительное происхождение, будучи продуктом избыточной регенерации (полипозный гастрит), а другая часть имеет в основе неправильности самого формирования слизистой Ж., постольку отнесение полипов Ж. к опухолям является условным; наблюдается иногда злокачественное перерождение полипов (напр. переход в рак). / Рак занимает первое место среди злокачественных опухолей Ж.; рак Ж. является и самым частым раком среди других и самой частой злокачественной опухолью вообще. По статистике Аншюца и Конечного (Anschutz, Konjetzny) почти половина смертных слу-
ные полипы желудка (а); Ь—привратник.
чаев от рака падает на раки Ж. По данным московских прозектур за 1923—27 гг. рак Ж. составляет 37,86% всех раков. Эти же данные показывают, что при расчете на взрослых (от 16 л.) каждый 19—20-й умирает от рака Ж. У мужчин заболевание наблюдается значительно чаще; так, по Каль-бу (Kalb), смертность от рака желудка у мужчин по отношению к числу всех смертных случаев от рака составляет: во Франции 60%, в Баварии 85,9%, в Венгрии 84,3%, в Италии 84,5%, в Швеции 84,8%, в Швейцарии 90%, в Англии 73%; в тропических странах рак желудка встречается реже. Излюбленный возраст—между 40 и 60 годами, но и до 40 л. заболевания раком Ж. не представляют большой редкости; наблюдаются случаи в юношеском и даже в детском возрасте. Есть указание на различное отношение рас к раку Ж.; так, у североамериканских индейцев он будто бы почти совсем не встречается (Levin). Определенных данных, свидетельствующих об учащении рака Ж. за последние годы, нет. Раки Ж. в подавляющем большинстве случаев лежат в области малой кривизны, чаще—ближе к привратнику, чем к cardia. Впрочем в противоположность язве Ж. кардиальное расположение рака отнюдь не представляет собой редкого явления. Величина рака, форма, характер роста сильно колеблются. Так, наблюдают грибовидные (фунгозные) раки [см. отд. табл. (ст. 115—116), рис. 3] или плоские, едва возвышающиеся над уровнем слизистой; иногда рак Ж. вообще не имеет ясных границ, сказываясь диффузным утолщением и уплотнением всей стенки желудка от кардии до пилорического вала (см. отдельную таблицу, рис. 1); иногда наблюдают сильный распад опухоли, охватывающий главную массу ее, в силу чего возникают некоторые затруднения в диференцирова-нии с язвой Ж. С другой стороны нек-рые раки Ж. несомненно возникают в краях хрон. язв (в 2—10% последних); рубцовые изменения на дне, по серозному покрову и по бортам язв, а с другой стороны—развитие рака где-либо с одной стороны язвы говорят о раковом перерождении последней. Границы рака Ж. не всегда определяются его внешним видом и контурами: наблюдается наклонность многих раков расти на значительном протяжении под слизистой оболочкой, долго не давая со стороны последней особых изменений; об этом следует помнить при оперативном иссечении раков желудка. Различают раки Ж.: железистый (адено-карцинома, или цилиндроклеточный рак), коллоидный (слизистый), медулярный, фиброзный (скир), плоскоклеточный (редко). Такое подразделение не совсем правильно в том смысле, что почти всякий рак Ж., если не по форме, то по происхождению, является раком железистым, и лишь в зависимости от наклонности его к слизистому перерождению (коллоидный рак), от количества и степени преобладания раковой паренхимы (медулярный рак) или соединительнотканной стромы (скир) меняется соответствующая номенклатура. Мягкие белые грибовидные изъязвляющиеся, б. или м. отчетливо ограниченные раки имеют б.ч. тип аденокарци- Ру
з
Рисунок 1. Скир желудка (охватывает весь орган): а—резкое утолщение стенок желудка и складок его (Ь); с—cardia; Ру—привратник. Рисунок 2. Жировые некрозы (о) сальника при панкреатите. (По Ghon'y.) Рисунок 3. Множественные острые язвы (а) желудка; Ь—мелкие точечные геморагические эрозии; с—две острые язвы, очистившиеся от ьровяного пигмента; А—направление к cardia; Ру—к привратнику. Рисунок 4. Жировое перерождение мышцы сердца: «—волокно с сохранившейся поперечной полосатостью (капельки жира окрашены осмием в черный цвет). (Рисунок 1, 3 и 4—с препаратов Пат.-анат. ин-ча 1 МГУ). номы, диффузные опухоли, не имеющие отчетливых границ, чаще имеют характер коллоидного рака и скира. По поводу последнего следует иметь в виду иногда наличие резкого сморщивания б. или м. значит, части органа и даже всего Ж., при чем возможны случаи, когда даже с помощью микроскопич. исследования лишь с трудом обнаруживаются отдельные группы раковых клеток среди разросшейся стромы и резко гипертрофированных пучков мускулатуры Ж. (linitis plastica maligna франц. авторов); нек-рые (органические) формы пилоростеноза относятся повидимому сюда же, представляя тот теоретический интерес, что демонстрируют как бы процесс спонтанного заживления рака, исход его в гастроцироз. Рак Ж. ме-тастазирует по лимф., кровеносной системе, а также в порядке имплянтации по сальнику, брюшине, особенно слизистые раки; в первом случае поражаются железы малого сальника, перипортальные, нередко верхние забрю-шинные, откуда распространение метастазов может итти и вниз—вдоль аорты и вверх— в медиастинальные железы, нижние железы шеи, в частности в т. н. Вирховскую железку за левой ключицей (в связи с поражением ductus thoracici). По кровеносной системе метастазы прежде всего поражают печень (по системе v. portae); количество и величина узлов в последней могут быть самыми разнообразными, вплоть до симуляции огромного первичного рака печени. Отмечают также метастазы в отдаленные органы, как-то: легкие, плевру (с геморагическим плевритом), почки, реже—в кости, яичники; последние (особенно при коллоидном раке Ж.) часто поражаются парно (ретроградно по лимф. путям), при чем контуры органа могут при этом долго сохраняться (Крукенберговская опухоль яичников, см.). Прорастая всю стенку Ж., клетки рака могут имплянтироваться по брюшине, сальнику; нередко наблюдается сплошное обсеменение органов живота раковыми узлами при одновременном фибри-нозно-геморагическом эксудате в полости брюшины; сальник при этом сильно утолщается, укорачивается; возможны также последующие стенозы частей кишечника. Перфорация раков Ж.—не частое явление в виду раннего развития спаек. Изредка наблюдаются осложнения флегмонозными процессами в желудке же. Прочая, не пораженная раком часть слизистой оболочки желудка обычно находится в состоянии б. или м. резко выраженной атрофии.—Вторичные раки желудка наблюдаются сравнительно редко; так, рак поджелудочной железы, толстой кишки, печени может прорасти желудок и в дальнейшем, изъязвляясь снутри, симулировать первичный рак желудка; метастазы в Ж. наблюдаются в отдельных случаях рака бронхов. -И. Давыдовский. Этиология и патогенез рака Ж. остаются пока невыясненными. Наследственное предрасположение несомненно играет известную роль. У 10—15% больных раком Ж. можно найти наследственное предрасположение к заболеванию новообразованиями. Описаны семьи, где большинство членов умерло от рака Ж. Установилось мнение в клинике, что возникновению рака способствует длительное раздражение слизистой оболочки Ж. (теория раздражения). Наблюдения Конечного (в 90 % исследованных им оперативно удаленных раков Ж. он нашел изменения, свойственные катару Ж., и атипическое разрастание железистого эпителия) создали теорию, согласно к-рой хронич. гастрит является предварительным условием заболевания раком Ж. Симптоматология и клин. проявления рака Ж. довольно разнообразны, что зависит от характера опухоли и гл. обр. от ее локализации. Мягкие формы рака Ж. дают скорее метастазы, резко выраженные явления ракового отравления; локализованные же у выхода и входа, вызывая сужение входного или выходного отверстия Ж., способствуют быстрому развитию затруднения поступления пищи и вместе с интоксикацией—раковой и гнилостно-бродильной—быстро подрывают питание и вызывают развитие вторичной анемии и кахексии. Самой благоприятной формой по своим симптомам и течению является скирозная форма рака тела Ж. Медленно развиваясь, не давая кровотечений и интоксикации, а также не затрудняя прохода пищи в кишечник, скир тела Ж. долгое время протекает скрыто, без симптомов или характеризуется только обычными клин, признаками обыкновенного хрон. гастрита. Но и грибовидно-полипозный рак тела Ж., склонный к распаду и кровотечениям, все же не дает таких тяжелых явлений, как рак входа и выхода Ж.—Р а к т е л а Ж. подкрадывается медленно и незаметно. Вначале б-ные жалуются на понижение аппетита, на легкие диспептические явления, выражающиеся в форме неопределенного чувства давления под ложечкой после приемов пищи, временами на отрыжки и тошноты. Они охотно едят острую, пикантную пищу, но простая здоровая пища им не по вкусу; Многим становится противна мясная и жирная пища. В других случаях, пока не произойдет распада опухоли и не разовьются вторичный резкий катар Ж. и гнилостные и бродильные процессы, долгое время сохраняется удовлетворительный аппетит; диспептические яв-' ления не обращают на себя внимания благодаря предшествовавшему хрон. гастриту с ахилией или гипохилией в течение ряда лёт. Спустя довольно продолжительный срок (4—8 мес.) к указанным явлениям присоединяется часто боль, которая однако не носит такого характера, как при язве. Боль— тупая, в форме давления или тяжести, усиливающаяся после приема пищи, но не достигающая остроты боли при язве Ж. Только в случае перехода опухоли на поджелудочную железу или прорастания ею солнечного сплетения боли становятся очень интенсивными, острыми, отдают в спину, в позвоночник и по сторонам, мешая б-ным лежать и спать. Рвота долгое время может отсутствовать. Но когда начинают развиваться гнилостные и бродильные процессы в Ж., появляются вонючие, отвратительные отрыжки и рвота вонючими (запах падали), кофейного цвета, благодаря примеси крови, массами. Рвота в большинстве случаев бывает не часто (не каждый день) и зависит главным образом от количества "И качества пищи, появляясь через несколько часов после обеда, а в других случаях и непосредственно за едой. Рвотой чаще страдают женщины, чем мужчины. Отправления кишечника в первое время бывают нормальными, но затем могут появляться запоры, сменяющиеся поносами. Поносы обычно наступают в тот же период, как и рвоты, и обусловливаются присоединяющимся катаром кишок, вызванным раздражением пищей, поступающей в кишечник, загнившей и не обработанной в желудке. Б-ной, достаточно уже похудевший и побледневший, к этому времени начинает быстро терять в весе, приобретает землистый цвет лица, теряет силы; наконец появляются отеки, к-рые предсказывают близкую смерть. Исследование б-ного в первый период б-ни долгое время дает неопределенные результаты. Отмечается только прогрессивное по-бледнение и исхудание. Но существует определенная группа б-ных раком тела Ж., которые, принадлежа к хорошо упитанным, с хорошим цветом лица людям атлетич. сложения, долгое время и при уже развившейся и прощупываемой опухоли сохраняют цветущий вид. Затем и эти б-ные не избегают общей участи раковых б-ных—они начинают худеть, бледнеть, и нередко у них развиваются общие отеки, зависящие, с одной стороны, от гидремического состояния, с другой—от присоединяющейся слабости сердца [водяночный тип рака Ж. (Иванов)]. Большинство же б-ных раком Ж., теряя свою подкожную клетчатку, как бы мумифицируется. Температура тела у большинства б-ных ниже нормы, но наблюдаются случаи рака Ж., в которых она повышена и носит септический характер, сопровождаясь ознобами и потами. Язык, пока не разовьются вторичный катар Ж. и рвоты, нередко чист, гладок и блестящ, напоминая Гунтеровский язык при пернициозной анемии. К концу жизни он становится обложенным, грязным. При осмотре живота и пальпации его долгое время никаких отклонений не обнаруживается. Методичная глубокая пальпация даже в опытных руках при сохранившемся еще хорошем питании в этот первый период редко дает положительные результаты. Но по мере исхудания б-ного и роста опухоли условия для прощупывания улучшаются; сперва начинает прощупываться что-то неопределенное в форме «резистентности», а затем в стоячем положении или в лежачем, лучше натощак и после эвакуации кишечника, в области желудка удается прощупать узел или гребешок. В момент прощупывания б-ной ощущает боль. «Диагноз готов, и почти готов и приговор» (Образцов). При дальнейшем росте опухоли и прогрессирующем исхудании опухоль иногда становится видной, а если вокруг нее нет сращений, то заметны ее дыхательные экскурсии. Исследование желудочного содержимого нередко с самого начала уже дает характерные изменения. Свободная НС1 исчезает; при уменьшенном содержании пепсина появляется значительное количество молочной кислоты (в 80—93 % случаев), затем—кровь, палочки Боас-Оплера, гной, частички опухоли. Отсутствие свобод- ной НС1 однако далеко не обязательно—в 24,5% по статистике Боаса НС1 сохраняется. Присутствие желудочных кровотечений, определяемых «исследованием фекальных масс на т. н. скрытую кровь, является для рака Ж. признаком ранним и постоянным (94,5%, Боас).При рентген, исследовании Ж. обнаруживается дефект наполнения на месте опухоли [см. отд. табл. (ст. 75—76), рис. 12], обезображивание силуэта Ж., что особенно ясно при сморщенном, как бы смятом Ж. при скире [см. отд. табл. (ст. 75—76), рис. 11]; перистальтика на месте инфильтрации стенки отсутствует (Groedel), эвакуация пищи происходит ненормальным темпом. Дефект наполнения лучше обнаруживается на снимке, чем при рентгеноскопии, даже в тех случаях, когда опухоль захватывает малую или большую кривизну. Небольшие опухоли задней или передней стенки Ж. рентгенограммой не выявляются. В этом случае положительный результат скорее дает гастроскопия. Исследование крови обнаруживает наличие гипохромной вторичной анемии, изредка принимающей черты злокачественной или тяжелой апластич. анемии. Иногда анемия выступает на первый план среди других симптомов. Процент НЬ падает до 20 и ниже, появляются пойкилоцитоз, полихроматофи-лия, нормобласты, миелоциты и миелобла-сты; может развиться и геморагич. диатез. Рак привратниковой части Ж., характеризуясь теми же симптомами, отличается однако тем, что диспептические явления, благодаря быстро наступающему сужению выхода и стазу содержимого Ж., наступают быстрее. Появляются довольно быстро признаки расширения Ж.: ощущение тяжести и полноты под ложечкой, отрыжка, тошнота и периодическая рвота, увеличение объема Ж., видимая перистальтика. При исследовании желудочного содержимого, кроме отсутствия НС1, присутствия молочной кислоты, крови, палочек Боас-Оплера и пр., скоро обнаруживается стаз и присутствие кислот брожения, повышающих общую кислотность желудочного содержимого (30— 40—50 по Эвальду) при ахлоргидрии. Благодаря быстро развивающемуся исхуданию и лучшим условиям для пальпации опухоль привратника диагносцируется при меньшем' объеме, чем опухоль тела Ж. Простая раковая инфильтрация стенки благодаря развитию сужения и гипертрофии мускулатуры уже позволяет прощупать болезненный, неровный привратник и диагносцировать развитие опухоли в самом начале заболевания. Рентгеновское исследование дает дефект наполнения в привратниковой части [см. отдельную таблицу (ст. 75—76), рис. 10 и 12], усиленную перистальтику, позже вторичную атонию и задержку эвакуации.—Р а к к а р-диальной части пищевода, если он не затрагивает самой кардии, долгое время протекает при неопределенных симптомах скрытого рака тела желудка и диагносцируется рентгенограммой [см. отдельную таблицу (ст. 75—76), рисунок 11]; последняя дает при высокой локализации опухоли отчетливую картину, часто только при производстве снимка в лежачем положении больного. При захватывании самой кардии раз- вивается симптом ракового, низко сидящего сужения пищевода (см. Пищевод). Течение. Неоперированные в самом раннем периоде б-ные раком Ж. погибают в течение 1—2—3 лет. Рак тела протекает медленнее; рак привратниковой и кардиаль-ной части—быстрее. Продолжительность жизни б-ного скиромтелаЖ.—от 2 до 5 лет. Диагностика рака Ж. трудна вначале, пока имеются только неопределенные диспептические явления и нарастающее малокровие и кахексия, но нет прощупываемой опухоли и крови в желудочном содержимом и в фекальных массах. Диагностика базируется на трех кардинальных признаках: 1) на повторном обнаружении скрытой крови в испражнениях и желудочном содержимом при безупречной методике ее определения (после соответствующей диеты), 2) на прощупывающейся опухоли в области Ж. и 3) на дефекте наполнения на рентгенограмме. Хотя эти признаки могут наблюдаться и при других опухолях Ж. (саркоме, полипах, сифилисе и пр.), но практического значения это почти не имеет из-за редкости этих опухолей (1—1,5%). Труднее всего диферен-цировать рак Ж. от калёзной пептич. кровоточащей язвы, т. к. при ней могут наблюдаться все указанные кардинальные симптомы. Предложенные биологические реакции для рака: Абдергальдена, Маральяно, Боте-ло (Abderhalden, Maragliano, Bothelo) и др. и реакции Зальковского (в моче), Деви (Da-wys) и пр.—не специфичны для рака. Можно пользоваться реакцией Ботело и Деви в виду простоты и удобства их производства, но с выводами надо быть осторожным. При сомнении лучше прибегнуть к пробной лапаро-томии, и микроскоп, исследование резецированного участка устанавливает диагноз. Терапия. Основательное подозрение на рак Ж. требует уже оперативного вмешательства—пробной лапаротомии, т. к. внутреннее лечение не излечивает рака, а ранняя операция дает длительный эффект в 33% (Schmieden-Kallmann). Но рак свода и кардииЖ. не операбилен и, так же как и большие опухоли тела и привратника при явных метастазах или далеко зашедшей кахексии, не оперируется радикально. При раке входной части делается только гастросто-мия, при раке привратника—гастроэнтеро-стомия. При внутреннем лечении нужно прежде всего заботиться о поддержании надежды у больного на выздоровление и стараться облегчить ему неизбежную смерть. Необходимо назначение удобоваримой, легкой, питательной диеты с большой калорийностью и большим количеством белков, как напр. при менее строгой диете для язвы желудка, с добавлением к ней легких соленых закусок, мороженого из сливок, немного коньяка, хорошего вина, фруктовых соков. Из медикаментов назначают горечи, соляную кислоту, желудочный сок, проти-вобродильные вещества и обезболивающие. Рекомендуется не жалеть при страданиях б-ного морфия, пантопона, наркофина и пр. и под кожу сердечных средств при развитии водянки и асистолии. При сужении опухолью привратника и отсутствии кровоточивости полезно систематическое промывание Ж. тепловатой водой с добавлением салицилового натра (1:1.000). При рвотах и кахексии—питательные клизмы из глюкозы. Рентген и радиотерапия пользы не приносят. Саркома Ж.—довольно редкое страдание (1% всех опухолей желудка); наблюдается чаще в области привратника и на большой кривизне; микроскопически саркомы носят различный характер: круглоклеточные, веретенообразные, полиморфные, ангиопла-стические, лимфосаркомы, миосаркомы. Отмечают малую наклонность сарком Ж. к изъязвлению; растут они медленно, но могут достигать гигантских размеров, чего обычно не бывает при раке; стенозы редки; метастазов в большей части случаев не наблюдается. Саркома чаще, чем рак, развивается в Ж. вторично. Обычно это лимфосаркома, инфильтрирующая желудочную стенку. Скоро появляются метастазы в железы,и увеличивается селезенка. Наблюдается саркома Ж. в молодом возрасте (между 15 и 30 годами) и отличается быстрым течением(6—7 мес), заканчиваясь смертью. Симптоматология саркомы Ж. почти ничем не отличается от таковой рака Ж. и обусловливается гл. обр. локализацией опухоли. Отличием служит довольно частое увеличение селезенки и лимф, желез и лейкоцитоз с лимфоцитозом. Распознать саркому Ж., отличить ее от рака удается только при микроскоп, исследовании кусочков, полученных при зондировании, или вырезанных метастазов из кожи, из желез. Терапия в раннем периоде—оперативная, в позднем периоде — диетически-симптоматическая; рентгено- и радиотерапия.