ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ

ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ (pelveoperitonitis, s. peritonitis pelvis circumscripta), местное, ограниченное воспаление брюшины малого таза. Свободного перитонеального пространства в малом тазу in vivo фактически не существует—имеются только щелевидные (капиллярные) пространства между прилегающими друг к другу органами, содержащие небольшое количество серозной жидкости, которая дает этим органам возможность перемещаться без трения. Анат.-физиол. особенности тазовой брюшины, играющие роль при ее воспалении, следующие: 1) брюшина здесь в изобилии снабжена кровеносными и лимф, сосудами, особенно в корнях брыжеек (мезосальпинкса, мезовария, мезодесмы круглой связки). •/) Тазовая брюшина обладает большой всасывающей способностью (хотя и значительно меньшей по сравнению с верхними отделами брюшной полости), причем всасывание идет здесь двумя путями— кровеносным (растворимые в воде вещества) и лимфатическим (коллоидные взвеси и микробы). 3) Пристеночная тазовая брюшина является чрезвычайно чувствительной к болевым раздражениям, в противоположность висцеральному листку, который в здоровом состоянии мало или почти невосприимчив к болям; брыжейки тазовых органов очень чувствительны к болевым раздражениям, но особенно большой чувствительностью обладает дно заднего Дугласова кармана. 4) Тазовая брюшина у женщин в отличие от мужчин сообщается через влагалище, матку и трубы с внешним миром—обстоятельство, играющее весьма важную роль при распространении инфекции в пределах малого таза. 5) Брюшина малого таза, как и других отделов брюшной полости, обладает большой пластической способностью—при всякого рода воспалениях она благодаря быстро развертывающимся процессам организации эксудата быстро склеивается с соседними органами, и это склеивание ограничивает и локализует инфекцию. 6) Большую роль при патологических процессах в тазу играет сальник (см.). 7) У женщин, в отличие от мужчин, в малом тазу скапливается сравнительно большое количество серозной жидкости; такой «физиол. асцит» Новак (Novak) ставит в связь с развитием фоли-кула и образованием желтого тела и приписывает ему важную роль в переходе вышедшего из лопнувшего фоликула яйца в канал трубы. 8; Тазовая брюшина обладает большой устойчивостью по отношению к инфекции и воспалительным процессам, идущим снаружи; экстра- и ретроперитонеальные гнойные очаги редко прорываются в полость малого таза, причем только в тех местах, где брюшина крепко спаяна с подлежащими органами или тканями [напр. через стенку Фаллопиевой трубы при pyosalpinx (см.)]. Ограниченный перитонит (пельвеоперито-нит) в большинстве случаев является вторичным заболеванием, т. е. инфекция поступает здесь из какого-либо соседнего органа. У женщин самой частой причиной П. является инфекция, идущая со стороны труб (П. трубного происхождения). При остро протекающем сальпингите, когда абдоминальное отверстие трубы еще не успело закрыться, микробы могут непосредственно попадать из канала трубы на брюшину и инфицировать ее, при зара-щении же абдоминального отверстия микробы могут заноситься на серозную оболочку тазовых органов по лимф, сосудам. П. может возникнуть далее в результате прорыва пиосаль- пинкса, после вскрытия абсцеса яичника или параметритического гнойника. К нему наконец может повести инфицированная заматоч ная кровяная опухоль. Помимо указанных причин исходным пунктом для П. может послужить стенка самой матки—или непосредственно (при раках матки, при разрыве распадающихся миом), или через посредство лимф, системы (особенно при послеродовых заболеваниях, инфицированных выкидышах), или наконец благодаря травме и поранениям матки (а иногда влагалищных сводов) при попытках вызвать аборт (нечистые инструменты, введение инфицированных или раздражающих жидкостей). Иногда эксудативный П. возникает в области культи после операции. Третьей причиной возникновения П. являются заболевания кишечника (особенно гнойные перитифлиты и сигмойдиты).—Чаще всего возбудителем П. являются гонококки, при тяжелых же формах П., ведущих к образованию заматочного гнойника (абсцес Дугласа), возбудителем его чаще бывает стрептококк (в первую очередь — Streptococcus putrificus). Гейнеман (Heynemann) на 33 обследованных бактериологически абсцесах в заднем Дугла-совом кармане в 14 обнаружил стерильный гной (вероятно гоноройного происхождения), в 14—анаэробного стрептококка, в 6—кишечную палочку вместе с другими микробами и в 2—кишечную палочку в чистой культуре. Егерроос (Jaegerroos) при гнойных дугласитах в 65% находил по преимуществу стрепто- и стафилококков, в 10%—парастрептококков, в 15%—гонококков ив 10%—гемолитического стрептококка. Патологоанатомические изменения при П. весьма разнообразны, причем они часто не соответствуют сопутствующим клин, явлениям. В общем здесь можно различать прежде всего начальный стадий воспалительного раздражения тазовой брюшины, характеризующийся активной и пассивной гиперемией, серозным пропитыванием тканей, воспалительным отеком, затем дальнейшие стадии, когда при нарастании воспалительных явлений секреция делается обильнее и образуется эксудат. Различают серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гемора-гический, ихорозный П. При этом различные микробы могут давать разный по характеру эксудат: гонококки ведут к образованию богатого фибрином эксудата, что способствует быстрой ликвидации процесса в смысле его ограничения полостью таза, стрептококки дают б. или м. жидкий выпот с большим количеством хлопьев, при стафилококковом П. эксудат имеет обычно чисто гнойный характер, кишечная палочка и анаэробные микробы придают эксудату зловонный характер, пневмококки обусловливают образование фибринозных налетов желтого и даже зеленого цвета и густого, сливкообразной консистенции выпота, без всякого запаха. В практическом отношении указанные особенности не играют существенной роли. В громадном большинстве случаев эксудативный стадий при П. является вместе и стадием локализации воспалительного процесса, стадием его отграничения. В области пораженной брюшины образуются спайки, сращения с сальником и др. органами в зависимости от анат. отношений; т. о. при П. отграничивается от остальной брюшины или вся брюшина таза или та или иная ее часть. Если в эксудате много фибрина и секреция не очень обильна, то сращения и выпот образуются в непосредственной близости послужившего источником заболевания органа—получаются perimetritis, perisalpin-gitis, perioophoritis, s. periadnexitis. Т. о. периметрит, периаднексит и П. в этом смысле— понятия совпадающие (Гейнеман). Если же спайки и склеивание не препятствуют распространению эксудата, то последний скапливается в самом глубоком месте брюшины, на дне заднего Дугласова кармана, образуя за-маточный гнойник (см. Pyocele retrouierina) или абсцес Дугласова пространства. Кишки, особенно сигмовидная, и сальник образуют крышу для скопившегося воспалительного выпота и в силу этого преграждают инфекции путь для дальнейшего распространения. Если инфекция захватила пузырно-маточную впадину, то в отграничении выпота и создании крыши принимает участие и мочевой пузырь. Когда воспалительный процесс в тазовой брюшине закончился, причем раздражение ее было незначительным и спаек образовалось немного, напр. при асептических П., то восстанавливаются прежние нормальные отношения (исход в restitutio ad integrum). При других условиях после рассасывания эксудата могут остаться большие сращения. Часто и такие сращения настолько рассасываются, что тазовые органы сохраняют свою подвижность, но в большинстве случаев последствия П. в виде смещений матки и придатков остаются на всю жизнь. Не так редко эксудат в заключительном стадии П. нагнаивается; особенно часто такой исход имеет место при за-маточных абсцесах. Симптоматология, клиническое течение и диагностикаП. В клин, картине П. преобладающее значение имеют местные признаки; в этом собственно и заключается особенность П., отличающая его от общего перитонита. К симптомам этим относятся прежде всего боли внизу живота и в области таза, не одинаковые по своей интенсивности и характеру, в одних случаях они бывают не особенно резко выражены, в других, наоборот, являются очень сильными. Особенно сильны боли в начале процесса, в стадии активной гиперемии; в дальнейшем, в стадии выпота и образования отека, интенсивность их значительно притупляется. При этом гоноройные процессы всегда протекают очень болезненно, т. к. при них активная гиперемия длится значительно больше, чем при септических П. Помимо самостоятельных болей при П. наблюдается болезненность и чувствительность при пальпации, отчетливо выраженный симптом Блюмберга, болезненность при дефекации и мочеиспускании. Повышение t° чаще умеренное (до 38°), иногда же довольно значительное (до 40°), но без ознобов и потов. В зависимости от стадия заболевания тип температурной кривой бывает также различен: в начале б-ни t° имеет тип постоянной лихорадки (лишь с небольшими ремиссиями); после же того как процесс, отграничиваясь, делается местным (осумкование выпота), t° (особенно при пуерперальном П.) принимает ясно выраженный ремитирующий характер (большие падения до нормы). Такая же t° имеется при начинающемся расплавлении эксудата. Попытки определить тип температурной кривой, характерный для того или дру- гого возбудителя П., успехом не увенчались. Пульс при П. несколько чаще, чем это соответствует t° (выше 100). Из других симптомов П. следует отметить тошноту, иногда рвоту, икоту, метеоризм, сухой обложенный язык. Общее состояние б-ной при пельвеопе-ритонитекак правило значительно нарушено, хотя все явления этого порядка обычно скоро проходят. При бимануальном исследовании в начале заболевания имеется резистентность и болезненность в области заднего Дугласа, resp. того или другого задне-бокового свода, в стадии же выпота—наличие эксудата, локализующегося или сзади от матки или сзади и сбоку, не сливающегося со стенками таза, с ясными контурами снизу (слизистая влагалища при этом не инфильтрирована, подвижна) и неясными, уходящими вверх границами. Эксудат этот может быть прощупан неясно и при пальпации снаружи, причем при перкуссии его границы притупления не совпадают с пальпаторными данными (припаянный кишечник маскирует картину). Обычно стадий острых явлений при П. проходит быстро, в 3—5 дней, после чего процесс переходит в подострое состояние, к-рое продолжается несколько (3—5) недель. Как конечную форму П. различают хрон. П., при к-ром имеются т. н. резидуальные явления—соединительнотканные спайки и утолщения брюшины, смещения матки, придатков и проч. Впрочем хронич. П. может возникать и сразу как таковой, без предшествующего острого стадия, например при туберкулезе. Выздоровление и восстановление трудоспособности после П. наступает в среднем через 6—8 недель; при осложнениях (тромбофлебиты, вскрытия гнойн. эксудата в мочевой пузырь, прямую кишку и др.) выздоровление затягивается (до 3—4 мес, даже до 6 мес. и больше). При установлении сроков восстановления трудоспособности после П. следует всегда учитывать наклонность процесса к частым рецидивам под влиянием усиленных движений, грубых врачебных манипуляций (форсированное лечение), простуды, чрезмерных половых сношений и пр. Прогноз quoad vitam при П. в общем следует считать благоприятным, хотя никогда не надо забывать, что П. может перейти в общий перитонит (случаи прободного перитонита после прорьюа пиосальпинксов, абсцесов Дугласова пространства и пр.). Ухудшает предсказание при П. наличие вторичной инфекции, особенно при гоноройном П. (присоединение кишечной палочки, анаэробного стрептококка и др.), а также вскрытие гнойного эксудата в кишку и мочевой пузырь (интоксикация, кахексия, пиелит и т. д.). Что касается прогноза П. в смысле restitutio ad in-tegrum половой сферы в анат. и фнкц. отношениях, то его следует считать как-раз наоборот неблагоприятным—П. оставляет после себя большое количество довольно серьезных изменений в женском половом аппарате, причем еще спустя долгое время на этой почве могут развиться очень серьезные последовательные заболевания, как внутреннее ущемление кишок и пр. При распознавании П. прежде всего надо найти исходный пункт заболевания. Тщательно собранный и надлежаще истолкованный анамнез, а также всестороннее объективное исследование обыкновенно дают возможность установить диагностику. Возникновение заболевания на исходе менструации, наличие в анамнезе белей, гонореи, беременности с подозрением на нечисто сделанный аборт, явления со стороны мочевого пузыря и прямой кишки—все эти моменты должны быть учтены при распознавании П. При диференциальном диагнозе с практической стороны наибольший интерес представляет своевременное исключение воспаления червеобразного отростка (терапия разная: при апен-диците—немедленная операция, при П.