КИСТЬ
Рис 1. Рисунок г.
Рисунок 1. Пястные кости 5-летнего ребенка. Рисунок 2. Запястные и пястные кости 7-летнего ребенка. длину отдельных костей. На рентгенограмме К. новорожденных видны только диафи-зы пальцевых фаланг и пястных костей; на 5-м месяце—костные ядра os. apitati и os. hamati. Во второй половине 2-го года образуется на нижнем эпифизе лучевой кости маленькое плоское, быстро увеличивающееся костное ядро. Во второй половине 4-го года видны костные ядра всех пальцев и в конце 4-го года—os capitatum, hamatum и tri-quetrum; отсутствуют os multangulum majus et minus, naviculare, lunatum (semilunare) и pisiforme (рис. 1). На 7-м году все кости К., исключая os pisiforme, оссифицированы или находятся в процессе окостенения (Wilms) (рис. 2). В начале 18-го года обычно исчезает эпифизарная линия ниже конца лучевой и локтевой кости (Wilms). Значительные уклонения от этих возрастных изменений в том или другом направлении считаются патологическими, как например ускорение окостенения при местных туб. костных
заболеваниях (Rehn). — Ф и л о- и о н т о-г е н е з—см. Конечности.
Анатомия. К., начиная с предплечья, делится последовательно на три части: запястье (carpus), пясть (metacarpus) и пальцы (digiti). Запястье. Основа запястья образуется следующи- Рисунок 3. Суставы запя- ,,. стья: 1—art. interme-tac.; 2 и 4—lig. interos- }§. seum; a—os haraat.; л— oa tri(juetr.;6—os pisif.; 16. 7—os lunat.; S—disc. artic.;»—art.radio-uln.; 10—ulna; 11—art. car-17 po-metac; IS и 13—os is-multang. majus et min.; 14—art. intercarpea; IS—os capitat.; 16—os ia-navic; 17—art. radio-carp.; 18—Mn. epiphys.; 19—radius. (Из Spalteholz'a.) ми группами костей (сверху вниз): 1) дис-тальный конец лучевой и локтевой костей; 2) первый ряд запястных костей (считая от лучевого края): os naviculare (scaphoide-um), lunatum, triquetrum, pisiforme (ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная); 3) второй ряд костей запястья: multang. majus et minus, capitatum, hama-tum (многогранные — большая и малая, головчатая и крючковатая); 4) проксимальные концы пяти пястных костей. Все эти кости соединены друг с другом посредством трех групп сочленений: 1) лучезапястного, 2) межзапястного и 3) запястно-пястных {articulatio radio-carpea, intercarpea et art. carpo-metaearpeae; рисунок 3). — Л у ч е-запястное сочленение располагается между лучом и соответствующими поверхностями os. navicularis, lunati et tri-quetri; сочленовная поверхность луча спускается дистальнее того же конца локтевой кости,—факт, объясняющий частоту изолированных переломов дистального конца лучевой кости при падениях, когда ладонная поверхность кисти, становясь точкой опоры, играет защитную роль (Gurlt). Следствием такого взаимоотношения концов костей предплечья является то, что конец локтевой кости не принимает непосредственного участия в образовании лучезапястного сустава. Этот недостаток со стороны локтевой кости возмещается т. н. треугольным хрящом (discus articularis), основание которого соединено с вырезкой лучевой кости. Этот треугольный хрящ имеет важное значение для механизма беспрепятственных поворотов луча около локтя при пронации и супинации (Fick). Этот хрящ не принадлежит к обыкновенным межсуставным хрящам, а представляет собой истинное продолжение суставного хряща лучевой кости и участвует во всех его движениях (Gerlach) (рис. 3). Капсула сустава отличается своей просторностью и благодаря этому, не обладая достаточной прочностью, получает поддержку со стороны укрепляющих лучезапястных и боковых связок. Четвертая кость первого ряда запястья—os pisiforme—не участвует в образовании этого сустава и «подвижно насажена» на os triquetrum, представляя -собой сесамовидную кость локтевого сги- бателя кисти (Spalteholz). — Механизм сочленения. Лучезапястное сочленение—свободное сочленение (arthrodia). Дви-жения совершаются во все стороны, больше в тыльно-ладонном направлении (180°), чем в боковом (80°); вместе с тем легче при* близить кисть к локт. кости, чем к лучу, что с одной стороны объясняется наличием треугольного хряща (Rauber), а с другой стороны тем, что шиловидный отросток локтевой кости (proc. styloideus ulnae) кончается проксимальнее отростка лучевой.—Me JK О ей™ пястное сочленение. Оно соединяет кости первого ряда со вторым. Центр второго ряда костей запястья образует в совокупности сочленовную головку, причем самую большую выпуклость этой головки составляет os capit. и часть os. hamati (рис. 3). Дистальный ряд служит опорой для костей первого ряда и поэтому не может быть столь подвижным, как первый, который образует с лучом и локтем очень подвижное сочленение.—Запястные кости соединяются между собой короткими связками, находящимися на ладонной и тыльной сторонах и между боковыми поверхностями мелких костей запястья (lig. volaria, dorsalia, inter-ossea). — Запястно-пястное сочленение. Между костями запястья и основаниями пястных костей имеется целый ряд соединений, позволяющих минимум сгиба-тельных и разгибательных движений и притом одновременных с движением второго ряда костей запястья; оба ряда суставов представляют как бы одно сочленение (Hyrtl). Исключение представляет пястно-запястное сочленение большого пальца, имеющее самостоятельное соединение с os multang. majus; в этом сочленении возможны и самые обширные движения кисти. На ладонной стороне граница, отделяющая предплечье от запястья, отмечается двумя бороздами, особенно рельефно выраженными у упитанных детей. На этом месте кожа очень тонка и нежна, и ясно просвечивают вены. У худощавых людей здесь виден также ряд длинных тяжей—сухожилия сгибателей (flexor carpi radialis, ulnaris et m. palmaris longus), исчезающих в толще the-naris и hypothenaris. У лучевого края ясно прощупываются выступы os. navicul., a у локтевого — os. pisiformis.—Подкожная клетчатка здесь довольно плотно соединена с подлежащими слоями, вследствие чего воспалительные процессы подкожной клетчатки ладонной стороны предплечья не так быстро переходят на ладонь, как процессы в области тыла предплечья на тыльную сторону
Рисунок 4. Lig. carpi volare—3; 1—большой палец; 2—общее сухожилие сгибателей пальцев; 4—П. carpi rad.
кисти.—Фасция предплечья образует при переходе на кисть поперечную связку (li-gamentum carpi volare), обычно тесно соединенную с m. palmar, longus (Раубер). Часть мышц предплечья оканчивается здесь, а часть переходит над или под поперечной связкой на К. Над связкой проходит га. palm, long., под связкой—все сгибатели пальцев. Трение, создающееся при движении всех сгибателей под этой связкой, уменьшается наличием на этом месте крупной слизистой сумки, к-рая спускается ди-стально до места отхождения mm. lumbric. и проксимально поднимается на 4 см выше поперечной связки (рис. 4). В узком углублении между сухожилиями m. palm, longi и fl. carpi rad. проходит п. medianus, а на лучевой стороне сгибателя прощупывается пульсация лежащей довольно поверхностно,
Рисунок 5. Рисунок 6.