—Техника оперативного вмешательства сводится к частичной и циркулярной резекции, как и при раке желудка. н. Стрвжеско. Оперативное леченве опухолей желудка. Доброкачественные опухоли желудка (аденомы, полипы, фибромы, фибромиомы, адено-миомы, миомы, липомы, ангиомы и лимфан-гиомы) иногда по своему расположению настолько нарушают деятельность Ж., что оперативное вмешательство является необходимым. Смотря по случаю, операция сводится обычно к частичной или циркулярной резекции Ж.—При раке Ж. основная задача— удалить новообразование в возможно ранних стадиях его развития. Оперативная техника настоящего дня дает возможность резецировать рак Ж. при всякой его локализации и при любой обширности поражения самого Ж. Тем не менее в действительности число случаев, подвергающихся радикальн. оперированию, на всю массу заболеваний раком Ж. составляет небольшой проц. Причин таких расхождений между действительностью и теоретической возможностью несколько. Прежде всего ни величина опухоли ни давность заболевания не стоят в прямой связи с диссеминацией новообразования; поражение желез начинается в большинстве случаев рано, в нек-рых случаях диссемина-ция другими путями (брюшина, печень) идет даже быстрее, чем по лимф, путям. Сама опухоль лишь в меньшинстве случаев остается свободной от сращений, но б. ч. сливается с увеличенными железами в одну массу, а затем врастает и в соседние органы. Возможность радикального оперирования зависит гл. обр. от стадия заболевания. Между тем многие формы рака, особенно—тела Ж., долгое время не проявляют себя никакими симптомами, и первое, что обращает на себя внимание б-ного, окружающих и даже врача,— это развивающаяся беспричинная кахексия; в большинстве случаев ранние стадии рака просматриваются или из-за отсутствия каких-либо клин, проявлений или потому, что симптомы относятся за счет других форм заболеваний Ж. С другой стороны сами б-ные обращаются к врачебной помощи слишком поздно или не решаются во-время на предлагаемую им операцию. Но даже и в случаях казалось бы ранних, при наличии небольшой опухоли, диссеминация по железам иногда успевает выйти из пределов, доступных удалению. Резекцию Ж. при раке только тогда можно считать б. или м. радикальной, когда новообразование иссечено широко в пределах совершенно здоровых стенок. Из схемы расположения и хода лимф. путей самого Ж. видно, что из привратникового отдела лимфа, и следовательно возможное распространение опухоли, идет преимущественно по малой кривизне в сторону кар дни; поэтому иссечение по малой кривизне должно быть произведено отступя на 5—6 см от видимых границ новообразования; практически это приводит к тому, что резекция почти всегда должна доходить почти до самой кардии. Наоборот, в сторону 12-перстной кишки новообразование не склонно распространяться и редко переходит границы привратника; это дает возможность здесь резецировать отступя на 2 см. Однако главная трудность радикального оперирования—в удалении пораженных лимф, желез. Первыми поражаются железы, лежащие вдоль малой кривизны; их цепь доходит до места впадения пищевода. Из них лимфа направляется к железам, окружающим a. coeliaca, и дальше к железам, лежащим у аорты. Железы малой кривизны часто сливаются с массой опухоли в одно целое, и при посредстве их опухоль спаивается с печенью и диафрагмой. От большой кривизны ток лимфы направляется к железам, заложенным между листками Kg. gastro-colici, отсюда к железам у головки поджелудочной железы. Выносящие протоки этих последних желез направляются к железам, лежащим по верхнему краю поджелудочной железы и вдоль a. hepatica. Удаление этих желез представляет иногда неосуществимую задачу, так же как и желез аортальных. Кроме того при наличии поражения этих желез можно быть уверенным в поражении еще более отдаленных желез, и резекция становится бесцельной. Т. о. противопоказанием к иссечению служат не столько величина самой опухоли, сколько степень поражения лимф. желез, диссеминация и наконец сращения и неподвижность опухоли. Абсолютным противопоказанием служат асцит и диссеминация по брюшине, метастазы в других органах, врастание опухоли в печень (если только подлежащая часть печени не может быть резецирована вместе с опухолью). Врастание опухоли в брыжейку поперечной ободочной кишки и переход ее на самую кишку допускают резекцию при условии одновременного иссечения и кишки. Точно также воз- можно и частичное иссечение головки поджелудочной железы. Сращения опухоли с брюшными стенками и другими органами делают опухоль мало подвижной и обычно исключают резекцию; однако здесь многое зависит от особенностей случая и индивидуальной оценки возможности и трудности операции. Подробности, решающие вопрос об удалимости опухоли, в большинстве случаев, даже казалось бы весьма благоприятных, могут быть установлены только при вскрытой брюшной полости, и потому широко должен быть поставлен вопрос о пробной лапаротомии. Из больных, направляемых в хирургические отделения, радикальной операции доступна, как показывают большие статистики, едва четвертая часть (24,6% по Weil :ю, 30% по Спасокукоцкому). Впрочем эти цифры имеют относительное значение; нек-рые хирурги идут в показаниях к резекции дальше, оперируя и при условиях, заведомо не допускающих надежды на радикальное удаление опухоли, и, отдавая резекции предпочтение при всех условиях перед гастроэнтеростомией, доводят число резекций до 62% направляемых в хир. отделения б-ных (Финстерер). Что касается исходов резекций Ж. при раке, то непосредственная послеоперационная смертность, если сравнить данные прежних лет и последнего времени, значительно уменьшилась, однако и теперь еще остается все же высокой, как можно видеть по след. данным: у Поше (Pauchet) на 260 резекции при раке смертельные исходы составляли 27%, у Персона (Persson) на 361 случай—28%, у Петрова на 48 случ.— 35%, у Великорецкого на 110 ел.—42%. Всякие осложнения, расширенные показания в применении резекций значительно ухудшают прогностику. Если все случаи разбить на группы в зависимости от стадия заболеванрш и сложности местных отношений, то цифры непосредственной смертности колеблются в широких пределах—от 7 % до 37%. При тотальных и субтотальных резекциях смертность не ниже 50%. В дальнейшем громадное большинство перенесшихопе-рацию погибает от рецидива, исходящего по преимуществу из желез; средняя продолжительность жизни после резекции, если взять ' большие статистики, равна 11/а годам. Лишь около 1fi, в лучшем случае 1/3 (Финстерер, Вейль, Гартман, Мейо) из числа перенесших операцию остается без рецидива более 3 лет. 16% живет более5л., 14%более 10 л., но в отдельных случаях рецидивы наступали и по истечении 13 лет. После тотальных экстирпаций в случаях Вреде (Wrede) и Мойнигена б-ные оставались в живых спустя 3V2—4 года. Для большинства случаев резекция является паллиативной операцией, но даже при заведомо нерадикальном удалении опухоли б-ные после резекции находятся в более благоприятном положении, чем после гастроэнтеростомии, уже потому, что избавлены от распадающейся или кровоточащей опухоли.—Т. о. результаты радикального оперирования в наст, время остаются еще далеко неудовлетворительными, и дальнейших успехов следует ожидать не столько от развития хир. техники,сколько от возможно ранней диагностики и возможно более раннего оперирования. При современном положении вопроса диагностики рака Ж. в ранних стадиях его развития, часто весьма неуверенной, следует склонять б-ных к операции при первом подозрении на рак, не останавливаясь перед пробными лапаротомиями. В этих стадиях пробная лапаротомия не представляет большой опасности и не может быть поставлена на одну доску с пробными операциями, относящимися к позднему периоду, когда действительно даже и такое невинное вмешательство, как пробная лапаротомия, представляет большую опасность в виду последовательных осложнений со стороны сердца, легких и т. п. Оперативные способы, применяемые для иссечения рака Ж.,состоят всегда из циркулярной резекции. При раках, занимающих привратниковую область е распространяющихся отсюда далее на тело Ж., резекция начинается от 12-перст-ной кидши и захватывает тело желудка, смотря по распространению новообразования, на большем или меньшем протяжении, при чем, ка.к указано было выше, со стороны малой кривизны границы иссечения должны итти далеко в сторону кардии, часто до места впадения пищевода. При обширном поражении желудка делается субтотальная или тотальная резекция. В исключительных Случеях, когда опухоль занимает середину больыой или малой кривизны и имеет притом ограниченные размеры, применяется циркулярная резекция тела Ж. и оба-отрезка Ж. сшиваются конец-в-конец. Обычными способами резекции являются первый и второй способы Бильрота (см. Билърота операции на желудке). (О других видоизменениях резекций см. ниже — операции на Ж.). При раго, занимающем кардиальный отдел Ж., возможна резекция кардии, но методика способа еще настолько не разработана, что до сих пор казуистика насчитывает лишь не-скогько десятков случаев со смертностью ок. 70с^> (см. резекция кардии). — Паллиативные операции при раке Ж. В случаях неудалимых карцином Ж. практически важными являются паллиативные операции на Ж.: гастростомия и гастроэнте-ростомия. Обе находят применение в случаям, сопровождающихся сужением кардии, resp. привратника. Гастроэнтеро-с т о м и я в случаях закрытия привратника опухолью может дать блестящий, иногда довольно продолжительный эффект, но со-юршенно бесполезна для тех случаев, когда имеют дело с карциномой тела Ж. без явле-яий моторной недостаточности; поэтому, если при лапаротомии в таких случаях выясняется, что опухоль неудалима, предпочтительней отказаться от наложения соустья и закрыть рану. (Об исходах гастроэн-теростомии при раке—см. Гастроэнвдеросто-жия.) При очень обширном поражении стенок Ж. иногда для наложения гастроэнте-ростомии не находится места; в таких случаях приходится прибегать к еюностомии. При раках кардии паллиативное вмешательство в форме гастростомия показано лишь в том стадии, когда проходимость кардии нарушена настолько, что с трудом вводится достаточное количество полужидкой пищи и б-ные начинают испытывать голод и теряют в весе. Только в тех случаях, когда б-ной уже подвергнут пробной лапаротомии и опухоль признана неудалимой, следует при наличии кардиальной опухоли все-таки закончить операцию наложением желудочного свища на случай весьма вероятной в дальнейшем непроходимости; само по себе наложение свища лишь немногим усложнит пробную лапаротомию и не отягчит положения больного. В. Добротворсвий. VIІ. Язва желудка. Язва желудка впервые была выделена в отдельную клин, единицу французом Крю-велье (Cruveilhier) между 1829 г. и 1838 г. Язва желудка—одно из самых частых заболеваний Ж. Характеризуется наклонностью к рецидивам. Этиология и патогенез язвы желудка окончательно не выяснены. Язва желудка не одинаково распространена во всех странах. Статистические данные. Есть указания, что язва Ж. редко встречается у негров и южных китайцев, равно как и в некоторых частях Бразилии. По сводным данным московских прозектур за 1923—27 гг. хроническая язва Ж. как основное заболевание фигурирует в 1,17% всех смертей взрослых от 16 лет (251 случай на 21.388 вскрытий), при чем за последние годы (1926 — 1927) процент наиболее низок (0,9 против 1,3 за 1923—25 гг.). Вопрос о частоте язвы желудка во всем его объеме не может считаться выясненным, в частности не вполне ясно значение условий питания, голодания и различных общих заболеваний. Более или менее считаются выясненными значение и участие вегетативных неврозов; повидимому массовое развитие таких неврозов влияет на учащение развития язвы Ж.; с другой стороны нельзя забывать и о лучшей диагностике язвы за последние годы. У женщин б-нь встречается приблизительно вдвое чаще, чем у мужчин; возраст обычно от 20 до 40 лет, но заболевают и дети (как новорожденные, так и более старшие). Патологическая анатомия и патогенез. Принято различать язвы Ж. острые и хронические. Те и другие в свою очередь могут быть единичными и множественными. Острые язвы [см. отд. табл. (ст. 103— 104), рис. 3] составляют очень частое явление; величина их колеблется от едва заметной точки до нескольких см в диаметре; форма чаще округлая или овальная. Обычно эти язвы носят б. или м. поверхностный характер, вследствие чего их принято называть также эрозиями; в более редких случаях дефект касается всей толщи слизистой или выходит за пределы ее, и наконец в отдельных случаях острые язвы могут носить перфора-тивный характер. Дно язвы или чистое или (чаще) буро-черного цвета; последнее связано с кровоизлиянием и образованием солянокислого гематина под влиянием желудочного сока (отсюда термин «геморагиче-ские эрозии Ж.»). Кровоизлияния следует повидимому считать как фактором,непосредственно травматизирующим слизистую, так и фактором, производящим язву; последую- щее переваривающее действие желудочного сока на месте такого разрушения ткани дает дефект ее; в других случадх не исключена возможность первичного некроза слизистой и последующего кровотечения. Острые эрозии наблюдаются в различных областях Ж., преобладая впрочем в теле и в препилори-ческой области; эрозии точечного характера чаще лежат ближе к большой кривизне, крупные же—ближе к малой кривизне. Содержимое Ж. при наличии эрозий окрашено в б. или м. ясный бурый цвет, особенно слизь, покрывающая дефекты. Уже к концу первых суток на дне и краях язвы возникают ясные реактивные (воспалительные и^эегенератив-ные) процессы, и в большинстве случаев спустя 3—6 дней, в зависимости от величины язвы и других обстоятельств (см. ниже), язва заживает без следа или (при более крупных язвах) оставляет небольшой звездчатый рубчик, иногда покрытый не вполне типично построенной слизистой. Опыты на животных показали, что таким образом заживают даже очень значительные дефекты слизистой. Хронич. язвы Ж. имеют наибольший практический интерес. Обычно они единичны, реже наблюдают 2 — 3 и более язв; форма обычно округлая (ulcus rotun-dum), иногда овально вытянутая, неправильная; нередко .ю линии малой кри-|.изны наблюдают яз-ьы в виде бабочки с крыльями, расположенными по передней и задней стенке. Как правило хронические язвы лежат близ малой кривизны или непосредственно на последней вдоль «дорожки желудка» (рис. 30) или ближе к передней стенке;привратнико-вая область, а также область vestibuli, isthmus Ж. («узкие места» Ж.)дают главное количество хрон. язв. Эти язвы отличаются прежде всего значительной плотностью своего дна и краев,как бы омозолелостью последних (ulcus callosum); склерозы могут охватывать всю толщу Ж. .выходить за пределы последнего (перигастрит), отчего возникают нередко фиброзные спаяния Ж. с печенью, селезенкой,поджелудочн. железой, попереч-ноободочной кишкой. Дно язвы гладкое или шероховатое, иногда ясно зернистое, напр. при подлежании частей поджелудочной железы; иногда на дне виден кровоточащий или тромбированный сосуд (см. отдельную таблицу, рис. 1). Особенно часто подвергаются аррозии венечные артерии желудка (чаще верхняя), а также селезеночная и га-стродуоденальная; значительный калибр этих артерий и хорошо развитые анастомозы обусловливают особую опасность этих кровотечений и частый смертельный исход их. Глубина язвы неодинакова в различных ме-
Рисунок 30. Magenstrasse. (По Aschoff'y.)
стах; считается характерным, когда край язвы, направленный в сторону кардии, более глубок, крут, несколько подрыт; противоположный же край, наоборот, низкий, постепенно террасообразно спускающийся. Такие соотношения придают профилю язвы неправильно-воронкообразный вид с острым углом, обращенным к кардии. Объясняется это явление тем, что принимаемая пища, с одной стороны, и сильные перистальтические движения, с другой, производят чисто механический сдвиг слизистой оболочки в пи-лорическом направлении, в силу чего кар-диальная сторона образует как бы навес, пилорическая же уплощается,сглаживается, а мускулатура под ней частично обнажается (см. ниже). Крутой и глубокий кардиальный край язвы Ж. хорошо обнаруживается при рентгеноскопическом исследовании в виде образования т. н. ниши [см. отд. табл. (ст. 75—76), рис. 7, 8 и 9]. В образовавшейся уже язве, и именно—под более крутым кар-диальным краем ее, происходит нек-рый застой кислого содержимогоЖ.,что также способствует разъеданию и углублению именно этой части дна язвы, усиливая ее всронко-образность. Прежнее мнение, объяснявшее воронкообразность и подрытие кардиального края особенностью сосудистого снабжения стенки (по типу инфарктообразованяя), в настоящее время оставлено. Террасообраз-ность же (ступенчатость) пилорич. стороны язвы обусловливается послойным разъеданием мышечных пучков стенки Ж. и именно тем, что это разъедание по мере углубления охватывает все более ограниченную площадь мускулатуры. Сильные перистальтические движения здесь также произзодят нек-рый сдвиг мускульных пластов по мере нарушения их целости. Микроскопически дно язвы предстаБлено грануляционной тканью различной давюсти и зрелости; самый поверхностный пласт ткани часто находится в состоянии некробиоза или покрыт струпом, эксудатом, в связи с воздействием содержимого Ж., а также своз-можными вторичными инфекциями, в том числе грибковой; так, в вопросе о прогрессирующем росте язвы Асканази (Askanazy) выдвигает особое значение грибка молочницы. В давно существующих язвах Ж. дно их совершенно лишено мускулатуры, видна линь б. или м. плотная рубцовая ткань с перива-скулярными инфильтратами, заходящими обычно на серозный покров и близлежащие части органов. При изучении же краев язш оказывается, что пучки мускулатуры существуют; у кардиального (крутого) края они располагаются очень высоко, как бы непосредственно срастаясь со слизистой оболочкой; на противоположном же (пилориче-ском) конце мышечные пласты лежат глубоко под слизистой, показываясь на поверхность язвы в местах ступенек «террасы». Сосуды дна язвы часто склерозированы, что впрочем объясняется наличием хрон. процесса в окружающей ткани и не может быть истолковано как момент, обусловливающий развитие язвы. Не исключено, разумеется, )гго такое состояние сосудов понижает регенеративные способности тканей и способствует прогрессивному развитию язвы. Ино-
Рисунок 1. Круглая язва желудка с перфорацией (е), с разъеданием и тромбозом сосудов (g); a — cardia; b — pylorus; с—большая кривизна с явлениями etat mamelonne; d—малая кривизна. (С препарата музея Плт.-анат. ин-та 1 МГУ.). Рисунок 2. Три дивертикула двенадцатиперстной кишки: / -duct, pancreat. accessor.; .2—papilla Vateri. (Из музея 1 Городской б-цы им. Н. И. Пнрогоьа). Рисунок 3. Фунгозный (грибовидный) рак желудка (а) близ cardia (b)\ с—pylorus; d—т. н. etat mamelonne в области большой кривизны. Опухоль имеет неровную, местами изъязвленную поверхность, нежногубчатого вида в остальных частях. (С препарата музея Пат. анат. ин-та 1 МГУ).
