ЛУЧЕЗАПЯСТНЫИ СУСТАВ
лучевой кости с хрящевым продолжением (discus articularis) в сторону локтя. Суставная поверхность луча треугольной формы, с обращенной наружу вершиной, на поверхности к-рой заметны легкие вдавления, отпечатки прилежащих к ней ладьевидной и полулунной костей. Суставная поверхность запястья образуется тремя костями: ладьевидной, полулунной и трехгранной; гороховидная кость относится ксесамовидным и прямого отношения к образованию сустава не имеет; промежутки между костями первого ряда запястья до уровня суставных поверхностей' выполнены связками, в результате чего получается почти гладкая головка сустава, удлиненная в поперечном направлении кисти. Число костей первого ряда запястья иногда увеличивается благодаря удвоению нек-рых из них; встречаются напр. двойная ладьевидная кость [os naviculare bipartitum, син.: os naviculare radiale, os naviculare ulnare: ossa navicularia secundaria radiale et ulnare (Gruber)]; двойная трехгранная кость (os tri-quetrum bipartitum, син.: os triquetrum radiale, os triquetrum ulnare).—Линия Л. сустава идет косо снаружи внутрь и снизу вверх. Вогнутость суставной поверхности луча точно соответствует выпуклости ладьевидной и полулунной костей; участие же трехгранной кости в суставе ничтожно, о чем можно судить по очень небольшой ее суставной вая кость; поверхности, соответ- ап§и1аге; 3 ствующей наиболее ля • теральной части треугольного хряща. Суставная линия на рентгенограммах тонка и ясно видна; задний край эпифиза луча дает легкую тень на полулунной кости; в локтевой части суставная линия шире.
Связки сустава. Кости сустава удерживаются фиброзной капсулой и подкрепляющим ее связочным аппаратом. Верхний край капсулы прикреплен по краю суставной поверхности луча и по краю треугольного хряща (discus articularis); нижний край капсулы прикреплен к краю суставной поверхности, первого ряда костей запястья. Капсула снаружи подкреплена связками. Хотя связочный аппарат и образует вокруг сустава почти сплошной соединительнотканный слой^ тем не менее принято различать и описывать отдельные пучки связок, идущие в различных направлениях: на ладонной стороне располагается широкая лучезапястная связка (lig. radio-carpeum volare) (рис. 2), идущая от шиловидного отростка и ладонного» края суставной поверхности луча несколькими пучками к полулунной, трехгранной и головчатой костям; вторая связка той же поверхности идет веером от основания шиловидного отростка локтя к трехгранной и головчатой костям (Testut). Эти связки имеют отношение к супинации руки; при переходе руки из пронации в супинацию, луч с помощью их тянет за собой кисть. Связки тыльной стороны сустава слабее, покрывают толь- рис. 1. Лучезапястный сустав (правый), вскрытый спереди: 1— луче-2— lig. tri--os naviculare; 4—os lunatum; 5— os triquetrum; 6—суставная капсула.
ко около трети задней поверхности сустава и тянутся от луча к трехгранной кости, иногда к полулунной и головчатой (рис. 3).
Рисунок 2. Лучезапястный сустав с ладонной поверхности: 1 и 2—меж-связочный выступ синовиальной оболочки сустава; 3 и 4—lig. га--ю dio-carpeum volare; 5 — _—Ц lig. collaterale carpi ra-diale; 6—lig. interos-seum antebraehii; 7 — межсвязочный выступ синовиальнойоболочки между лучевом и локтевой костью; S—lig. ra-dio-ulnare distale;S—то же впереди шиловидного отростка; 10 — lig. carpo-ulnare; 11— lig. collaterale carpi ulnare; 12—то же между гороховидной и трехгранной костью. Тыльные связки тесно соединены с фиброзными влагалищами разгибателей. Эти связки натягиваются при пронации руки. От шиловидного отростка луча к ладьевидной кости идет наружная боковая связка (lig. collaterale carpi radiale); or шиловидного отростка локтевой кости к трехгранной протянута внутреняя боковая связка (lig. collaterale carpi ulnare).—Вся внутренняя поверхность суставной капсулы покрыта синовиальной оболочкой, кончающейся точно по краям суставных хрящей. Л. с. сообщается с нижним луче-локтевым суставом (40%) щелевидным отверстием у основания треугольного хряща. В половине случаев полость Л. с. сообщается с суставом между трехгранной костью и гороховидной и только в исключительных случаях Л. с. сообщается с суставами запястья (Testut). Помимо этого суставная полость в некоторых случаях дает как бы отростки, бухты, полости между пучками связок (рис. 2 и 3); эти выбухания являются истинными синовиальными грыжами, проникшими через фиброзную капсулу сустава, и являются началом кист (гиг-ром) сустава.—ГраницыЛ. с. устанавливаются различными авторами разно и условно. Верхняя граница образуется горизонтальной плоскостью, проходящей сейчас же над головкой^ (capitulum ulnae) локтевой Рисунок 3. Лучезапяст-ный сустав с тыльной поверхности: jf—lig- interosseum antebrahii; 2—синовиальная оболочка; 3—lig. radio-ulnare distale; ^— lig. collaterale carpi ulnare; 5, 7 и 9 — lig. radio-carpeum dor-sale; 6 ii 10— lig. intercarpea; #—lig. collaterale carpi radiale. кости; нижняя—плоскостью, проведенной параллельно предыдущей сейчас же ниже гороховидной кости. Движения в Л. с. можно рассматривать только совместно с движениями в суставах между первым и вторым рядом костей запястья, т. е. здесь движение совершается как в сложном суставе с костным менис-
ком, образованным тремя костями первого ряда запястья. В этом сложном суставе возможны движения вокруг поперечной и передне-задней оси: сгибание, разгибание, приведение и отведение и совокупность движе-ний вокруг этих осей—круговое вращение. При сгибании ладонь склоняется к передней поверхности предплечья, при разгибании совершается противоположное движение. Участие обеих частей сложного сустава в этих движениях хорошо видно на рентгенограммах (рисунок 4). Костный мениск (первый ряд костей запястья) при сгибании склоняется к предплечью; в том же направлении совершается наклон также и второго ряда костей запястья (рисунок 4); это двойное движение совершается вокруг поперечной оси, проходящей через высшую точку головки головчатой кости. Под приведением или локтевым сгибанием понимается движение, при котором локтевой край кисти наклоняется к локтевому краю предплечья; отведением или лучевым сгибанием называется движение противоположное. Это движение совершается вокруг передне-задней оси, проходящей через центр головки головчатой кости; при этом при наклоне основания головчатой кости кнаружи (отведение) полулунная кость, сидящая верхом на первой,
Рисунок 4. Рентгенограмма (схема) в профиль лу-чезапястного сустава в положении: А—среднем между сгибанием и разгибанием; В—в сгибании; С—в разгибании; /—лучевая кость; 2— os lunatum; 3—os capitatum; 4—третья пястная кость.