Рис.5.Табакерка—2; 1—m. extens. poll, longus; 3—proc. sty!.; 4 — га. extensor poll. brev. et abduct, poll. Рисунок 6. Линии ладони: 1—Iin. mental.; 2—lin. cephal.; 3—lin. fortunae; 4-hypothen.; 5—m. fl. carpi nln.; e—tendom. palm.; 7— lin. vital.; S—thenar; 9—m. fl. carpi rad. покрытой лишь кожей и тонким фасциаль-ным листком лучевой артерии (a. radialis). N. ulnaris лежит на лучевой стороне ossis pisiform.—Тыльная сторона запястья. Здесь кожа очень подвижна и легко захватывается в складку. На этой стороне особенно ясно выступает головка локтевой кости, а также сухожилие m. extensoris pollicis longi (рис.б).При сильном отведении большого пальца, на тыльной стороне между сухожилиями mm. abduct, pollic. long, et extens. brevis и extens. pollic. long, образуется треугольное углубление (так наз. «табакерка»), на дне к-рого прощупывается пульсация лучевой артерии, направляющейся здесь с тыльной стороны К. на ладонь для участия в образовании глубокой дуги (рис. 5). Через кожу тыла запястья просвечивается относительно крупная вена—v. cephalica pollicis. Как и на ладонной стороне, фасциальный листок тыла предплечья уплотняется в тыльную связку запястья (lig. carpi dorsale), образуя влагалища для разгибателей. Синовиальная оболочка каждого влагалища, выпячиваясь, охватывает находящееся в нем сухожилие, образуя как бы «mesenteriolum», в к-ром расположены снабжающие сухожилие сосуды (Braus). Над этими сухожилиями часто наблюдается образование кистозных опухолей, известных под названием «синовиальный ганглий». Из сосудов тыла запястья следует отметить лу- чевую артерию, направляющуюся между основаниями I и II пястных костей на ладонь. Пясть (metacarpus). Основа пясти образована 5 самостоятельными трубчатыми костями—пястными костями (ossa metacarpa-Иа), соединенными со вторым рядом запястных костей и образующих дистально головки для сочленения с основными фалангами пальцев .Ладонная поверхность, ладонь (vola). На ладонной поверхности пясть покрыта, в противоположность тыльной поверхности, толстым слоем мягких тканей. Длина ладони неизменна, ширина изменчива и зависит от положения пальцев при отведениях и приведениях. Ладонь образует в согнутом положении углубление и от этой формы получила свое название (ладья— ладонь). Упомянутая вогнутость (углубление), будучи ограниченной с двух сторон мышечными валиками—thenar и hypothe-nar,—увеличивается при приведении большого пальца и сгибании остальных (рис. 6). Ладонь обильно снабжена нервами и сосудами и вследствие этого обладает более высокими t° и чувствительностью, чем тыльная сторона кисти. Сама кожа имеет большое количество потовых желез. Эпидермис отличается, как и вообще на сгибательных поверхностях конечностей, нежностью, особенно у людей не физ. труда; наоборот, у занятых физ. работой он значительно плотнее. К. и ладонная поверхность ее, включая и пальцы, очень часто носит на себе ясные следы профессии, что заслуживает внимания не только в клин., но и в суд.-мед. отношении (Лесгафт). На коже ладони заслуживает внимания наличие трех линий (ладонных складок), происхождение к-рых по мнению старых авторов (Гиртль) надо объяснить сгибанием К. в утробной жизни, т. к. линии эти отмечаются не только у новорожденных, но и в эмбриональном состоянии. Эти линии могут служить для ориентировки при определении подлежащих образований; так, на том месте, где вторая линия пересекает III запястную кость, находится самая высокая точка arc. volaris superfic. Линии эти почти никогда не исчезают при воспалительных процессах ладони, при отеках и пр. Название этих линий происходит от тех далеких времен, когда хиромантия имела еще право гражданства в медицине (рис. 6). Первая—линия яшзни (linea vitalis)—начинается у запястья, между обоими мышечными валиками ладони, поднимается вверх вдоль границы thenaris и кончается около основной фаланги указательного пальца. Вторая—головная линия (linea cephalica)— начинается обычно на месте окончания первой линии и в косо-поперечном направлении подходит к внутренней границе hypothenaris, не доходя до края ладони. Третья—линия «разума» (linea mentalis)—берет начало у основания среднего пальца, идет поперечно почтило локтевого края к основанию мизинца. Непостоянная четвертая линия—линия «счастья» (linea fortunae)—проходит почти параллельно первой. Подкожная клетчатка ладони незначительна, но очень плотна. В середине ладони между фиброзными тяжами вложены жировые комочки, при вертикальном разрезе кожи как бы выпирающие из раны. Подкожные кровоизлияния ладони почти никогда не наблюдаются. Плотный лист апоневроза представляет своего рода защитный орган для сосудов и нервов ладони. Т. к. кожа ла-
дони сращена с апоневрозом, то воспалительные процессы подкожной клетчатки здесь крайне болезненны. Подапоневроти-ческие абсцесы ладони не могут прорваться через плотный фасциальный листок и ищут
себе выхода проксимально на пред-плечьи или даже через межкостные щели на тыл. Т. к. ладонный апоневроз отсылает к коже и фиброзным ^ влагалищам четырех пальцев отростки, то он играет определенную роль при сгибаниях пальцев. Особенно это становится ясным при Дюпюи-треновской контрактуре. При выпрямлении пальцев „ „ » упомянутые отро- Рисунок 7. Глубокая ладонная няппягатотся дуга, пальцевые артерии и1ли- нсшраисмиюм, ладони. вследствие чего по- длежащая жировая клетчатка расходится в виде трех бугорков между основными фалангами четырех пальцев.—М ышцы ладони делятся на 3 группы: среднюю и две боковые. Первая находится в углублении между ладонными валиками и представлена сухожилиями mm. flexores digitorum profundi etsublimis, flexoris pollicis longi, а также mm. lumb-ricales (рис. 10). Особняком стоит группа межкостных мышц (musculi interossei).— Слизистые влагалища. На ладони имеются 2 слизистых влагалища (рис. 4): одно для fl. pollic. long., другое для fl. digit, prof, et sublimis. Последнее спускается на 3 см дистальнее поперечной связки и кончается выпячиванием для четырех пальцев. Выпячивание для мизинца доходит до места нижнего прикрепления fl. prof.,для остальных—до середины соответствующих запястных костей. Влагалище сухожилия большого пальца провожает его до места прикрепления к ногтевой фаланге. Отдельные влагалища для II, III и IV пальцев простираются от ногтевых фаланг вверх только лишь до головок пястных костей (рис. 4). Эти Рис- 8- Артерии и сухо-соотношенияиллю- шилия ™т°и СТ°Р°НЫ стрируются известным фактом перехода флегмон большого пальца и мизинца с ладони на предплечье, причем в виду узости общего вла-
галища под пястной связкой припухлость принимает вид песочных часов. На 2 см выше поперечной связки над сухожилиями сгибателей и под апоневрозом расположена arcus volaris superf. Над основанием костей лежит arc. profundus.—Т ыльная сторона К. Кожа ее в противоположность ладонной не так обильно снабжена сосудами и нервами, очень подвижна и легко поднимается в складках. Подкожная клетчатка— рыхлая, быстро реагирующая на процессы в пальцах отеком. Подкожные вены ясно просвечивают и при опускании К. быстро наполняются. Фасциальный лист тыла тоньше ладонного, состоит из 2 листков, из к-рых глубокий покрывает пясть и mm. interossei. Сухожилия разгибателей проходят между указанными двумя листками (рис. 5'и 8).— Пальцы (digiti, или dactyli) представляют дистальные окончания К., числом 5, анатомически и функционально в значительной степени друг от друга независимые ,fсостоящие каждый из системы костных рычагов, соединенных истинными суставами, допускающими большую и разнообразную . подвижно сть. Костная основа пальцев представляет собой т. н. фаланги, связанные межфа-ланговыми и пястно-фаланговыми сочле- 3 нениями (рис. 9). Су- 4 ставной конец фаланги всегда толще 5 и шире, чем средняя ее часть, вследствие чего пальцевые су- Рис 9_ Art ш ha_
Ставы представляют lang.—1; 2—art. metacar-
самыи толстый уча-
____ ________ po-phal.; 3—art. interme- стпк ттялгьття Фятгян- tacarp.;*—art.carpo-meta- сток пальца. <±>алан- s st L 6_tT1_ ГИ.КаК И ПЯСТНЫе КО- berosit. unguicul.; Г—art. СТИ,—трубчатые КО- carpo-metacarp. poll.; «— сти, но более корот- "*• ^dkwan» 9~art-кие. Различают основную, среднюю и ногтевую костные фаланги (на большом пальце основную и ногтевую). Основная фаланга соединена с головкой пястной кости посредством шарнирного сустава. Последняя фаланга заканчивается так наз. tuberositas unguicularis—расширенным грибообразным костным наростом на ладонной поверхности. Длина пальцев на ладонной стороне кажется меньше, чем на тыльной, т. к. на ладонной они доходят только до борозды, отделяющей пальцы от ладони, а эта борозда соответствует только половине основной фаланги на тыльной стороне. Кожа на ладонной стороне пальцев имеет, так же как и на самой ладони, волнообразный рисунок, играющий, как известно, огромную роль в судебной медицине (см. Дактилоскопия). Наряду с этим на каждом пальце имеются три линии, соответствующие, кроме нижней из них, расположению фа-ланговых суставов. Кожа большого сустава несет на себе также три линии, из которых последние две лишены топографического значения.—Подкожная клетчатка пальцев состоит из плотного жирового слоя,
Рисунок 10. Поверхностная ладонная дуга и сухожилия пальцев.