К ст. Дивертикул, Желудок. гда в глубине дна язвы находят сильное разрастание нервных волокон по типу ампутационной невромы—обстоятельство, представляющее известный интерес при объяснении особенно интенсивных болей при этом страдании. Можно считать установленным, что хрон. язва желудка развивается из острой, и возникает лишь вопрос, при каких условиях последняя заживает и при каких она переходит в хроническую. Вполне точного ответа на это не может быть дано; известно лишь следующее. 1. Глубина и ширина эрозии имеет очень относительное значение; вызываемые в порядке эксперимента, такие эрозии и язвы как правило хорошо заживают, и только очень значительные дефекты при одновременных тяжелых нарушениях кровообращения (как напр. при введении в сосуды адреналина) удавалось иногда перевести в хрон. язву. При прочих равных условиях величина и глубина язвы' будут иметь значение напр. при повышенной кислотности, при соответствующем общем предрасположении (вегетативные неврозы и т. д.). 2. Наиболее важным моментом, влияющим на переход острой язвы в хроническую, является факт той или иной ее локализации: острые язвы могут возникать повсеместно, но переход в хроническую как правило наблюдается только по ходу малой кривизны, т. е. «дорожки Ж.», и в пилорической области. Это зависит прежде всего от функционально-механических факторов, и именно постоянной травма-тизации возникших язв проходящей здесь пищей; такой травматизации особенно способствует наличие узких мест в желудке (isthmus, vestibulum, пилорическая область), фактически и являющихся наиболее частыми носителями язв. В том же неблагоприятном направлении в смысле заживления острых язв действуют: слабая подвияшость, нек-рая ригидность складок слизистой обблочки малой кривизны, относительно слабое анасто-мозирование сосудистой сети в области узких мест (не всеми разделяется); незначительная толщина самой слизистой, малая продукция слизи, к-рая смякала бы трав-матизацию, значительная длительность орошения желудочным соком этой области (даже при пустом желудке), наконец самое строение желез этой области, их особая чувствительность и слабая регенеративная способность. Все это превращает весь вопрос о переходе острой язвы в хроническую в вопрос о локализации самого язвенного процесса. Науверк и Конечный (Nauwerk, Ko-njetzny) выдвинули свою теорию развития хрон. язвы Ж., указывая на значение первичного хронического язвенного гастрита. Одним из обычных исходов хрон. язвы Ж. является заживление ее рубцом; последний носит всегда звездчатый характер, напоминая рубец от кисетного шва; микроскоп. исследование обнаруживает в рубце атрофичную и часто атипично построенную слизистую, лежащую непосредственно на рубцовой ткани, очень богатой эластическими волокнами. Рубцы пилорической области нередко дают стенозы и явления непроходимости; последняя может возникнуть впрочем и при небольших стенозах и даже пови- димому при отсутствии таковых в зависимости гл. обр. от сопутствующих спастических моментов, обусловливаемых самой язвой. Глубокие обезображивающие рубцы области vestibuli могут давать изменения формы Ж. в виде т. н. песочных часов. Переход язвы Ж. в рак не представляет повидимому большой редкости (по разным авторам, процент таких язв сильно колеблется, большинство принимает цифры от 2% до 10%). В каждом таком случае переход должен быть проверен гист. исследованием (см. выше—опухоли желудка), но и при этом могут возникать значительные трудности. Перфорация язвы— одно из наиболее частых осложнений в ее течении; она может произойти в полость брюшины, малого сальника, реже—в толстую кишку, с симптомами т. н. лиентерии, в печень, в селезенку. Прорыв в брюшину не всегда кончается острым общим смертельным перитонитом; кислое, бедное бактериальной флорой содержимое при язве Ж. иногда дает картину хроническ. слипчивого перитонита с инкапсуляцией частиц пищи, что может при операции или вскрытии симулировать tbc брюшины. От вышеуказанных классических язв острого и хронич. характера следует принципиально отличать язвенные процессы в желудке, наблюдаемые при остром и хрон. гастрите, при tbc, отравлениях едкими веществами, а также язвы, возникающие при оперативных вмешательствах, например при наложении клеммов на желудок И Т. П. и. Давыдовский. Этиология. В СССР язвы желудка, как это видно из приведенных данных, раньше встречались редко, особенно среди сельского населения. В последнее время число больных язвой желудка значительно возросло; однако точных статистических данных по этому вопросу не имеется. Увеличение числа больных язвой желудка в СССР объясняется изменившимися условиями питания населения, массовым развитием вегетативных неврозов, а также улучшением диагностики язвы Ж. .Язва Ж.—б-нь преимущественно взрослых—между 20 и 40 годами; встречается и у детей. Наследственность и конституция в этиологии язвы Ж. играют значительную роль. Наблюдаются семьи, где большинство членов больны язвой Ж. Предрасполагающие моменты—хрон. катар, арте-риосклеротические изменения в сосудах желудка, хрон. воспалительные процессы в других органах брюшной полости (как напр.: апендицит, холецистит, аднекситы у женщин и др.) и гл. обр. изменение тонуса вегетативной нервной системы, а может быть и измененное влияние трофических нервов на ткани желудочной стенки. Для объяснения возникновения язвы Ж. существует много теорий. Нужно думать, что возникновение язвы Ж. обусловлено целым рядом комплексов условий, к-рые являются действительными в различных между собой комбинациях и при определенном конституциональном предрасположении. Главными моментами, способствующими возникновению язвы Ж. и переходу ее в хрон. состояние, а также и рецидивам, по современным воззрениям являются: а) нарушение кровообращения, зависящее от фнкц. аномалий в сосудистой системе (О. Miiller, Heimberger, Скульский) или от артериосклероза и тромбоза сосудов желудка и кровоизлияния в етенку (Gruber, Virchow); б) понижение жизнеспособности слизистой Ж. благодаря нарушенному в ней кровообращению и особым условиям среды, в к-рой живут клетки ее(ВаПп1,Зимницкий), заключающимся в ацидозе; в) увеличение секреции желудочного сока и г) механическое повреждение слизистой оболочки грубой и раздражающей пищей, особенно в узких местах Ж. (Aschoff). Проявлению влияния вышеуказанных факторов способствует расстройство в равновесии вегетативной нервной системы (Краус, Бергман), на почве к-рого изменяется клеточный и тканевой обмен во всем организме, солевой баланс,кислотно-щелочное равновесие, легко нарушается кровообращение в слизистой желудка под влиянием спазма как мускулатуры желудка, так и самих сосудов, возникает гиперсекреция, особенно при наличии постоянного раздражения в ganglion coeliacum, к-рый посылает к Ж. секреторные, моторные, сосудо-двигательные и трофические нервы. Раздражение же в ganglion coeliacum возникает и поддерживается благодаря воспалительному процессу в нем самом или рефлекторно—со стороны связанных с ним нервными путями воспаленных органов (Rossle). При этих условиях^всякий кровоподтек в слизистой Ж., получившийся от травмы или механического раздражения, ишемия от длительного спазма или тромбирования ее сосудов легко способствуют образованию эрозии на слизистой, к-рая благодаря гиперсекреции и конституционально пониженной жизнедеятельности тканей и особому состоянию среды (ацидоз) не заживает прочным рубцом, а переходит в язву, особенно если язвенная поверхность инфицируется (подробности о патогенезе пептических язв— см. Двенадцатиперстная кишка, язва). Клиническая картина. Симптоматология язвы Ж. чрезвычайно разнообразна. Иногда язва желудка протекает без симптомов и заживает рубцом или же вызывает перфорацию желудка, не давая предварительно о себе ничем знать ни б-ному ни пользующему врачу. Это наблюдается чаще при локализации не-осложненной язвы на малой кривизне или на стенках тела желудка; впрочем при систематическом исследовании желудочного содержимого или фекальных масс и в этих случаях периодически можно обнаружить присутствие крови (скрытые кровотечения Боаса). Бессимптомное течение язвы Ж. все нее представляет исключение. Большинство язв Ж. при типичном течении сопровождается характерными субъективными и объективными симптомами. Из них типичны: «язвенные боли», ацидизм, кровавая рвота, кровавые испражнения (melaena), запоры, изменения чувствительности брюшной стенки в области Ж. и в соответствующих периферических зонах, изменения секреции Ж. (гиперсекреция), присутствие крови в желудочном содержимом и характерные для язвы желудка рентгеновские симптомы. В редких только случаях бывают налицо все без исключения перечисленные признаки — в большинстве же случаев язвы Ж. те или другие отсутствуют (атипическое течение язвы желудка). Наиболее типично протекает язва привратниковой области желудка и язва малой кривизны. Язва пилорической части желудка характеризуется периодичностью болей, поздним возникновением болей и нередко ночными голодными болями [syndrome pylorique Cyno (Soupault)], a также, даже при отсутствии осложнений, мучительным ощущением полноты и давления в области Ж. и склонностью к рвотам; эти явления объясняются большей продолжительностью периода желудочного пищеварения, медленной эвакуацией пищи из Ж. бла-годарясуперсекрециии спазму привратника. При этой локализации язвы Ж. периоды обострения в форме пароксизмов, подобных табетическим кризам, сменяются периодами относительного затишья; это объясняется скорее перестройкой всего организма и вегетативной нервной системы, влияющей на больной орган, чем анатомич. изменениями в самой язве Ж. и вокруг нее (Бергман). Перестройка же происходит благодаря закону цикличности течения биол. процессов в организме (Goldscheider, Плетнев). Боли в форме то давления то жжения или чистой режущей боли, отдающей в спину и под правую лопатку, наступают не сразу после еды, а спустя два, три, четыре часа, иногда и значительно позже. Они достигают нередко большой интенсивности, при чем больной стремится найти определенное положение, в к-ром боли меньше, и остается неподвижным, пока они не пройдут. Боли эти могут быть вызваны различными причинами,—в большинстве случаев, особенно при неосложнен-ных язвах, зависят от судорожных сокращений Ж., в частности пилороспазма на почве усиленного рефлекса со стороны duodeni при поступлении туда более кислого, чем в норме, желудочного содержимого. Реже боли возникают в результате осложнившего язву перигастрита и спаек Ж. с другими органами. Уже и нормальные движения Ж. в этих случаях могут вызвать боли. Боли сопровождаются изжогой, отрыжкой, даже рвотой кислыми массами, после чего наступает облегчение. Поздние боли объясняются наивысшим в это время подъемом кривой секреции и длительным спазмом привратника. Затем боли проходят, для того, чтобы возобновиться часов через пять-шесть, обычно ночью. Больной, зная о них, ложится спать, поставив около себя стакан молока или же приготовив прием соды. Он знает, что боли эти его разбудят и что их можно унять только введением пищи, соды и проч. Эти ночные боли иногда сопровождаются кислой обильной рвотой без пищи, после чего они проходят. Вызываются боли накоплением в желудке желудочного сока, благодаря постоянной секреции его. При объективном исследовании б-ного замечаются нередко исхудание и бледность, зависящие от недостаточного питания вследствие боязни вызвать приемом пищи боли, а иногда и от периодически повторяющихся кровопотерь. Осмотр области Ж. в большинстве случаев ничего не дает. При значительном исхудании через два-три часа после обеда виден через брюшные покровы напря- женный Ж. При пальпации, особенно у исхудавших субъектов, легко прощупывается пилорическая часть Ж. в форме опухоли, постоянно болезненной, иногда бугристой (при ulcus callosum). Пальпаторная подвижность привратника бывает ограничена в случае перигастрита. Перкуссия и пальпация в области всего желудка и привратника в неосложненных случаях обычно болью не сопровождаются, хотя бывают исключения. При осложнении перигастритом появляются гиперальгезия выше пупка, в области правой прямой мышцы живота, боль в этом месте при постукивании (симптом Менделя), напряжение в этой области и ограниченный тимпанит в области правой реберной дуги, между сосковой и окологрудинной линиями (симптом Стражеско), и чувствительные околопозвоночные точки Воаса между X и XII позвонком справа, иногда болезненность IX—XII остистых отростков позвонков (точки Опенховского) и реже горизонтально расположенные гиперестетические зоны Ге-да (Head) в области IX—XI межреберий справа.—При исследовании желудочного содержимого в большинстве случаев оказывается суперсекреция, особенно в периоды обострения, когда наблюдается обильное выделение сока при пустом Ж. Если при язве Ж. вообще гиперсекреция встречается не чаще чем в половине всех случаев и наблюдаются язвы при субсекреции, то для язвы привратника суперсекреция является правилом, исключения редки. Суперсекреция выступает при' завтраке Эвальд-Боаса, но еще резче при фракционированном длительном исследовании после жидких завтраков, а также при повторной нагрузке по Зимницкому. Цифры общей кислотности достигают 100—110, свободной НС1—80—90. При этом нередко замечается secretio continua, и натощак молено найти в желудке 80—100 см3 желудочного содержимого высокой кислотности. При этом наблюдается не только повышение кислотности, но и повышение переваривающей силы желудочного содержимого. В содержимом часто находят повышенное количество Слизи, являющееся выражением сопутствующего гастрита. Присутствие крови можно обнаружить не всегда, но при повторных исследованиях обычно удается. При рентгеновском исследовании, при просвечивании и одновременной пальпации, а также на снимках (серияснимков и притом в различных положениях обязательна) находят часто не только совершенно ясные симптомы язвы, но и определенной ее локализации; при этом чем язва глубже и чем больше она дала осложнений, тем более определенными признаками она характеризуется. Однако надо помнить, что не все язвы Ж., даже при наилучшей технике, диагносцируются рентгеновским исследованием. При рентгеноскопии обнаруживают усиленную перистальтику, иногда сегментирующую; при одновременной пальпации—болезненность области привратника, ограничение его подвижности и смещение его вправо в случае перигастрита, втяжение на противоположной стороне в контуре, длительный спазм привратника; на сним- ках обнаруживается иногда небольшая ниша с деформацией контуров Ж. Интерме-диарный слой велик благодаря гиперсекреции; из-за нее, даже до введения контрастной массы натощак, рентгеноскопией можно обнаружить в Ж. жидкое содержимое. При повторной рентгеноскопии обнаруживается замедленная эвакуация, и через 5—6 часов зачастую находят в Ж. г/3 контрастной массы, значительно разжиженной благодаря суперсекреции. Язва привратниковой части редко сопровождается рефлекторным спазмом кардиальной части Ж.; если это и наблюдается, то в большинстве случаев спазм зависит от сопутствующего общего вегетативного невроза или второй язвы около входа Ж. Также не характерна для нее иррадиация болей в левую сторону. Напротив, для язвы Ж., локализующейся на малой кривизне близ входа в Ж., чрезвычайно характерна боль во время самого проглатывания пищи, отдающая в левую лопатку и в спину, и явления дисфагии, зависящие от спазма мускулатуры кардии. Чем ближе язва к кардиальному сфинктеру, тем боли и дисфагия интенсивнее; неосложненная же язва малой кривизны вдали от сфинктера может протекать без всяких симптомов. Иначе обстоит дело при проникающей, т. н. пенетрирующей язве с перигастритом. При ней боли интенсивны. Как болевые точки, так и зоны локализуются слева, в области X—XII позвонков и соответствующих сегментов. Гипер секреция далеко не обязательна, присутствие крови обнаруживается при повторных исследованиях. Характерна для кардиальной язвы часто легкая ранимость слизистой при зондировании, особенно— толстым зондом. При рентген, исследовании может обнаружиться спастич. стеноз кардии с последовательным расширением пищевода и втяжение или ниша на малой кривизне. При локализации язвы в кардиальной части Ж., вдали от самой кардии, настойчиво следует рекомендовать серию снимков: одна рентгеноскопия может не дать указаний. Из язв Ж. чаще всего не дают симптомов язвы тела Ж., особенно при локализации их на передней или задней стенке или большой кривизне при отсутствии осложнений. В этом случае характерный болевой синдром может отсутствовать, а язва Ж. сопровождается только обычными диспептическими симптомами, свойственными катару желудка. Объективное и рентгеновское исследования зачастую дают отрицательный результат, и только присутствие крови в желудочном содержимом, resp. в фекальных массах, дает повод подозревать язву Ж. В нек-рых случаях при калёзной язве, помещающейся на задней или передней стенке, удается прощупать ulcus-tumor, а при рентгеноскопии— обнаружить на месте язвы стойкий спазм мускулатуры и зубчатость контуров Ж., обусловленную спазмом muscularis mucosae [см. отд. таблицу (ст. 75—76), рис. 7]. Однако когда наступает осложнение в форме перигастрита или пенетрации при раньше существовавших спайках, язвенные симптомы появляются и мало-по-малу нарастают. Появляются ранние боли (через 3/а—1—1х/а—2 часа после еды) с отдачей в позвоночник, в обе стороны грудной клетки, жестокие боли в спине, если спайки или пенетрация захватывает поджелудочную железу или plexus Solaris; вместе с тем наблюдаются гипе-ральгезия кожи в области желудка, тбчки Боаса и Опенховского в области IX—XII сегментов, зоны Геда с обеих сторон. Исследование желудочного содержимого далеко не всегда (приблизительно в половине случаев) обнаруживает hyperaciditas и ги-перпепсию, а также присутствие крови и слизи. Рентгеновское исследование обнаруживает нередко стойкий спазм мускулатуры Ж. в виде втягивания большой кривизны [см. отд. табл. (ст. 75—76), рис. 7] и напротив—на малой кривизне—Гаудековскую нишу [см. отд. табл. (ст. 75—76), рис. 7 и 8] или же ограничение подвижности в каком-либо участке Ж., иногда же обезображивание Ж. в форме песочных часов или каскадного Ж. [см. отд. табл. (ст. 75—76), рис. 9]. Язва, расположенная на задней стенке, даже осложненная перигастритом, легко просматривается при рентгенографии—здесь иногда требуется целая серия снимков в боковых положениях. Осложнения при язве Ж. наблюдаются довольно часто в виде а) кровотечений, б) прободения стенки Ж., в) перигастрита, г) различных сужений, развивающихся в результате рубцевания язвы, и д) ракового перерождения язвы. Нередко различные осложнения комбинируются между собой или наблюдаются при хрон. течении язвы Ж. в последовательном порядке. Многие авторы, напримерКнуд Фабер (Knud Faber), считают, что кровотечения в виде обильного кровоизлияния или незначительной примеси крови к желудочному содержимому, обнаруживаемой только хим. чувствительными реакциями на кровь, являются обязательным симптомом язвы Ж. С этим согласны не все клиницисты. И если одни, как например Боас, придают скрытым кровотечениям большое значение, считая их патогномоничными для язвы и рака, то другие, напр. Бергман, думают, что «скрытые кровотечения» могут наблюдаться и при других заболеваниях Ж. Решающее значение для диагностики язвы Ж. имеют только обильные кровотечения в форме кровавой рвоты (haematemesis) или кровавого стула (melaena), которые наблюдаются приблизительно в 19% всех случаев. Обильное кровотечение может быть первым и единственным признаком язвы Ж., иногда угрожая жизни (смертность от кровотечения колеблется от 1% доЗ—5% при повторных кровотечениях). Первыми признаками кровотечения*являются не кровавая рвота или дегтеобразный стул, а косвенные признаки, как-то: поблед-нение покровов, головокружение, ощущение слабости, иногда потеря сознания, учащение пульса и явления коляпса; при этом нередко исчезают боли, к-рые каждый день мучили б-ного. Через нек-рое время (1—3 часа) появляется рвота. Однако в других случаях рвота может и не последовать, и подтверждением желудочного кровотечения тогда являются melaena и дегтеобразный стул через несколько часов (5—12 часов) после происшедшего кровотечения. Более тяжелым осложнением язвы Ж. является перфорация стенки Ж., которая может наступить как при свежих язвах через несколько часов после их возникновения, так и при хрон. язвах в результате постепенного разъедания стенки Ж. Перфорация может быть как при маленькой язве желудка, так и при-огромной. Около 10% всех язв Ж. дают прободение. Клин, картина острой перфорации язвы характеризуется: а) ощущением жестокой боли в верхнем отделе живота, отдающей в спину или в плечо; б) быстрым упадком сил, появлением мертвенной бледности (facies hippocratica) и холодным потом; в) учащением дыхания и пульса. Малейшее прикосновение к верхней части живота вызывает жестокую боль. Нередко появляетсягрвота, t° падает. Брюшной пресс напряжен, особенно в области Ж., а на месте печени появляется тимпанит. Развивается перитонит. 5% б-ных с перфо-ративным перитонитом выздоравливают, половина гибнет на вторые сутки (Schnitzler). Однако если на месте прогрессирующей язвы были сращения серозной оболочки Ж. с окружающими органами, то перфорация может не повлечь за собой острого перитонита, т. к. прилегающие органы (печень, поджелудочная железа,сальник, кишки) закрывают дефект. В этом случае после перфорации только происходит обострение бывшего воспалительного процесса, сопровождающееся усилением болей, повышением t°, усилением напряжения брюшного пресса и пр. клинич. явлениями местного перитонита— перигастрита. Развивающийся иногда пластический фибринозный инфильтрат, сопровождающийся болями и повышением t°, вовлекает также в спайки соседние органы, напр. поджелудочную железу, и способствует образованию воспалительной опухоли, обнаруживаемой пальпацией. При образовании таких инфильтратов и сращений с соседними органами (печенью, поджелудочной железой и пр.) язвенное разрушение распространяется и на эти инфильтраты и органы («пенетрация» язвы Ж.). В др. случаях перигастрит принимает гнойный или гнилостный характер в виде свободного абсцеса в брюшной полости или располагающегося под диафрагмой справа или слева, содержащего нередко не только гной, но и пищевые вещества, вышедшие из Ж. при перфорации, и вонючие газы, развившиеся благодаря гнилостной инфекции. В нек-рых случаях образовавшийся среди спаек нарыв прокладывает себе путь в Ж., после чего получается рядом с Ж.' отдельная полость среди спаек, сообщающаяся с Ж. и дающая «симптом ниши» при рентгеновском исследовании.— Образовавшийся перигастрит благодаря фиброзному перерождению эксудата способствует нередко вместе с рубцующейся язвой сужению Ж. на месте язвы и образованию Ж. в форме песочных часов или каскадного Ж. [см. отд. табл. (ст. 75—76), рис. 9], затрудняющего при достаточном развитии функцию Ж. В этом отношении особенно серьезные последствия вызывает сужение привратника или кардии. Сужение пилори-ческой части сопровождается клин, симптомами расширения Ж., как-то: увеличением его объема, стазом содержимого, видимой после еды перистальтикой и характерным рентгеновским симптомокомплексом (см. выше—расстройства двигательной функции желудка); сужения пищевода сопровождаются дисфагическими явлениями и симптомами расширения пищевода (подробно—см. Пищевод).