отклоняется кнутри и наоборот; следовательно суставная поверхность первого ряда запястья скользит по суставному концу предплечья в поперечном и противоположном кисти направлении, т.е. при локтевом сгибании запястье перемещается в сторону луча, а при лучевом сгибании—в сторону локтевой кости (рис. '4); круговое вращение получается в результате последовательного перехода от сгибания в отведение, разгибание и приведение. Объем движений при этом больше вокруг поперечной оси сустава, т.е. при сгибании и разгибании, чем вокруг передне-задней оси—отведении и приведении (Sap-реу); поэтому основание конуса вращения, описанного кистью, не круг, а эллипс (Testut). В норме объем движения от полного разгибания до полного сгибания немного менее 180°, причем больше 90° падает на движение в Л. с. и меньше—на сустав между двумя рядами костей запястья (Testut); Лесгафт дугу этого движения считает равной 135—140° и вокруг передне-задней оси—до 75°.—Из перечисленных движений сгибание в Л.с. производят или только непосредственно действующие на него мышцы, как-то: лучевой сгибатель кисти (m. fl. carpi radialis), длинная ладонная мышца (т. palmaris longus) и •14
локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris) или эти мышцы вместе с остальными сгибателями. В разгибании участвуют все разгибатели. Отведение получается в результате совместного действия m. flexor carpi rad., обоих лучевых разгибателей кисти (mm. extensores carpi radialis brevis et longus), длинной мышцы, отводящей большой палец (m. abductor pollicis longus), и обоих разгибателей большого пальца (mm. •extensores pollicis brevis et longus). П р и-ведение производят m. flexor carpi ulnaris и разгибатель кисти (m. extensor carpi ulnaris).
Мышцы-сгибатели лежат под апоневрозом сгибательной поверхности сустава и расположены в 4 слоя (рис. 5); в первом слое (считая от лучевого края к локтевому) идут сухожилия плече-лучевой мышцы (m. brachio-radialis), лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis), длинной ладонной мышцы (т. palmaris longus) (Testut), точнее: сухожилие этой мышцы проходит в раздвоении Рисунок 5. Сгибатель-ная поверхность области лучезапяст-ного сустава: 1— разрез кожи и апоневроза; 2—т. bra-chio-radialis; 3—т. flexor carpi radialis; 4—та. palmaris long.; 5 —т. flexor digitorum commu-nis superficialis et profundus; 6 — m. flexor carpi ulnaris; 7~m.r flexor pollicis long.; 8—m. pronator quadratic; 9—m. abductor pollicis long.; l o—m. extensor pollicis brevis; 11 — thenar; 12 — hypothenar; 13—a. radialis; 14—a. ulnaris; 15—a. et n. interossei; 16—n. medianus; 11— n. ulnaris. ligamentum carpi volaris и т. flexor carpi ulnaris; во втором слое—четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum sublimis); в третьем слое—■ длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus); четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digit. profundus); в четвертом слое—квадратный пронатор (m. pronator quadratus). В канале для сухожилий с ладони на предплечье проходят два синовиальных влагалища: одно для fl. pollic. longus и второе для fl. digit. com. (см. Кисть); в пятом слое—скелет.— Между сухожилиями m. brachio-radialis (лятерально) и m. fl. carpi radialis (медиально) идет лучевая артерия (a. radialis) с двумя ее венами-спутниками; лучевой н е р в (п. radialis) отошел выше на тыльную поверхность предплечья; артерия лежит на in. pron. quadratus и может быть легко прижата к лучу; прикрытая только кожей и апоневрозом артерия легко доступна для исследования пульса; подойдя к основанию шиловидного отростка луча, артерия меняет свое направление и уходит на тыл сустава; на сгибательной стороне лучевая артерия дает поверхностную ладонную ветвь (ramus volaris superfic.) и запястную ладонную ветвь (ramus carpeus volaris), идущую в поперечном направлении по нижнему краю т. pron. quadr. и анастомозирующую с одноименной ветвью a. ulnaris. Между сухожилиями fl. carpi uln. (медиально) и fl. digit. superf. (лятерально) идут локтевая артерия с двумя венами-спутниками и одноименный нерв, лежащий рядом и медиально от артерии. Под m. pron. quadr. проходит межкостная ладонная артерия (a. interosea volaris), к-рая уходит сквозь межкостную связку на разгибательную поверхность предплечья. Из нервов здесь имеется еще срединный (п. medianus); с нервом идет одноименная артерия (a. mediana), лежащая на передней его поверхности; нерв проходит под m. palm. long, у лучевого края fl. digit, superf., разделяя влагалище fl. pollic. longi от влагалища fl. digit, superf. Все эти мышцы, сосуды и нервы непосредственно окутаны апоневрозом, к-рый в этом месте толще, чем на предплечьи, и образует прочную с поперечными волокнами связку (lig. carpi volare), шириной в 3—4 см. Вверху она переходит в апоневроз предплечья, внизу—в ладонный апоневроз, от нее же берут начало нек-рые из мышц возвышенностей большого и пятого пальцев руки; одним концом связка фиксирована к гороховидной и крючковидной костям, другим—к ладьевидной и большой многогранной костям; от глубокого слоя связки отходят пучки к передней поверхности костей запястья. Под связкой имеются каналы для прохождения-сухожилий сгибателей; через эти же каналы гной, может распространяться с кисти на предплечье. Подкожная клетчатка здесь никогда не бывает богата жиром, даже у тучных людей; в этом слое проходят поверхностные вены, являющиеся началом системы