особенно на ногтевой фаланге, где расположена густая сеть сосудов и нервов, что находится в связи с крайне развитой чувствительностью ногтевой фаланги, являющейся органом осязания; этим же объясняется и чрезвычайно сильная болезненность этой фаланги при воспалит. процессах, увеличивающаяся еще и благодаря наличию плотных соединительнотканных перегородок. — Фиброзные влагалища на ладонной стороне пальцев заменяют здесь фиброзные фасции. Для II, III и IV пальцев влагалища начинаются над головками пястных костей и кончаются на основании ногтевой фаланги. Влагалища мизинца и большого пальца значительно длиннее, т. к. они начинаются на предплечьи. На всех четырех пальцах упомянутые влагалища заключают в себе flex. prof, et sublim., на большом же пальце—только fl. long. Сухожилия не лежат свободно в этих влагалищах, а связаны с ними синовиальными отростками, играющими для сухожилия роль уже раньше упомянутого mesenteriolum (Браус); в них лежат питающие сухожилие сосуды. При гнойных тендовагинитах сосуды этих mesenteriola могут закупориваться и этим вызвать некроз сухожилия.—На тыльной стороне пальцев кожа очень подвижна и кроме ногтевой фаланги часто снабжена волосками. Над средним фаланговым суставом отмечаются концентрические складки (рис. 11), принимающие у упитанных людей форму ямочек. Подкожная клетчатка бедна жиром; под ней находится апоневроз сухожилия разгибателя, получающий поддержку от сухожилий mm.interossei et lumbric. Апоневроз делится на средний—широкий, прикрепляющийся ко второй фаланге, и два боковых— узких, прикрепляющихся к третьей фаланге. Поверх надкостницы располагается тонкий слой клетчатки, а ниже надкостницы—костный массив .—Н о г о т ь представляет собой роговую пластинку на тыльной стороне дистальной фаланги пальцев, имеющую у человека лишь защитную функцию (см. Ноготь).— Большой палец по своему фнкц. значению и по своему строению представляет в сравнении с другими пальцами много особенностей (рис. 9 и 12). В то время как все 5 пальцев вместе имеют 18 коротких мышц и 18 сухожилий длинных мышц, один только большой палец имеет 8 (Браус). Он обладает самыми свободными движениями и самой большой из всех пальцев силой;
Рисунок 11.
объем движений его настолько велик, что он свободно соприкасается с ладонной и отчасти с тыльной сторонами остальных пальцев. Такой объем движений обусловлен наличием в основании большого пальца между пястной и запястной костями седлообразного сустава (рис. 13). Сосудистая система К. отличается множеством анастомозов между большими артериями, имеющими вид или дуг, от к-рых отходят мелкие сосуды, или сосудистых сетей, расположенных вокруг главных сочленений, преимущественно —запястных. Очевидно, что без такого устройства при почти беспрерывном действии кисти и пальцев могло бы иметь место расстройство кровообращения. С другой стороны эта многочисленность анастомозов составляет причину трудной остановки кровотечения. Art. Рисунок 12. Мизинец: 1— i radius; 2—дистальный эпифиз; з— art. radio-carp.; 4—os lunat.; б— art. intercarp.; 6—os ca-pit.; 1—art. carpo-meta-carp.; 8—os. metacarp, V; 9—ладонная сторона; JO—костный мозг; Л—эпифиз, хрящ; 12— дистальн. эпифиз; 13— блок; 14—жиров, складка; 15—art. metacar-io po-phal.;J6—lig.collat.; 17—lig. accessor, vol.; IS и 2г—art. interphal.; 19— lig. accessor, vol.; 20—tuberos. unguicul.; 21—эпифизарныйхрящ. Рисунок i3. Большой па-13. лец: 1—radius; 2—art. radio-carp.; 3—os navi-4-art. intercarp.; 5— os mul-tang. majus; e—art. carpo-meta-carp.; 7—эпифиз; 8— os metacarp.; 9—костный мозг; 10—сесамовид-Рисунок 1г. ная косточка; 11— основной су- став; 12—ногтевая фаланга большого пальца. г a d i a 1 i s (лучевая артерия) у запястья переходит на тыл К. ниже прикрепления m. supin. long., но прежде отдает для ладони поверхностную ветку, идущую над маленькими мышцами большого пальца и непосредственно под фасцией сливающуюся с окончанием ствола a. uln., образуя поверхностную ладонную дугу (arc. vol. superfic). Ствол a. rad. переходит на тыл кисти и лежит между сухожилиями m. extens. pol. long, et brev. и потом переходит опять на ладонь между ossa metatarsi I и II и, сливаясь с глубокой ветвью a. uln., образует глубокую ладонную дугу (arc. vol. profun-dus). Из тыльной части a. rad. отходят три пальцевые ветви: для обоих краев большого пальца и лучевого края указательного пальца. Продолжение ствола a. radialis на ладонь называется также глубокой ладонной ветвью (ramus volaris profundus a. radialis). Из нее до образования дуги выходит первая межпястная артерия (a. metacarpea volaris I); она отдает пальцевые ладонные ветви по кра'ям большого и по лучевому краю указательного пальцев.—A. ulna-r i s—локтевая артерия отдает на К. одну ветку к тыльной артериальной сетке пясти (г. dorsalis a. ulnaris); из нее выходит ветка для снабжения локтевого края мизинца. У лучевого края ossis pisiform, a. uln. делится на поверхностную и глубокую ладонные ветви. Первая образует поверхностную дугу с г. vol. superf. a. rad.; вторая, проникая в глубину ладони, сливается дугой с г. vol. prof. a. rad. (arc. vol. superficialis et pro-l'undus). Участие a. uln. в образовании arc. vol. superf. гораздо значительнее, чем a. rad. Дуга образуется часто иным образом. Начало ладонной дуги покрыто кроме кожи и фасции еще волокнами m. palm, brev., а продолжение—только кожей и фасцией.— Из выпуклой части дуги выходят три общепальцевые артерии (аа. digitales volares communes). Каждая из них разделяется на две пальцево-ладонные артерии, идущие по ладонным сторонам двух пальцев. Эти артерии анастомозируют у сочленений костей пальцев, образуя дугу на концах пальцев.— Arc. vol. prof, образуется преимущественно глубокой ветвью a. rad., которая толще глубокой ветви a. uln. Из этой дуги происходят четыре ладонных межкостных артерии, к-рые сливаются с общепальцевыми артериями. До этого соединения они дают прободающие ветви (гг. perforantes), идущие назад к тыльным аа. metacarpeae.— Тыльно-запястная сеть (rete carpi dorsale) составляется из тыльных ветвей a. radialis et a. ulnaris. Из этой сети выходят три тыльно-межкостных артерии (аа. metacarpeae dorsales II—IV). Эти артерии делятся на две ветви для снабжения противоположных друг другу краев двух пальцев.—Вены кисти и пальцев. Начало венозной системы составляют пальцевые венозные сплетения: вена большого пальца (v. cephalica), идущая по тыльной стороне большого пальца и оттуда по лучевому краю предплечья; вена мизинца (v. basilica), начало к-рой находится около мизинца, откуда она направляется к локтевому краю предплечья. На тыльной стороне имеется довольно значительное сплетение вен, соединяющихся в крупный венозный ствол.— Лимф, сосуды разделяются на поверхностные и глубокие. Первые лежат на ладонной и тыльной сторонах пальцев и К., сходятся преимущественно на передней поверхности предплечья, где образуют сплетения в локтевом сгибе. Глубокие также анастомозируют с поверхностными, преимущественно в локтевом сгибе, где проходят через глубже лежащие железы. Нервы К. и пальцев. N. media -n u s (срединный нерв) доходит до К. между поверхностными и глубокими сгибателями по средней линии предплечья (почему и называется срединным нервом); он снабжает все сгибатели К. и пальцев, за исключением m. flex. carp, ulnaris, а также m. palm. longus и обоих пронаторов (teres et quadra-tus). R. palmaris n. mediani отделяется от общего ствола около нижней трети предплечья и теряется в коже К. (ладони).— Nn. digitales volares com. I—IV (общие пальцево-ладонные нервы). Они составляют окончание самого ствола срединного нерва и снабжают нервными веточками все мышцы thenar 'а, а также кожу на лучевом ладонном крае большого пальца. 2-я, 3-я, 4-я ладонные пальцевые ветки п. med. снабжают на ладонной стороне обе стороны большого, II, III и лучевой край IV пальцев. Нервы обеих сторон на конце пальца соединяются и образуют концевые петли. Подробнее—см. Medianus nervus.