—■ выжидательное лечение). В качестве опознавательных пунктов помимо указанных выше анамнестических моментов необходимо при подозрении на апендицит иметь в виду следующее: более ранний и более резко выраженный defense musculaire при апендиците, более частая рвота при нем, характерная для апен-дицита первичная локализация самостоятельных болей и болезненности при пальпации в начале заболевания (симптомы Мак Бернея, Ланца, Кюммеля, Ровзинга, Образцова, Сит-ковского и др., см. Аппендицит), боль и чувствительность в области большой подвздош-но-поясничной мышцы при активных и пассивных движениях правой ногой, отраженные боли в области пупка и желудка, отсутствие SR или небольшое ее ускорение в первые 30 часов заболевания апендицитом и др. Отличительное распознавание П. от заматочной кровяной опухоли должно основываться на клин. данных, характерных для абсцеса Дугласова пространства (более сильная болезненность при давлении, отек слизистой заднего свода, отсутствие анемии, отсутствие судорожных и схваткообразных болей, наличие лейкоцитоза и ясно выраженный SR); как решающие диагностические приемы могут служить пробная пункция заднего свода или задняя коль-потомия. От параметрического эксудата выпот при П. отличается следующими признаками: эксудат при П. чаще занимает заднее Дугласово пространство, не переходит на кости таза, слизистая влагалища при нем подвижна, симптом Гентера (заглушение перкуторного звука при перкуссии sp. ilii ant. sup.) отсутствует, крестцово-маточные связки прощупываются отчетливо и проч. Для практического врача чрезвычайно важно ди-ференцировать П. от общего разлитого перитонита, что важно как в смысле предсказания, так и в отношении терапии. При общем разлитом воспалении брюшины вся клин. картина имеет гораздо более тяжелый характер, чем при П. (см. Перитонит). При объективном исследовании в случаях общего перитонита следует обращать внимание на болезненность, повышенную чувствительность и резкое напряжение в верхнем отделе брюшной полости, чего обычно мы не имеем при П. Профилактика П. в общем совпадает с теми мероприятиями, к-рые рекомендуются в акушерстве в отношении послеродовых заболеваний, а в гинекологии—в отношении гонореи (см. Гонорея и Послеродовой период). В качестве специальной профилактической меры применительно к П. следует настойчиво рекомендовать покой при местных заболеваниях, которые являются исходным пунктом для П. (пуерперальные язвы и эндометрит, острая гонорея нижнего отдела полового тракта). Лечение. В остром стадии П. подавляющее большинство гинекологов строго придерживается консервативной терапии. Ранняя операция здесь не получила широкого распространения, оперативное вмешательство показуется при П. только при наличии угрожающих жизни явлений (см. ниже). Консервативная терапия при остром П.: строгий покой (постельное содержание, воздержание от ttftswubre сношений), лед на живот, болеутоляющие (пантопон, морфий, опий, папаверин), уход за кишечником (клизмы), при высокой t°—пирамидон (нек-рые рекомендуют хинин), голодная диета (чай без сахара первые дни, в дальнейшем—жидкая диета) и устранение всякого рода травм (влагалищное исследование и пр.). В подостром стадии П. применяются: покой (половой и физический), вместо наркотических средств—легкие снотворные (адалин), вместо льда, после падения t°, осторожное рассасывающее лечение (влагалищные спринцевания и тампоны с ихтиолом), протеинотерапия, аутогемотерапия, впрыскивания скипидара по Клингмюллеру (инъекции надо проводить осторожно, под контролем SR и исследования крови—лейкоцитоз; во всяком случае они не должны назначаться ранее 8—■ 10 дней после прекращения острого стадия). Особенно осторожно следует применять протеинотерапию во время менструаций (рецидивы воспалительного процесса). В хрон. стадии П. применяется весь арсенал противовоспалительного теплового лечения (горячие спринцевания и души, горячие сидячие ванны, световые процедуры, электрические грелки, горячий песок, льняные припарки, ионизация, диатермия, грязи). При плохо рассасывающихся эксудатах нек-рые рекомендуют лечение тяжестью (Belastungstherapie), другие—рентгенотерапию. Хир. лечение П. показано при осложнениях (нагноение эксудата, вскрытие в брюшную полость), при переходе пеЛьвеоперитонита в общий разлитой перитонит и при присоединившейся вторичной инфекции. Лит.: ЛотоцкийЕ.,К вопросу о лечении острых воспалений тазовой брюшины, Томск, 1910; Н е у п е-m a n n Т., Die Entziindungen der Adnexe und des Becken-peritoneums (Biologie u. Pathologic des Weibes, heraus-gegeben v. J. Halbari u.L. Seitz, B. V, T. 1, Berlin— Wien, 1926).                                         M. Малиновский. П ЕЛ Ь В И 0T0M И Я (реlviotomia),собирательное название операций, преследующих цель расширения таза при его сужении (введено Айткеном в 1786 г., но в более узком смы-' еле; см. Акушерские операции). Тазорасши-ряющие операции разделяются на две группы—одна применяется исключительно во время родоразрешения (симфизиотомия, пуби-томия, ишио-пубитомия); другая же производится и предварительно с целью расширить и подготовить костное кольцо к будущей беременности и родовому акту (т. н. профилактические операции—пельви-, остеопластика, симфизектомия и др.). Симфизиотомия (лоносечение, syn-chondrotomia, operatio sigaultiana, s. campe-riana), операция рассечения лонного сочленения для увеличения размеров таза при его сужении; принадлежит к одной из первых модификаций оперативного вмешательства подобного типа. В наст, время существуют два способа симфизиотомии, т. н. открытый и подкожный. Первый способ почти не применяется, второй также почти окончательно вытес- нен был подкожной пубитомией, но в последние годы снова привлекает вникание нек-рых школ и особенно аргентинской, где производится в новейшей модификации Зарате (Za-rate; 1925); охотно к ней прибегает и школа Гернандеса (Hernandez; Куба) (где Ortiz-Pe-гег'ем предложен и новый вид симфизиотома-тенотома). Открытая симфизиотоми я.— После обычной подготовки роженице придается положение для камнесечения или положение Вальхера (см. Вальхера висячее положение), проводится разрез кожи до лонного сочленения (или продольный—Galbiati—_:по средней линии несколько выше лонного сочленения, см на 1^г/_й, и доходящий до основания клитора, или поперечный—Carbonai- на таком же расстоянии от лонного сочленения). Во избежание ранения сосудов клитор отводится в сторону и вниз. После рассечения lig. suspensorii (видна lig. arcuatum) тупым путем отделяются ткани, лежащие сзади лонного сочленения и разрезаются хрящи lig. arcuatum спереди назад (предварительно вводится полый зонд для предохранения от поранения скальпелем клитора, мочевого пузыря и plexus pubo-vesicalis). Появляющийся характерный треск от расхождений лобковых костей является моментом, указывающим на необходимость прекращения рассечения. Рассечение лонного сочленения производится обычно простым скальпелем; были предложены и специальные инструменты, не получившие однако распространения (falcetta Galbiati наподобие серповидного ножа, симфизиотом SpineШ и др.). Рана зашивается (при сомкнутых ногах) или наложением костного шва (проволока) с последующим швом на фасцию и кожу или без костного шва (последний применялся только в первых случаях, теперь же большинство считает, что достаточно зашить надкостницу и фасцию кетгутом). Нек-рыми применялось и дренирование spatii praevesicalis марлей. Если можно ждать с окончанием родов, то в залонное пространство вставляется марлевый дренаж, и рана зашивается после родов. Подкожная симфизиотомия производится или путем разреза кожи или