—Осложнение язвы раком, который развивается на месте бывшего рубца или благодаря раковому перерождению краев язвы при ulcus callosum, встречается не так часто (см. выше—опухоли желудка). При этом осложнении язвы желудка свободная соляная кислота, несмотря на наличие рака желудка, нередко наблюдается в повышенном проценте и остается зачастую до самого конца. Течение простой язвы крайне разнообразно. В общем каждая образовавшаяся язва имеет склонность к хрон. течению и рецидивам. Нек-рые острые язвы скоро заживают. Нельзя отрицатьвозможности прочного заживления и хрон. язвы. В том и другом случаях все налбюдавшиеся симптомы язвы могут совершенно исчезнуть не только при простой язве, но и при хронической, осложненной нишей или калёано переродившейся (Бергман).—В отношении предсказания можно разделить язвы Ж. на две группы: простые, неосложненныеязвы, к-рые при соответствующем режиме и лечении хорошо заживают, и калёзные, к-рые рубцуются трудно и легко дают вышеописанные осложнения. Смертность от язвы Ж., по сводной статистике Гаузера (Hauser), основанной на материалах немецких клиник по внутренним болезням, в среднем равняется 10,6% (без подразделения на только-что указанные две группы). Диагностика язвы Ж. в одних случаях при наличии кардинальных симптомов (болевой синдром, гиперсекреция, hyperaciditas, кровотечение, характерная рентгенологическая картина) очень легка; в других, протекающих атипично, довольно трудна. Приходится проводить диференциальную диагностику между другими заболеваниями Ж., как ахилия, катар, рак, сифилис и фнкц. неврозы, а также между заболеваниями печени, поджелудочной железы, апендицитом и кризами при спинной сухотке. Тщательно собранный и подвергнутый всестороннему клин, анализу анамнез, умелое объективное исследование брюшной полости, изучение секреторной функции Ж., анализ его содержимого и фекальных масс, а также рентгенологическое исследование и простое наблюдение за больным, дающие в руки врача комплекс клин, симптомов, характерных то для того то для другого из перечисленных заболеваний, в настоящее время в громадном большинстве случаев позволяют поставить диагностику язвы желудка совершенно безошибочно. Наибольшие трудности встречаются при диференцировании язвы Ж. от неврозов Ж. и желчнокаменной б-ни или холецистита, тем более, что эти заболевания нередко комбинируются с язвой Ж. Тщательное объективное исследование б-ного, упорство симптомов, незначительная зависимость жалоб от психического состояния б-ного, зависи- мость болей от качества и количества пищи, а главное—периодическое наличие крови в желудочном содержимом и фекальных массах и характерные для язвы Ж. рентгенологические признаки позволяют в конце-кон-цов отличить язву Ж. от фнкц. страданий его или распознать их комбинацию. Страдание печени и желчного пузыря диференци-руется по характерным болям, по болезненности печени при перкуссии и пальпации, по повышенному содержанию билирубина в сыворотке, по увеличению уробилина в моче, небольшому лейкоцитозу со сдвигом влево по Арнет-Шиллингу (Arneth, Schilling), no времени наступления болей (при заболеваниях желчного пузыря и печени в большинстве случаев боли появляются непосредственно за приемами пищи), а также на основании рентгеновского исследования (хо-лецистография). Чрезвычайно трудно или даже невозможно установить первичный источник заболевания в том случае, когда имеются явления перихолецистита и пери-пилорита и нет кардинальных симптомов язвы, как кровотечение и пр.,.тем более, что холецистит нередко присоединяется к язве привратниковой части Ж., осложненной перигастритом и перидуоденитом. (О диферен-циальной диагностике от рака желудка см. выше—новообразования желудка). При распознавании язвы желудка не следует ограничиваться констатированием наличия язвы, а необходимо также по возможности точно определить и локализацию язвы и ее характер: простая язва, ка-лёзная, пенетрирующая и т. д. Выше были указаны характерные черты для каждой локализации язвы в Ж. и особенности проявлений и течения язвы простой, калёзной и т. д. Язва привратниковой части желудка дает картину заболевания, очень схожую с картиной язвы duodeni, расположенной чаще всего в самой начальной ее части. (О ди-ференциальном диагнозе между язвой пило-рической части желудка и двенадцатиперстной кишки—см. Двенадцатиперстная кишка, язва). Профилактика язвы Ж. состоит в улучшении социальных условий жизни населения, урегулировании вопросов питания, нормировании времени приема пищи и ограничении употребления алкоголя, т.к. злоупотребление им влечет за собой развитие катаров Ж. и способствует развитию неврозов вегетативной нервной системы, играющих большую роль в патогенезе язвы желудка. Нормальная, спокойная, гигиеническая жизнь, с обращением внимания на физкультуру и правильное диетич. питание, имеет громадное значение не только для государства в целом, но и для каждого в отдельности, особенно для людей с неустойчивой нервной системой и для лиц, в семье к-рых уже наблюдались желудочные заболевания, особенно-— пептической язвой. Правильное и своевременное лечение воспалительных процессов, в частности апендицита и холецистита, терапевтическое или хирургическое, имеет также в отношении профилактики язвы Ж. немалое значение. Те же правила жизни должны быть проводимы б-ным, излеченным от язвы, с целью предупреждения рецидивов, т. к. б-ной, перенесший язву, отличается в конституциональном отношении, а также по функции своей вегетативной системы от нормального человека и- предрасположен к рецидиву язвы. Излеченный от язвы больной всю жизнь должен находиться под наблюдением опытного врача и периодически подвергаться обследованию как в отношении функции своего желудка, так и присутствия крови в фекальных массах для того, чтобы во-время заметить начало рецидива; для предупреждения рецидивов он должен постоянно питаться преимущественно мо-лочно-растительной пищей и совершенно исключить из своего питания спиртные напитки, мясные и рыбные навары, острые и соленые блюда и вообще все те питательные вещества, которые являются энергичными сокогонными. Лечение язвы Ж. состоит в применении особой диеты и лекарств и физиотерапии, а также в оперативном пособии (см. ниже). Терап. лечению должен подлежать всякий б-ной язвой Ж., особенно в свежих случаях. Только в случае сильных и упорных болей, больших и притом повторных кровотечений, признаков наступающего или свежего, только-что происшедшего прободения (первые 6—8 часов), гнойного перигастрита, сужения входного или выходного отверстия Ж., а также резкого сужения в области тела желудка (Ж. в форме песочных часов, каскадный Ж.) и старой калёзной язвы с подозрением на раковое перерождение—б-ного оперируют. В этом отношении следует руководствоваться общим правилом, что неуспех терап. лечения язвы, строго проводимого в течение 6—8 недель, вообще требует оперативного пособия. Задача внутреннего лечения состоит в том, чтобы путем назначения соответствующего режима, диеты и медикаментов добиться в наиболее короткий срок заживления язвы желудка и затем предупреждать рецидивы ее. Лечение должно быть строго индивидуально в зависимости от локализации язвы, наблюдаемых при ней осложнений, состояния нервной системы и причинных моментов, вызвавших язву Ж., а также наблюдаемых симптомов, т. е. должно быть индивидуально-причинно-симптоматическим. При назначении режима, диеты и медикаментов нужно преследовать две цели: создать полный покой для б-ного и его Ж., уменьшив спазмы, усиленную пе-рргстальтику и. секрецию Ж., и облегчить эвакуацию. Как правило больному язвой желудка, по крайней мере в течение первых двух недель лечения, назначают постельный режим, который должен проводиться особенно строго и длительно при осложненной язве желудка. При назначении диеты нужно заботиться, чтобы питание было достаточным— только в первые дни лечения допустимо уменьшенное питание; при этом питание должно быть построено на физиол. принципах школы Павлова. Предложено несколько курсов диетического лечения, приблизительно отвечающих требованиям физиологии и указанным принципам (Leube, Lenhartz, Senator, Bouveret, Sippy, Яроцкий и др.). (Подробности—см. Двенадцатиперстная ки- шка, язва.) Давно пользуется хорошей славой молочная пища, но она в чистом виде не особенно подходит для лечения язвы привратника, протекающей со спазмами и га-стросуккореей, и особенно при присоединившемся колите; вместо молока в таких случаях следует употреблять для питания сливки и сливочное масло, которые как жиры уменьшают секрецию и обладают высокой калорийностью и поэтому являются вообще подходящей пищей для язвенного б-ного. Жидкие, сырые или полусырые яйца (6— 8 шт. в день) в силу этих соображений также хорошо переносятся. Углеводная пища в виде всяких слизистых кашек из круп, сваренных на воде с маслом или на молоке или сливках, хорошо протертые овощи с маслом, а также нежные сухари являются лучшим питанием. Мясные продукты в течение первых 4—6 недель лечения не разрешаются, позже из-за их вкусовых свойств допускаются в ограниченном количестве и только в измельченном и протертом виде. Мясные же супы, супы из овощей, уха, кофе, крепкий чай и алкогольные напитки благодаря их сокогонному действию должны быть вовсе запрещены. Пища должна быть малосольной и не сдабриваться кислыми фруктовыми соками. Режим в зависимости от тяжести случая, степени кровоточивости язвы, силы болей, упитанности б-ного и свежести случая должен быть разбит на три вида. А.Строгий режим (непосредственно после кровотечения, при склонности язвы Ж. к перфорации и при свежих язвах) состоит в 3—4-дневном воздержании от всякой пищи и питья с введением глюкозы в вену или в виде капельных клизм, в постепенном увеличении наиболее подходящих из вышеуказанных продуктов, именно—сливок, молока, масла, жидких яиц и т. д., с тем расчетом, чтобы к началу 3-й нед. дойти до молочных каш и размоченных в молоке сухарей и калорийности до 2.000—2.400 калорий. Б. Менее строгий режим (для б-ных с меньшими жалобами и незначительным кровотечением) начинается с назначения сливок, масла, молока, яиц, молочных и слизистых кашек, пюре из овощей—с калорийностью до 1.500 кал. в начале и с постепенным увеличением к концу 3-й недели до 3.000 калорий. В. Легкий режим (для б-ных, у к-рыхне было кровотечений в последние 5—6 недель и нет больших страданий) состоит только в воздержании от грубой, соленой пищи, сырых фруктов, мармеладов, кислых фруктовых соков, мясных бульонов, ухи, всяких пряностей, пикантностей, алкоголя и курения, с возможно большим ограничением мясных и рыбных блюд. Такого рода диету в сущности должен соблюдать каждый язвенный больной чуть ли не всю жизнь во избежание рецидивов. Язвенный больной должен принимать пищу не в горячем виде и небольшими порциями с регулярным 2-часовым промежутком. Медикаментозное лечение состоит в систематическом назначении щелочей и средств, понижающих секрецию и устраняющих спазмы и боль. Назначение щелочей имеет целью понизить кислотность желудочного содержимого, устранить гипер- секрецию и явления ацидизма, а также восстановить кислотно-щелочное равновесие в организме и в тканях, т. к. в случае ацидоза условия для заживления язвы Ж. неблагоприятны, тем более, что ацидоз сопровождается гипертонусом парасимпатической нервной системы (Зимницкий). Щелочи дают или просто в виде очищенной соды (1,5—2,0 на прием—до 10,0 в сутки) утром натощак и через 11/2—2 часа после приема пищи или в виде щелочных минеральных вод (боржом, Vichy). Чрезмерное введение щелочей при курсе Сиппи (32,0 Natr. bicarbonici+7,5 Magnesiae ustae+8,0 Calcariae carbonicae) излишне и может вызвать алкалёз. Полезно назначение 0,2—0,4%-ного раствора Natr. caustici в 1/1 стакана воды за полчаса до еды (Glaessner). Назначение препаратов висмута (утром натощак Bismuti carbonici 4,0—10,0 по Флейнеру), имеющее целью уменьшение желудочной секреции, а также покрытие язвенной поверхности слоем висмута, защищающим ее от раздражения пищей, надо признать полезным. Вполне рационально назначение препаратов белладонны для по--нижения гипертонуса блуждающего нерва и перистальтики, устранения спазма и гиперсекреции. Назначается Extr. belladonnae по 0,015—0,02 три-четыре раза в день после еды, со щелочами. Рациональнее курс лечения атропином в течение месяца (0,001 Atropini sulf. один-два-три раза в день под кожу). Доза зависит от степени гипертонуса п. vagi. Для лечения язвы Ж. применяют. еще Argentum nitricum (0,1—0,2%-ный раствор три раза в день по столовой ложке в 7з стакана воды за 15 минут до еды), особенно в случаях язвы Ж., осложненной катаром. Мало заслуживает внимания лечение язвы Ж. посредством парентерального введения белка (вакциневрина, новопроти-на, Yatren-Kasein'a и пр.), т. е. по принципу протеинотерапии. Еще меньше значения приходится придавать лечению язвы глубокой рентгенизацией. Назначение перечисленных средств удовлетворяет также принципу симптоматического лечения, так как щелочи устраняют явления ацидизма и косвенно—боль. То же делает атропин. Однако в нек-рых случаях приходится для устранения спазмов и боли назначать папаверин (Papaverini muriat. 0,02—0,04, два-три раза в день) и пантопон (0,015) подкожно. Заслуживает внимания физиотерапия в виде простых припарок или термофора (cave кровотечения!) на область желудка; применяемая систематически (2 раза в день по 1 часу до и после еды), она способствует устранению спазма и уменьшению боли, а может быть и скорейшему заживлению (Лейбе). Меньшим эффектом сопровождается лечение язвы Ж. диатермией. К числу физических методов, приносящих несомненно пользу язвенным б-ным, нужно отнести общую бальнео-гидро-электротерапию, особенно в курортных местностях, где б-ные пользуются щелочными и щелочно-глаубе-ровыми водами, соблюдая диетический режим, и отдыхают (Железноводск, Карлсбад, Виши и пр.). Это способствует заживлению язвы не только прямо—благодаря лечению определенной диетой и щелочами, но и | косвенно—благодаря воздействию упомянутых физ. факторов и отдыха на нервную систему. Вообще надо признать полезным для каждого больного, страдавшего язвой, периодически подвергаться не только более строгому диетическому режиму, но и проводить курс лечения физ. методами. Лечение нек-рых осложнений язвы Ж. носит особый характер и заслуживает рассмотрения. При обильном кровотечении, впервые происшедшем, операция противопоказана. Если тяжелые кровотечения повторяются и сами по себе угрожают жизни, то операция может быть необходима, но она должна производиться только после предварительного переливания крови. Как правило после обильных кровотечений проводится строгое постельное содержание; пузырь со льдом на Ж., внутривенное введение 10% -го NaCl или СаС1а или же 20—40%-го раствора глюкозы в количестве 10 еж3, 40—100 см3 желатины Мерка под кожу, препараты маточных рожков внутримышечно, 10—20 см3 10%-го раствора СаС12 в клизме—при полном воздержании от еды и питья в первые 3—4 дня останавливают кровотечение. При больших кровопотерях рекомендуются капельные клизмы из 10—15% глюкозы с прибавлением 1—5 см3 1°/00-ного раствора адреналина, а при угрожающем кровотечении немедленное вливание в кровь 300—400 см3 • 10%-ного раствора глюкозы или даже переливание крови. При падении пульса—саг-diaca под кожу (Camphora, Digalen и пр.). Немедленно должен быть применен строгий курс лечения язвы (см. выше). Приблизительно таково же лечение при перфорации, но с выключением кровоостанавливающих средств и с бблыним вниманием на поддержание деятельности сердца путем назначения под кожу и внутривенно различных сердечных (Digalen, Digipurat, Strophantin, Camphora, Coffein, Cardiazol, Hexeton и пр.) и морфия. При первых признаках перфорации или же в течение первых 6—8 часов после нее обязательно хирургическое вмешательство. Н. Стрвжеско. Хирургическое лечение язв Ж. Показанием к хир. лечению при язвах Ж., так же как и при язвах 12-перстной кишки, служат или 1) осложнения, как кровотечения, прободение, сужение привратника, деформации самого Ж., канкрозноеперерождение язвы, или 2) незаживающая язва сама по себе. В первом случае показания гораздо более определенны и б. ч. не вызывают колебаний ; в отдельности о случаях этой группы говорится ниже. Гораздо больше неопределенности в отношении второй группы. Здесь существуют большие разногласия как по вопросу о показаниях, так и о методах оперирования. В наст, время после опыта, к-рый был получен хирургией за последние полтора десятка лет, совершенно ясно выявилось, что при неосложненных язвах лечение должно во всех случаях начинаться и проводиться мерами терапевтическими, что нельзя рассматривать хир. и терап. способы как параллельные или конкурирующие один с другим, и только после того, как lege artis проведенное длительное терап. I лечение не дает желаемого результата, ста- новится на очередь вопрос об оперативном вмешательстве. Кроме того и после операции, даже радикальной, длительный режим, обычный для язвенных б-ных, столь же необходим. Показанием к оперативному вмешательству служат боли, рвоты, недостаточное питание, исхудание, нарастающая общая слабость и малокровие вследствие повторных кровопотерь. Во многих случаях показания зависят от условий бытовых и индивидуальных: от рода занятий, условий питания, степени обеспеченности и т. п. Относительно способов оперативного лечения не только не выработалось строго определенных взглядов и показаний, но по многим пунктам мнения диаметрально противоположны. Все оперативные методы можно разделить на две группы: «радикальные» и «паллиативные». К первым относятся все способы, направленные на удаление язвы, выключение швами (Sattler), выжигание, иссечение самой язвы, клиновидная или продольная резекция малой кривизны (Kaiser), круговые резекции Ж.: пилоректомия, гастропило-ректомия, срединная циркулярная резекция Ж. (Ридель), седловидная резекция (Шмиден). Паллиативные операции—гастро-энтеростомия, пилоропластика, холецисто-гастростомия(Богораз). Операция Затлера— выключение язвы путем обшивания ее сквозными швами через обе стенки Ж.—не получила достаточной клин, проверки. Наиболее простая «радикальная» операция—выжигание язвы снаружи (по Бальфуру) с последовательным наложением швов и гастроэнте-ростомией—не нашла широкого применения и по сути дела может иметь место только при язвах небольших и не калёзных. Частичное клиновидное или сегментное иссечение язвы или продольная резекция Кайзера также имеют ограниченный круг применения, но в подходящих случаях—при язвах небольшого размера, сидящих на малой кривизне, без значительного рубцового перерождения желудочных стенок эти операции заслуживают полного внимания; иногда их можно дополнить наложением гастроэнтероанастомоза. Как главное возражение против них приводится то, что после иссечения язвы может получиться огромный дефект в стенках Ж., при зашивании к-рого Ж. деформируется, что может отразиться на его моторной функции; но это справедливо только для случаев больших калёзных язв, к-рые по этому способу оперировать не следует. Если оставить в стороне эти способы как применяемые сравнительно редко, то во всех остальных случаях «радикальная» операция при язве состоит в частичной круговой резекции Ж. Объем резекции зависит от величины самой язвы, от обширности рубцового перерождения окружающих стенок Ж., от сращений и проникания в соседние органы. В громадном большинстве случаев иссечение захватывает пйлорическую часть Ж. и больший или меньший участок тела Ж. При язвах, сидящих на малой кривизне посередине, Ридель предложил способ срединной циркулярной резекции тела Ж. с сохранением пилорической части; при этом резекция становится более экономной операцией. Нек-рые хирурги ставят объем ре- зекции в зависимость не только или, вернее, не столько от величины язвы, сколько от соображений общепатологических. Лоренц считает нужным всегда иссекать всю антро-пилорическую часть Ж., исходя из того положения, что во избежание рецидива необходимо удалить источник физиол. рефлекса с привратниковой части на фундальный отдел желудка. Финстерер 'идет еще дальше и удаляет «профилактически» также и значит. часть (до 3/4) тела Ж. с целью уменьшить сецернирующую поверхность слизистой. Предложения Лоренца и Финстерера, естественно, не находят последователей по своей сложности и необоснованности. Гораздо бо-» лее рационально предложение Шмидена, исходящее из тех же профилактических целей: вместе с круговым иссечением занятого язвой отдела иссекать и всю малую кривизну, «желудочную дорожку» как место, наиболее предрасположенное к развитию язв Ж. Практически выгода этого способа однако не доказана; едвали правильны и теоретические предпосылки. Т. о. господствующим способом операций остается циркулярная резекция занятого язвой участка Ж. Резекция обычно производится по способу Бильрота; другие модификации (Баль-фур, Polia) находят мало последователей. Из двух способов Бильрота Габерер особенно ратует за первый как более физиологичный и более гарантирующий от развития вторичных пептических язв (см. Бильрота операции на желудке), но большинство пользуется вторым способом Бильрота. Отношение современной хирургии к вопросу о показаниях к резекции и к другим операциям при язвах остается неопределенным. Среди сторонников резекций имеется большой ряд выдающихся нем. хирургов (Haberer, Enderlen, Eiselsberg, Finsterer), ряд американских (Mayo) и франц. хирургов (Pauchet, Duval), но большинство относится к резекциям сдержанно, применяя их лишь при особых показаниях; часть хирургов относится к ним почти отрицательно, нек-рые (Вир) после большого опыта с резекциями вернулись к гастроэнтеростомии. Дело в том, что резекция по сути не есть операция радикальная и не исключает возможности рецидива, частота к-рого определяется до 10 %. Хотя процент излечения после резекций выше, чем после паллиативных операций, и фнкц. результаты лучше, но техническая трудность caMo/i операции и более высокая послеоперационная смертность перевешивают чашу весов в пользу более простых операций, как гастроэнтеростомия или пилоропластика. Непосредственная смертность после резекций при язве колеблется в руках различных хирургов, доходя до 12% и в среднем равняясь 6%, тогда как после гастроэнтеростомии смертность, равная в среднем 3%, в руках отдельных хирургов на большие серии случаев опускается до 0. Однако при известных условиях резекция имеет неоспоримые преимущества перед га-строэнтеростомией. Последняя дает прекрасный результат при язвах, сопровождающихся пилоростенозом или резким нарушением моторной функции, между тем как при язвах, удаленных от привратника, хороший результат получается только в 50%. С другой стороны, если резекции ставится в минус то, что после нее наблюдаются рецидивы, то после гастроэнтеростомий в еще большем проценте случаев не заживает и первичная язва, особенно—калёзная. Далее, гастроэнтеростомия не гарантирует ни от прободений ни от кровотечений из язвы; наконец как аргумент в пользу резекций выдвигается тот факт, что язва часто служит почвой для развития рака и следовательно резекция в этом отношении является операцией профилактической. Однако частота кан-крозного перерождения оценивается весьма различно: Гаузер определял ее в 5—6%, современные патолого-анатомы, по данным секционного материала, от 2—5% (Ашоф, Конечный) до 8% (Любарш). По исследованиям препаратов, полученных при операциях, раковое перерождение находили в значительно более высоком проценте случаев: 25% (Эвальд, Пайр, Ридель), 43% (Кютнер) и даже 70% (Мейо, Келлинг). Такое расхождение между секционным и клин, материалом Конечный объясняет тем, что в случаях первого рода раковый процесс успевает зайти настолько далеко, что установить связь с язвой представляется уже невозможным.