venae basilicae, и нервы, являющиеся продолжением нервов предплечья: по лучевому краю идет кожный наружный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), посередине— ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris n. mediani), no локтевому краю—ветви кожного внутреннего нерва предплечья и ладонная кожная ветвь локтевого HepBa(rami n.cutanei antebrachii medialis et ramus cutaneus palmaris n. ulnaris). Кожа в этом месте тонка, лишена волос, имеет поперечные складки, спаяна с апоневрозом, поэтому мало смещаема. Мышцы - разгибатели лежат под апоневрозом тыльной поверхности Л. с; здесь апоневроз образует тыльную связку запястья (lig. carpi dorsale), волокна которой идут в поперечном направлении, укрепляясь локтевым концом к трехгранной и гороховидной костям, лучевым-—-к нижнему концу луча. Связка вверху переходит в апоневроз предплечья, внизу—в апоневроз кисти. От глубокого слоя связки отходят перегородки к костям предплечья и образуют 6 каналов для 12 сухожилий разгибателей, размещен-
Рисунок 6. Синовиальные влагалища сухожилий тыла кисти: 1—т. abductor et extens. pollicis brevis;2—mm. extens. carpi radialis long, et brev.; 3—m. extens. pollicis longi; 4—m. extens. digitorum communis; S^-m. extens. digiti Vpropr.; 6—m. extens. carpi ulnaris.
Рисунок 7. Область анатомической табакерки (правая рука): 1—кожа и подкожная клетчатка с поверхностными венами и нервами; 2—поверхностный апоневроз; 3—mm. extens. carpi radiaiis long, et brevis; 4—та. abductor pollicis long.; 5—m. extens. pollicis brevis; 6—та. extens. pollicis long.; 7—a. radiaiis.
ных в следующем порядке, начиная от лучевого края (рис. 6): длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis lon-gus); короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis); обе мышцы проходят п е р в ы м каналом, имея общее синовиальное влагалище, поднимающееся на 2—3 см над верхним краем связки; лучевые разгибатели кисти (mm. extensores carpi radiaiis longus et brevis) проходят во втором канале ~~ " также в общем си- новиальном влагалище, к-рое вверху и внизу разделено на два отдельных влагалища; над ними в третьем канале косо от локтевого края к лучевому идет m. extensor pollicis longus, влагалище которого заходит на 1— 2 см выше и ниже связки. Промежуток между длинным и коротким разгибателем большого пальца носит название анатомической табакерки (1а tabatiere anatomi-que); по дну ее под сухожилиями косо проходит a. radiaiis к первому межпальц. промежутку (рис. 7). Следующими по порядку идут: мышца, разгибающая указательный палец (m. extens. indicis propr.), общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum сот-munis); их сухожилия проходят четвертым каналом, одетые одним влагалищем, поднимающимся на 1 см выше связки и спускающимся до половины и ниже пястных костей; собственный разгибатель мизинца (m. extensor digiti quinti proprius}—в п я-т о м канале; его влагалище начинается на уровне головки локтевой кости и доходит до половины пятой пястной кости; последним проходит локтевой разгибатель кисти (m. extensor carpi ulnaris) в шестом канале; его влагалище идет от головки локтевой кости до верхнего конца пятой пястной кости. — Синовиальные влагалища сухожилий, цилиндрической формы, состоят из двух листков: париетального, выстилающего стенки костно-фиброзного канала, и висцерального, облекающего само сухожилие; эти два листка местами связаны между собой синовиальными складками, протянутыми от одного листка к другому и носящими название «mesotendo»; в них проходят питающие сухожилия сосуды и нервы; поэтому их разрушение может повлечь омертвение сухожилия. Сосуды и нервы тыла этой области имеют меньшее значение, чем на сгибатель-ной поверхности. Поверхностные артерии все мелкие. Главной артерией является лучевая, отдающая тыльную ветку запястья (ramus carpeus dorsalis), анастомозирующую с одноименной ветвью локтевой артерии; здесь же проходят конечные ветви ладонной и тыльной межкостных артерий.—А рте-р и и, питающие сустав, происходят из нескольких источников: спереди—из поперечной дуги запястья, проходящей по нижнему краю m. pronat. quadr., и восходящих ветвей arcus volar. prof.; сзади—из a. interos-sea и из rete carpi dorsale; на лучевом крае— из a. radiaiis, на локтевом—из a. ulnaris.— Нервы сустав получает спереди от пп. medianus и ulnaris, сзади—от п. rad. и тыльной ветви п. ulnaris.—Л и м ф. сосуды здесь, как и на передней поверхности, распадаются на поверхностные и глубокие; идут обычно с венами и впадают частью в локтевые лимф. железы, частью же проходят непосредственно к подмышечным железам.