—N. u 1-naris (локтевой нерв). Возле пясти п. uln. делится на тыльную и ладонную ветви. Первая (г. dorsalis manus) проходит на тыл кисти у самой'пясти под сухожилием m. flexor. carpi'ulnaris, снабжает кожу у локтевого края тыла и дает обыкновенно три ветви: nn. digitales dorsales, которые снабжают обе стороны мизинца, IV и локтевую сторону среднего пальцев, кожу и сухожильные части 1-го и верхнюю часть 2-го пальцевых суставов (phalanx prima).—R. volaris manusn. ulnaris (ладонный нерв) делится возле os pisif. на поверхностную и глубокую ветви (rr. volares superficialis et prol'undus). Поверхностная ветвь посылает нервы для снабжения пальцев, неохваченных срединным нервом (мизинец и локтевой край IV пальца) и далее анасто-мозирует с 4-м п. vol. n. mediani. Глубокая ветвь проникает в глубину ладони между отводящей и сгибающей мышцами мизинца, идет дугообразно под всеми сухожилиями, сгибающими пальцы, снабжая мышцы мизинца, межкостные, и кончается в мышце, приводящей большой палец, т. е. снабжает все те мышцы, к-рые не иннервируются срединным нервом. Подробнее—см. Ulnaris nervus.—N. radialis (лучевой нерв). Для К. и пальцев имеет значение поверхностная ветвь п. rad., переходящая ниже середины предплечья на тыльную поверхность между длинным супинатором и' лучевой костью. Здесь она носит название ramus dorsalis п. radialis и, отдав ветви для большого пальца, анастомозирует с г. dors. n. ulnaris и с п. musculo-cutan. После этого она отдает г. digitalis dors, к лучевому краю большого пальца, г. digit, dors.—к противоположным друг другу краям большого и указательного пальцев и г. digit, dors.— к таким же краям II и III пальцев. Подробнее—см. Radialis nervus.—На главных вет-. ках срединного и локтевого нервов на ладонной поверхности К. и на пальцах имеются терминальные нервные тельца, т. н. тельца Паччини; на тыльной стороне К. и пальцев ОНИ отсутствуют. Р. Герценберг. Патология К. Врожденные уродства. Сравнительно редким уродством является врожденный исполинский рост всей К. или отдельных ее частей. Он распространяется или на все элементы К. (костный скелет и мягкие ткани) или же выражается избыточным разрастанием одной какой-нибудь ткани. Чаще всего дело идет об избыточном развитии жировой ткани на всей К. или в отдельных ее частях. Иногда оно сопровождается гиперплазией нервного и сосудистого аппарата. При этом последнем виде уродства избыточный рост мягких тканей продолжается и после рождения по типу роста новообразований. В целях остановки дальнейших разрастаний можно пробовать остановить процесс бинтованием К. Но это редко помогает, и в тех случаях, когда уродство мешает функции кисти, следует прибегать к оперативному вмешательству, которое должно состоять, смотря по случаю, или кисть
Рисунок 14.
Рисунок 15. в удалении только избыточной ткани или же в усечении пальцев и даже всей К., особенно при опухолеобразном разрастании кровеносных и лимф, сосудов. При гигантском росте отдельных пальцев (рис.. 14) показано либо их усечение либо оперативное их удаление, отчасти в косметич. целях, но главным образ, для улучшения функции К.— Врожденные отклонения в строении скелета К. можно разделить на след. группы: избыточное количество отдельных лучей К., наличие изъянов в скелете и врожденные неправильности в положении пальцев. Первая группа характеризуется избытком пястных костей и пальцев (см. Полидактилия). Уродства с дефектами скелета К. встречаются сравнительно нередко и по степени поражения в свою очередь могут быть разделены на несколько подгрупп: 1) самая легкая степень поражения—укорочение одного или нескольких пальцев при нормальном количестве их костных элементов; 2) укорочение пальцев за счет выпадения той или другой фаланги; 3) отсутствие одного или нескольких пальцев при наличии пястных костей; 4) отсутствие пальцев вместе с соответственными пястными костями; 5) полное отсутствие К. Кроме того встречаются разнообразные комбинации указанных форм. При полном отсутствии К., к-рое встречается очень редко, дело сводится к полному отсутствию пальцев и пястных костей. Запястье же, хотя и в рудиментарном состоянии, обычно бывает сохранено (рис. 15). Отсутствие нескольких пальцев вместе с дефектом соответственных пястных костей часто образует т. н. вилообразную расщепленную К., сравниваемую с раковой клешней. При этом уродстве имеются налицо лишь части большого пальца и мизинца, средние же пальцы отсутствуют (рис. 16). Иногда на локтевой стороне бывает сохранен безымянный палец, обычно в таком случае интимно сращенный с мизинцем. Гораздо чаще, чем вышеуказанные уродства, встречаются синдактилии (см.).-—Причины возникновения уродств К. до сих пор остаются невыясненными. Роль Рубцовых перетяжек тяжами в амнионе следует считать очень скромной. Следы таких перетяжек отмечаются лишь в небольшом проценте уродств и легко бывают заметны в виде рубцов на культях при дефектах пальцев и в некоторых случаях синдактилии. Возникновение большинства других, часто сложных уродств нельзя отнести на счет амниотических перетяжек, как напр. в случаях отсутствия основных или средних фаланг при двухфаланго-вых пальцах. Возникновение уродств следует относить к самым ранним периодам эмбрионального развития. Фере (Fere) и ряд других авторов придают большое значение в происхождении уродств сифилису и алкоголизму родителей. —Лечение вышеопи- санных уродств К. ограничивается удалением избыточных и гигантских пальцев и устранением синдактилии (рис. 17). Повреждения К. очень разнообразны и сложны и обычно захватывают целый комплекс отдельных ее элементов (кости, мышцы, нервы и пр.). При планировании лечения приходится принимать во внимание повреждение в целом, учитывая особенности повреждений отдельных частей и их взаимоотношение.—Повреждения костей запястья редко бывают изолированными. В виду незначительных размеров отдельных костей, их плотного соединения связочным аппаратом в одну общую массу и сопутствующего повреждения мягких тканей часто бывает трудно без рентген, исследования поставить локальное распознавание. Изолированному перелому чаще других костей запястья подвергаются os pisif. и os naviculare (scaphoideum). Обычно это бывают непрямые переломы при падении на кисть в положении тыльного сгибания. При прямом насилии наблюдаются переломы одновременно в os capitatum, hamatum et lunatum. Перелом os. navicul. в виду близости ее к лучевой кости часто комбинируется с переломом последней. В целях сохранения функции сустава при переломах костей запястья рекомендуется рано начинать массаж и движения в комбинации с мерами, повышающими процессы рассасывания (горячие ванны). Несколько чаще наблюдаются переломы пястных костей. Как и большинство травматических повреждений, переломы этих костей реже встречаются у женщин, чем у мужчин. Происходят переломы чаще всего в результате непосредственного насилия, при ударе, толчке, огнестрельном ранении или при падении на тыл К., когда бывает возможен прогиб пястных костей по направлению к ладони. Переломы от непрямого насилия наблюдаются при падении на К., сложенную в кулак, когда толчок действует по направлению оси К. против пястно-фалангового сочленения. Статистика (Le Dentu) указывает, что чаще бывают переломы вследствие прямого насилия. В большинстве случаев переломы бывают косые при непрямом действии силы и поперечные при прямом насилии (удар). Смещение отломков отмечается нечасто, и если оно бывает, то обычно отломки стоят под углом, обращенным вершиной к тыльной поверхности К. Реже бывают боковые смещения. При лечении закрытых переломов со смещением следует прежде всего тягой за соответствующий палец и надавливанием на место перелома привести отломки в правильное положение и зафиксировать неподвижной повязкой на 2—3 недели достигнутое соприкосновение отломков. Последующее лечение состоит в массаже и применении тепла. Рассасывание костной мозоли и восстановление функции К. наблюдается лишь через длительный период (до 6 мес).