Каким цифрам соответствует действительность, остается спорным; однако слишком высокие цифры мало вероятны. Во всяком случае язвы, возбуждающие подозрение наканкроз-ное перерождение, следует резецировать. Таковыми часто оказываются старые калёз-ные язвы, к-рые и при операции иногда трудно отличимы от рака, а т. к. они и сами по себе мало склонны к заживлению после гастроэнтеростомий и часто дают другие осложнения, то такие язвы предпочтительнее иссекать. Язвы, дающие повторные кровотечения, предпочтительнее удалять, равно как и язвы, угрожающие прободением. (О результатах гастроэнтеростомий при язвах Ж., показаниях и послед, фикц. изменениях—см. Гастроэнтеростомия и Двенадцатиперстная кишка—язва.)—Если смотреть на спазм привратника как на момент, предрасполагающий к возникновению язвы, то будет последовательно применить как способ лечения пилоропластику ■ по Гейнеке-Микуличу или экстрамукозную. Брайцев отдает предпочтение пилоропластике перед гастроэнтеросто-мией при язвах, удаленных от привратника, и в тех случаях, где язвы при операции не обнаруживаются. Этим же способом с хорошим результатом пользуются и другие хирурги (Федоров, Греков, Петров). Хирургические заболевания и хирургическое лечение б-ней желудка. Повреждения и ранения желудка. Благодаря защищенному положению желудка подкожные повреждения его, особенно—изолированные, наблюдаются сравнительно редко; чаще они комбинируются с повреждениями других органов. Обычно такие повреждения наблюдаются в результате прямой травмы, наносимой в область над-чревья копытом, дышлом, при ударе о какой-либо предмет или от сдавления буферами, при чем стенки Ж. раздавливаются на телах позвонков. Разрыву благоприятствует пере- полнение Ж. или патол. изменение его стенок; в этих последних случаях насилие может быть настолько ничтожно, что можно говорить почти о произвольном разрыве. Поврежденные участки располагаются чаще всего близ малой кривизны, но могут находиться и в других отделах Ж. По степени повреждения можно, различать ушибы, неполные и полные разрывы. При б. или м. тяжелых ушибах наступают кровоизлияния, преимущественно в подслизистом слое, иногда достигающие огромных размеров; в таких случаях дело кончается некрозом слизистой оболочки; в других случаях вся толща стенок имбибируется кровью на большом протяжении, что также может привести к омертвению и к перфорации. При неполных разрывах имеются нарушения целости или только слизистой или также и мышечного слоя; частичные разрывы легко ведут к вторичным прободениям. Полные разрывы желудочной стенки имеют вид или щели или отверстия с неправильными очертаниями. Если эти отверстия сравнительно невелики, они губообраз-но выпячены (выпячивается слизистая оболочка) . При небольшом отверстии выпадающая слизистая закупоривает отверстие в виде пробки, и, если успеют образоваться защитные спайки, дело может кончиться выздоровлением. При больших разрывах, как и при др. видах ранений Ж., обычно следует развитие общего перитонита, но и тогда процесс может локализоваться в форме под-диафрагмального нарыва или обособленного скопления гноя в сальниковой сумке, если повреждена была задняя стенка. В случаях открытого прорыва в свободную брюшную полость, в последнюю изливается желудочное содержимое. Для клин, проявления и для всего дальнейшего развития картины огромное значение имеет состояние Ж. в момент травмы (пустой,переполненный). Первыми постоянным симптомом б.илим. тяжелого повреждения желудка является шок, иногда с потерей сознания, резкой бледностью, холодн. потом, поверхностным дыханием, частым, еле ощутимым пульсом. Все эти явления представляют рефлекс со стороны симпат. системы и могут одинаково наступить как в результате ушиба, так и вследствие излияния желудочного содержимого в брюшную полость; поэтому о тяжести повреждения нельзя судить по степени первоначальных явлений общего шока. Но уже спустя короткий срок—через 1—2 часа— может выявиться тяжесть повреждения: если нет полного разрыва, явления шока проходят, и б-ной совершенно поправляется; наоборот, в случае тяжелого повреждения явления шока затягиваются или даже ухудшаются или непосредственно присоединяются другие явления, уже в зависимости от воспаления брюшины. Ощущаемая больным первичная боль может достигать крайней интенсивности, но затем она уменьшается и с развитием перитонита принимает уже другой характер: становится болезненным надавливание на надчревную область, тогда как при отсутствии перитонита надавливание часто совершенно безболезненно. Рвота не является постоянным симптомом, хотя редко отсутствует; прямым указанием на повреждение Ж. являются только рвоты с примесью крови. Брюшные стенки напряжены, как доска, и это напряжение остается, если развивается перитонит, но живот при этом начинает вздуваться. Самым ценным и ранним признаком полного разрыва желудка является нахождение воздуха в брюшной полости (pneumoperitonaeum). Клинически это характеризуется исчезанием печеночной тупости, но еще яснее обнаруживается рентгеноскопией. Дальнейшее течение повреждения зависит от весьма многих условий. При частичном повреждении может быстро наступить полное выздоровление, однако следует иметь в виду возможность даже в легких случаях последовательно проявляющихся симптомов перигастрита. В случаях полного разрыва развиваются симптомы перитонита, местного или разлитого, иногда оканчивающегося образованием местного гнойника. В случаях общего перитонита явления развиваются обычно непосредственно после травмы, но никогда не следует забывать, что прободение может наступить и как вторичное, после неполного вначале разрыва стенок Ж. или после разрыва отграничивающих спаек, и потому между травмой и наступающим ухудшением может наблюдаться свободный промежуток от нескольких дней до двух недель.— Диагностика подкожных повреждений Ж. представляет трудную задачу в первые часы, а между тем в случаях полного разрыва вся надежда на спасение в ранней операции. Первоначальные явления шока, несмотря на свою тяжесть, как уже было сказано, не являются решающими, т. к. могут наблюдаться и при простом ушибе брюшных стенок. Характерными являются два симптома: рвоты с примесью крови и наличие в брюшной полости воздуха, но оба эти симптома часто отсутствуют или не могут быть обнаружены. Кроме того нельзя исключить наличия повреждения других органов и сосудов брюшной полости. Практически можно принять как правило, что если состояние б-ного не улучшается спустя несколько часов после повреждения, то следует предполагать наличие прободения желудка или какого-нибудь другого тяжелого повреждения органов живота, и операция становится необходимой без дальнейшего промедления. (О способах операции—см. ниже.) Колото-резаные раны Ж. чаще всего наносятся спереди—через переднюю брюшную стенку, или сбоку—со стороны груди, при чем одновременно ранятся плевра и диафрагма. Величина раны Ж. соответствует ранящему орудию; при малых размерах края ее не имеют наклонности к расхождению или отверстие затыкается, как пробкой, выпадающей слизистой оболочкой, что благоприятствует произвольному заживлению. Однако обычно ранение ведет за собой развитие перитонита, особенно если Ж. был переполнен пищей. Кроме того ранения Ж. могут дать и сами по себе, не говоря уже о сопутствующих повреждениях других органов и брыжеечных сосудов, значительное кровотечение в полость Ж. или в свободную брюшную полость, особенно из ран, нанесен- ных в области большой или малой кривизны. В отличие от подкожных повреждений колотые и резаные раны обычно не сопровождаются явлениями шока, и боли обычно незначительны. Диагностика ранения желудка становится очевидной только в том случае, если из раны выпадает стенка желудка или имеется истечение желудочного содержимого, что в общем наблюдается сравнительно редко; гораздо чаще о ранении Ж. можно только строить предположения на основании положения раны и ее направления. Огнестрельные ранения. Изолированные ранения Ж. встречаются сравнительно редко, гораздо чаще они осложнены ранениями других органов, что увеличивает их серьезность. Величина раневого отверстия в стенках Ж. обычно несколько больше, а иногда значительно больше калибра снаряда, особенно при пулях безоболочечных. Форма раневого отверстия или круглая или неправильная, с разорванными краями—ушибленными, если направление раневого канала тангенциальное. При ранениях, наносимых современными малокалиберными пулями, наблюдаются случаи, когда очень маленькие пулевые отверстия могут закрыться произвольно или дело ограничивается образованием местного гнойника. Предположить наличие ранения Ж. можно по направлению раневого канала, если ранение сквозное; труднее ориентироваться, если выходного отверстия нет и направление раны остается неизвестным. Для решения вопроса необходимо тщательное наблюдение за б-ным в первые часы ранения, по крайней мере в пределах того срока, к-рый допускает хирургия для прободных ран. Лечение всякого рода полных повреждений желудка должно быть оперативным. Выжидание допустимо в случаях, уже переживших один-два дня, при отсутствии указаний на перитонит, но выжидание должно и здесь быть «вооруженным». В ранних случаях выжидание таит в себе больше опасностей, чем напрасно, может быть, иногда сделанная операция. Состояние общего шока не противопоказует оперативного вмешательства, тем более, что под наркозом явления шока ослабевают; кроме того обстоятельства чаще складываются так, что раненые поступают уже спустя известный промежуток времени после ранения, и тяжелое общее состояние является выражением уже не первичного шока, а наступивших других осложнений—кровотечения или начинающегося перитонита. Прогностика оперативного вмешательства ухудшается с каждым часом промедления. Оперативное вмешательство при колотых и резаных ранах лучше начинать с расширения уже имеющейся раны, т. к. не всегда такие раны оказываются проникающими. Если ранарасположена ненапередней брюшной стенке или вообще лежит неудобно для осмотра Ж., то разрез.делается по средней линии. При вскрытии брюшной полости необходимо осмотреть не только Ж., но и соседние органы. При огнестрельных ранениях необходимо обследовать и заднюю стенку желудка, для чего лучше всего итти через желуд.-ободочную связку. При лгклудок глубоком положении желудочной раны и при невозможности получить к ней доступ, на крайний случай можно подвести к ране сальник и фиксировать его швами. Живот в свежих случаях может быть зашит наглухо. В случаях поздних операций, уже осложненных загрязнением всей брюшины и перитонитом, применяются дополнит, разрезы в нижнем этаже брюшной полости в целях дренажа. — Исходы оперативного лечения различных форм повреждения Ж. зависят прежде всего от срока вмешательства; колото-резаные раны дают наилучшую прогностику, т. к. операция предпринимается рано и выздоровление после ранних вмешательств составляет почти правило, если речь идет об изолированном ранении Ж. При огнестрельных ранениях исходы оперативного вмешательства должны рассматриваться отдельно для случаев мирного времени и для случаев военно-полевой обстановки; по материалам последней войны Кеню (Quenu) дает смертность после операции в 44%. При подкожных повреждениях своевременное вмешательство чаще всего оказывается запоздавшим из-за неуверенности в диагностике. Петри (Petri) определял цифру смертности в этих случаях в 50%, Цейдлер—70%. Новейшие статистики показывают значительно лучшие исходы. К повреждениям Ж. нужно отнести ожоги Ж. как неорганическими соединениями кислотного и щелочного ряда (серная, соляная, азотная кислоты, едкие щелочи, сулема), так и органическими (чаще всего' карболовая кислота). Эти вещества, попадая в Ж., обычно прижигают два пункта—оральную часть малой кривизны и привратник; эти пункты определяются особенностями анат. строения Ж. и физиол. сокращениями его при раздражении. Тяжелая обычно клин. картина со всякими осложнениями в виде перфорации, перитонита особенно тяжела при сильных ожогах; при ожогах слабой степени дело может кончиться выздоровлением, с различными деформациями Ж.—рубцовьш сужением привратника, изменением Ж. в форме песочных часов, изменением кардиаль-ной части.—Хир. вмешательство при этом виде повреждений распадается на два рода: 1. Операции-неотложного характера при перфорациях и перитонитах. При этом приходится очень часто отказываться от швов стенок Ж. на месте прободения по причине обширности повреждения соседних участков; в таких случаях остается удовлетворяться только тампонацией. Иногда приходится накладывать свищ тонкой кишки, чтобы создать покой пораженному желудку. 2. Операции позднего периода: а) гастростомия для ретроградного бужирования при сужении кардиальной части, б) гастроэнтеростомия при желудке в форме песочных часов или при сужении привратниковой части. Иногда в случаях первого повреждения требуется резекция желудка. Инородные тела желудка—см. Инородные тела. Заворот желудка (volvulus) наблюдается редко; Ж. при этом поворачивается вокруг своей продольной оси слева направо на 180°,. т. ч. задняя его поверхность оказывается обращенной вперед; вслед за Ж. в таких случаях наступает и перемещение поперечной ободочной кишки с ее брыжейкой и иногда селезенки. Фиксированными пунктами остаются нижний конец пищевода и 12-перстная кишка; с обоих концов желудок т. о. оказывается непроходимым. В других случаях заворот не достигает степени полного, или наблюдается перекручивание лишь выходной части Ж. по длине самого органа, как это наблюдалось иногда при билокулярном Ж., при гастроптозах и новообразованиях Ж. В таких случаях частичного заворота перекручивание иногда совершается справа налево, достигая 360°. Описано более 40 случаев заворота Ж. (Ниози). В числе способствующих пат. моментов отмечают: 1) переполнение Ж. пищевыми массами, особенно в случаях расширения его, при слабости связок, 2) травму, 3) опухоли привратника. Заболевание протекает обычно с тяжелыми и бурно развивающимися симптомами непроходимости: боли в животе, гл. обр. слева-вверху, рвоты или, скорее, безрезультатные позывы на рвоту, т. к. выход из Ж. в пищевод закрыт; рефлекторный парез кишечника. Вслед за тем в левом подреберьи появляется опухолевидная припухлость вследствие раздутия Ж. газами и усиленной трансудации в его полость жидкости,иногда геморагическо-го характера. Растяжение Ж. может достигнуть огромных размеров. Общее тяжелое состояние с упадком деятельности сердца, к которому затем присоединяются перитоне-альные явления и неизбежный смертельный исход. В некоторых случаях однако при частичном завороте картина развивается не столь бурно и менее определенно; в некоторых случаях заворот желудка оказался даже случайной находкой. Диагностическим признаком могут служить вздутие в подложечной области и левом подреберьи, отсутствие рвотных масс при упорной наклонности к рвоте и невозможность ввести в Ж. зонд из-за перегиба у кардии. Лечение подобных случаев только оперативное. Способ операции определяется особенностями случая и местными условиями, вызвавшими заворот (до обширной резекции включительно). Ж. переводится в свое нормальное положение и затем фиксируется швами к брюшным стенкам или добавляется гастроэнтеростомия. В случаях наличия' «песочных часов»—пластические операции на привратнике или на самом Ж.; при наличии опухоли, сращений применяется соответствующее каузальное оперативное вмешательство. Результат операций не всегда полный. Кохер в одном случае должен был оперировать б-ного 3 раза. Поэтому иногда выгоднее сразу решиться на обширную резекцию. Из 23 случаев, подвергшихся операции, было 15 полных заворотов с 10 выздоровлениями, 8 частичных с 7 выздоровлениями. Острое расширение желудка. Наиболее частыми причинами этого заболевания, очень близко стоящего по клин, картине к завороту Ж., считаются паралич Ж. или артерио-мезентериальный перегиб 12-перстной кишки. В отношении патогенеза нет единства мнений, является ли паралич первым момен- том и замыкание просвета duodeni—вторичным или наоборот; имеются факты того и другого порядка: известно, что спустившиеся в малый таз и фиксированные там тонкие кишки способны вызвать непроходимость 12-перстной кишки и повести к расширению Ж.; с другой стороны, растянутый и опущенный до малого таза Ж. при быстром наполнении может вызвать в свою очередь закрытие просвета 12-перстной кишки. Это заболевание наблюдается при растяжении Ж. пищей с обильным употреблением алкоголя, после операционной травмы (пластические операции на самом Ж., операции на желчных путях, на других органах полости живота, а также и операции внеполостные). Послеоперационные острые расширения желудка иногда приписывались хлороформному наркозу, реже—эфирному. Далее, острое расширение Ж. в нек-рых случаях наблюдалось при травме спинного мозга. Обычно при этом заболевании, если нет чисто местных противопоказаний, сначала применяют зондирование, промывание, определенные положения тела, в большинстве же случаев необходимо оперативное вмешательство—выведение кишечника из малого таза и наложение жел.-киш. соустья. Пилороспази. Наряду с острым расширением желудка наблюдаются случаи расширения желудка на почве пилороспазма в раннем детском возрасте, а также в нек-рых случаях атоний Ж. без пат. изменений пило-рической части Ж. у взрослых при гастроптозе и при нарушении анат. отношений в области привратника и тела Ж. П и л о р о -спазм у детей раннего возраста возникает при наличии врожденной гипертрофии мускулатуры привратника. Это заболевание часто является поводом к хир. вмешательству и даже неотложному в виду вызываемого им катастрофического упадка питания. Применялись три метода оперативного вмешательства: а) типичная пилоропластика по Микуличу, б) жел.-киш. соустье, в) пилоропластика внеслизистая по Веберу-Рам-штедту или Пайру (Weber-Ramstedt, Payr). Расширение Ж. наблюдается иногда при опущениях Ж., к-рые чаще всего являются выражением общего опущения органов полости живота (sp lanchnoptosis). Тяжелые клин. явления, подчас запутанные, не всегда своевременно распознанные, ведут к длительным страданиям, до тяжелой кахексии включительно. Измученные безуспешностью терапевтического и пассивного лечения бандажами, больные переходят в руки хирургов. Хир. лечение состоит в уменьшении объема Ж., когда одновременно с опущением имеется и расширение Ж.—gastroplicatio. Предложен ряд операций укрепления положения Ж. на норм, его месте: швы на переднюю стенку Ж. на большем (Rovsing) или меньшем протяжении с фиксацией его к передней стенке живота (см. том VI, ст. 319, рис. 2), ушивание жел.-киш. связки lig. hepato-gas-tricum, фиксация печени по Биру (Bier), фиксация посредством круглой связки по Пертесу (связка отделяется у своего конца, протягивается или пришивается вдоль малой кривизны и укрепляется швами у левого подреберья). Иногда делаются жел.-киш. соустье, резко осуждаемое Ровзингом, и наконец частичная резекция мешкообразно растянутого тела Ж. по Орту (Orth). Сужение привратника. Сужения привратника могут быть спастического, органического или смешанного происхождения. Причиной органического стеноза являются различные процессы, протекающие в стенках привратника или же вне Ж. Помимо новообразований и язв (см. ниже) и кроме упомянутых деформаций после ожога, следует указать еще ряд причин стеноза, лежащих вне Ж. Из них первое по частоте место занимают сращения, развивающиеся на почве язв 12-перстной кишки, холециститов , панкреатитов или местных перитонитов иного происхождения. В нек-рых случаях сращения носят настолько обширный характер, что Ж. ими фиксируется целиком; но обычно они имеют ограниченные пределы, деформируя Ж. или вызывая сужения привратника, реже—кардии, и спаивая Ж. с соседними органами. В нек-рых случаях пери-гастрический воспалительный процесс выражен настолько резко, что симулирует новообразование; истинная натура воспалительной ложной опухоли выясняется только при микроскоп, исследовании. Оперативное лечение сужений привратника варьирует в зависимости от характера сужении. При наличии рубцового сужения чаще всего применима гастроэнтеростомия; при малоизменен-ном привратнике возможна пилоропластика по Гейнеке-Микуличу или экстрамукоз-ная по Пайру. При сужениях, вызванных перигастритами, простое разделение сращений ведет к цели только тогда, когда имеются перетяжки отдельными тяжами, или в тех случаях, когда удается хорошо перитонизи-ровать или применить оментопластику; в противном случае легко наступает возврат, и потому операция должна быть дополнена гастроэнтеростомией. Жедудов в форме песочных часов—характерное нарушение формы желудка—изредка наблюдается как врожденное явление, обычно же является последствием калёзной язвы малой кривизны, реже—рака, tbc, сифилиса. Деформация может сочетаться с Рубцовым сужением привратника или с наличием второго аналогичного отшнуровывания тела Ж. (ventric. trilocularis), каскадный Ж. Разнообразием местных отношений объясняется и различие способов оперативного лечения. При билокулярном Ж. наилучшим способом является циркулярная резекция тела Ж. или резекция всего пилорического мешка, но при наличии обширных сращений это может представить значительные трудности. Рядом с циркулярной можно поставить клиновидную резекцию от большой кривизны к малой; ее невыгода та, что наиболее измененная часть Ж.—малая кривизна остается на месте. Аналогична клиновидной резекции операция по типу операции Финнея(Ршпеу). Анастомоз между обеими половинами Ж. (gastro-gastrostomia)—простая операция, если нет сращений, и дает хорошие результаты. Гастроэнтеростомия на кардиальном отделе Ж. особенно уместна там, где одновременно имеется сужение привратника, но лишь при том условии, что пилорический ме-
Рисунок 31. Операции при • билокулярном желудке: 1—поперечная резекция; 2—клиновидная резекция; з—гасто-гастроанасто-моз; 4—двойная га-строэнтеростомия.