—Поверхностные вены подкожного слоя развиты значительно, постоянного расположения не имеют и являются началом venae cephalicae. Подкожная клетчатка богаче жиром; нередко в этом слое над шиловидными отростками обеих костей предплечья существуют серозные сумки. Кожа здесь толще, чем спереди, и подвижнее, покрыта волосами, имеет много мелких поперечных складок. а. Сироткин. Патология Л. с. В виду особого значения кисти и пальцев как основного рабочего органа человека повреждения и заболевания области Л. с. приобретают огромное значение. Эта область особенно часто подвергается повреждениям в самом процессе работы. Сюда относятся повреждения ручными инструментами, обрабатываемым материалом, стеклом, машинные повреждения (попадание в валы, барабаны и т. п.), наконец ожоги как термич., так и химич. Повреждения могут быть: 1) закрытые—ушибы, ди-сторсии, растяжения, переломы, и (крайне редко) вывихи (рисунок 8) и 2) открытые— ранения (резаные, ушибленные, рваные и огнестрельные раны) и ожоги. Что касается о т к р ы-т ы х повреждений, то они опасны во-первых в силу анатом, особенностей данной области, изобилующей сухожилиями, нервами и сосудами, во-вторых в силу возможного попадания инфекции, что особенно опасно именно в области Л. с, где инфекция легко и быстро распространяется по ходу сухожилий, часто вызывая их некроз, в-третьих повреждения эти, дающие при заживлении обширные и глубокие рубцы, нарушают функцию кисти и пальцев. Даже поверхностные повреждения кожи, дающие рубцовые стяжения после заживления per granulationem, сильно ограничивают нормальную функцию кисти и пальцев. В случаях, где рубцом сдавливаются лежащие непосредственно под кожей сухожилия сгибателей или разгибателей получается ограничение движения кисти и пальцев. Ранения ножом и ранения стеклом области Л. с. очень часто осложняются перерезкой сухожилий сгибателей. Кроме проф. моментов тут играют роль и бытовые: ране-
Рисунок 8.
Спонтанный кисти. подвывих ние ножом в драке, ранение бутылочным стеклом в состоянии опьянения и т. п. При этом концы перерезанных сухожилий (особенно центральные) уходят вследствие сокращения мышц далеко в стороны, и отыскание их часто представляет большие трудности. Наряду с ранением сгибателей всегда возможно повреждение тут же проходящих сосудов и нервов. В то время как сосуды (а. и v. radiales и а. и v. ulnares) дают о себе знать сильным кровотечением .заставляющим пострадавшего немедленно обратиться к врачу, повреждения нервов и сухожилий остаются незамеченными. Отсюда ясно, что при -всяком ранении в области Л. с. необходимо 'точно ставить диагноз, т. е. ориентироваться в сопутствующих повреждениях глубже лежащих органов. О повреждениях сухожилий можно судить по выпадении функции соответствующих пальцев, о перерезке нервов— по потере чувствительности. Раз навсегда должно быть оставлено ничем неоправдывае-мое зондирование подобной раны. Оно ничего не дает исследователю, а больному дает нагноение. Возможное при глубоких ранениях (особенно с тыльной стороны) повреждение суставной сумки с прониканием в сустав и с повреждением костей обнаружится во время самой обработки раны,к-рая должна быть предпринята по доставке б-ного в учреждение, где обработка раны может быть произведена в соответствующей, достаточно асептической обстановке (амбулатория, приемный покой, стационар). Если раненый попадает к врачу не позже первых суток после ранения, то следует немедленно произвести первичную обработку раны путем иссечения и освежения ее краев. Произведенный после этого тщательный осмотр раны в связи с предшествовавшим исследованием функции (движения и чувствительности пальцев и кисти) даст точное представление о том, какие органы (сухожилия, нервы) повреждены. Расширение раны, необходимое для отыскания концов сухожилий, даст возможность убедиться в повреждении самого сустава и соответствующих костей. После иссечения краев, тщательного осмотра, остановки кровотечения, следует приступить к отыскиванию и сшиванию сухожилий и нервов, а затем к послойному зашиванию суставной сумки. При отыскивании и сшивании концов сухожилий длинных сгибателей следует помнить о положении п. mediani, который отличается от рядом лежащих блестящих сухожилий матовой окраской и особенным строением на разрезе (описаны случаи ошибочного сшивания срединного нерва с сухожилием; Гессе и др.). Отыскание концов перерезанных сухожилий сгибателей представляет иногда большие трудности, а потому за это дело не следует браться как при недостаточно асептической обстановке, так и врачу, не обладающему соответствующей техникой и знаниями анатомии. Первичный шов сухожилий и нервов в области Л. с. при правильно проведенной первичной обработке раны (в течение первых суток) является методом выбора. При резаных ранах и машинных повреждениях следует особенно тщательно, полностью иссекать все размятые, размозженные участки тканей, а при внутри- суставных повреждениях костей не останавливаться перед их частичной резекцией (см. Сухожильный шов, Рапы, 'ранения). Огнестрельные ранения Л.с. представляют собой большую опасность 1) в связи с анат. разрушениями функционально важных органов, часто несоответствующими небольшим размерам наружной раны, и 2) в силу благоприятных условий для развития и распространения инфекции в области Л. с. Узкий и длинный ход раны при огнестрельном ранении области Л. с. обычно не представляет возможности в силу анат. условий достаточно радикально иссечь края и дно раны и произвести правильную обработку ее, без чего недопустимо наложение первичного шва. Поэтому при огнестрельных ранениях области Л. с. рекомендуется выжидательное лечение без наложения первичного шва. 