РИС. 16.
Рисунок 17. Механизм возникновения переломов ф а-ланговых костей таков же, что и пястных. Фаланговые кости также гораздо чаще ломаются от прямого насилия, чем от непрямого. Способ лечения тот же. При открытых переломах (напр. огнестрельных) в первое время дело сводится гл. обр. к предупреждению инфекции или к борьбе с инфекцией, осложняющей повреждение; поэтому период заживления самого перелома бывает значительно более длительным. При осложненных переломах нередко дело кончается недостаточной консолидацией (фиброзной) или полным ее отсутствием. Если дело идет об одной пястной кости (кроме I пястной кости), то образовавшийся псевдартроз не очень сильно нарушает функцию К. При псевдартрозе всех пястных костей или I пястной кости наступает значительное нарушение функции, и бывает необходимо оперативное вмешательство для получения консолидации несросшихся переломов. Тяжесть открытых переломов состоит еще в том, что к дефектам консолида-" ции присоединяются последствия инфекции и повреждений мягких тканей. В результате получаются дефекты не только в костном скелете, но и в сухожилиях, мышцах и руб-цовые изменения соответствующих участков кожи. Часто К. бывает так обезображена, что становится совершенно неработоспособной. Переломы вблизи суставных поверхностей нередко ведут к анкилозам. По истечении длительного срока, когда возможно считать инфекцию ликвидированной, можно предпринять оперативное лечение в целях восстановления костного скелета, но лечение бывает затруднено благодаря повреждениям мягких тканей. Невозможность возместить потери в мышечной ткани, пополнить дефекты в нервных ветвях и сухожилиях часто делает задачу восстановления функции К. неразрешимой. Вывихи отдельных костей запястья встречаются редко, еще реже распознаются. Чаще других наблюдаются вывихи os. pisiform. и os. navicul. Вывихи в тыльном направлении получаются при насильственном сгибании или при падении на согнутую кисть. Вывихи в ладонную сторону—при насилии в обратном направлении. В свежих случаях возможно вправление. Для этого при ладонном смещении необходимо произвести максимальное разгибание, при тыльном—сильное ладонное сгибание. Одновременно давлением на смещенную кость нужно заставить ее встать в нормальное положение. Но в виду того, что вывихи костей запястья поздно распознаются, некровавое вправление не всегда удается, и приходится прибегать к оперативному вмешательству. Также редки случаи вывихов пястных костей благодаря крепкому соединению их с костями запястья. Чаще других наблюдается вывих I пястной кости. Характерным насилием при возникновении этих вывихов является чрезмерное ладонное сгибание с одновременным приведением. — Вывихи в п я с т н о-ф аланговых и межфала н-г о в ы х сочленениях встречаются чаще (6,7% всех вывихов по Kronlein'y), причем обычно наблюдается тыльное смещение. Ре- же бывает смещение в ладонную сторону. При распознавании следует проводить ди-ференциацию с переломом головки пястной кости или основания фаланги. Вправление совершается без большого труда при помощи гиперекстенсии при тыльном смещении и гиперфлекеии — при ладонном смещении. Из вывихов пальцев чаще других наблюдается тыльный вывих большого пальца. Он происходит при чрезмерном разгибании пальца и начинается с разрыва суставной сумки на ладонной стороне. Головка пястной кости выходит через образовавшуюся щель на ладонную поверхность между пучками короткого сгибателя. Просвет этой щели уменьшается благодаря сокращению, короткого сгибателя. Степень смещения сесамовидных косточек характеризует по Фарабефу (Farabeuf) тяжесть самого повреждения. При неполном вывихе они лежат на суставной поверхности пястной кости, при полном вывихе бывают смещены на тыл, при сложном вывихе лежат между суставными поверхностями. При этом сухожилие длинного сгибателя обычно соскальзывает на внутреннюю поверхность головки пястной кости и может захлестнуться на месте перехода головки в шейку. Положение большого пальца при тыльном вывихе перпендикулярно по отношению к пястной кости в начальном периоде и параллельно пястной кости, если последовало в дальнейшем сгибание пальца. При ощупывании на ладонной поверхности определяется шарообразная головка пястной кости, а на тыльной стороне—основание фаланги. Препятствием при вправлении могут служить запа-дение между суставными поверхностями разорванной сумки с сесамовидными косточками и захлестывание головки пястной кости сухожилием длинного сгибателя. Вправление начинают с вытягивания вперед большого пальца в том направлении, к-рое палец принял после вывиха. Затем применяют сильное разгибание его, чтобы приблизить тыльный край фаланги к тылу пястной кости при одновременном сгибании ногтевой фаланги, чтобы расслабить длинный сгибатель. При неудачах бескровного вправления рекомендуется оперативное вмешательство , к^рое состоит в устранении на-глаз препятствий к вправлению (часто необходимо бывает удалить сесамовидную косточку). В застарелых случаях вправление нередко удается лишь после резекции головки пястной кости. После вправления тем или иным путем в ближайшие дни необходимо начинать движения в суставе. Вывихи большого пальца в сторону ладони являются очень большой редкостью. Помимо повреждений отдельных систем К. часто наблюдаются комплексные повреждения с нарушением целости костей, сухожилий, сосудов и нервов. Такие повреждения очень разнообразны и варьируют от одиночных резаных ран поверхностных слоев мягких тканей до тяжелых размозжений с отрывами частей К. Часто в первые часы после ранений в тяжелых случаях трудно бывает распознать степень потери жизнеспособности тканей и провести границу между погибшей тканью и живой. Раны К. легко инфицируются; инфекция попадает как с кожи рук, так и с предметов, причиняющих повреждение. Помимо устранения опасностей инфекции для всего организма лечение повреждений К. следует планировать таким образом, чтобы сохранить максимум функции К. На функцию руки оказывают влияние не только грубые повреждения, но и более легкие, ограничивающиеся только кожными покровами и подкожной клетчаткой. Простые рубцы кожи на концах пальцев, особенно на ладонной их поверхности, понижают функцию пальцев вследствие потери чувствительности и способности осязания и благодаря болезненности в этих рубцах. Далее нарушают функцию пальцев открытые и закрытые повреждения .сухожилий. При закрытых повреждениях отрывы сухожилий (чаще разгибателей) происходят обыкновенно у места их прикрепления и возникают при максимальном сгибании концевой фаланги. Открытые повреждения могут наблюдаться в любом месте при резаных и колотых ранах. В целях сохранения движения пальцев следует в ближайший срок после повреждения по освежении концов восстановить целость сухожилий сшиванием по методам пластики сухожилий. При отрывах пальцев с обнажением костей следует срочно обработать культи их таким образом, чтобы сохранить максимальную работоспособность К. Нужно соблюдать особенную бережность по отношению к большому пальцу в целях сохранения функции хватания. При усечении пальцев следует иметь в виду, что культя после вычленения в межфаланговых суставах по мере атрофии превращается в вы-стоящий заостренный отросток, легко трав-матизируемый. Поэтому рациональнее производить ампутации, чем вычленение, сохраняя подвижность базальной части фаланги. К тяжелым последствиям повреждения К. следует отнести контрактуру и туго-подвижность или неподвижность пальцев. Такая К. получается вследствие разрушения сухожилий, заращения их в рубцы, костных и фиброзных анкилозов в суставах пальцев (см. Контрактура). Разгибатель-ная контрактура может захватить не все пальцы, а только нек-рые. В последнем случае эти торчащие пальцы при нормальной функции остальных крайне затрудняют работу К., и удаление их обычно улучшает функцию К. Сгибательная контрактура в несколько меньшей степени понижает работу К., т. к. согнутой К. можно носить небольшие тяжести. Нередко контрактуры образуются после длительного содержания К. в неподвижных повязках. Поэтому в периоде лечения в профилактических целях следует возможно скорее начать пассивные и активные движения пальцев. Анкилозы в луче-запястном суставе расстраивают работу К. в большей или меньшей степени в зависимости от положения К. по отношению к предплечью. Наиболее выгодным является положение К. в экстенсии, а наименее выгодным является анкилоз в положении сгибания. С наклонностью к этому приходится бороться в периоде лечения, т. к. б-ные обычно держат пораженную К. в положении сгибания. Болезни К. Кожа К. является местом развития очень многих разнообразных б-ней; здесь наблюдаются фурункулы, сибиреязвенные карбункулы, экзема, пепдинская язва, волчанка, ожоги, ознобления, бородавки, мозоли и мн. др. Чаще других б-ней на К. встречаются гнойные воспалительные процессы, к-рые могут локализоваться в отдельных элементах К. или же могут одновременно распространяться на многие системы (кожу, подкожную клетчатку, сухожильные влагалища, нервы, кости). Гнойные воспаления чаще всего наблюдаются в пальцах (см. Панариции). Панариции нередко служат источником для возникновения гнойных процессов в других местах кисти.