шок невелик; в противном случае в нем могут происходить застои; поэтому приходится накладывать соустие и на пилорическом мешке, т. е. делать двойную гастроэнтеростомию (рис. 31). Нужно совсем отвергнуть пластику суженного Ж. по типу пи-лоропластики. При наличии трилокулярного Ж. отношения конечно еще более сложны, и выход из положения в каждом отдельном случае может быть найден в различных комбинациях указанных только-что приемов. Флегмонозное воспаление желудка развивается или как самостоятельное заболевание или осложняет собой общие инфекции — тиф, оспу, пиемию, являясь т. о. процессом метастатическим; чаще развивается после ожогов и травм Ж., в том числе и травмы операционной — га-строэнтеростомии, расширение привратника; наконец оно осложняет другие желудочные заболевания, как рак желудка, язву и даже гастрит, особенно у алкоголиков. Обычно флегмонозное воспаление принимает разлитой характер, и реже дело кончается образованием отграниченного гнойника, вскрывающегося в полость Ж., в соседние органы или наружу. Заболевание начинается и протекает с тяжелыми общими симптомами: высокая t°, озноб, общая прострация, частый, малый пульс, поверхностное дыхание, сильная жажда и общее беспокойство; из местных симптомов обыкновенно наблюдаются боли и припухлость в подложечной области, болезненность при ощупывании, рвоты, метеоризм; к этим начальным симптомам присоединяются явления местного и затем общего перитонита или же с самого начала картина б-ни протекает, как острый общий перитонит. Заболевание всегда имеет очень тяжелое предсказание, и лишь в исключительных случаях дело кончается произвольным опорожнением гнойника в Ж. или иными путями. В нескольких случаях удавалось спасти б-иых своевременно предпринятой операцией—резекцией Ж. или отграничением Ж. заведенными в брюшную полость тампонами. Кровотечения. При показаниях к оперативному вмешательству по поводу кровотечений из язв желудка следует различать две формы: 1) профузные кровотечения, обычно в форме обильных кровавых рвот, и 2) рецидивирующие, хронически протекающие, не обильные, но ведущие к общему малокровию и общему истощению кровопотери. В острых случаях источником кровотечения служат артериальные веточки стенки или один из главных артериальных стволов желудка (a. coronar., a. gastro-duodenal., a. splenica). В случаях хронических, рецидивирующих, кровотечение может—правда в исключит. случаях—иметь источником вены Ж. Следует также отметить, что иногда источник кровотечения не устанавливается даже и при аутопсии, несмотря на самые тщательные поиски. Оперативное вмешательство при профузных кровотечениях не имеет, вообще говоря, большого числа сторонников, и большинство современных хирургов предпочитает в таких случаях выжидательный образ действия и консервативное лечение. Причиной такого отношения служит то обстоятельство, что в огромном большинстве случаев обильные кровотечения бывают однократными и не склонны к повторению, по крайней мере в ближайшие дни. Габерер, один из наиболее активных и радикальных хирургов в области Ж., получивший на своем материале весьма хорошие результаты от оперативного вмешательства при острых кровотечениях, тем не менее заявлял, что из тех случаев, в к-рых операция была отклонена из-за ее кажущейся безнадежности, ни один больной не умер от кровотечения. Второй причиной сдержанного отношения к такого рода кровотечениям является опасность самого вмешательства у ослабленн., обескровленных б-ных; кроме того операция сама по себе представляется довольно неопределенной: что именно следует делать? Практически могут представиться два случая: калёзная язва, легко открываемая при операции, или «мягкая» язва, при наружном осмотре Ж. не находимая. В первом случае, чтобы остановить кровотечение непосредственно у его источника, представляются три возможности: иссечь самую язву, перевязать приводящие сосуды, как рекомендует Витцель (Witzel), или вскрыть Ж. и обколоть кровоточащий сосуд изнутри на дне язвы. Резекция у резко анемизированных б-ных представляет весьма серьезное вмешательство, обкалывание приводящих сосудов снаружи также нелегкая задача и кроме того менее верный способ. Остановка кровотечения обкалыванием может совсем не удаться вследствие прорезывания швов; прижигание пакеленом также может не достигнуть цели. Во втором случае, т.е. при язвах, сразу не находимых, приходится делать широкую гастрото-м и ю, чтобы найти язву. При такого рода язвах справиться с кровотечением конечно легче обкалыванием изнутри, прижиганием и последовательным обшиванием язвы, но отыскать язву из полости желудка также не представляется делом легким; кроме того язвы могут быть множественными. Все эти обстоятельства объясняют и очень высокий процент смертности, доходящий до 25—37— 65 (Гартман, Mayo-Robson, Deaver), и сдержанное отношение современной хирургии к активности при острых обильных кровотечениях . Следует также отметить, что широкое введение в клинику переливания крови как метода кровоостанавливающего и гипертонических растворов является новым доводом в пользу выжидательного образа действия.—Что касается паллиативных операций при кровотечениях из язв, то здесь на первом месте следует поставить гастроэнтеростомию. Ее роль в этом отношении сводится к тому, что Ж. разгружается от растяжения кровью, по- лость его спадается и т. о. создаются условия для произвольной остановки кровотечения, но главное то, что рефлекторно успокаиваются движения Ж.—раздражение тонкой кишки тормозит моторную деятельность Ж. Однако гастроэнтеростомия не всегда, вопреки ожиданию, ведет к цели—по статистике Кеню в 25% случаев больные погибли от продолжавшегося кровотечения.—Вторая группа случаев—хронические рецидивирующие кровотечения, не поддающиеся терапевтическим мерам, — подлежит безусловно оперативному лечению, которое сводится к иссечению язвы, резекции желудка или к гастроэнтеростомии; последняя имеет шансы на успех при парапилорических язвах, при язвах дуоденальных и при сопутствующем пилороспазме. Прободения. При язвах, давших прободение Ж., оперативно» вмешательство имеет абсолютное показание и притом возможно ранее. Случаи, оканчивающиеся иногда произвольным выздоровлением, составляют такое ничтожное исключение, что они не должны приниматься в расчет. Вопрос сводится практически только к своевременной установке диагноза и возможно быстрой организации помощи. В большинстве случаев прободение наступает внезапно и неожиданно для б-ного и врача, иногда на высоте обострения язвенных болей. Главнейшим и первым симптомом прободения являются резкие боли в подложечной области, сопровождающиеся явлениями шока. Очень быстро следует затем напряжение брюшных стенок и местная болезненность при пальпации ладьеобразно втянутого живота. Рвоты вначале не составляют обязательного признака. Следует всегда помнить, что иногда очень скоро появляется резкая болезненность в правой подвздошной впадине, что объясняется быстрым опусканием содержимого Ж. вниз по canal. lateral, dext. Этот признак практически важен потому, что на основании его нередко ставится ложная диагностика прободного апендицита и операция начинается не на надлежащем месте. Вслед за начальными, уже весьма характерными признаками прободения выступают нарастающие явления общего перитонита. При наличии старых сращений процесс может отграничиться и повести к образованию местного гнойника. Операция, как уже сказано выше, должна быть произведена возможно раньше, и исход ее определяется именно этим обстоятельством. Общий наркоз необходим почти всегда. Разрез должен быть достаточно велик, чтобы дать свободу при обследовании и зашивании места прободения. Обычно он делается по средней линии вверху до пупка, но в случае нужды должен быть увеличен вправо или влево путем перерезки прямой мышцы. Отыскать место прободения обычно не составляет большого труда, если прободение находится на передней стенке или на той или другой кривизне Ж.; труднее ориентироваться, если прободение произошло на задней стенке в сторону сальниковой сумки. После отыскания места прободения и туалета ближайшей окружности приступают к закрытию прободного отверстия наложением швов; трудность этого момента заключается в том, что края язвы инфильтрованы и швы легко прорезаются, поэтому в шов приходится брать ближайшие неинфильтрованные участки стенок. При обширных калёзных язвах непосредственное зашивание может не удаться, тогда остается применить пластику сальником на ножке. Невозможность наложить прочный шов на инфильтрованные края язвы заставляет многих хирургов прибегать к некоторым другим приемам: освежение краев язвы, вплоть до полного ее иссечения (Финстерер), или наоборот—отказ от зашивания прободения, введение в перфорационное отверстие дренажа, фиксация места прободения к брюшной стенке. В крайнем случае применяется введение отграничивающих тампонов (Петров). В тех случаях, где язва занимала приврат-никовый отдел Ж. или при наложении швов получилось сужение выхода, применяется как дополнительная операция гастроэнтеростомия; нек-рые авторы считают гастроэн-теростомию никогда не лишней, другие к ней никогда не прибегают. Наконец нек-рые хирурги при операциях в ранних стадиях прибегают к резекции. По окончании всех манипуляций с закрытием места прободения производится туалет брюшной полости. Если прободение наступило при пустом Ж. и в брюшной полости нет пищевых масс, всего проще ограничиться протиранием влажными марлевыми салфетками и зашить брюшную полость наглухо. При наличии большого количества пищевых масс прибегают или к тому же приему или промывают брюшную полость большими количествами горячего солевого раствора. Если оперируют уже в стадии гнойного перитонита, необходимо дренирование брюшной полости как через операционную рану, так и через добавочные разрезы над лобком, в подвздошных и поясничных областях.—И сходы оперативного вмешательства зависят, как уже указано, от срока; смертность по большим статистикам в среднем достигает 16—30%, но если взять случаи ранних вмешательств, то операции в первые часы дают 0—4% смертности, спустя 10 час.—25%, спустя сутки процент смертности повышается до 75; позже выздоровление отмечается только в отдельных случаях. Сифилис и туберкулез. Хирургическое вмешательство при сифилисе желудка показано в тех случаях, которые закончились сужением привратника или деформацией желудка стойкого характера, с последовательным нарушением моторной деятельности; в таких случаях нет существенной разницы между аналогичными случаями другой этиологии. При открытых язвах желудка сифилитического происхождения показана специфическая терапия, если диагностика устанавливается хотя бы только предположительно; оперативное вмешательство и здесь может оказаться неизбежным, если наступают тяжелые осложнения в виде кровотечений и последующей кахексии или образуются свищи или прободения. В некоторых случаях прощупываемая в надчревьи опухоль принималась за рак привратника и удалялась путем резекции, диагностика же устанавливалась только микроскопическим исследованием. Оперативное лечение при ту берку-лезных язвах желудка в форме радикального иссечения возможно только в редких случаях вследствие обширности сращений или множественного поражения желез или диссеминации по брюшине. В случае Боброва из-за обширной туберкулезной язвы пришлось экстирпировать 3/4 Ж. с исходом в выздоровление. Чаще при tbc Ж. имеют место паллиативные операции в форме гастроэнтеростомии при наличии сужения привратника или еюностомии, если необходимо совершенно выключить Ж. из акта пищеварения. Далее в случаях других осложнений в виде образования внутренних свищей или свищей наружных предпринимаются различные паллиативные оперативные приемы с целью выключения этих свищей. Наконец при всяких других осложнениях туб. язв операция показана по тем же основаниям, как и при простой язве Ж. Операции на желудке. Резекция желудка. Под резекцией желудка понимается иссечение большего или меньшего участка стенок желудка. По форме различают три типа резекций", клиновидную, сегментную, циркулярную резекцию. Объем резекции в отдельных случаях колеблется в широких пределах, вплоть до удаления всего Ж. (тотальная резекция, экстирпация Ж.); наряду с этими терминами одинаково употребительны другие—гастректомия' частичная или полная. Господствующими методами циркулярной резекции остаются два способа, предложенные еще Бильротом (см. Бильрота операции на желудке). Главные видоизменения, внесенные другими хирургами, следующие: Кохер в 1890 г. видоизменил 1-й способ Бильрота в том смысле, что вшивал конец 12-перстной кишки не в разрез Ж., а в заднюю его стенку, отступя от зашитого наглухо конца на 1— 2 см (рисунок 32). Цель этой модификации—избежать стыка 3^кохе?уКТ0МИЯ Двух линий швов как наиболее опасного места в смысле прорезывания. С целью ослабить натяжение в швах Кохер предварит. мобилизирует 12-перстную кишку, сделав дугообразный разрез у ее верхнего угла. Гаккер и Микулич во второй способ Бильрота внесли изменение, заключающееся в том, что вместо типичной гастроэнтеростомии вшивали нижний конец Ж. в петлю тощей кишки, при чем верхняя половина желудочного разреза зашивалась предварительно наглухо. Полна (1911) и Бальфур (1912) видоизменили эту последнюю модификацию (рис. 33), вшивая все протяжение желудочного разреза в тощую кишку. Цель этого последнего предложения: 1) избежать сужения анастомоза, 2) избежать развития извращенного движения пищевых масс, 3) сократить продолжительность операции путем устранения окклюзионного шва Ж. Все эти выгоды в действительности иллю-
Рисунок 33. Резекция по Polya-Balfour'y.
зекций,
£3<
зорны, и ни одна из модификаций способа Бильрота не находит большого круга последователей. Способ Риделя—циркулярная резекция средней части Ж. и сшивание отрезков конец в конец—по сути дела не отличается от способа Бильрота. Седловидная резекция по способу Шми-дена (рис. 34) есть комбинация 1-го способа Бильрота или способа Риделя с иссечением малой кривизны желудка в целях удалить все протяжение Вальдей-еровской дорожки как области преимущественного развитияязв желудка. — Частичные резекции из стенок Ж., не говоря об атипических операциях, применяемых иногда при удалении доброкачественных опухолей желудка, состоят в исссечении части малой кривизны в форме клина или в форме сегмента, смотря по форме и распространению процесса (рис. 35). В первом случае зашивание дефекта производится в поперечном направлении, во втором—в продольном. При этих формах ре-предложенных Микуличем и Кайзером, после наложения швов Ж. несколько деформируется, принимая форму мешка или длинного вытянутого узкого канала. Но в резкой форме эти деформации наступают только после более обширных резекций; в таких случаях операцию следует дополнить наложением гастроэнте-роанастомоза во избежание застоев в желудке, так как помимо деформации функция антральной части желудка страдает вследствие перерезки блуждающего нерва. Гастротомия производилась еще три столетия тому назад для удаления прогло-' ченных инородных тел (Sclrwabe; 1635). В настоящее время гастротомия производится или для удаления из желудка инородных тел, или в качестве предварительного акта других операций на Ж. (расширение кар-дии, ретроградное бужирование пищевода), или для остановки кровотечения из язв, или просто для обследования Ж. изнутри. Смотря по целям, величина' отверстия в Ж. делается от 1—2 см до размеров, позволяющих ввести в его полость четыре пальца и даже всю кисть. Разрез делается возможно ближе к тому месту, где предполагаются дальнейшие манипуляции, и в целях избавиться от излишнего кровотечения проводится или по направлению сосудов, от большой кривизны к малой, или по передней стенке Ж., по оси Ж., в равном расстоянии от обеих кривизн. Прежде чем вскрывать Ж., брюшная полость должна быть хорошо Рисунок 34. Седловидг ная резекция по Sehmieden'y.
Рисунок 35. Сегментная и клиновидная резекции малой кривизны.
защищена марлевыми салфетками, а для удерживания Ж. через его стенки проводятся лигатуры или накладываются те или другие зажимы. При зашивании разреза Ж. следует обратить внимание на тщательную остановку кровотечения из слизистой оболочки. Самый разрез зашивается двухъярусным швом.—Методом гастротомии за последние годы вновь стали широко пользоваться для расширения привратника при кардиоспазмах. Операция в этой форме предложена в 1900 г. еще Микуличем и состоит в том, что после широкого вскрытия Ж. вводят в него четыре пальца или даже всю руку, отыскивают кардию и постепенно растягивают ее, вводя сначала один палец, затем два, три и даже четыре; т. о. диаметр кардии удается растянуть до 10—12 см. Результаты такой операции обыкновенно блестящие и стойкие, но конечно возможность рецидива не исключается. Из описанных в литературе 60 операций смертельные исходы наблюдались лишь в отдельных случаях. Пилоропластика. Пластическое расширение привратника при его Рубцовых сужениях предложено Гейнеке-Мику-личем в 1887 году. Операция состоит в том, что через суженный привратник проводится через всю толщу стенок продольный разрез протяжением в 5—6 &м,края разреза раздвигаются крючками в стороны и рана зашивается в поперечном направлении, при чем первый шов накладывается . Л—ч посередине как направляющий ^JLr ) (рис. 36). Практика показала ма- ??г\_^/ лую применимость этой операции v>» при Рубцовых стриктурах, и во всяком случае к ней позволи- 1-1 тельно прибегать только при ус- ^_у ^ ловии подвижности привратника /Х^ У и отсутствия обширных рубцов; [} -----иначе операция или неосуществи- Рис до ма, или дает возвраты, или даже с самого начала оказывается бесполезной. Если показанием к ней служит не рубцовое сужение, а пилороспазм или врожденное сужение привратника (спазм и гипертрофия привратника), то технически операция становится- легко осуществимой, но здесь с ней конкурирует другая ее модификация— вне слизистая пилоропластика: разрез проводится так же, как и при первой, т. е. продольный, длиной в 2 см; отпрепаровывается привратниковая мышца и перерезается поперечно или из нее иссекается кусочек длиной в 1 еж, после чего разрез зашивается в поперечном направлении (Weber, Payr). Следует отметить, что при этой операции легко вскрыть слизистую желудка, но это большого значения не имеет. Как операцию, стоящую на границе пилоропластики и гастродуоденосто-мии, надо поставить способ Финнея. Операции на кардиальной части Ж. Одни из них носят пластич. характер и имеют целью исправление механических препятствий на почве спазма, рубцов от ожогов и т. д. Другие предпринимаются для удаления новообразований и поэтому должны быть радикальными и сводятся к резекции. Кроме описанной выше операции Ми-кулича (пальцевого расширения кардии) при кардиоспазмах для той же цели служат и другие способы: кардиотомия, кардиопла-стика, эзофаго-гастростомия, эзофаго-еюно-стомия. Кардиотомия сквозная, по Марведелю (Marwedel), с последовательным зашиванием разреза в поперечном направлении представляется операцией трудной из-за малой доступности операционного поля. Из 14 случаев операций по этому способу 1 окончился смертью,в двух наступил рецидив, в 9 выздоровление. Проще и безопаснее операция по Геллеру — экстрамукоз-ная кардиотомия на передней и задней стенке с последующим оборачиванием сальником. Из 49 случаев в 28 получилось излечение, в 10 улучшение. Эзофаго-гастростомия по Гейровскому (Heyrovsky) между дном Ж. и пищеводом возможна, если нижний конец пищевода расширен и опускается в брюшную полость, иногда в виде мешка. При рубцовом сужении кардии с Рубцовым сморщиванием всего желудка после ожога Гессе сделал анастомоз между моби-лизированным брюшным отделом пищевода и сохранившимся участком дна желудка с одной стороны и тощей кишкой—с другой. Результат операций получился прекрасный. В литературе описано 15 подобных случаев с 12 хорошими исходами.— Резекция кардиального отдела желудка абдоминальным путем представляет собой одну из трудных операций. Показанием к ней служат раки кардии; первая попытка иссечь такого рода опухоль принадлежит Микуличу, но случай окончился неудачей. Операция возможна и имеет смысл только в том случае, когда опухоль не переходит на диафрагму и соседние органы, поэтому окончательно вопрос об удали-мости может быть решен только после ла-паротомии. Операция требует широкого доступа, который дается или разрезом Марве-деля или разрезом по средней линии с добавлением поперечного разреза влево. Иссечение должно начинаться с мобилизации и удлинения брюшного отдела пищевода, для чего надрезается брюшина, перерезаются оба nn. vagi и тупым путем, пальцем, пищевод освобождается из клетчатки, при чем главное внимание должно быть обращено на то, чтобы не вскрыть плевры. Затем моби-лизируется верхний отдел Ж. вместе с опухолью и перевязывается a. gastrica sinistra. Клермон (Clairmont) рекомендует начинать всю операцию именно с перевязки этой артерии, после чего облегчаются и дальнейшие манипуляции. Освобожденный и удлиненный пищевод фиксируется швами к краям hiatus oesopnagei. После отсечения опухоли соединение конца пищевода с Ж. производится различными способами: можно вшить пищевод конец в конец, но выгоднее зашить Ж. наглухо и пищевод вшить в новое отверстие, сделанное в желудке. Бирхер (Bircher) погрузил конец пищевода в разрез Ж. и обшил его выше. Гергаммер (Gerhammer) предлагает обшивать конец пищевода серозно-мышечной манжеткой из стенок Ж. Главные опасности, связанные с этой операцией, состоят в возможности расхождения швов вследствие натяжения или вследствие краевого омертвения конца пищевода, наконец вследствие инфекции брюшины и особенно плевры и медиастинальной клетчатки. До наст, времени описано (Borchers) 33 случая абдоминальной резекции кардии с 9 выздоровлениями и 70% смертности. В заключение необходимо упомянуть о повторных операциях на Ж. после гастроэнтеростомий и после резекций, предпринимаемых по поводу т. н. пептических язв, требующих иссечений, соустий и резекций Ж. и кишок—тонких И ТОЛСТЫХ. В. Добротворский. ІX. Неврозы желудка. Под неврозами Ж. нужно разуметь те пат. нервные реакции, которые в нем возникают как проявления общеневрастенической конституции и вызываются псих, аффектами. С симптоматологической точки зрения к числу неврозов Ж. относятся с одной стороны такие его заболевания, когда при наличии целого ряда субъективных расстройств при самом тщательном исследовании не удается обнаружить никаких объективных признаков органического заболевания желудка, а с другой—и такие, при к-рых интенсивность субъективных ощущений резко не соответствует объективно констатируемым изменениям. Главным контингентом б-ных с неврозами Ж. являются конституциональные психоневротики; но неврозы Ж. могут возникать и на почве органических заболеваний Ж., при известном предрасположении нервной системы.