Рисунок 1.

простым уколом скальпеля. При последнем способе (разработанном Frank'ом) не делается и отделения тупым путем мягких тканей, скальпель непосредственно вкалывается впе- реди лонного сочленения, и оно рассекается впереди вниз через образованное небольшое отверстие. Операция занимает меньше времени, идет под обязательным и постоянным контролем двух пальцев, введенных во влагалище (рис. 1 и 2) (уретра и мочевой пузырь отодвигаются в сторону). При первом способе, после разреза ко-/f i^TT-^X \ 11 жи и фасции (попереч-

Рисунок 2.

но го или продольного) до кости, указательным пальцем отделяются мягкие ткани на задней поверхности лонного сочленения и отводится в сторону мочевой пузырь. Лонное сочленение рассекается в направлении сверху вниз, рассекается и lig. arcuatum, расходящееся с ха-

Рисунок 3. Венозное сплетение наружных половых органов: 1—rami v. obturatorfae; ?—m. constrictor cunoi; 3—v. labii minor.; 4—introitus vaginae; 5—urethra; 6—bulbus vestibuli; 7—мышцы; 8—v. pudenda dorsalis; 9—crus clitoridis; W—v. dorsalis; 31—v. labii major.; 12—жировая клетчатка.

рактерным треском. При начале рассечения помощниками разводятся в сторону бедра б-ной. Главная опасность заключается в возможном кровотечении на почве поранений клитора и вообще венозных сплетений (рис. 3 и 4) (в большинстве случаев оно останавливается прижатием тампоном с одновременным сведением ног). Этот метод разреза был преимущественно разработан Цвейфелем, Керером <Zweifel, Kehrer) и др.; к нему предложен ряд Рисунок 4. Предпузырное венозное сплетение: f— мочевой пузырь: 2—pi. vesicalis; 3— pi. puden-- dus; 4—lig. arcuatum 9 inf.; -5—v. dorsalis clitoridis; 8-lig. praeureth-rale; 7—crus clitoridis; ■8 8— жировая клетчатка; 9—rami pubici a. obtu-ratoriae; 10—lig. arcuatum sup.; И—симфиз; 12—периост. технических видоизменений, изк-рых некоторыми особенно рекомендуется предварительное введение катетера и удерживание его помощником.—М е т о д Зарате . (Chondroto-

mia symphysaria, symphysiotomia partialis) отличается тем, что при нем не рассекается lig. pubicum superius (см. Лонное сочленение). Разрез начинается ниже края симфиза на Vs см; операция (ноги в abductio maxima, рис. 5 и 6) производится также при помощи двух пальцев, вводимых во влагалище; уретра отодвигается, ограждается верхний край лонного сочленения, скальпель вводится перпендикулярно к коже. Эластичность lig. pub. super. позволяет достигать расширения на 4 см, что является достаточным.

Рисунок 5. Положение abductio maxima. (По Zarate.)

Пубитомия (боковое сечение лонной кости—Джильи, гебостеотомия, геботомия— Van de Velde). Термин впервые введен Galbi-ati (1832).Операцияпредлагалась еще в 1821г. Шампион де Барле Дюком (Champion deBar le Due); более подробное описание дал Штольц (Stolz; 1841), но распространяться и изучаться она стала только с 1894 г. благодаря работам Джильи и изобретенной им специальной игле [на живой с успехом впервые выполнена Bonardi (1897), в России—Китнером (1904)]. 9

Рисунок 6. Пересечение ossis pubis: 1,2, 3—положение ноша при поворотах; 4—gl. clitoridis; 5—v. dorsalis clitoridis; 6—уретра; 7—vagina; 8—хрящ; Р—cavum Retzii. (По Zarate.)

В отношении самого названия нет единогласия (одни стоят за старое название пубитомия, другие же придерживаются названия heboto-mia). Все способы пубитомии могут быть разграничены на открытые (с обнажением кости— Schnittmethode) и подкожные (вкол и надрез без обнажения кости — Stichmethode).—Открытая пубитомия теперь применяется мало, и в отношении ее мнение большинства гинекологов может быть выражено словами Бумма (Burrmi), что при разрезе и обнажении кости как травма, так и прочие неблагоприятные условия такие же, как и при симфизи отомни. Джильи основывал свое предложение на двух принципах: чтобы место разреза было не в самом суставе, а в кости, и чтобы разрез проводился вне места расположения lig. pubo-vesicalia. Для этой цели местом разреза им была выбрана линия от tuberculum subpubicum вверх к середине. Кость захватывается указательным и большим пальцами левой руки (по этой линии), кожа оттягивается вниз возможно дальше; затем производится разрез кожи (от верхнего края лонного сочленения несколько наискось до нижнего края лобковых костей), тупым путем препарируются ткани и вставляется проводник (в случае кровотечения достаточно приложить ватный тампон). Проводник легко проходит позади кости (под контролем двух пальцев, введенных во влагалище). Одновременно вводится и шелковая нитка, к ней прикрепляется игла Джильи, обратными движениями проводника игла, выводится и кость перепиливается. По окончании родов рана или дренируется сверху или по зашивании накладывается неподвижная повязка. Модификация ван де Вельде заключается в том, что разрез кожи идет в направлении от tuberc. pub. до tuberc. subpubic, и что перед проведением иглы в верхний конец раны предварительно вставляется палец для предотвращения повреждения мягких частей и гл. образ. мочевого пузыря.—Нек-рые особенности представляет метод Тандлера (Tandler), отличительными свойствами к-рого являются 1) нахождение и перевязка перед распилом кости corpora cavernosa (во избежание кровотечения), 2) проведение иглы под надкостницей и 3) производство распила в вертикальном направлении. Несмотря на то, что метод по словам самого автора и лиц, прибегавших к ней, основан на анат. данных, более безопасен и хирургичен, более обеспечивает, чем подкожные способы, от кровотечений, образования гематом, тромбозов, больше предохраняет от возможных поранений мочевого пузыря, он не нашел сторонников. Подкожная пубитомия (метод Doderlein'a). При введении подкожной пуби-томии Дедерлейн преследовал цель избежать

Рисунок 7. Анатомические условия при пубитомии: 1—v. femoralis; 2—a. femoralis; 3—п. femoralis; 4—m. pectineus; 5—m. adductor brevis; 0—a. obturatoria; 7—v. obturatoria; Я—п. obturatorius; 9—m. obturator ext.; 10—m. adductor magnus; 11—m. adductor longus; 12—m. gracilis.

большого разреза и травматизапии кости при ее значительном обнажении (по сравнению с симфизиотомией имеет те преимущества, что кость распиливается не по средней линии, меньше данных для поранения corpora cavernosa и не происходит значит, расхождения таза благодаря mm. gracilis и adductor longus) (рис. 7). Производится поперечный разрез (до» фасции прямой мышцы живота) длиной в 2—3 см над tuberc. pubicum ближе кнутри; после разреза фасции операция идет тупым путем при помощи введенного указательного пальца—палец направляется па задней стен-

Рисунок 8. Гебостеотомия по Дедерлейну.

ке лонной кости и доходит до нижнего края ее нисходящей ветви, где делается после введения иглы небольшой разрез на большой губе для того, чтобы можно было провести иглу. Игла Дедерлейна направляется между костью» и указат. пальцем (рис. 8 и 9); по выведении ее в нижний разрез проводится пила Джильи и двумя рукоятками производят без резкого давления распил кости (профилактически рекомендуется при введении пальца отодвигать мочевой пузырь к лонному сочленению, избегать травматизапии crus clitori-dis). Верхняя рана так же, как и нижн. разрез, зашивается наглухо кетгутом (раньше Дедерлейн вводил дренаж в spatium praevesicale). Метод Бумма. После захватывания лонного сочленения большим и указательным пальцами непосредственно под костью вкалывается игла на границе большой губы (между ней и малой губой); игла ведется вверх по внутренней части лобковой кости, по достижении ее верхнего края кожа под нек-рым давлением прокалывается (ведение иглы все время контролируется указат. пальцем во влагалище); игла должна быть выколота ближе к. средней линии (к лонному сочленению) (рис. 10—14). На распил идет 1—2 мин., проволока-должна быть хорошо натянута. По окончании родов во влагалище вводится тампон, близко прилегающий к костной ране.—Кроме этих методов имеется целый ряд модификаций подкожной пубитомии (Walcher'a, Kanne-

Рисунок 9. Гебостеотомия по Дедерлейну.

giser'a и других); отличаются эти модификации или способом вкола, началом проведения иглы (сверху вниз или наоборот), местом самого распила, проведением иглы между надкостницей (с ее отслаиванием) и костью (Henkel) и т. д. И ш и о-п убитомия (ischio-pubitomia Farabeuf 'a)—совершенно особенная модификация распила лобковой кости, предложенная Фарабефом еще до распространения пуби-томии взамен симфизиотомии, гл. обр. при неправильных (коксальгических) формах таза. Ишио-пубитомия заключается в распиле

Рисунок 10. Гебостеотомия по Бумму.