—Флегмоны К. с клин, стороны следует разделять на 2 группы: поверхностные и глубокие. Первые развиваются поверх ладонного апоневроза, вторые—под ним. Поверхностные флегмоны могут возникнуть из поверхностного повреждения кожи или без него первично в подкожной клетчатке. Клин, симптомы состоят в боли и повышении t°. Вследствие толщины кожи и ее малой податливости воспалительная припухлость не скоро достигает значительных размеров. Гнойник подходит к поверхностным слоям кожи чаще всего в области межпальцевой складки и из этого участка с ладони может перейти на тыльную поверхность, где в таком случае очень быстро появляется значительный воспалительный отек. Вскоре появляется припухание регионарных лимф, желез в локтевом сгибе и в подмышечной области. Вся К. становится отечной и очень болезненной. Пальцы принимают согнутое положение. В отличие от глубоких флегмон (под апоневрозом) движения пальцев остаются возможными и безболезненными. Лечение состоит во вскрытии гнойных скоплений. Флегмоны, развивающиеся под ладонным апоневрозом, являются тяжелым заболеванием. Обычный путь для их возникновения помимо глубоких ранений— гнойное воспаление сухожильных влагалищ. Боли вследствие неподатливости ладонного апоневроза и обилия нервных окончаний бывают очень сильными. Движение пальцев невозможно. В нагноительном процессе с самого начала участвуют сухожильные влагалища, по которым гной может проникнуть на предплечье, вызывая и там образование глубокой флегмоны. В тех случаях, когда опорожнение гнойника не бывает сделано своевременно, наступает гнойное расплавление межкостных мышц и проникновение гноя на тыл кисти. При этих же условиях возможно вовлечение в нагноительный процесс суставов К. В целях локализации процесса необходимо своевременно дать сток гною. В виду того, что ладонный апоневроз не дает нужного простора для раневого канала, рационально в большинстве случаев делать противоотверстие на тыле К. и проводить лечение со сквозным дренажем. В послеоперационном периоде следует иметь в виду возможность последующего кровотечения из артерий К., стенки к-рых также могут быть изъязвлены септическим процессом. Последствием глубокой флегмоны является нарушение функции К., обусловленное смор- щиванием ладонного апоневроза, Рубцовыми спайками сухожилий и их влагалищ и последующими невритами, вызванными инфекцией и рубцовым сморщиванием окружающей соединительной ткани. В целях профилактики необходимо в периоде лечения рано применять движение кисти и ее пальцев с одновременным назначением теплового лечения. Изолированные гнойные воспаления сухожильных влагалищ характеризуются повышением t° и болезненной припухлостью по их протяжению. Лечение должно состоять во вскрытии сухожильных влагалищ с опорожнением гноя. В тех случаях гнойного расплавления, когда процесс дошел до стадия некроза, следует удалять омертвевшие участки сухожилий.— Воспалительный процесс в сухожильных влагалищах может иметь хронич. течение, гл. обр. при специфич. инфекциях (tbc, сифилис), иногда и после травм. При туб. поражении могут быть различи, патолого-анат. формы: или в виде серозного выпота, часто с наличием рисовидпых тел (см.), или в виде фунгозных разрастаний. При серозных формах продолговатая припухлость распространяется до lig. carp, transversum, подходит под него и поднимается выше. На уровне lig. carp, transv. образуется перетяжка между двумя мешковидными зыблю-щимися припухлостями, причем зыбление передается из верхнего скопления в нижнее и обратно. В ненапряженных мешках можно бывает прощупать рисовидные тела, свободно двигающиеся или висящие на ножке. При фунгозной форме заболевание является в виде ограниченного очага тестоватой консистенции. Доброкачественно текущие серозные формы иногда переходят в тяжелые фунгозные. При серозных формах получаются хорошие результаты от лечения иммобилизацией и впрыскиванием иодоформной эмульсии. При фунгозных же формах приходится прибегать к впрыскиванию более сильного раздражителя в виде глицериновой эмульсии камфор-нафтола(1:5). Одновременное или последующее лечение солнцем или ртутно-кварцевой лампой ведет в конечном результате к удовлетворительной функцииК.—Сифилитические поражения обычно наблюдаются в виде хронически текущих серозных форм, не достигают больших объемов и не нарушают функции К. Диференциальный диагноз с tbc облегчается наличием других проявлений сифилиса . Лечение—специфическое.—Характерным поражением сухожильных влагалищ является т.н. tendovaginitis crepi-t a n s, обычно наблюдаемый во влагалищах сухожилий разгибателей пальцев и выражающийся припухлостью, болью и характерным шумом крепитации при движении сухожилий. Патогенез этой б-ни связывают с переутомлением пальцев, гл. обр. у людей, непривычных к той или иной форме труда. Эта б-нь часто встречается у прачек, судомоек, столяров и т. д. Принято считать, что при tendovaginitis crepitans на внутренней поверхности сухожильных влагалищ происходит отложение фибрина, от трения которого при движении и получается крепита- ция. Исследованиями Кютнера и Фриша (Kiittner, Frisch) подробно выяснена пат.-анат. картина этой б-ни, и установлено, что крепитация наблюдается не на тех участках, где сухожилие окутано синовиальным влагалищем, а там, где оно, лишенное влагалища, проходит среди рыхлой соединительной ткани. Ткань эта разделена на два листка с нежными соединительнотканными перекладинами между ними. Эту ткань Майер (Mayer) назвал paratenon. При чрезмерном труде происходит процесс эксудации и отложение фибрина в щелях между листками paratenon 'а. Поэтому Гаук (Hauck) предлагает старое название tendovaginitis crepitans заменить другим—paratendinitis crepitans. Лечение при остром стадии этой б-ни должно состоять в покое; в дальнейшем— лечение теплом и массажем. Профилактика по отношению к рецидивам состоит в дозированном, не очень напряженном труде. Кости и суставы К. подвержены тем же заболеваниям, к-рые поражают другие области тела. Суставы К. часто поражаются при ревматизме; при этом в тяжелых случаях (деформирующий полиартрит) К. принимает характерные очертания. Меж-фаланговые суставы обезображиваются узловатыми утолщениями; в пястно-фаланговых и лучезапястном сочленениях кисть отклоняется в локтевую сторону отчасти благодаря подвывиху в этих сочленениях, отчасти благодаря смещению в локтевом направлении сухожилий разгибателей и укорочению соответствующих мышц. Вследствие указанного смещения при одновременно развивающейся мышечной слабости обезображенная К. становится неработоспособной. Болезнь чаще встречается в среднем^ пожилом возрасте (см. Ревматизм). Тяжелые обезображивания К. с трудом поддаются обратному развитию и чаще бывают неисправимыми. Подагрические поражения К. встречаются довольно часто. Хрон. формы наблюдаются в виде рецидивирующих болей в суставах, нередко с гнездными отложениями солей в суставах или около них. В далеко зашедших случаях К. обезображивается неисчезающим утолщением суета-* вов с отклонением пальцев в пястно-фаланговых сочленениях в локтевую сторону. При лечении следует проводить противоподагри-ческую терапию (см. Подагра). Обострения выражаются появлением значительной боли, припухания и покраснения суставов без поражения регионарных лимф, путей. Сравнительно редко наблюдаются в К. остеоар-тропатии при табесе и сирингомиелии.—Из других поражений трофического характера следует указать на диабетическую и самопроизвольную гангрену, каузальгию, акромегалию. Нередко встречается и до сих пор остается невыясненным характерное для ногтевых фаланг трофическое расстройство в виде колбовидного их вздутия, т. н. барабанные пальцы (см.). Из инфекционных поражений характерные особенности представляет tbc пястных и фаланговых костей в форме т.н. spina ventosa. Болезнь встречается гл. обр. в детском и юношеском возрасте и выражается безболезненным вздутием той или
Рисунок IS