—Механизм возникновения неврозов Ж. представляется в следующем виде. Псих, травма вызвала нарушение психич. равновесия—аффект. Центральная нервная система стремится «разгрузиться», восстановить утраченное равновесие—«отреагировать аффект». Это отре-агирование идет по вегетативной нервной системе и вследствие тех или других второстепенных причин может пойти именно по направлению к Ж. и вызвать в нем ту или иную пат. реакцию. Главным условием для возникновения невроза Ж. является психически и вегетативно стигматизированная личность. Она имеет целый ряд особенностей, целый ряд отклонений в псих, и эмоциональной конструкции, а именно: переоценка самого себя при недостаточной вере в свои силы, слабость воли и легкая отвле-каемость, раздражительность и отсюда несправедливое отношение к окружающим и, как следствие, самососредоточивание, гипо-хондрия—страх перед возможными нарушениями со стороны своих органов. Такая личность легко вступает в конфликт с окружающим миром и не выдерживает требований, предъявляемых ей со стороны последнего. Отсюда возникает псих, травма, т. е. нарушение равновесия в центральной нервной системе. Такого рода лица отличаются вообще неустойчивостью равновесия в сфере вегетативной нервной системы (G. Berg-mann). Если при этом повышенной возбудимостью отличается ее отдел, заведывающий функциями пищеварительного аппарата, то вегетативно-нервные провода, идущие от центральной нервной системы кЖ., оказывают меньшее сопротивление импульсам, идущим из центральной нервной системы, а в частности и «отреагированию» аффектов, в ней возникающих. Второстепенной причиной развития желудочного невроза может быть и неполноценность самого Ж., порог раздражения к-рого стоит значительно ниже, чем у других органов. Так, неврозы Ж. могут возникать, если у психастеника аффект неудовольствия повторно совпадает по времени с каким-нибудь случайным желудочным расстройством: возникшая энграмма настолько сенсибилизирует нервную систему Ж., что повторение аффекта неудовольствия вызовет ту же картину желудочного страдания (по типу образования условных рефлексов Павлова). Неврозы Ж. возникают и таким образом, что у нервно-стигматизированного появляется острое желудочное заболевание, после которого у него остается боязнь перед повторением заболевания, а потому и внимание фиксируется на Ж. Этого достаточно для того, чтобы развилась картина желудочного невроза. Кроме того, при повышенной возбудимости вегетативной нервной системы и ее желудочного отдела в частности, неврозы Ж. легко возникают вследствие рефлекторной передачи раздражения со стороны других органов, особенно со стороны органов "брюшной полости при поражении последних тем или другим пат. процессом (заболевания печени, кишечника, матки, брюшины и т. д.). К неврозам Ж. причисляется т. н. желудочная диспепсия, (см. ниже). Другие неврозы Ж., а именно— сенсорные неврозы: булимия, анорексия, гастральгия, pyrosis nervosa, gastralgokeno-sis (см.); двигательные неврозы: нервная отрыжка, нервная жвачка, перистальтическое беспокойство желудка, нервная рвота (см. ниже)—выделены с чисто симптоматологической точки зрения по тому или другому выдающемуся проявлению. Желудочная диспепсия является по преимуществу полисимптоматическим заболеванием, а остальные желудочные неврозы—моносимптоматическим. К неврозам Ж. относятся несомненно и многие из тех заболеваний, к-рые считаются нарушениями секреторной и двигательной функций Ж.: самостоятельные (первичные) формы гиперсекреции, гипо-и ахилии, пилороспазмы, атонии и т. д. Однако в виду того, что при этих формах развивается картина заболевания, характерная для определенной формы нарушения той или иной функции желудка, они выделены в особый отдел—«нарушения секреторной и моторной функции Ж.», где они описаны параллельно с нарушениями тех же функций Ж., развивающимися на почве органических заболеваний и проявляющимися такой же как-будто самостоятельной картиной заболевания. Нервная желудочная диспепсия. Под желудочной диспепсией большинство авторов разумеет те формы желудочных неврозов, при к-рых наблюдается целый ряд субъективных расстройств со стороны желудка при отсутствии признаков того или другого более стойкого нарушения функции секреторного и моторного аппарата желудка. По сути дела между понятиями кишечной и желудочной диспепсии имеется принципиальное отличие: тогда как кишечная диспепсия определяется нарушением процессов переваривания в ки- шечнике, напр. нарушением процессов брожения или гниения при отсутствии не только органических изменений самого кишечника, но и невроза его, под желудочной диспепсией, как указано, сейчас большинство авторов понимает лишь особую и притом наиболее важную группу неврозов Ж. Многие не считают все случаи желудочной диспепсии неврозами. Так, Конгейм (Cohnheim) делит жел. диспепсии на различные типы, при чем нервная желудочная диспепсия считается только одним из типов, а кроме нее различается еще диспепсия у анемичных субъектов, у имеющих гастроптоз (энтеро-птотиков) и у страдающих tbc. Большинство авторов однако признает, что по сути дела и при этих последних типах желудочной диспепсии в основе лежат нарушения функции нервной системы с той лишь разницей, что кроме общеневрастенической конституции имеется и общая астения с тем или другим или уже развившимся или развивающимся на этой почве страданием: энтероптозом, tbc легких и т. п., которые в свою очередь еще больше ослабляют, resp. раздражают нервную систему и этим способствуют развитию невроза желудка. Дрейфус (Dreyfuss), к-рый все желудочные диспепсии считает психогенными заболеваниями, делит желудочную нервную диспепсию на чисто психопатические, прирожденные истерические, resp. неврастенические формы, на психогенные и циклотимические—циркулярные формы. Во всяком случае наиболее принятым является мнение, считающее все диспепсии возникающими на нервной почве. История учения о желуд. диспепсии. Учение о нервной желудочной диспепсии за последние 50 лет теснейшим образом связано с именами Лейбе, Эвальда, Штиллера, Гленара, Штрюмпеля и Дежери-на (Leube, Ewald, Stiller, Glenard, Strum-pell, Dejerine). В 1879 году Лейбе первый описал строго отграниченный симптомоком-плекс, которому он дал название нервной диспепсии, при чем он считал ее чистым чувствительным неврозом Ж., полагая, что причиной и сущностью этого заболевания является повышенная раздражимость периферических нервов Ж., на к-рую уже вторично реагирует вся нервная система. Диаметрально противоположной точки зрения держался Эвальд, считавший, что диспепсия вообще не есть клинически отграниченная болезнь, а только симптомокомплекс, к-рый является частичным проявлением (а нередко и единственным проявлением) общей неврастении или истерии. При этом он высказывал предположение, что при диспепсии нередко наблюдается также нарушение секреторной и моторной работы и Ж. и кишок без органического заболевания Ж. Мысль клиницистов все же направилась на поиски органических основ для нервной диспепсии. В этом отношении большую роль сыграли взгляды Гленара (1885), к-рый в ряде случаев нервных диспепсии находил анат. изменения не в Ж., а в положении внутренностей брюшной полости, почему и считал ответственным за возникновение этого страдания общий энтероптоз. По его наблюдениям все субъективные и объективные рас- стройства этих больных исчезали после устранения указанных аномалий положения брюшных внутренностей при помощи тех или других терап. мероприятий. Неврастению же и неврастенические симптомы, наблюдаемые у таких больных, Гленар считал последствием их диспептических расстройств. На конституциональный момент в патогенезе желудочной диспепсии обратил внимание Штиллер в 1907 г. Он полагал, что нервная диспепсия есть только частичное проявление прирожденной общей астении (asthenia universalis congenita), а не morbus sui generis или симптом общей неврастении, и что диспепсия представляет собой координированное с этой последней явление и базируется на прирожденном конституциональном предрасположении. Болезненные ощущения у нервнодиспептических больных, по Штиллеру, имеют своим основанием нервные расстройства, зависящие частично от гиперестезии брюшного симпатического нерва (resp. солнечного сплетения), частично от гиперестезии центрального происхождения, равно как и от общей псих. установки б-ного. Этот псих, момент в патогенезе нервной диспепсии особенно подчеркивает Штрюмпель, который вводит даже новое обозначение т. н. психогенных диспепсий, полагая, что подавляющее большинство нервных диспепсий зависит от первичных изменений в эмоциональной жизни б-ного, среди к-рых он на первом месте ставит чувство страха. Учение Штрюмпеля о первенствующей роли псих, фактора в патогенезе желудочной диспепсии в дальнейшем развивают Дюбуа (Dubois) и Дежерин, к-рые дают подобным б-ным даже соответственное название: псевдогастропаты. В новейшее время франц. школа, не отрицая роли психогенного фактора, вновь возвращается к мнению о том, что причиной диспепсий является гиперестезия солнечного сплетения. Наконец в самое последнее время Штраус и Краус придают особенное значение в этиологии и патогенезе диспепсий конституциональной неполноценности, наследственности и нарушению эндокринного равновесия. Этиология. Желудочные диспепсии могут быть чисто психогенного происхождения в результате так наз. отреагирования псих, аффектов в направлении вегетативной нервной системы; поэтому они наблюдаются при психоневрозах; но они могут быть и рефлекторного происхождения (в смысле Павловских рефлексов) при заболеваниях самых разнообразных органов брюшной и даже не брюшной области. Характерные для желудочной диспепсии расстройства имеют своей причиной повышенную раздражимость, повидимому преимущественно симпатического сплетения Ж., и вообще нарушение равновесия в вегетативной нервной системе. При наличии таких условий достаточно уже самых незначительных раздражителей , напр. нормальных сокращений Ж., чтобы вызвать неприятные субъективные ощущения. Рядом с этой повышенной раздражимостью желудочных нервов большую роль играет и повышенная раздражимость центральной нервной системы. Вот почему нередко встречают нервные диспепсии как частичное явление при общей неврастении, resp. истерии, хотя нельзя отрицать, что иногда диспепсия наступает и как самостоятельный невроз (моносимптоматическая истерия—Левин). Нередко причиной б-ни могут быть псих, возбуждения, скорбь, забота, чувство страха и т. д. Страх перед заражением, боязнь заболеть раком, несчастная любовь, горе, семейные и деловые заботы и волнения и, вообще говоря, все псих, травмы довольно часто являются этиологическим моментом желудочной диспепсии. Нарушение нормальной половой жизни, эксцессы in Baccho et in Venere, онанизм, coitus interruptus и т. д. также могут слу-н-гить причиной возникновения желудочной диспепсии; но и физическая травма с последующим развитием травматического невроза может также играть известную роль. В большом количестве случаев желудочная диспепсия, как уже сказано, возникает ре-флекторно, при чем возбуждение может итти из самых разнообразных, даже очень отдаленных органов. Так, при заболеваниях печени, кишок могут появиться диспепти-ческие явления со стороны желудка. Часто при упорных запорах, при глистах (К. Фа-бер) может возникнуть желудочная диспепсия. Нередко она наблюдается при заболеваниях женской половой сферы (Kehrer) и даже при физиол. изменениях в генитальной сфере, во время менструации и особенно во время беременности, в виде расстройства аппетита, парестезии аппетита (Штиллер), расстройства моторной функции желудка, рвоты и т. п. Для этих расстройств предложено даже особое название—dyspepsia ute-rina (Киш). Такие же изменения могут наблюдаться у мужчин при простатитах, про-статорее, сперматорее, фосфатурии, половой неврастении. Все эти расстройства нельзя считать конечно главными причинами возникновения нервнодиспептич. явлений со стороны желудка. Б. ч. они бывают координированными, a primum movens для возникновения типичных явлений разбираемой болезни является общая невропатическая конституция (status enteroptoticus, asthenia universalis). Нельзя далее отрицать, что и перечисленные уже выше б-ни, на которые указывают франц. и отчасти нем. авторы (сифилис, tbc, анемия, пониженное питание и т. д.), довольно часто играют некоторую роль в этиологии нервнодиспептических расстройств, создавая предрасположение к возникновению диспепсии.—Механизм развития желудочной диспепсии при указанных б-нях состоит может быть в том, что при конституциональном энтероптозе вертикально расположенный Ж. при исхудании еще больше опускается, что и влечет за собой ряд нервных расстройств. В свою очередь субъективные расстройства при нервной диспепсии ведут часто к понижению питания вследствие отсутствия аппетита или боязни есть, а это вызывает еще большее исхудание. Т. о. нередко создается circulus vitiosus, разорвать к-рый не всегда легко. Симптоматология. Среди субъективных признаков желудочной диспепсии главную роль играют с им п т о - | мы общей неврастении. Последняя сообщает жалобам больных характерную окраску. Иногда доминирующую роль играют местные симптомы со стороны желудка, иногда преобладают общие нервные явления. Но как в том, так и в другом случаях субъективные симптомы характеризуются тремя моментами. Во-первых совершенная иррегулярность и капризность наступления этих симптомов и изменчивость их интенсивности. Почти всегда у этих б-ных наблюдаются интервалы, во время которых они совершенно не испытывают никаких расстройств; но даже и в периоды плохого самочувствия интенсивность и характер симптомов меняются. Второй момент—з а в и с и-м о с т ь субъективных расстройств от психических нарушений, возбуждений, депрессий, недовольства, которые то сами по себе вызывают субъективные расстройства то ухудшают уже существующие. Наконец третий момент—это отсутствие всякого рода других факторов, к-рые могли бы вызвать нарушение сенсорного равновесия Ж. Так, прием пищи, качество и количество ее, постельное содержание, теплые процедуры и т. д. не имеют никакого значения в появлении или изменении интенсивности нервнодиспептических расстройств. Нередко тяжелая пища хорошо переносится, тогда как бывают периоды психическ. возбуждения, когда даже легкая пища вызывает жестокие боли.—Что касается характера этих субъективных расстройств, то картина их до того разнообразна, что ее трудно ввести в определенные рамки. Среди общих нервных расстройств на первый план выступают с одной стороны общая раздражимость и гипохондрически-депрессивное состояние , а с другой—быстрая утомляемость, неохота к работе, склонность к пессимистическим представлениям об излечимости б-ни, тяжесть в голове, постоянная или приступами; нередко наблюдаются головная боль, наступающая вскоре после приема пищи, а иногда и на тощий Ж., полиурия и полла-киурия, боли в спине, особенно между лопатками, головокружения и сердцебиения, к-рые связываются с запорами или вообще недостаточным выделением кала. Нередко бессонница или неспокойный сон тревожат этих больных. Таким же разнообразием отличаются местные явления со стороны Ж. Сюда относятся слюнотечение, отрыжки, боли, тошнота, рвота, приступы одышки, иногда даже астматические приступы после приема пищи. Эти симптомы наблюдаются то порознь то соединяются в пеструю картину б-ни, сменяя один другой или наступая одновременно. Особенно нужно отметить изжогу у диспептиков в противоположность жгучим желудочным болям при гиперсекрециях и гастритах. Изжога при желудочной диспепсии совершенно не зависит от приема пищи. Нередко она наблюдается натощак (Gastralgokenose Боаса). Она не проходит ни от горизонтального положения б-ных ни от лечебных процедур в виде тепла или горячих припарок. В то же время псих. раздражение (даже самое минимальное) может несомненно в значит, степени ухудшить болезненные ощущения в области Ж. Нередко наблюдается полная утрата аппетита, доходящая иногда до полного отвращения к пище; однако нужно указать, что иногда настоящего отсутствия аппетита нет, а отмечается ситофобия, т. е. боязнь есть из - за расстройств, могущих возникнуть после приема пищи. Функция кишечника тоже чрезвычайно изменчива. Периоды запоров могут смениться периодами нормального стула или периодами поносов. При объективном обследовании чаще всего отмечаются общий habitus asthe-nicus, s. enteroptoticus и целый ряд общенервных явлений—понижение или повышение кожных рефлексов и рефлексов со слизистых оболочек, нередко резкое повышение коленных рефлексов и рефлексов с ахиллова сухожилия, расширение зрачков и вазомоторные расстройства в различных областях тела, легкая возбудимость, дрожание рук и языка, явления дисфункции в области вегетативной нервной системы. Питание нередко.подорвано, так как б-ные из-за боязни есть стараются ограничить прием пищи, а вследствие пониженного питания они становятся еще более нервными и раздражительными, что в свою очередь ведет к ухудшению субъективных расстройств. К понижению питания ведет и бессонница (Mathieu, Roux). При исследовании живота довольно часто у больных желудочной диспепсией находят вялые брюшные стенки с пониженным количеством жира, низкое стояние всех органов и опущение нижней границы Ж. Шум плеска в Ж. вызывается чрезвычайно легко, что указывает на гипотонию желудочных стенок. Нередко наблюдаются болевые точки при давлении; часто можно найти гиперестезию солнечного сплетения. Чувствительность при этом бывает так велика, что возникает даже затруднение в отношении диференциальной диагностики между нервной диспепсией и язвой Ж. Нередко, кроме гиперестезии указанной области, наблюдаются еще болевые точки соответственно верхнему и нижнему мезентериальному сплетению. Иногда является чувствительной вся белая линия от пупка до мечевидного отростка и даже точка Мак Бернея (Мае Burney), что может повести к смешению с апендицитом; иногда же отмечается повышенная чувствительность при давлении на остистые отростки отдельных позвонков.— Что касается функции Ж., то можно, по Боасу, наблюдать три типа желудочной диспепсии. При первом как моторная, так и секреторная функции совершенно нормальны; при втором имеется нарушение либо той либо другой функций, продолжающееся более или менее долгий срок, и наконец третий тип, когда наблюдаются резкие колебания как в одной, так и в другой функциях. Особенно характерны резкие колебания для секреторной функции, когда через несколько дней после гипохилии можно наблюдать гиперсекрецию и наоборот, т. е. имеется такназ. гетерохилия (Hemmeter). Колебания, наблюдаемые при 3-м типе, могут носить причудливый, иногда даже противоречивый характер. Так, иногда наблюдают атонию одновременно с повышенной кислотностью или пониженную кис- лотность одновременно ^повышенной моторной деятельностью. Рентгеновское исследование иногда дает такую же причудливую картину: то имеются гастроптоз и атония, то усиление перистолы и перистальтики, то наконец нормальные отношения. Во всяком случае понижение моторной деятельности в смысле более- длительного, пребывания пищи в 5К. при данном заболевании не установлено. В толстых кишках наблюдаются то спастические то атонич. состояния. Диагноз. Для постановки правильного диагноза нужно во-первых принять во внимание те три характерные особенности, на которые указывалось выше; во-вторых— полную бесплодность строгой диеты и др. обычных терап. мероприятий в смысле влияния их на субъективные расстройства; наконец несоответствие между субъективными расстройствами и объективным исследованием в том смысле, что тяжесть субъективных ощущений совершенно не отвечает ничтожности объективных симптомов, находимых при исследовании органов брюшной полости. В диференциально-диагности-ческом отношении нужно отличать нервную диспепсию от хрон. гастрита, язвы желудка, желчнокаменной болезни и грыжи белой линии. Ставить диференциальный диагноз нужно чрезвычайно осторожно для того, чтобы при наличии даже общей невропатии не просмотреть какого-нибудь органического страдания, к-рое по своей картине может чрезвычайно походить на желудочную диспепсию, т.к. даже при раке ^К. могут наблюдаться нервнодиспептические симптомы, а язвы Ж. согласно современным воззрениям наблюдаются особенно часто у людей с неуравновешенной нервной системой. Наконец при постановке диагноза нужно помимо детального исследования жел.-киш. тракта исследовать и общее состояние нервной системы и,что не менееважно,—состояние различных органов, которые могут послужить, как указывалось выше, отправным пунктом для развития нервно-рефлекторной формы диспепсии. Во всяком случае при диферен-циальном диагнозе надо сначала исключить все органические заболевания Ж., и только при отсутствии их можно остановиться на диагнозе желуд. диспепсии. —Прогноз нервной диспепсии представляется довольно сомнительным; что касается излечения, то длительного исчезновения нервнодиспеп-тических расстройств можно ожидать только там, где исключительной причиной их является первичное заболевание в каком-нибудь другом органе. Устранение этого последнего может привести к исчезновению диспептических явлений со стороны Ж. Но такие случаи сравнительно редки. Как правило выздоровление от нервной диспепсии только временное. Однако все-таки при помощи соответственных терап. мероприятий можно заставить на б. или м. продолжительное время исчезнуть все субъективные расстройства. Терапия. В виду того, что диспепсия Ж. чаще всего возникает на почве общей неустойчивости нервной системы, к-рая проявляется уже в детстве, в лечении большое значение имеет профилактика, вслед- ствие чего в подобных случаях с самого раннего детства нужно применять все меры, чтобы свести на-нет или же уменьшить предрасположение к общему неврозу. Соответственное питание, закаливание, укрепление мускулатуры, устранение всех вредностей, к-рые могут привести к общему неврозу, регулирование половой и умственной жизни— вот главные моменты в предупреждении этого заболевания. Что касается лечения самой нервной диспепсии, то здесь в виду чрезвычайного разнообразия картины этого заболевания больше чем где бы то ни было играет роль индивидуализация. Прежде всего нужно выяснить основное страдание, являющееся отправным пунктом для возникновения неврозов,—заболевание печени, женской половой сферы и т. д.—и направить лечение в эту сторону. Затем каузальная терапия предполагает также укрепление нервной системы. Здесь на первом месте ' нужно поставить лечение покоем. В особенности оно показано там, где имеется расстройство питания и особенно понижение его. Удаление из обычной домашней обстановки в санаторий или в благоприятные климат, условия, запрещение проф. работы на более или менее продолжительный срок успокаивают нервную систему и уменьшают диспептич. расстройства.—-Что касается диетического лечения, то здесь на первом плане стоит усиленное питание (Weir-Mitchell). Нередко с увеличением веса у б-ных пропадают и их субъективные расстройства. Часто тяжело перевариваемые блюда ведут к более скорому исчезновению субъективных расстройств, чем легко перевариваемые. Рекомендуется преимущественно вегетарианский режим и параллельно с ним ограничение белковой и особенно—животной пищи. Легкий массаж, электро-гидроте-рапия, особенно—нежные гидротерапевтич. процедуры, не связанные с резкими переменами t°, приносят чрезвычайно большую пользу.—-Медикаментозная терапия должна сводиться к минимуму. При бессоннице иногда приходится применять снотворные—ве-рональ, триональ, гедональ, люминаль. При резком возбуждении нервной системы дают валериану и бромиды. При нервных диареях иногда параллельно с изменением диеты приходится применять кальций (Calcium carbonicum, Calcium phosphoric), иногда висмут. Не рекомендуется применять наркотические (опий и морфий). Почти никогда не приходится применять питья каких-нибудь минеральных вод за исключением тех, которые применяются при малокровии и содержат железо (железноводские воды, Левико, Ронченьо и т. д.). м. Губергриц. Гастральгвя (gastralgia nervosa), термин, применяемый только по отношению к тем возникающим в желудке и имеющим характер приступов болям, к-рые не обусловлены органическими заболеваниями Ж. Это обычно—периодически или неправильно возникающие приступы резких болей в подложечной области, не зависящие от приема пищи, сопровождающихся тошнотой, а иногда и рвотой и отдающих часто в подреберья, грудь и спину. Приступы эти продолжаются от нескольких минут до многих часов и на- блюдаются чаще всего у неврастеников и истеричных, появляясь у них б.ч. под влиянием волнений, огорчений ит.п.