не только лонной, но и седалищной кости, и обосновывалась тем, что при симфизиотомии не происходит достаточного увеличения емкости таза и что для прохождения головки необходимо еще и дополнительное расхождение крестцово-подвздошных сочленений—последнее же невозможно при указанных формах таза. Ишио-пубитомия имеет теперь только исторический интерес, да и раньше эта операция была применена только V'] в единичных

Рисунок И.

Гебостеотомия по Бумму. случаях (в первый раз с успехом Pinard'oM в 1892 году). Показания, противопоказания, время и условия производств а П. Основным показанием является узкий таз, но не во всех случаях, а только при умеренном сужении,-т. к. и при симфизиотомии и при пубитомии расширение таза при рассечении лонного сочленения и распиле лобковой кости достигает только определенной степени. Так, Моризани (Morisani) указывал, что при этом conjugata vera увеличивается с 7 до 9 см; впоследствии Пинар (Pi-nard) на основании своих исследований также пришел к заключению, что расширение это происходит при с. vera в 6,0—до 8,4, в 8,0— до 9,8, в 10,8—до 12,4 и что в среднем оно равно 2 см. В виду этого Пинар нижней границей для симфизиотомии считал conjugata vera, в 6,5 см для плоского таза и в 7,0 см для обще-суженного. Исследования Диманта на трупах также показали, что максимальное расширение прямого размера входа таза равно 1,5 см. Такие же цифры дали точные измерения на 17

Рисунок 12. Гебостеотомия по Бумму.

трупах (van Canvenberghe, 1905) при пубитомии; они показали, что распил лонной кости увеличивает conjugata vera на 1,5 см и не больше чем на 2см. Кроме того он пришел к заключению,что pri-mipara при пубитомии меньше подверже-нытравматизации, чем

Рисунок 13. Перепиливание кости. (По Бумму.)

при симфизиотомии. Ценные анат. исследования были произведены и Розенфельдом(Ко8еп-feld; 1905); из них видно, что способность к. расширению имеется в каждом тазу (conjugata vera до 6 мм) и что                                 ^ это расширение надо                                  ^, прибавлять к получаемым после пубитомии результатам. Особой разницы в расширении таза при симфизиотомииипри пубитомии нет, тек как расстояние места рассечения разнится только на 17₂ ^см. В новейшее время (1928) Водескаль, Горст (Vaudescal,Horst) изучали на трупах новую операцию За-рате; они говорят о ее целесообразности и преимуществах и считают также достаточным получающееся расширение при сохранении^ lig. pubicum superius.

Рисунок 14. Положение иглы Дшильи. (По Бумму.)