'При ранении сосудов—расширение раны и перевязка сосудов. В случаях развивающегося воспалительного или гнойного процесса—своевременные разрезы, при последующем лечении—ванночки, застойная гиперемия. Что касается закрытых поврежден и й, то Л. с. особенно часто подвергается ушибам—при ударе или толчке, что сопровождается кровоизлияниями, внутрисуставными или только в окружающие сустав мягкие ткани. И в том и в другом случаях клинически имеется опухоль, отек и временное ограничение подвижности. Неудачные повороты кисти, поднятие непосильной тяжести, потягивание за кисть у детей дает растяжение (distorsio) Л. с. Такое растяжение суставной сумки сопровождается разрывом и надрывом вспомогательных связок Л. с. Клинически distorsio Л. с. выражается в небольшой припухлости и резкой болезненности при надавливании и при движениях. Менее резкое подергивание, толчок или поворот вызывает обычно в других суставах вывих, ночЛ. с. (как и в голенностоп-ыом суставе) вывиха не дает благодаря чрезвычайной крепости боковых связок. В этих случаях, как напр. при падении на вытянутую руку, происходит перелом эпифиза луча и ргос. styloid. ulnae. Как правило вывих кисти в Л. с. сопровождается переломом луча in loco classico. Эти переломы луча можно рассматривать как внутрисуставной перелом, так.как он происходит ниже прикрепления сумки, а межсуставная щель Л. с. сообщается с соответствующим выворотом сумки, расположенным между лучом и локтевой костью.—Что касается вну^ трисуставных переломов мелких костей Л. с, то до существования рентгена они диагностировались крайне редко. В настоящее время рентгеновские снимки [см. отд. таблицу (ст. 371—372), рисунок 8] дают возможность обнаруживать переломы этих костей там, где прежде думали только о distorsio. Чаще всего происходят типичные переломы ossis navicularis и вывих ossis>lunati. По данным больших статистич. сводок переломы ossis navicularis составляют от 1 до 2% случаев всех переломов. Клин, признаки переломов os. navicul.: припухлость и сглаженность складок в области анат.табакерки и резкая болезненность при надавливании в этой .же области; при надавливании на головки I, II и III метакарпальных костей болезненность передается по оси этих костей в область сломанной os naviculare . Все эти признаки должны заставить лечащего врача подвергнуть б-ного рентген, исследованию, к-рое может окончательно установить дифференциальный диагноз между distorsio и переломом одной из мелких костей Л. с. Поперечный перелом всех мелких костей кисти может получиться при попадании кисти и предплечья между валами. (Подробнее о переломах костей запястья—см. Кисть.) Острые воспалительные процессы возникают в Л. с. 1) как результат внедрения инфекции при непосредственном повреждении Л. с. (проникающие раны, колотые и огнестрельные раны); 2) при переходе воспалительных и нагноительных процессов с окружающих тканей (со стороны кисти или с предплечья); 3) как метастатические очаги при генерализованном процессе—-при пиемии, общем сепсисе, скарлатине и других инфекционных заболеваниях; флегмоны кисти и предплечья, тендовагиниты, остеомиелиты эпифиза луча и т. п. принимают при переходе на Л. с. особенно грозный характер.—Гнойные процессы, являющиеся частым осложнением повреждений пальцев и кисти, распространяясь по подкожной клетчатке, инфицируют всю область Л. с, вызывая в самом суставе сочувственный воспалительный процесс. Особенную опасность представляют гнойные воспаления сухожильных влагалищ, особенно I и Vпальцев, к-рые проходят под lig. carpi volare и находятся также в контакте с суставной сумкой; такие гнойные процессы' могут легко распространяться и на сустав. Сумка разрушается, хрящи некротизируются, развивается тяжелый гнойный артрит Л. с. В случаях, когда этиологическим моментом гнойного артрита Л. с. является остеомиелит эпифиза луча, процесс вначале протекает вяло, медленно захватывая губчатую часть кости и вызывая в Л. с. сочувственный серозный выпот. При пропитывании гноем всего эпи-•физа луча гной легко проникает в сустав, причем происходит вспышка гнойного артрита. Гнойный артрит Л. с. клинически протекает бурно при высокой t°. В процесс вовлекаются хрящевые поверхности костей, происходит некроз прилежащих мелких костей •кисти. Процесс серьезный, требующий широкой артротомии, а иногда и резекции сустава. Особенно бурно протекают артриты Л. с, связанные с остеомиелитом луча или с множественным тендовагинитом сгибателей; они кончаются нередко ампутацией предплечья. В тех случаях, где своевременными разрезами (а подчас и помощью резекции) удается сохранить конечность, функция ее •остается сильно нарушенной. Разрушение хрящевых поверхностей сустава дает стойкий его анкилоз, к к-рому присоединяется полное ограничение движения пальцев как результат гибели сухожилия (гл. обр. сги-•юателей) пальцев, к-рые обычно в большей или меньшей степени вовлекаются в процесс. Благодаря своевременной артротомии и целому ряду добавочных разрезов иногда удается спасти ^сухожилие, но даже и в луч- ших случаях подвижность сильно ограничивается вследствие обильных сращений, спаек и рубцов, являющихся конечным результатом воспалительных процессов в окружности суставов. В тех случаях, когда есть налицо возможность анкилоза в кистевом суставе и тугоподвижность пальцев, следует сразу же при помощи соответствующих шин придать кисти правильное функциональное положение: тыльное сгибание кисти под углом в 60° и волярная флексия пальцев под углом в 60°. Только в таком положении, даже при анкилозе кисти и при ограничении движений, рука может быть использована как рабочий орган. Огромное значение в деле лечения тугоподвижности Л. с. имеет физио- и механотерапия после окончания процесса. Надо помнить, что длительные воспалительные процессы в Л. с. влекут за собой изменения не только в сухожилиях, но и во всех костях кисти и пальцев, что подтверждается