С диагнозом гастральгии следует быть весьма осторожным, т. к. с развитием диагностических методов все большая и бблылая часть т. н. нервных гастральгии оказывается болями, вызванными или органическими заболеваниями Ж. (язва, рак, перигастрит) или заболеваниями соседних органов (печеночные, почечные и панкреатические камни, блуждающая почка, грудная и брюшная жаба, грыжи белой линии и пр.). Гастральгии вызывается по всей вероятности спастическим сокращением Ж., чаще всего привратника (pylorospasmus). Гастральгия бывает и рефлекторного происхождения, при чем источником рефлекса могут быть хрон. апендицит, воспаления брюшины и заболевания половой сферы у женщин (при неправильных менструациях, болезнях яичников и труб, при неправильных положениях матки) и у мужчин (при гипертрофии предстательной железы, сперматорее и пр.). Гастральгии могут возникать и при заболеваниях центр, нервн. системы (опухоли головного мозга, миелиты, tabes dorsalis и др.), при хронич. отравлениях никотином и т. д. Но следует помнить, что пилороспазм—этот главнейший источник желудочных болей вообще и нервных гастральгии в частности—в огромном большинстве случаев вызывается органическими заболеваниями. Самый приступ нервной гастральгии не представляет собой ничего типического, и невротический ее характер устанавливается лишь путем исключения перечисленных выше органических заболеваний с одной стороны и установления наличия невропатических конституциональных моментов—с другой. Нервная дажога (pyrosis nervosa). Под нервной изжогой, в отличие от pyrosis hy-drochlorica, понимают такой вид изжоги, которая вызывается не повышенной кислотностью желудочного содержимого, а какими-то другими, не всегда ясными моментами (см. Изжога). Нервная жвачка (ruminatio, merycismus) отличается от простого срыгивания (regur-gitatio) тем, что попавшая из пищевода в рот пища снова прожевывдется и проглатывается. (О патогенезе и клинике этого явления—см. Жвачка.) Специальное лечение нервной жвачки заключается в том, что б-ного заставляют усилием воли подавлять акт срыгивания. Весьма целесообразно заставлять таких б-ных есть на виду у других, чтобы б-ные тщательно следили за собой. Следует настаивать на том, чтобы б-ной ел медленно и тщательно прожевывал пищу. Исходя из того, что жидкости или комбинация плотной и жидкой пищи чаще вызывают срыгивания, Боас рекомендует «сухую диету», к-рая в ряде случаев оказалась весьма целесообразной. Нервная отрыжка (eructatio nervosa, aerophagia, morbus ructuosus). Нервная отрыжка представляет собой отрыжку воздухом в виде отдельных приступов, быстро следующих друг за другом, не зависящую от приемов пищи. Ночью приступы эти обык-' новенно прекращаются. Б-ные, сами того не замечая, проглатывают значительное количество воздуха (inructatio), к-рый скопляется в пищеводе или в Ж. и потом выбрасывается наружу (eructatio). В более редких случаях, почти исключительно у истеричных женщин, отрыжка сопровождается громким судорожным визгом (eructatio tonans). Возникает она чаще всего на почве истерии под влиянием таких аффектов, как страх, огорчение и т. п., но имеется значительный контингент б-ных, у к-рых исходным моментом этого фнкц. нарушения являются другие желудочные болезни, сопровождающиеся чувством напряжения в области Ж. Это ощущение у нек-рых таких больных вызывает стремление освободиться от него путем своеобразных движений глотки и пищевода, к-рые способствуют постепенному проглатыванию атмосферного воздуха. Накопившись в значительном количестве, он затем выбрасывается наружу громкой продолжительной отрыжкой. При этом б-ной получает моментальное облегчение и, испытав это, затем уже начинает часто прибегать к этому приему, воображая, что освобождается т. о. от газов, образующихся в желудке. Особенного внимания заслуживает аэрофагия у сердечных б-ных, состояние к-рых, как известно, резко ухудшается под влиянием переполнения газами Ж. и кишок, resp. высокого стояния диафрагмы. Б-ные аэрофагией иногда накопляют столько воздуха в Ж., что состояние их принимает угрожающий характер. В таких случаях лучшим средством является быстрое введение желудочного зонда, сразу освобождающее больного от тягостного состояния.—Специальное л е-ч е н и е нервной отрыжки состоит прежде всего в применении соответствующей психотерапии. Необходимо подробно объяснить б-ному, что б-нь его зависит от проглатывания им воздуха. Внушение и гипноз часто приводят и здесь к хорошему результату. Систематическое воспитание таких больных также играет большую роль. В помощь психотерапии рекомендуют (Bouveret, j. Ch. Roux и Mathieu) держать длительно открытым рот, заставляя таких б-ных держать зубами пробку или широкий сигарный мундштук. Результаты такого приема сказываются довольно быстро. Боас советует вводить таким б-ным ежедневно в течение 5—7 дней желудочный зонд. Все эти приемы представляют собой не что иное, как «инструментальную психотерапию». Перистальтическое беспокойство Ж. (Kuss-maul) (tormina ventriculi nervosa). В основе этого двигательного невроза Ж. лежит гиперперистальтика Ж. [«сегментирующая» перистальтика (см. выше—рентгеновское исследование)]. В огромном большинстве случаев гиперперистальтика вызывается либо органическим стенозом привратника либо язвой duodeni. Лишь в ничтожном числе случаев имеется дело не с рефлекторным актом, а с чистым двигательным неврозом Ж. на почве пат. функции вегетативной нервной системы. Наблюдать такие состояния удается чаще всего у лиц истощенных, с очень вялыми брюшными покровами, гл. обр. у женщин, при чем рядом с Ж. в перистальтическом беспокойстве участвует и весь ки- шечник (tormina ventriculi et intestinorum). Вовремя таких видимых глазом перистальтических волнений уя-се на расстоянии слышны шумы урчания и бульканья во всем животе, при чем б-ные жалуются на болевые ощущения и чувство напряженности в животе. Лишь постепенно, иногда после многих часов, наступает успокоение. Только самое тщательное клин, и в особенности рентгенолог. исследование может избавить от ошибочных диагнозов, в особенности в смысле упущения распознавания стеноза в области Ж. или кишечника. Как и при всех неврозах, лечение прежде всего должно быть направлено на общий невроз. Весьма действительным оказывается в таких случаях, как симптоматическое лечение, применение бромидов и атропина. Нервная рв»та (vomitus nervosus). Под этим термином, применяя его для обозначения невроза Ж., подразумевается не рвота, вызванная рефлекторно, и не рвота, вызываемая пат. состояниями центр, нервной системы, а рвота чисто психогенного характера, возникающая под влиянием тяжелых переживаний, волнений, огорчений, заботы, умственного переутомления, чувства страха, отвращения и пр. Этот вид рвоты особенно часто встречается у молодых девушек и женщин на почве истерии и неврастении. Нервная рвота характеризуется независимостью от качества и количества пищи, необычайной легкостью появления, частым отсутствием предварительных симптомов (тошноты, тяжести и болей в области Ж.), отсутствием секреторных и двигательных нарушений со стороны желудка и резкой зависимостью от причин, влияющих на настроение б-ного.—Л е ч е н и е всех описанных здесь неврозов совпадает с лечением нервной диспепсии. и. Вичуневий. X. Туберкулез желудка. Фрерихс (Frerichs) нашел туберкулез желудка в 2,4% всех случаев вскрытий туб. больных; Симмондс и Глаубит (Simmonds, Glaubitt)—только в 0,4—0,76%, при чем в материале Симмондса в 92% ibc желудка сопутствовал туберкулезу кишок. Следовательно Ж. поражается tbc гораздо реже,' чем кишки. Это объясняется рядом причин, обусловливающих малую восприимчивость Ж. к туб. инфекции, а именно: 1) скудостью лимф.фоликулов в Ж.("УЧгсшж),—последние в несколько большем количестве встречаются только в пилорической части желудка, которая действительно является излюбленным местом локализации туб. пораже-ний фоликулов; 2) большой резистентностью слизистой желудка к инфекциям и 3) покрывающим слизистую слоем слизи (Arloing); 4) бактерицидным влиянием НС1 (по мнению Weichselbaum'a; в наст, время это влияние оспаривается). Вследствие всех этих -причин туб. мокрота обычно проходит через Ж., не заражая его. Все-таки контактная инфекция Ж. мокротой является повидимо-му одним из частых способов заражения 5К. tbc. Вопрос, может ли проглоченная мокрота, содержащая туб. палочки, инфицировать простую язву Ж., пока остается открытым. Другой путь заражения Ж., лимфогенный, имеет место при tbc брюшины или лимф, желез. Третий путь, гематогенный, по Арлуену (Arloing)—единственный способ инфекции tbc Ж. Принимая во внимание то значение, к-рое для распространения tbc вообще имеет гематогенный путь, необходимо признать и этот путь частым; при милиарном tbc он не подлежит сомнению. Tbc Ж. проявляется в 4 главных формах. 1. Милиарный tbc при общем остром и подостром милиарном tbc. 2. Солитарные сыровидно-гнойно распавшиеся туберкулы, иногда в виде конгломератов (напр. в области привратника). 3. Туб. язвы разных видов: а) небольшие кратерообразные язвы, глубокие, захватывающие подслизистую, имеющие подрытый, нависающий над язвой, инфильтрированный край; дно язвы состоит из грануляционной ткани; б) плоские язвы различной величины (от горошины до ладони), часто во множественном числе; они либо не доходят до подслизистой либо захватывают лишь поверхностный ее слой. 4. Гиперпластическая диффузная форма, т. н. tuberculose inflammatoire Poncet, при которой отсутствуют туберк. специфические тканевые элементы, а имеется развитие диффузной грануляционной и затем склерози-рующейся ткани. Излюбленным местом для туб. процессов в Ж., как уже упомянуто, являются привратник и препилорическая область. Клин. явления tbc Ж. ничего характерн. не представляют. Общие диспептические явления и боли гастроспастического характера не могут служить указанием на туб. поражение Ж. При туб. язве боли менее резко выражены, чем при простой язве, а кровавая рвота бывает реже вследствие облитерирующих процессов в артериях при tbc. Органическое заболевание Ж. становится очевидным, когда появляются признаки стеноза привратника, образующегося или вследствие рубцевания язвы, или вследствие гиперпластического процесса, или вследствие абсцесапривратника, или вследствие перехода на привратник процесса с казеозных желез, сращенных с ним. При туб. язве Ж. и при туб. сужении привратника обычно наблюдается или понижение кислотности желудочного содержимого или отсутствие свободной НС1. Для определения туб. характера процесса ценные услуги может оказать пробное впрыскивание альт-туберкулина: если во время общей реакции будет отмечено и резкое обострение местных желуд. явлений (очаговая реакция), •го это указывает на туб. поражение органа, лежащего в подложечной области (печень, Ж., поджелудочная железа и т. д.). При заболевании Ж., вызывающем предположение о его туб. характере, всегда следует особенно тщательно исследовать грудную полость. С другой стороны, при наличии tbc легких диспептические явления со стороны Ж. и даже признаки язвы Ж. не дают еще права ставить диагноз tbc желудка, т. к. при tbc легких, в особенности в более поздних стадиях, диспептические явления вследствие сопутствующего гастрита наблюдаются очень часто; комбинация tbc легких и простой язвы также нередкое явление.—Так как туб. процессы в желудке могут самостоятельно зарубцеваться, то прогноз зависит не столько от местного процесса в Ж., как от характера легочного процесса и от общего состояния б-ного. Показана туберкулино-терапия при условии и наличии показаний со стороны легких. Если в легких имеется фиброзный процесс, то такая терапия дает хорошие результаты как в отношении легких, так и в отношении Ж. При стенозе привратника показано оперативное вмешательство. Климатотерапия и пр. меры, рекомендуемые при tbc вообще, приносят пользу и при туберкулезе желудка, при чем однако нельзя забывать, что диспептические явления делают затруднительным проведение усиленного питания. XІ. Сифилис желудка. Сифилис Ж. по сравнению с сифилитическим поражением других внутренних органов (аорты, печени и др.) встречается редко. Кьяри (Chiari) на секционном материале 343 сифилитиков обнаружил сифилис Ж. 2 раза, Штольпер (Stolper) на 61 вскрытии сифилитиков—1 раз, а Гмелин (Gmelin) на общесекцион. материале в 10.000 случаев — 2 раза. В клинике внутренних б-ней диагноз сифилиса Ж. ставится значительно чаще, чем патолого-анатомами на' секциях, т. к. клиницисты нередко относят к сифилису Ж. также различные фнкц. нарушения деятельности Ж. у сифилитиков, не имеющие специфической пат.-анат. основы; такие неспецифические явления со стороны Ж. у сифилитиков могут поддаваться специфической терапии; они находят объяснение в гисто-логич. исследованиях Руднева, обнаружившего специфич. изменения желудка в раннем периоде сифилиса. Уже во время раннего вторичного периода сифилиса пат. явления со стороны Ж. передки, при чем исследование желудочного сока в большинстве случаев обнаруживает б. или м. пониженную секреторную деятельность Ж. (Neugebauer, Лурия). При специфическом лечении этот специфический ранний процесс проходит так же, как и все остальные явления. Во время третичного периода встречаются уже более определенные изменения со стороны Ж., при чем Гаусман патолого-а натоми-чески различает: 1) хронический сифилитический гастрит; 2) гуммы в виде различной величины (от горошины до величины ладони) плоских бляшек, состоящих из гуммозного инфильтрата слизистой, переходящего впоследствии на подслизистую; иногда в случаях старого сифилиса инфильтрация начинается в подслизистой и переходит на слизистую; 3) с и ф и -литическую язву на почве распав--шейся гуммозной бляшки (рис. 37); дно язвы состоит из склерозированной ткани подслизистой; сифилитическая язва может зарубцеваться или перфорироваться; в случае сращения калёзно-измененная язва может проникать в соседний орган, с которым сращен Ж. (Гаусман),—ulcus callosum репе-trans; 4) р у б ц ы, обычно звездчатой формы, образующиеся либо на почве язвы либо путем непосредственного склерозирования гуммозной бляшки ;5)диффузный гум-i | мозный инфильтрат, или гиперпла-
Рисунок 37. Множественные гуммозные язвы желудка. (По Frankel'to.)
стическую форму сифилиса Ж. с участием слизистой, мышечного слоя и гл. обр. под-слизистой, доходящей иногда до толщины одного или более сантиметров (linitis plas-tica). В этом процессе участвует либо весь Ж. или лишь препи-лорическая часть и привратник. В дальнейшем наступает ци-ротическое сморщивание желудка (мик-рогастрия). В стадии рубцевания и полного сморщивания сифилитический характер их гистологически трудно доказуем. Эндо-флебиты и эндарте-рииты наблюдаются и при неспецифическом хроническ. воспалении и отнюдь не характерны для специфического, как думали раньше. Симптоматология сифилиса Ж. ничего характерного для сифилиса не имеет и зависит 1) от формы сифилиса, 2) от локализации процесса. Иногда налицо имеются явления язвыЖ.—либо тела либо привратника; в последнем случае на первый план выступают явления стеноза. Бывают и кровавые рвоты, но они еще не являются доказательством сифилитической язвы Ж., т. к. могут встречаться и при сифилитич. цирозе печени и при сифилитическом поражении средостения. Боли непостоянны. Причиной их чаще всего являются сифилитический стеноз и перигастрит. Боли бывают то длительными то появляются лишь после еды. Характерным для всех видов сифилиса Ж. является понижение секреции Ж. вплоть до ахилии (Гаусман). Что касается пальпации, то гумма Ж. обычно не прощупывается. Сифилитические поражения Ж. создают впечатление опухоли в следующих случаях: 1) когда на месте сифилитической язвы образовались плотные сращения с соседними частями и особенно тогда, когда калёзная сифилитическая язва проникает в соседний орган; 2) когда имеется гиперпластическая форма сифилиса Ж.,—иногда прощупывается весь Ж. в виде большого упругого баллона наподобие беременной матки. Сморщенный Ж., лежащий высоко в подложечной области, прощупывается помощью глубокой пальпации в виде плотного тяжа, лежащего ближе к мечевидному отростку. При пальиаторной диагностике надо иметь в виду, что забрю-шинную гуммозную опухоль легко можно смешать с опухолью Ж."Если забрюшинная опухоль лежит сзади Ж., то большая кривизна, подвижная при дыхании, прощупывается на опухоли; если забрюшинная опухоль лежит ниже Ж., то кривизна прощупывается выше опухоли; если опухоль лежит выше Ж., то кривизна прощупывается ниже опухоли. Раздувание Ж. в сомнительных случаях иногда также дает ответ на вопрос о том, принадлежит ли опухоль желудку или нет. При распознавании сифилиса желудка исходят из того положения, что при нормальной или повышенной кислотности вряд ли имеется дело с сифилисом Ж. Сперва пытаются установить наличие стеноза, прощупывают опухоль и локализуют ее (желудочная или внежелудочная опухоль, опухоль тела Ж. или привратника), а затем уже ставят вопрос о возможной этиологической роли сифилиса. Персональный и фамильный анамнез, RW. -могут служить вспомогательным элементом диагностики, при чем нужно помнить, что и анамнез и RW могут отсутствовать, как и вообще при висцеральном люесе. От сифилиса Ж. в строгом смысле слова надо отличать гастрические явления всякого рода, обусловленные невролюесом вегетативных нервов (Могильницкий, Лу-рия), к-рый может вызвать то гиперсекрецию, то гипосекрецию, то гастроспастические, то гастротонические состояния, то, нарушая трофику, —эрозии и простые язвы и гемора-гии (Lenzmann). Терапия сифилиса Ж. должна быть смешанной. Наряду с иодом следует назначать и лечение мышьяковистыми препаратами, ртутью И ВИСМУТОМ. Ф. Гаусман. XІІ. Паразиты желудка. Ж. человека является этапом, через к-рый различные паразиты проникают в пищеварительный канал. Через желудок проходят, не вскрываясь, цисты дизентерийной амебы и яйца аскарид. Наоборот, капсулы трихин, оболочка инцистированных церкарий сосальщиков и яйца нек-рых глист (напр. свиного солитера Taenia solium) вскрываются под действием желудочного сока. Паразиты встречаются в самомЖ. в виде исключения. Лямблии (Giardia intestinalis) были находимы в Ж. при наличии в нем раковой опухоли. Возможно вскрытие в Ж. амебного абсцеса печени. Из паразитических червей известны случаи атипичного нахождения в желудке аскарид. В Ж. человека может жить сосальщик Fasciolopsis, что пока установлено экспериментально. В качестве ложнопаразитов в желудке человека могут жить личинки различных мух. Сырные клещи (Tyrogly-phus siro) могут вызывать катар желудка. Утверждают, что бывали случаи выхожде-ния с рвотой слизней. Лит.: Общие сочинения.—Г ал ьперин Я., . Доброкачественные заболевания желудка, Тверь, 1910; Образцов В., Болезни желудка, кишок и брюшины, Киев, 1924; Певзнер М., Диагностика и терапия болезней жел.-киш. тракта и болезней обмена веществ, в. 1, М., 1924; Стражеско Н., Болезни желудка (Частная патология и терапия внутр. болезней, под. ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. II, в. 1, М.—Л., 1927); Bergmann.G-. u. Katsch G., Erkrankungen des Magens (Hndb. d. inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergmann u. R. Staehelin, B. Ill, В., 1926, лит.); Boas J., Diagnostik und Therapie der Ma-genkrankheiten, Lpz., 1925 (рус. изд.—СПБ, 1913); Bouveret L., Traite des maladies de l'estomac, P., 1893; Delort et Nidergang F., Bouche, oeso-phage, estomac, duodenum, Paris, 1927; D u г a n d &., Maladies de l'oesophage et de l'estomac (Traite de pathologie medlcale, sous la dlr. de E. Sergent, L. Ri-badeau-Dumas et L. Babonneix, v. XI, Paris, 1926); Faber 1С, Krankheiten des Magens u. Darmes, В., 1924; Guleke N., Nieden H. u. Smidt H., Die Chirurgie des Magens und des Zw61fflngerdarmes (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. 0. Nordmann, B. V, В.—Wien, 1927); H a r t m a n n H., Chirurgie de l'estomac, P., 1926; Heyer, Psychogene Funk-tlonsstorungen des Verdauungstraktes, Wien, 1925; Le-noir et Agasse-Lafont, Pathologie de l'estomac (Nouv. traite de medecine, sous la dir. de H. Roger, F. Widal et P. Teissier, fasc. 13, Paris, 1923); R a m о n d F., Les maladies de l'estomac et du duodenum, Paris, 1926; Riegel F., Die Erkrankungen des Magens, Wien — Leipzig, 1908; Spezielle Patho- 165 ЖЕЛУДОЧНЫЙ СОК 166 logie innerer Krankheiten, heransgegeben v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. V, T. 1, B.—Wien, 1921 (лит.). Анатомия и физиология.—Б а б к и н Б., Внешняя секреция пищеварительных желез, М.—Л., 1927; Б а т у е в Н., Разновидности формы человеческого желудка в связи с его развитием, строением, отправлением и положением, Рус. врач, 1913, № 27—28; Д е ш и н А., К вопросу о многообразии форм человеческого желудка, Бюл. Моск. об-ва испытателей природы, Новая серия, т. XXXII, в. 1—2, 1923—24; Лондон Е., Физиология и патология пищеварения, М.—П., 1924; Павлов И., Лекции о работе главных пищеварительных желез, Л., 1924; Alvarez W., The mechanics of the digestive tract, N. Y., 1928; Cannon W., The mechanical factors of digestion, L., 1911; Handbueh der normalen u. patholo-gischen Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. Ill, В., 1927; Heidenhain R., Abson-derungsvorgange im Magen (Hndb. der Physiologic, hrsg. v. L. Hermann, B. V, Lpz., 1880; рус. изд.— Петербург, 1886). Методы исследования.—Г о р ш к о в М., Постоянный тонкий зонд как метод исследования деятельности желудка человека, Арх. клин, и эксп. мед., 1922, № 1; Гуревич Г., Новый способ получения желудочного сока у человека, дисс., СПБ, 1903; Ден О., Основы рентгенологии, Л., 1928; Зимни ц к и й С, О расстройствах секреторной деятельности желудочных желез с точки зрения функциональной диагностики, М., 1926; Левин А., К методике фнкц. исследования желудка. Терапевтический архив, т. V, выпуск 2, 1927; Лепорский Н., О новом пробном завтраке, Сиб. мед. журнал, 1922, jfi 7—8; Плетнев Д., Рентгенодиагностика органов дыхания, кровообращения и пищеварения, М.—Л., 1926; Стражеско Н., Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости, Одесса, 1924; L u г i a R. und Mogilewsky E., Neue Bei-trage zur Magenchromoskopie, Arch. f. Verdauungs-krankheiten, B. XLIV, 1928; Schlesinger E., Die Runtgendiagnostik der Magendarmkrankheiten, В., 1927; Stierlin E., Klinische Rontgendia-gnostik des Verdauungskanals, В., 1928; R e t z 1 a f f K., Methodik der funktionellen Diagnostik der Abdo-minalorgane (Klinische Laboratoriumstechnik, hrsg. v. Th Brugsch u. Schittenhelm, B. Ill, В.—"Wien, 1928). Опущение желудка.—Б р а й ц е в В., Опыт хирургического лечения гастроптоза, Вестник хирургии, т. VIII, кн.1 23, 1926; Волков М.и Дели-цын С, Патогенез подвижной почки, СПБ, 1897; Введенский К., Результаты оперативного лечения гастроптоза, Вести, хир., т. V, кн. 14, 1925; Г о -лубинин Л., Энтероптоз, его патогенез, симптоматология и лечение, М., 1912; Морозова А., Гастропексия при гастроптозе (Юбил. сборник проф. И. Грекова, П., 1921); Fiber К., Die Gastroptosen-frage, Klin. Wochenschr., 1923, № 18; G 1 ё n a r d F., Les ptoses viscerales, P., 1899; Liek E., Sollen wir den Senkmagen operieren? Arch. t. klin. Chir., B. CXXXVII, 1925; Maluschew D., ttber die verschiedenen Modifikationen der Bierschen Gastro-ptoseoperation, Zentralbl. f. Chir., 1923, № 2; Martin В., Behandlung der Gastroptose durch Resektion, ibid., 1925, № 40. Язва и опухоли желудка.—Б лументальН., К вопросу о перфорации язв желудка и 12-перст-нои кишки, Нов. хир. архив, т. II, кн. 2, № 6, 1922; Богораз Н., Новый принцип в хир. лечении язвы желудка, ibid., т. III, кн. 2,№ 10,1923; Б р а й-ц е в В., К этиологии и лечению круглых язв желудка и 12-перстпой кишки, ibid., т. III, кн. 4, № 12, 1923; Гальперин Я., 548 операций на желудке, ibid., т. III, кн. 1, № 9, 1923; о н ж е, Причины рецидивов после операций при язвах желудка, ibid., т. III, кн. 2, № 10, 1923; Гессе Э., Резекция желудка при язве, XV Съезд росс, хирургов, М., 1922; Добро-творский В., К вопросу о гастроэнтеростомии, дисс, СПБ, 1909; Мартынов A., Tjlcus ven-triculi, XV Съезд росс. хирургов ,М.,1922; Петра-невский Г., Прободные язвы желудка и 12-пер-стной кишки, Вестник хирургии, т. XlV, кн. 42, 1928; Спасокукоцкий С, Повторные операции на желудке, Нов. хир. арх., т. III, кн. 1, № 9, 1923; Яроцкий А., Диетическое лечение круглой язвы желудка и 12-перстной кишки, Л., 1928; В г й 11 H., Das perforierte Magen- u. Duodenalgeschwur, Erg. d. Chir., В. XVI, 1923; Konjetzny G„ Das Ma-genparkom, Ergebnisse der Chirurgie und Orthopadie, B. XIV, 1921; PauchetV.et Hirchberg A., Cancer d'estomac, P., 1928; Starlinger F., Ergebnisse 25-jahriger operativer Therapie der Geschwurs-krankheit des Magens und Zwolffingerdarms, Archiv f. klin. Chir., B. CXLVII, 1927. Сифилис и туберкулез желудка.—Г аусман Ф., О сифилисе желудка, Практ. врач, 1912, № 27—28; Л у р и я Р., Сифилис и желудок, М., 1928; М. о - гильницкий Б., Сифилис вегетативной нервной системы и эвдокринного аппарата (Сифилис нервной системы, под ред. А. Абрикосова, П. Ганнушкина и М. Маргулиса, М.—Л., 1927); Светухин К., О сифилисе внутренних органов, Харьков, 1904; В о a s К., Syphilogene Erkrankungen des Magens im Lichte moderner Forschungsergebnisse, Zentralbl. Г. Haut-u. Geschlechtskrankheiten, B. XIII, 1924.
Смотрите также:
- ЖЕЛУДОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА, CM. Ventriculi cerebri.
- ЖЕЛУДОЧНЫЙ СОК. Под Ж. с. в физиологии подразумевается сок, выделяющийся фундальной частью слизистой оболочки желудка; пилорическая же ее часть отделяет незначительное количество вязкого щелочного т. н. пилррического сока. В клинике желудочным ...
- ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА, choleretica, cholagoga. В состав препаратов, рекомендованных в качестве желчегонных, входят и вещества желчегонные в прямом смысле и вещества, имеющие преимущественно вспомогательное к желчегонным значение, как напр. слабительные, антисептические, про-тивоспазматические ...
- ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Содержание: Исторические данные.............171 Состав и структура желчных камнзй......172 Этиология и патогенез Ж. б. . .........175 Симптоматология и течение...........181 Желчная колика.................183 Последствия и ослояенения Ж. б........188 Закупорка желчных ...
- ЖЕЛЧНЫЕ ПИГМЕНТЫ, см. Желчь. Ж ЕЛ Ч Н Ы Й И Н Ф АР НТ, отложение желчного пигмента в почке при желтухе новорожденных. Ж. и. образуется в сосочках мозгового вещества почки ...