На основании этих, а также и клин, данных большинство считает, что нижней границей является conjugata vera в 7 см, высшей— 8 см (нек-рыми эти размеры устанавливаются в 6,75—9 еж); отдельными авторами придается значение и форме таза; так, считают, что лри плоских тазах нижняя граница должна -быть меньше, чем при общесуженных (6,75 или 7,5 для плоского, 7,5 или 8,0 для общесу-.женного). Генкель (Henkel) же справедливо .замечает, что нельзя ставить на первый план ■степень сужения, так как надо учитывать и величину плода, и толщину костей, и форму лонной дуги. Относительной величине плода как главному фактору придают значение и другие; встречаются даже предложения производить операцию и при меньшем сужении таза при крупном плоде, при неправильном вставлении головки (лобное, positio occipit. pubica alta), или даже при добавочном мысе. Мнение же Кувлера (Couvelaire) о том, что показания к пубитомии начинаются там, где кончаются показания к кесарскому сечению, может быть принято только для определенных степеней сужения. Колосов, считая операцию "технически более легкой, чем высокие щипцы, и не труднее кесарского сечения, говорит, что здесь трудно устанавливать показания даже специалисту с большим акушерск. опытом. ПротивопоказаниемкП. кроме резких степеней сужения являются большие варикозные узлы наружных половых органов, узкое влагалище, зловонные воды, едкие бели, лихорадка же главн. образ, для открытых ■способов и для симфизиотомии. Встречаются указания, что симфизиотомия не должна иметь места при затяжных родах, угрожающем разрыве матки, при эклямпсии и что вообще лучшие результаты она дает при головных предлежаниях. Подавляющее большинство также полагает, что симфизиотомия и пубито-мия недопустимы у primi para (Seeligmann, Brindeau и мн. др.) или может производиться только в крайних случаях (Frank).—Разбирался вопрос повремени производства операции и о т. н. «ранней» пубитомии. Предложение применять операцию преждевременно, т. е. до начала родов, разделяется весьма немногими, считается нерациональным и еще Пинар говорил, что, хотя эта идея и очень интересна, но на практике может случиться, что операция будет сделана там, где головка могла бы пройти. Почти всеми принимается, что пубитомия должна применяться в конце родового акта при достаточном и даже полном открытии матки. Относительно допустимости предварительного наложения пробных щипцов мнения также разделяются: одни категорически возражают против каких бы то ни было попыток к родоразрешению <щипцы, поворот—Кривский, Личкус, D6-derlein и др.), другими же это допускалось {Китнер и др.) в зависимости от случая, а некоторыми даже возводилось и в правило (Ols-hausen). Нет единогласия и в отношении выбора стороныраспилалобковойкости(правойили левой). Одними принимается, что рассекаться должна та сторона, где будет проходить затылок плода (Ильин, Феноменов), другие же указывают, что распил должен всегда проводиться на стороне, противоположной месту нахождения затылка. Многие же или не придают значения этому фактору или считают более удобным распил левой кости. Несомнен- но, что в числе условий должно быть наличие живого плода (нек-рыми указывается и на необходимость согласия роженицы). Играет роль и сама обстановка—пубитомия должна выполняться только при достаточном количестве ассистентов и в достаточно хорошо оборудованном учреждении. Родоразрешение при П. Одной из теневых сторон П. является то, что она—операция только подготовительная, а не родораз-решающая, и что при ней довольно нередко приходится прибегать дополнительно к извлечению плода. Это имеет особое значение, т. к. наблюдения показывают, что ряд дальнейших осложнений обусловливается именно последующей родоразрешающей операцией (к-рая по мнению нек-рых представляет главную опасность). Естественно,что по этим соображениям довольно значительное число авторов (вообще прибегающих к П.) считает, что роды после пубитомии и симфизиотомии надо предоставлять силам природы итольков крайних случаях прибегать к щипцам или к повороту (это в интересах и матери и плода), другие же полагают, что родоразрешающая операция при подготовленных родовых путях принципиально необходима, так как сама П. является показанием к окончанию родов: жестоко, не гуманно по их мнению подвергать женщину новым мучениям, нецелесообразно и вторичное применение наркоза. Феноменов также примыкал к этому взгляду; он стоял за производство всегда искусственного родораз-решения (щипцы), т. к. оно лучше сохраняет жизнь плода и сокращает мучения матери.Что касается характера самой родоразрешающей операции, то большинство предпочитает наложение щипцов и высказывается не только против рекомендуемого нек-рыми широкого применения поворота, но и вообще против его производства после П. В последнее время некоторые усиленно рекомендуют для избежания последующего оперативного пособия вводить питуитрин. Осложнения при симфизиотомии. Основными являются повреждения уретры и мочевого пузыря, кровотечения, разрывы (нередко и проникающие) мягких родовых путей. Велика также послеродовая заболеваемость, значителен и процент материнской и детской смертности. В послеродовом периоде—и не в виде исключения—наблюдаются гематомы с последующим нагноением, тромбозы, эмболии, расстройства мочеиспускания и др. Если статистики самого последнего времени более благоприятны по сравнению со статистическими данными 19 в. и первого десятилетия 20 в. (когда лихорадило больше половины б-ных и смертность доходила до 10 % и выше), то все же и они оставляют желать много лучшего как по непосредственным, так и по отдаленным результатам. В виде примера можно указать на Пуппел я (Puppel; 1929), который при анализе 73 случаев за последние 10 лет отметил частые повреждения, большой процент смертности (матерей— 4,3%, детей—9,6%), трудность установки показаний и говорит, что ко всему этому не надо подходить оптимистически. Показательны и итоги Бауха (Bauch: 1929) за 20 лет производства подкожной симфизиотомии по Франку. Так, на 293 случая отмечалось 1,3% материнской смертности, 6,8% детской, в 62,8% пришлось прибегнуть к оперативному вмеша- тельству, в 2% наблюдались повреждения мочевого пузыря, в 7%—гематомы, в 5%— тромбозы, в 1,3%—сильные кровотечения, в 1,7%—расстройства походки. Пфанмюллер (Pfanmuller; 1930) указывает на то, что несмотря на выжидание только в ¹/₃ случаев роды закончились произвольно, отмечает почти в 50% осложнения (нередко тяжелые, напр. в 6,8% влагалищно-пузырные фистулы, в 10 % расстройства походки) и объясняет это тем, что операция не хирургична и до сих пор неясны показания к ней. Бумм считает среднюю смертность в 10%, но говорит, что в отдельных статистиках у некоторых авторов нет ни одного смертного случая. Есть правда отдельные статистики и с лучшими исходами, но и в них все-таки осложнения эти отмечались далеко не в виде исключения, велика и в них смертность, особенно детская (так, в сборной германской статистике Menge на 316 случаев процент материнской смертности равен 2,48%, детской—10%; Kehrer на 111 ел. имел 4,5% материнской смертности). Меньше осложнений наблюдается при новом методе Зарате, но и при нем у самого автора на 60 случаев процент смертности доходил до 5% (детской—2%). Осложнения при пубитомии не так редки и в общем сходны с таковыми при симфизиотомии. В числе их также встречаются поранения мочевого пузыря, кровотечения с последующим образованием гематом, повреждения и разрывы мягких частей. Демонстративно все эти осложнения были представлены в статистиках Шлефли (Schlafli) (700 случаев, 1909) и Ремера (Romer) (300 случаев, 1911). Хотя в последней они отмечаются реже благодаря уточнению техники и большему опыту, но все же и в них процент представляется довольно большим (так например сильные кровотечения отмечены в 15,4%, смертность от них 0,33%, гематомы в 14%, повреждения пузыря в 5,2%, проникающие разрывы влагалища в 7%,тромбофлебиты в 3,5%, смертность матерей 2,7%, детская 6,7%). Юрасовский в свое время собрал случаи с повреждением пузыря, которое наблюдалось у 25 авторов на 106 случаев в 13,2%. Наблюдались и настолько сильные кровотечения, что приходилось переходить для их остановки или к симфизиотомии или к открытой пубитомии. Описаны случаи (правда единичные) смерти от острого малокровия. Поводом к переходу к симфизиотомии служил для нек-рых и перелом пилы. И в новейших данных велик этот процент осложнений. Так, в одной из лучших мировых клиник Дедерлейна (Brandes; 1924— 85 случаев) процент материнской смертности равен 3,5%, детской—9,4%, разрывы влагалища отмечены в 23.8%; новые данные этой же клиники (Gross, 1928—25 случаев) также указывают на относительную частоту и высокий процент смертности (4% материнской и такой же процент детской). Нередки и отдаленные последствия; так, на-110 случаев в 4 наступило расстройство походки и в 1 недержание мочи. Менге в своих случаях не получил ни одной материнской смерти (детской— 6,73%), в сводной же германской статистике процент смертности был вычислен для матерей в 3,7% и детей в 8,5%. Послеоперационный период. Наибольшее внимание с самого начала привлекал вопрос о положении б-ной. Раньше с этой целью рекомендовалась «висячая» кро- вать, предложены были и специальные приспособления (Крассовский, Отт) для иммобилизации таза, вскоре однако же оставленные. В наст, время большинство считает необходимым покойное положение на спине (или с приподнятой верхней половиной тела). Обычно накладывается вокруг таза повязка из липкого пластыря (к-рая снимается на 8—10-й день) • и кроме того таз с боков удерживается мешками с песком. Применявшийся раньше катетер a demeure вводится теперь значительно реже. Завязывать ног не рекомендуется во избежание lochiometra (Феноменов с этой целью советовал в ближайшие дни придавать боковое положение). В среднем считается, что в постели оперированная должна проводить не менее 2—3 недель; от попыток к более раннему вставанию надо воздерживаться. Некоторыми отмечено, что выздоровление идет скорее после пубитомии. Отдаленные результаты П. представляют существенный интерес. Основные вопросы в этом направлении следующие: каким образом происходит заживление после симфизиотомии и пубитомии, как часто наблюдаются и насколько продолжительны расстройства походки, остается ли стойкое расширение таза и как протекают последующие роды. Костная рана после П. обычно быстро заживает, и уже через 3—4 недели образуется крепкое сращение. Описаны однако случаи и большей подвижности распиленных костей, более позднее заживление костной раны и наконец даже отсутствие костного рубца к моменту следующих родов. Указывалось и на образование псевдартрозов. Заживление раны может быть 4 типов: 1) соединительнотканное ,с мозолью в надкостнице, 2 и 3) периосталь-ная и эндостальная мозоли и 4) полное костное сращение с эндостальной мозолью. При симфизиотомии образуется соединительнотканная мозоль, что нек-рыми сторонниками ее приводится как доказательство ее преимущества перед пубитомией. Несращение же симфиза после рассечения влечет за собой значительно худшие последствия, чем несращение кости. Фелинг (Feb.ling) говорит, что при пубитомии в таких случаях тазовой пояс остается крепче, чем при плохом заживлении лонного сочленения (образование болтающегося сустава). Бумм также считает, что при симфизиотомии походка на всю жизнь остается расстроенной. Мнения о возможности стойкого расширения таза как вообще после П., так в частности после различных методов расходятся. Так, одни полагают, что расширение меньше при П., другие же думают, что особой разницы нет и что расширение зависит от формы таза. Рейфершейд (Reifferscheid) нашел след. увеличение размеров таза после П.: conjugata externa 17 вместо 16,5 и conjugata vera—7,5 вместо 7 до операции. Есть однако не единичные авторы, которые полагают, что ни при симфизиотомии ни при пубитомии не происходит стойкого расширения таза ив доказательство этого приводят случаи повторной П. На этом же основывается предложение в последующем вызывать искусственно преждевременные роды у женщин, перенесших П., или даже производить кесарское сечение. С другой стороны, описан ряд случаев, где наблюдались после симфизиотомии и пубитомии произвольные роды или роды, закончившиеся только щипцами или поворотом. львиотомия 21 & Особенно интересен случай Бегина (Beghin, 1926), к-рый наблюдал нормальные роды при 3-й беременности, при первой—кесарское сечение, при второй—симфизиотомию. Он указывает, что за стойкое расширение таза после симфизиотомии говорят радиография и наблюдающиеся в последующем нормальные роды.—К числу самых тяжелых и неприятных последствий тазорасширяющих операций относятся расстройства походки, нарушения мочеиспускания и фистулы. Описанные Гроссом (Gross) два случая возникновения расстройств походки у крестьянок при тяжелой деревенской работе заставляют при производстве операции учитывать в значительной мере и профессию и вообще соблюдать все предосторож-