рентген, исследованием,— атрофия (разрежение) костей кисти и пальцев после гнойного артрита. Среди острых воспалительных заболеваний Л. с. гоноройное воспаление Л. с. встречается довольно часто. Гонорой-ные артриты Л. с. занимают среди прочих гоноартритов 3-е место, по Моклеру (Маи-claire), 2-е, по Вельяминову, к-рый считает эту локализацию очень характерной для го-норойного процесса. Гоноройный артрит Л. с. встречается чаще у женщин, чем у мужчин, чаще всего в форме серозно-фибринозного синовита с характерной периартикулярной инфильтрацией и с поражением сухожильных влагалищ. Наряду с серозно-фибриноз-ной формой гоноройн. заболевания Л. сустава встречается форма arthritis gonorrn. phlegmonosa с небольшим выпотом и с концентрацией процесса вокруг сустава, в связочном аппарате и периартикулярной клетчатке. Процесс сопровождается размягчением связок, разболтанностью сустава с последующим подвывихом. Среди хрон. воспалений Л. с. следует упомянуть о специфических заболеваниях: 4bc, lues, ревматизм. Туб. артрит Л. с. встречается сравнительно редко (по Тихову, он составляет 6% всех туб. артритов); у мужчин чаще, чем у женщин. Чаще всего встречается в виде синовита; однако следует отметить, что нередко встречается и очаговая форма, локализующаяся в отдельных костях, причем имеется наклонность к фунгозным разращениям, казеоз-ному распаду, нагноению и образованию абсцесов и свищей; анатомически тесная связь между сухожилиями и суставной сумкой обусловливает частый переход туб. процесса с Л. с. на сухожильные влагалища. Клин, картина соответствует картине фун-гозных туб. артритов: опухоль, утолщения сустава и боли. Характерны раннее нарушение функций пальцев и атрофия мускулатуры предплечья и кисти. Анамнез и течение облегчают диференциальный диагноз. Предсказание при tbc Л. с. довольно благоприятно, однако в пожилом возрасте исход значительно хуже (возможны явления диссеминации, напр. милиарный туберкулез). В смысле восстановления работоспо-
Рисунок 9. Пункция лучезапя-стного сустава с тыльной новерхяости у радиального края сухожилия m. extens. indicis propr.
собности результаты крайне неблагоприятны в связи с тем, что в процесс вовлекаются сухожилия сгибателей пальцев.—Л е ч е-н и е. Наряду с консервативными методами . лечения tbc Л. с. (иммобилизация в функционально-удобном полбжении, застойная гиперемия, лечение кварцевой лампой, гелиотерапия и т. п., лекарственная терапия—иод, иодо-формная эмульсия, креозот и т. п.) некоторыми хирургами применяются и методы оперативного воздействия, в частности резекции. Наряду со сторонниками резекции при tbc Л. с. (Konig, Oilier, Kocher и др.), настаивающими на полной резекции лучезап. сустава как на операции, дающей не только излечение, но и восстановление работоспособности, Гарре (Garre), Вельяминов, Краснобаев и др. считают эту операцию противопоказанной именно при tbc Л. с. Нек-рые хирурги применяют частичную резекцию, выскабливание свищей, комбинируя эти методы с лекарственной терапией, гелиотерапией или лечением неподвижными повязками. Ампутация предплечья при tbc Л. с. допускается только в случаях тяжелого генерализованного процесса, там где существуют лсизнен-ные показания; во всех остальных случаях стараются добиться если не восстановления функции (что далеко не всегда возможно), то анкилоза в функционально - выгодном положении, т. е. максимального восстановления работоспособности.—С и ф и л и с Л. сустава встречается крайне редко. Вельяминов описывает hydrops fibrinosus villo-sus, заболевание, легко отличающееся от др. заболеваний Л. сустава тем, что ни при каких других заболеваниях Л. с. обычно не наблюдается водянки этого сустава, выбухания сумки, разболтанности и по л п. безболезненности сустава—Деформации и уродства Л. с.—см. К.исть. Из других заболеваний Л. с. встречаются также ганглий и Киибека болезнь (см.). Оперативные доступы к Л. с. Типичн. операции налучезапястн. суставе производят: 1) По поводу воспа- Рцс_ 10 Пункция луче3а-лительн. (ГНОЙНЫХ) пястного сустава в прокси-нроцессов: а)пунк- мальной части табакерки. ция, б) артротомия, в) резекция Л. с. 2) По поводу анкилоза: а) резекция, б) артропластика. 3) По поводу разболтанности Л. с. (при детском параличе и параличе лучевого нерва): артродез и пластические операции на сухожилиях. 4) Нетипичные операции—при внутрисуставных переломах, при переломах и вывихах os. navicul. и os. lunati, при опухолях и при др. заболеваниях. В виду большого количества сухожилий, прилегающих непосредственно к Л. с, доступы к нему, особенно
с ладонной стороны, крайне затруднены. Наиболее удобным местом для проникания в полость Л. с. является тыльная его поверхность. Для пункции Л. с. излюбленным местом является пространство, находящееся на месте пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой if локтевой кости, и линии, проходящей между длинными разгибателями большого и указательного пальцев (с локтевой стороны II метакарпальной кости) (рис. 9 и 10).—-Артротомия Л. с. производится чаще всего из разреза, проходящего на тыльной поверхности сустава; однако в случаях, где гнойный процесс, связанный с гнойным тендо-вагинитом сгибателей, захватывает преимущественно ладонную поверхность предплечья, приходится итти разрезами, расположенными на волярной поверхности сустава. Как общее правило при разрезах в этой богатой сухожилиями области следует после
Рисунок И. Рисунок 12.