иной фаланги (рис. 18). Мягкие ткани, окружающие пораженную кость, бывают отечны с участками покраснения. Припухлость обычно бывает эластической консистенции, иногда с участками размягчения. Пат.-анат. картина выражается в поражении или диа-физов или эпифизов кости и состоит в постепенном исчезновении губчатой части кости и замене ее грануляционной тканью, пропитанной гноем. Corticalis вместе с надкостницей раздвигается в стороны разрастающейся внутри кости грануляционной тканью. Очаги поражения распределяются в зависимости от топографическ. особенностей кровоснабжения костей и обычно встречаются там, где костные артерии имеют характер конечных артерий. Поэтому в пястных костях очаги tbc чаще встречаются в периферических концах диафизов, в фалангах же—в центральных. В редких случаях процесс начинается в надкостнице при закупорке туб. эмболом надкостничного сосуда, и отсюда уже процесс может распространиться вторично на кость. При длительном прогрессировании болезни могут наступить обезображивания пораженной кости, выражающиеся в искривлении и укорочении ее. (По новейшим исследованиям Козловского spina уеМозаявляетсядишгококковым остеомиелитом, к к-рому в дальнейшем течении может присоединиться гематогенным путем туб. инфекция.) Лечение производится по методам консервативного лечения костного tbc вообще (забота о питании, гиг. жилище, солнце, кварцевая лампа и т. д.). Оперативное вмешательство должно быть возможно консервативным, щадящим растущую молодую кость (удаление небольших секвестров и выскабливание костной полости). Нарушение функций К. может быть вызвано образованием контрактур после повреждений и б-ней. Устранение контрактур часто представляет большие трудности. Поэтому при лечении пораженной К. всегда следует принимать профилактические меры против их образования. Контрактура К. и ее пальцев нередко образуется вследствие неподатливых кожных рубцов после повреждений , поверхностных воспалений, ожогов и т. п. Профилактика таких сведений состоит в рано начатых движениях. При угрозе образования кожных контрактур в ладонную сторону необходимо держать К. в положении разгибания и наоборот. При плотных кожных рубцах хорошие результаты наблюдаются от лечения теплом, особенно—диатермией, грязевыми припарками, а также ионтофорезом с 1—2% KJ, и при ионизации через грязь, особенно в комбинации с механотерапией. При длительном неуспехе консервативного лечения следует испытать оперативное вмешательство, к-рое может быть разнообразным в зависимости от особенностей отдельного случая. Вообще же операция должна состоять в иссечении рубцов и замещении полученного дефекта кожной пластикой в виде пересадки лоскутов кожи на ножке (итальянская пластика или по Филатову) или в виде свободной пе- ресадки по Тиршу. Контрактуры, вызванные нарушением целости сухожилий могут быть очень разнообразны. Сухожилие может быть стеснено в своем движении ненормальной припайкой к подлежащим тканям, укорочено сморщиванием после нагноения или разрушено на различном протяжении травмой. В таких случаях следует оперативным путем восстановить или возможность движения сухожилия или непрерывность его. В тех случаях, когда концы сухожилий разошлись, для выполнения дефекта можно воспользоваться пластикой с образованием лоскутов на ножке (рис. 19) либо пересадить кусок сухожилия или fasciae latae, который к разошедшимся концам прикрепляется швами. Относительно контрактуры, вызванной сморщиванием ладонного апоневроза, см. Дюпюитрена контрактура.—Тяжелым заболеванием является т.н. ишемическая контрактураФольк-мана (Volkmann). Эта контрактура, как полагают, является следствием недостаточного кровообращения при держании конечности в тугона-ложенных неподвижных повязках. Если артериальное кровоснабжение вследствие давления повязки бывает значительно понижено, но не настолько, чтобы повести к гангрене, то сократительное вещество мышечных волокон,скудно снабжаемых кровью, свертывается, и дело кончается рубцовым их изменением. Обычно больше других мышц страдают сгибатели. Склерозирующий процесс поражает мышцы не сплошь, а в виде отдельных гнезд, рассеянных среди здоровых мышечных участков. Симптомы ишемической контрактуры обнаруживаются вскоре после наложения повязки и состоят в сильной боли, отеках в местах, свободных от повязки, и цианозе. К., освобожденная от повязки, принимает характерное положение с сильно согнутыми пальцами кроме большого пальца, который обычно остается в положении разгибания. При этом наблюдается понижение кожной чувствительности при сохранении мышечн. электровозбудимости. Лечение начинается со снятия повязки и состоит из мер, направленных к усилению кровоснабжения пораженной конечности: тепло, массаж, движение на специальных аппаратах для разгибания пальцев. Изменение кисти при поражения центральной и периферической нервной системы—см. Medianus nervus, Badialis nervus, Vlnaris nervus. В значительной степени понижается работоспособность при т. н. проф . судорог а х. Эти судороги наблюдаются у лиц, работа к-рых состоит в продолжительных
Рисунок 19.
однообразных мелких движениях К.: у писцов, машинисток, портных, скрипачей, пианистов и т. д. При этой б-ни расстраивается только один определенный вид движения, связанный с профессией. Все другие виды движения выполняются больными свободно . Судороги выражаются в виде или тонического или клонического спазма мышц. Благодаря этому при судорогах писцов у больного появляются излишние движения в виде дрожания, подергиваний; буквы выходят неправильными, обезображенными. Иногда вместо судорог отмечаются лишь быстрая утомляемость и боли в руке. Боль наступает вскоре после начала работы и бывает такой сильной, что больной лишается возможности сделать малейшее движение. Иногда боль или судороги появляются даже при попытке сложить пальцы так, как нужно для держания пера, смычка и т. п. Причиной возникновения проф. судорог следует считать переутомление нервно-мышечного аппарата, функционирующего при данной работе. Следует отметить, что у таких б-ных обычно отмечаются явления неврастении. Возможно, что проф. судороги легче возникают у лиц с пониженной стойкостью нервной системы вообще. Б-нь нередко затягивается надолго, и после периодов улучшения часто наблюдаются рецидивы. Лечение состоит прежде всего в длительном отдыхе от той работы, которая вызывает судороги. Далее необходим общеукрепляющий режим для устранения неврастении. Из местных средств рекомендуются массаж руки от кисти до plexus brachialis и гальванизация. При судороге писцов применяются различные аппараты, которые во время акта писания удерживают пальцы. Новообразования. На кисти и пальцах встречаются всевозможные новообразования, к-рые наблюдаются и в других областях тела. Для нек-рых видов новообразований К. является излюбленным местом возникновения. К таким новообразованиям относятся ганглии, энхондромы и эпителиальные травматические кисты. Энхондромы гораздо чаще поражают фаланги, чем пястные кости. Нередко эти опухоли бывают множественными и достигают очень больших размеров (с голову ребенка). В начальных стадиях развития опухоли фаланга кажется раздутой и по форме напоминает spina ventosa. При дальнейшем росте наступает разрушение кортикального слоя кости, и энхондрома продолжает рост в мягких тканях. Консистенция опухоли обычно твердая, лишь в поздних стадиях, особенно в стадии злокачественного перерождения в хондросаркому, опухоль становится более мягкой. В этом же стадии энхондрома приобретает инфильтрирующий характер роста. Энхондрома чаще всего развивается в юном возрасте и растет очень медленно, в течение многих лет. Лечение— оперативное. Когда есть уверенность в отсутствии злокачественного перерождения, при операции можно ограничиться удалением только опухоли; при неполном удалении возможны рецидивы. При подозрении на перерождение удаляется вся пораженная кость.—На ладонной поверхности К. и на сгибательной стороне пальцев у взрослых, гл. обр. у мужчин, встречаются небольшие округлые опухоли, похожие на атеромы. Кожа над такими опухолями подвижна и обычно несет на себе след в виде рубца от ранее бывшего повреждения. Стенка опухоли состоит из соединительной ткани и выстлана изнутри плоским эпителием. Возникновение таких кист связывают с внедрением кусочков кожи внутрь при травмах. Лечение— оперативное удаление.—На кисти встречаются также ангиомы, фибромы, невромы, атеромы (исключительно на тыльной поверхности), саркомы всех видов и раки. Последние наблюдаются чаще всего на тыльной поверхности К. и исходят или из покровного эпителия или из эпителия желез кожи. Остеомы и хрящевые экзостозы встречаются на К. не очень часто и представляют клин, интерес лишь в том случае, когда они благодаря своей величине мешают функции К. или когда вследствие сдавле-ния ими нервных веточек вызываются болевые ощущения. Лечение при этих опухолях состоит в оперативном их удалении. Операции яа К. Перевяка arc. vol. superf. делается через разрез в середине ладонной впадины, пересекающий среднюю ладонную складку. По рассечении кожи и подкожной клетчатки, в том же направлении разрезается по желобоватому зонду поверхностный апоневроз, под которым находится arc. vol. superf.— Вычленение в лучезапястном суставе с ладонным лоскутом по Фарабефу. Ладонный лоскут вы-краиваетсятак,чтобы ширина его была равна ширине ладони,а наибольший длинник располагался на оси III пальца, на уровне оснований пяст-ныхкостейСрис. 20). Разрез ведется широкой дугой от лучевого шиловидно-/ го отростка до локтевого. На тыле К. разрез ведется на 1 см ниже линии сустава. Отпрепа-ровывается кожный лоскут, разрезаются" сухожилия на тыле сустава, затем вскрывается самый сустав; когда последний вскрыт и перерезана ладонная часть капсулы, перерезаются сухожилия сгибателей. Перевязываются art. ulna-ris, radialis и interossea. Резецируются nn. medianus, ulnaris и radialis. С целью предупредить атрофию мышц сшивают сухожилия сгибателей с сухожилиями разгибателей. — Вычленение большого пальца вместе с пястной костью. Резрез начинается на 2 см ниже шиловидного отростка, ведется по тыльной поверхности I пястной кости до ее середины.