Рие. 15. Обильное образование мозоли после пубиотомии. (По Winter'y.)

ности. Кроме того в литературе встречаются не единичные случаи изменения положения мочевого пузыря, cystocele, опущения и выпадения половых органов (Niedermeyer и др.). Описаны случаи образования экзостозов (рис. 15) и даже случай паралича мышц голени с резким нарушением чувствительности. Пластические операции: пель-ви-остеопластика, симфизектомия, аутоостео-пластика. В виду недостаточности расширения таза после симфизиотомии Феноменов и Кочетков (1894) после изучения вопроса на трупах и на животных предложили при сим-физектомии выпиливать кусок лонного сочленения в виде треугольника или 4-уголыги-ка (рис. 16) и для возмещения получающегося

Рисунок 16. Операция Феиомеиова-Кочеткова.

дефекта кости производить аутопластику. Кре-де (Crede) с этой же целью предложил после пубитомии выпиливать кусок кости длиной около 2 см из горизонтальной ветви лобковой кости и вставлять его в место распила лонных костей (при больших сужениях аналогичный кусок вставляется и на другой стороне). Операция эта (пубипластика) была с успехом выполнена Креде на живой (отдаленные результаты были также благоприятны—нормальная псходка, стойкое расширение таза; влияние на роды не прослежено, т.к. беременность не наступила), но подражателей не нашла. К этому виду операций близко подходит и последнее предложение Коста (Costa; 1921) о частичной симфизектомии (sym- physectomia partialis). Можно определенно сказать, что из всех пластических операций таза она заслуживает большего внимания и получила относительное распространение. Коста произвел ее в 100 случаях и на основании радиографии и клин, наблюдений приходит к заключению, что она дает стойкое расширение таза. Так, из 100 случаев в 11 в дальнейшем наблюдались роды per vias naturales (в 10 произвольные, в 1 щипцы, в 2 случаях повторные нормальные роды). Частичная симфизектомия производилась им первично (до родов) или вторично во время родов попутно с кесарским сечением (из 11 случаев Коста в 9 была первичная симфизектомия и в 2—вторичная). В 3 случаях Коста после кесарско-го сечения и частичной симфизектомии произвел дополнительно и операцию Роттер-Шмида (Rotter-Schmid) (в таком сочетании операция проделана с успехом и Fossati в 2 случаях—-получено стойкое расширение таза на 2,2 см и на 2,3 см). Пределом для производства операции является conjugata vera не ниже 8,3— 8,5 см. Симфизектомия была с успехом испробована и другими и изучена на трупах. Так, Скотти (Scotti; 1922) производил ее на трупах и изучал при помощи особого резинового баллона соотношение головки и таза до и после симфизектомии и нашел, что она приносит определенную пользу (особенно при плоском тазе при умеренном сужении). Скотти так же, как и Коста, считает операцию технически легкой, безопасной и не нарушающей крепости таза и статики туловища (сов-

Рес. 17. Зубцы Costa.