Рисунок И. Разрезы для вскрытия лучезапяст-ного сустава: 1— по Кохеру; 2—по Лангенбеку.. Рисунок 12. Артротомия лучезапястного сустава по Лангенбеку: 1 — lig. carpi dorsale; 2—т. ext. digit, comm. et indicis propr.; 3— m. ext. carp г rad. brevis; 4— m. ext. carpi rad. long.; 5—кости запястья; б-m. ext. pollicis long. кожного разреза итти послойно—анатомически, обнажая и бережно раздвигая в стороны соответствующие сухожилия и сосуды. Для лучшей ориентировки рекомендуется производить операцию под жгутом. Кожный разрез целесообразнее всего вести по линии резекционного разреза Лангенбека (см. ниже) на тыльной поверхности кисти и предплечья (рис. 11,12 и 13). После кожного разреза и рассечения lig. carpi dors, тупо раздвигаются сухожилия m. extens. pollicis lon-gi (в лучевую сторону) и m. extensor, indicis proprii (в локтевую сторону), и между ними при небольшом ладонном сгибании кисти производится разрез суставной сумки; контрапертура производится в случае необходимости между сухожилием flex, carpi radialis и лучевой костью (cave a. radialis!).C ульнар-ной стороны на тыльной поверхности разрез ведется по линии IV пальца между сухожилиями flex, carpi radialis и лучевой костью. На ладонной поверхности в случаях, сопровождающихся тяжелой флегмоной, в Л. с. проникают с ульнарной стороны сухожилия m. palmaris longi. Резекция Л. с. производится при далеко зашедших острогнойных артритах Л. с.^ 43S
Рисунок 13. Артротомия по Лангенбеку: 1—т. ext. dig.; 2—os lunatum et triquetrum; 3—сухожилие m. ext. carpi rad. brevis; 4 — os navicul.; 5—radius.
при туб. процессах и наконец при анкилозах для артропластики. Классические разрезы. 1. Тыльно-лучевой разрез Ланген-б е к а; начинается от середины II ме-такарпальной кости и ведется по оси конечности на 10 см вверх, оканчиваясь на середине эпифиза луча. 2. Тыльно-лок-тевой разрез К о-х е р а; проводится слегка дугообразно от середины V мета-карпальной кости по ее оси через середину ширины сустава и вверх на 4-—5 см. По рассечении фасции и lig. carpi dors. вскрывается сустав. Края суставной капсулы захватываются крючком, связки, надкостница и лежащие на ней сухожилия отделяются в ульнар-ную сторону. Операция проводится поднад-костнично. Мягкие ткани оттягиваются в ульнарную сторону, после чего связки и сухожилия отделяются от ульнарной и ладонной поверхностей сустава. Hamulus крючко-видной кости сбивается молотком, и по отделении сухожилий скелетируются мелкие кости запястья. Связки и сухожилия радиальной части разреза отделяются также поднад-костнично. Кохер обращает особенное внимание на сохранение места прикрепления m. extens. carpi radialis на II метакарпалъ-ной кости, считая, что только эта мышца, поддерживающая кость в состоянии разгибания, не может получить замены в случае ее утраты. Отделив т. о. поднадкостнично суставные концы от сухожилий и связок, можно свободно вывихнуть сустав и отпилить суставные концы. 3. Мезонев и Тице (Maisoneuve, Titze) проводят резекционный разрез не сбоку, а посередине по оси конечности. 4. Другие авторы (Lister, Bourgery) открывают сустав двумя разрезами с противоположных концов сустава. Преимущество этих разрезов то, что они технически просты и лежат далеко от вышеуказанных опасных мест. Разрез по способу Буржери, начиная от шиловидного отростка локтевой кости, ведут кверху на 5—7 см, проходя послойно между сгибателем и разгибателями кисти. Разрез доходит до кости. По отделении надкостницы по всей окружности эпи-физарный конец ulnae перепиливается пилой Джильи и удаляется. То же производится с радиальной стороны, причем второй разрез проходит между m. extensor carpi radialis и т. supinator longus. После частичного удаления radii и ulnae легко получить доступ к другим отделам сустава и, вывихнув в рану сочленовную поверхность карпальных костей, выскоблить, скусить или отпилить пораженную часть. Простой по технике способ Буржери дает хороший доступ к суставу и щадит сухожилия.—В случаях, где резекция была произ- ведена по поводу анкилоза Л. сустава и где целью операции является восстановление подвижности лучезапястного сустава, к резекции присоединяется пластика сустава. После резекции концы костей окутываются свободно пересаженной пластинкой широкой фасции бедра или же между вновь образованными суставными концами прокладывается кусочек жира. Успех операции зависит: 1) от асептики, 2) от того, достаточно ли широка вновь образованная суставная щель, и 3) своевременно ли были начаты движения в Л. с. После артропластики Л. с. одни авторы применяют вытяжение, другие на первые 1—1Х/3 недели после операции кладут фиксирующую повязку; но вся суть в том, чтобы как можно раньше начать движения, систематически продолжая их в течение нескольких месяцев. Последующие движения, гимнастика, физио- и механотерапия—непременные условия успеха операции артропластики Л. с. Артродезфиксация Л. с.