Рисунок 20. Разрезы для эк-зартикулящга кисти: ааа— образование ладонного лоскута; ЪЬЬ — образование локтевого лоскута.
Отсюда разрез загибается дугой в локтевую сторону и у основания I фаланги переходит на ладонную поверхность, там идет по ладонно-пальцевой складке и от лучевого края последней по тылу пястной кости достигает исходной точки бокового разреза. Разрез углубляют, отсепаровывают лоскуты, включая в состав ладонного все мышцы thenaris. Обнажив район сустава, вычленяют палец.—Вычленение II, III, IV и V пальцев одновременно. Проводятся два разреза: на тыле разрез идет по головкам пястных костей, на ладони— по ладонно-пальцевой складке. У боковых краев ладони разрезы сходятся. Ладонный лоскут отсепаровыва-ется до уровня головок пястных костей , отделяется вверх тыльный лоскут, и пальцы вычленяются один за другим. Вычленяемый палец сгибается в ладонную сторону, перерезается тыльная часть капсулы, палец отклоняется вправо, перерезается левая боковая связка, затем ладонная часть капсулы, наконец правая боковая. Потом переходят к следующему пальцу и т. д. (рис. 21).—Д ля вычленения отдельных п а л ь ц е в пользуются разрезом в виде сачка;разрез начинают несколько выше головки пястной кости (en raquette), ведут прямо вниз через головку, после чего его уклоняют в ту и другую сторону к ладонной поверхности. Вычленение совершается, как указано выше. — Вычленение в межфаланговых суставах. Линия сустава определяется по выступу, образуемому головкой вышележащей фаланги и заметному при сгибании пальца. Выгодно вычленение с образованием ладонного лоскута, к-рый при вычленении в первом меж-фаланговом суставе оканчивается немного выше головки средней фаланги; при вычленении же во втором межфаланговом суставе лоскут должен доходить до конца ногтевой фаланги. Через тыльный разрез, слегка дугообразный, выпуклостью к концу пальца, входят в сустав, перерезают боковые связки и вычленяют. В ране перевязываются пальцевые артерии. —А мпутации пястных и фаланговых костей производятся через те же разрезы, что и при вычленениях; только эти разрезы проводятся не соответственно линии суставов, а несколько ниже уровня предполагаемой
ампутации. * А. Пронин. Лит.: Гусынин В., Травматические повреждения кисти и пальцев и их лечение, Нов. хир., т. VIII, № 5, 1929; Коншин М., О так наз. ten-dovaginitis crepitans у набойщиц, ibid., т. IV, ■№ 5, Рисунок 21. Разрезы для экз-артикуляшш кисти и экз-артикуляции четырех пальцев с сохранением большого пальца: 1~круговой разрез; 2—косой разрез; з—круговой разрез для экзартикуляции пальцев (II—V); крестики показывают линию сустава. 1927; Кузьмина Е., Еугорчатка пястных и фаланговых костей, Хирургия, т. XXVIII, 1910 (лит.); Л е с г а ф т П., Анатомия человека, Москва, 1S27; ЛяссМ. и Прозоров А., Барабанные пальцы и болезнь Мари-Бамбсргера, Мед.-биол. журн., 1927, №5; М а лис Ю., К вопросу о прирожденных уродствах пальцев рук и ног, Рус. арх. анат., т. VI, 1927; Пронин А., К вопросу о врожденных уродствах кисти, Хирургия, т. XXVII. № 157, 1910; Созон-Ярошевич А., Операции на конечностях (Курс оперативной хирургии, под ред. В. Шевкуненко, т. I, M.—Л., 1927); Соколове., Нагноительные процессы ручных пальцев и кисти, Журн. совр. хир., т. V, № 3, 1930; Тимофееве, Болезни рук у музыкантов-пианистов, Нов. хир., т. IV, № 5, 1927; Шапиро Я., К вопросу об изменениях формы кисти и пальцев в зависимости от работы, Нов. хир., т. IV, № 3, 1927; Ш и р ш н е в П., К вопросу о барабанных пальцах, Рус. клин., т. VII, 1927; Юсевич М., Профессиональная приспособляемость увечных, лишенных одной и двух рук, Журн. совр. хир., т. IV, № 22—23, 1929; Glaess-ner P., Die Schussverletzungen der Hand, Erg. d. Chir., B. XI, 1919; GrafenbergE.. Die Entwick-lung der Knochen, Muskeln u. Nerven der Hand, Wiesbaden, 1905; Hirsch M., Die Verletzungen der Handwurzel, Erg. d. Chirurgie, B. VIII, 1914; I s e-lin M., Plaies et maladies infectieuses des mains, Paris, 1928; Miiller W., Operationen an der obe-ren Extremitat (Chirurgische Operationslehre, hrsg. v. A. Bier, H. Braun u. H. Kiimmell, B. V, p. 234—297, Lpz., 1923: рус. изд.—печ.); Rehn E., Chirurgie desHandgelenkesu. derlland (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. C. Garre, H. Kiittncr u. E. Lexer, B. V, Stuttgart, 1922); zurVerth M., Chirurgie derHand (Neue deutsche Chir., Stuttgart, печ.).
Смотрите также:
- КИС-ФЛАКА УЗЕЛ (Keith-Flack), иначе синусовый узел, часть той системы в сердце теплокровных, к-рую называют специфической мышечной проводниковой системой или атрио-вентрикулярным пучком (см.). Узел К.-Ф. был открыт англичанами Кис и Флак в 1906 ...
- КИТАЗАТО, Шибасабуро (Shibasaburo Ki-tasato, род. в 1856 г.), известный японский бактериолог; учился в Германии, где с 1885 по 1891 г. работал у Коха. В 1891 г. назначен ассистентом ин-та инфекционных ...
- КИТАЗАТО ФИЛЬТР или свеча (Kitasato) наиболее старинный и простейший фарфоровый фильтр, задерживающий микробов. По своей форме он представляет полый цилиндр очень малых размеров (длина 160 мм, диаметр 8 мм, просвет 2 мм), ...
- КИТАЙ. Площадь и население. 18 основных провинций К. занимают площадь в 4.053.900 км2, Маньчжурия—940.000 ?ш2, Восточный Туркестан—1.425.000 «ж2, Монголия (внутренняя)*—500.000 км2, Тибет— 1.575.000 ?ш2. Данные по общей численности населения крайне ...
- КИФОЗ, или круглая спина (ky-phosis, dorsum rotundum), характеризуется равномерным искривлением обычно грудного отдела позвоночника с выпуклостью кзади и легким компенсаторным поясничным лордозом (рис. 1 и 2). Передне-заднее искривление (кифоз) в ...