местно с другими тазорасширяющими операциями она производиться не должна). Техника частичной симфизектомии по Коста—разрез (6 см) по Пфанненштилю или вертикальный на 1 см выше верхнего края лонного сочленения; для предохранения брюшины и мочевого пузыря в cavum Retzii вводится ком-прес, по линии обоих tubercula pubica разрезается надкостница, отделяется от верхнего края лонного сочленения (сзади) приблизительно до его середины и сверху вниз вырезается костно-хрящевой кусок до места отпрепарированной части задней поверхности лонного сочленения. Надкостница не зашивается. Зашивание раны обычное. Удаление кости производится или скальпелем или пилой Джильи или специальными резцами Коста наподобие клюва попугая (рис. 17). Резекция мыса (операция Роттер-Шмида) применена в единичных случаях; заключается в отпиливании мыса крестцовой кости для увеличения прямого размера входа в таз. Величина резецированного куска кости зависит от формы крестца, двойной мыс также иссекается. Резекция должна доходить до Sn, иногда же без вреда может доходить и до половины Sin. Надкостница перед резекцией тщательно отделяется. Операция делается или первично или попутно с кесарским сечением. В 1923 г. Шмид сообщил о 15 случаях, из к-рых в 12 случаях она была сделана при кесарском сечении, один раз при 4-месячной беременности и один попутно с радикальной операцией грыжи. Шмид наблюдал в последующем роды per vias naturales. В литературе Шмид ом собрано 18 случаев с 3 смертельными исходами (ыек-рыми указывается и на послеоперационные осложнения — цистит, абсцес параметрия и др.). В отношении приведенных способов (за исключением ишио-пубитомии) нет единогласия среди сторонников тазорасширяющих операций; большинство все же придерживается подкожной пубитомии, значительно меньшая часть—открытого способа; небольшая группа авторов до самого последнего времени предпочитает симфизиотомшо, особенно по последнему методу Зарате. Так, многими приверженцами пубитомии указывается, что она является операцией более гуманной и что при ней наблюдается меньший процент осложнений; отмечается и то, что в дальнейшем при ней лучше сохраняется нормальная поддержка мочевого пузыря, что напряжение мышц мешает чрезмерному расхождению костей и что наконец кость заживает лучше сустава. Из методов предпочитается способ Дедерлей-на. Так, Фелинг, Китнер и др. указывают, что данные как-будто говорят за способ Дедер-лейна, а не Бумма-Вальхера; Побединский же писал, что метод Бумма не вполне безопасен и не вполне пригоден для достаточного расширения таза. Прозоровский занимался специально на трупах (с целью оценки техники) и пришел к заключению, что лучшим является способ Дедерлейна, проведение проводника безопасно и он асептичнее открытых методов. Симфизиотомия (акушерское значение к-рой по мнению Груздева должно оцениваться невысоко) продолжает выполняться нек-рыми школами и теперь почти исключительно по методу Франка. Вызвавший значительное оживление вопроса о симфизиотомии, метод Зарате нуждается еще в дальнейших наблюдениях; пока выводы делать преждевременно; едва ли только правильно сопоставление его в полной мере с кесарским сечением ж мнение, что будто бы акушеры, применяя его, будут лучше знать механизм родов и принципы физиологии родового акта (Zarate).' Но определенный процент смертности в руках самого автора и описанные уже расстройства походки позволяют вполне присоединиться к Корреа (Соггеа), к-рый советует не принимать с энтузиазмом этот новый метод. Нек-рая осторожность в применении и других тазорасширяющих операций также наблюдается у авторов, их производивших. Так; в отношении пубитомии встречаются не единичные указания, что операция эта не такая легкая, невинная и безопасная, как об этом думали раньше. О серьезности операции писал еще Юрасов-<?кий, и повидимому наряду с частыми осложнениями это и дало право нек-рым (Кривский; 1912) говорить о том, что увлечение операцией начинает остывать. В последнее время (1929) также указывается (Пальмов), что престиж операции пошел на убыль и что у ее приверженцев она сошла, на вторые роли в терапии узкого таза. Довольно большая группа гинекологов, учитывая все те условия, к-рыми сопровождается само производство операции, связанные с ней осложнения и гл. обр. отдаленные результаты, всегда относилась к -ней ■более чем сдержанно. Многие школы не при- меняли и не применяют ее совсем. Чаще применялась П. в Германии и Франции, в Англии применение ее очень ограничено. Но невелико повидимому и в Германии число ее сторонников, что объясняют тем, что сторонники все улучшают методы, т. к. нет метода, к-рый был бы вполне удовлетворительным. В СССР также мало приверженцев П.; всего было произведено несколько десятков операций, в последние же годы она почти не применялась. Не пользовалась и не пользуется успехом она у целого ряда отдельных школ. Несомненно, что одной из главных причин такого ограниченного ее применения является совершенно обоснованная боязнь возможных осложнений, возможности понижения работоспособности женщины, а в нек-рых случаях и частичной инвалидности. И надо думать, что при более углубленном профилактическом направлении в акушерстве, при наблюдении за женщиной во время беременности, при своевременном и заблаговременном помещении ее в учреждение, а следовательно и сокращении сомнительных случаев, акушер-профилактик часто предпочтет пельвитомии кесарское сечение даже и при меньших степенях сужения таза. Трудно согласиться с теми авторами (Шполянский; 1926), к-рые считают, что отказ от пубитомии означает ухудшение прогноза для матерей и бесцельное увеличение случаев перфораций живых детей. Наиболее правильной представляется точка зрения Ни-дермейера (Niedermeyer), который считает, что пубитомия может конкурировать только с перфорацией, а отнюдь не с кесарским сечением, и может производиться там, где кесарское сечение не выполнимо. Лит.: ДимантЕ.,К истории симфизиотомии, Ж. акуш. и жен. б-пей, т. XIX (июнь), 1905 (лит.); Ильин Ф., К вопросу о пубиотомии, дисс, СПБ, 1907; Каннегиссер, К вопросу о пубиотомии, Ярославль, 1908; Кривский Л., Современное положение гебостеотомии, Врач, газета, 1912, № 35, 36; о н ж е, Показания к пубиотомии, Изв. Воен.-мед. ак., т. XXIX, №4, 1914; Пальмов А., Терапия родов при узком тазе, Пермь, 1929; П о б е д и н с к и й Н., Обзор способов лечения узкого таза, Тр. 5-го съезда гинекологов и акуш., Харьков, 1915; Феноменов Н.иКочет-к о в А., Проект изменения операции симфизиотомии, Врач, 1893, № 51; X о л м о г о р о в С, Терапия при узком тазе, Ж. акуш. и жен. б-ней, 1908, № 3 и 4,-Швогер-ЛеттецкийФ.,К вопросу о пуботомии (анат.-экспер. исслед. характ. расшир. таз. входа после П.), дисс, СПБ, 1908; ВаисЬ В., 20 Jahre subkutane Symphysiotomie, Zentrbl. f. Gynak., 1927, p. 2152, № 34; о h ж е, Die Erfolge beckenerweiternder Operationen, ibid., 1929, p. 2487, № 39; В r a n d e S K., t)ber 85 Fal-le von Hebosteotomie (1907—1923), Diss., Mfmchen, 1924; Costa R., Klinische Erfahrung in 100 Fallen von Partialsymphysektomie, Zentrbl. f. Gynak., 1927, № 28; С r e d ё В., Pelvioplastik, ibid., 1906, № 22; о н ж е, Weiteres iiber meine Pelvioplastik, ibid., 1908, № 9; Niedermeyer A., Feliler und Gefahren bei der Pu-botomie, ibid., 1926, № 4; Rotter H., Uber meine beckenerweiternde Operation durch Promontoriumresec-tion, ibid., 1913, № 48; S cem 1 a J., Pelvitomies et cesarienne suivie d'exteriorisation temporaire de ]'uterus, P., 1925; Schlafli A., 700 Hebosteotomien, Ztschr. i. Geb. u. Gyn., B. LXIV, H. 1, 1909; Zarate E.,Nouvelle technique de symphyseotomie sous cutanee, Gynec. et obst., v. XI, № 6, 1925; о н ж е, La symphysiotomie partielle et la symphysiotomie de Frank, ibid., v. XIV, № 5, 1926.                                           С. Селицкий.

• ПЕМЗА (Pumex, Lapis Pumicis), минерал вулканического происхождения, относящийся к породе риолитов или липаритов. Риоли-ты имеют состав, сходный с гранитом: Si02-—■ 72%, А1203—16%, FeO.Fe203 —1,5%, СаО— 1,5%, MgO—0,5%, К20—2,5%. Разновидность риолита, со ...
• PEMPHIGUS (от греч. pemphix—пузырь), пузырчатка, в узком смысле слова тяжелый дерматоз с образованием пузырей на коже и слизистых. Термин Р. применялся долгое время для обозначения различных симптоматических пузырных высыпаний. Благодаря этому ...
• ПЕНА, грубо дисперсная система, в к-рой дисперсионной средой является жидкость, а дисперсной фазой-—воздух или какой-нибудь другой газ (см. Дисперсные системы). Далеко
• PENGHAWAR DJAMBI, Pili Cibotii, сухие волоски и отчасти чешуйки стволов древовидных папоротников разных видов Cibo-tium, растущих в восточной Индии, Китае и Японии. Волоски очень гигроскопичны и сильно набухают при поглощении жидкости. ...
• ПЕНДИНСКАЯ ЯЗВА, кожное заболевание, встречающееся в южных странах, вызываемое особым паразитом Leischmania tro-pica (см. Лейшманиозы—лейшманиоз кожи).