—делается при разболтанности Л. с, при отвисании кисти, что чаще всего является последствием детского паралича. Т. к. наиболее выгодное в фнкц. отношении положение кисти— тыльное сгибание, то обычно, чтобы получить работоспособную кисть, стремятся придать ей положение тыльного сгибания и, добившись анкилоза, удержать кисть в таком положении. Чтобы добиться анкилоза Л. сустава, существует несколько способов: вскрыв сустав одним из резекционных разрезов, вывихивают его и, удалив ножом и острой ложечкой суставные концы, обнажают кости. поверхности запястья и предплечья, после чего надолго фиксируют кисть в желательном положении. Однако далеко-не всегда таким образом удается получить стойкий анкилоз. Шпици (Spitzy) в этих случаях применяет остепластические операции, вколачивая трансплянтат из tibia через proc. styloid. ulnae и через все карпаль-ные кости. Виттек (Wittek) вставляет костный трансплянтат в костную бороздку, которую он делает на тыльной поверхности луча, запястья и у основания первой мета-карпальной кости. Однако опыт показывает, что и эти костные трансплянтаты часто ломаются или рассасываются. Другие авторы пытаются достигнуть стойкой фиксации кисти в дорсальной флексии путем пластических операций на сухожилиях: укорочение экстенсоров и одновременная пересадка здоровых сгибателей на место парализованных разгибателей. Однако и эти операции невсегда достигают цели. Тогда прибегают к помощи протеза, к-рый, охватив кисть в виде манжетки, удерживает ее в требуемом положении, не мешая работе, в. Гориневскал. Лит.: Богданов П., О перелойных артропл-тиях, дисс, М., 1904; В ельяминов Н., Клиника болезней суставов (сифилис суставов), СПБ, 1910; о н ж е,. Учение о болезнях суставов с клинич. точки зрения, Л., 1924; Венер Э., Хирургическое лечение хронических (не специфических) заболеваний суставов, Москва—Ленинград, 1929; Волкович Н., Повреждения костей и суставов, Киев, 1928; Гол я-н и ц к и й И., Введение в социальную патологию' хирургических болезней, Москва, 1925; 3 е р н о в Д., Руководство описательной анатомии человека, т. I, Москва, 1905; Лесгафт П., Основы теоретической анатомии, т. I, СПБ, 1905; Поленов А., Основы практической травматологии, Л., 1927; Рей я- б е р г С, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, Л., 1929; С о з о н - Я р о ш е в и ч А., Операции на конечностях (Курс оперативной хирургии, под ред. В. Шевкуненко, том I, M.—Л., 1927); Т их о в П., Частная хирургия, том III, П., 1917; ¥ i с к R., Anatomie u. Mechanik der Gelenke, Т. 1—3, Jena, 1904—1911; HeHerich H., Atlas und Grundriss der traumatischen Frakturen und Luxatio-nen, Miinchen, 1914; Kisch E., Diagnostik und Therapie der Knochen- und Gelenktuberkulose, Lpz., 1925; Krause W., Skelett der oberen und unteren .Kxtremitat, Jena, 1909; Oehleeker F., Tuber-kulose der Knochen und Gelenke, Wien, 1924; О s-g о о d В,., Orthopaedic aspects of chronic arthritis, .).- of bone a. joint surgery, 1926, № 1; Payr E., Ober operative Mobilisierung versteifter Gelenke, Munch, med. Wochenschriit, 1924, № 37; Stras-.<er H., Lehrbuch d. Muskel- u. Gelenkmechanik, B. IV—Die obere Extremitat, В., 1917; U m b e r F., Zut' Nosologie der Gelenkerkrankungen, Miinch. med. Wochenschr., B. LXXI, № 4—6, 1924.
Смотрите также:
- ЛУЧИСТАЯ ЭНЕРГИЯ, электромагнитные колебания различной частоты и соответствеи-ло различной длины волны. В эту пеструю но своим свойствам группу, объединяемую ло.д термином «лучистая энергия», входят инфракрасные лучи с длиной волны 0,3 мм—0,75 ...
- ЛУШКА Губерт (Hubert v. Luschka, 1820—75), один из крупнейших анатомов Германии, особенно прославившийся своими работами по топографической анатомии. Изучал медицину во Фрейбурге, а затем в Гейдельберге. Занимался практической медициной в своем ...
- ЛЫЖНЫЙ СПОРТ, передвижение по снегу на лыжах с целью физ. развития, укрепления здоровья, развлечения, а также воспитания прикладных навыков (средство передвижения, применение в военных целях, для охоты). Лыжи представляют собой особый ...
- ЛЫСЕНКОВ Николай Константинович (род. в 1865 г.), анатом; окончил Моск. ун-т в 1893 г., прив.-доц. кафедры топогр. анатомии Московского ун-та до 1902 г., когда назначен профессором на такую же кафедру вновь ...
- ЛЬНЯНОЕ МАСЛО, Oleum Lini (Ф VII), получается выжиманием из семян льна, Li-num usitatissimum L. (сем. Linaceae). С 4 в. Л. масло применяется для изготовления масляных красок, а с 10 в. из ...