ПЕРЕЛОМЫ

ПЕРЕЛОМЫ, всякое полное нарушение целости твердого предмета (Wegner), в данном случае кости. П., являясь результатом наиболее тяжелых травм, составляют одну из самых серьезных глав травматологии. По статистике Брунса (London Hospital 300 000 случаев тяжелых травм, 45 000 переломов), П. составляют 15% повреждений тела. Частота П. отдельных костей (в %). Локализация П. Голова . . . Из них: Череп . . . . Кости лица . Частота Локализация П. Частота! Кости ща , тулови- Из них: Позвоночник Таз..... Ребра .... Грудина . . . Лопатка . . 3,8 1,42 2,44 0.33 0,31 16,07 0,09 0.86 Верхние ко ности . . Из них: Ключица . Плечо '. . . Предплечье Кисть '. . . . 52,60 11,05 Нижние ности '        Из них: |Бедро .... | Надколенник ! Голень . . . I Стопа .... 25,88 8.39 1,30 15.53 2.66 П. конечностей составляют более ³/₄ всех П., причем переломы верхних конечностей встречаются в 2 раза чаще, чем П. нижних. Падение с высоты, обрушивание, попадание под колеса автомобилей, трамваев, экипажей, жел.-дор. катастрофы, аэропланные аварии,. наконец попадание в движущиеся части промышленных и сел .-хоз. машин обычно сопровождается П. Надо отметить, что в статистике промышленного травматизма П. составляют от 1 % до 2% всех травм, а в статистике сел .-хоз. травматизма—от 27% (по Боляр-скому) до 3,9% (по Эпштейну) (цифры разнородные в зависимости от неполноты учета мелкого сел .-хоз. травматизма). Статистика в САСШ дает ежегодно около ^х/₂ млн. переломов. По статистике Брунса наибольшее число переломов падает на возраст от 20 до 40 лёт. (П. у мужчин в 4V₂ раза чаще, чем у женщин), т. е. на цветущий рабочий возраст. Тщательное изучение и устранение причин, вызывающих П., тесно связано с изучением и профилактикой травматизма как промышленного сел.-хоз., так и уличного и бытового. В СССР задачи борьбы с травматизмом, а следовательно и предупреждения П. являются актуальнейшими задачами сегодняшнего дня. Наряду с этим актуальной задачей является правильная постановка лечения переломов, задача добиться уничтожения инвалидности как последствия П. Классификация переломов. В зависимости от силы, действующей на кость, получаются П. полные и неполные. Если нарушение целости кости неполное, т. е. если связь между частицами кости нарушена не на всем протяжении, то мы имеем дело с трещиной или надломом. Такие трещины на длинных костях идут в продольном направлении, а в виде неполного поперечного надлома встречаются на пяточной кости. Точное распознавание их возможно только при помощи рентгена. В целом ряде случаев трещина быстро заживает без/зсобых клинических признаков (кроме боли), в других случаях заживление трещины сопровождается заметным развитием костной мозоли (периостальной) в форме ограниченного периостального бугорка. На границе между полными П. и трещинами стоят субпериостальные, т. е. поднадкост-ничныеП.В этих случаях трещина в виде прямой или (чаще) извилистой линии проходит через весь поперечник кости. Сила, действующая на кость, тут не настолько велика, чтобы сместить отломки и нарушить целость надкостницы, которая в виде футляра продолжает удерживать концы кости. Такие под-надкостничные П. происходят чаще всего на голени и на предплечьи, т. е. на двукостных отделах конечностей. В этих случаях вторая уцелевшая кость задерживает смещение отломков и препятствует окончательному разрыву надкостницы. В случаях полного П.. если под влиянием внешнего насилия кость разъединена на множество утративших взаимную связь частиц, мы имеем дело с раздроблением и наконец если внешнее насилие вызвало деформацию, т. е. изменения во взаимном расположении частиц, не разъединяя кости на отдельные части, то мы имеем дело со сплющиванием. Кость обладает определенными физ. свойствами (см. Кость). Свойства эти изменяют-^ ся в известных пределах в зависимости от воз- раста, пола, профессии, общего физ. развития данного субъекта и наконец от пат. состояний, среди к-рых не последнюю роль играют б-ни обмена и расстройства функций эндокринной системы. Сопротивляемость кости как материала зависит от ее эластичности. Кость представляет собой тело с низким пределом эластичности, вследствие чего под влиянием внешнего насилия легко подвергается деформации. Сущность деформации в учении о сопротивлении материалов объясняется так. образом, что под влиянием воздействия внешней силы в твердом теле изменяется взаимное расположение молекул. При этом молекулы могут: 1) либо приблизиться друг к другу— \ о t о о о -.--гт о о -f— о 0  о 1    i о ♦ ! ! ° о 1 t i !? 9 * ! ° О ' ! * t А                       В                                С Рисунок 1. А—смещение молекул при сдавленна; В—то же при растягивании; С—то же при сдвиге. сжатие (рис. 1, Л), 2) либо удалиться друг от друга—растяжение (J5), 3) либо передвинуться друг мимо друга—сдвиг (С). Чтобы получить правильное представление о возникновении П. следует рассматривать этот процесс как результат взаимодействия двух сил: действующей извне живой силы, вызывающей разрыв кости, и силы сцепления молекулярных частиц кости, обусловливающей ее сопротивление (межмолекулярное напряжение). Живая сила, действующая извне, определяется формулой --, где m—масса, *.'—скорость движения. Отсюда понятно, что действие живой силы зависит от массы нано-еящего удар предмета и от нарастающей скорости его движения. Так наприм. небольшая пуля весом в 14,7 г, летящая со скоростью &60 м в секунду, пробивает кость насквозь. Действие ее живой силы, приложенной к очень

Рисунок 2. Входное (А) и выходное (В) отверстия жри сквозном ранении метафиза бедра на расстоянии 7 00 .и.

небольшой поверхности, достаточно велико, чтобы преодолеть сцепление частиц на небольшом пространстве. Не успевая распространиться благодаря быстроте полета на соседние частицы, живая сила преодолевает сцепление частиц, находящихся на ее пути, и уно-«ит их с собой (рис. 2). С другой стороны, лю-ёое массивное тело, обладающее большим ве- сом, но действующее медленно, производит-разрушение кости на большом пространстве.. Тут живая сила, медленно распространяясь во все стороны, встретит сопротивление частиц кости на большем протяжении. Последняя благодаря силе сцепления частиц будет некоторое время в пределах своей эластичности (кости) сгибаться, прогибаться до тех пор,. пока живая сила не преодолеет силу сцепления и не вызовет разрыва частиц, клинически—П. Такую картину мы наблюдаем при попадании руки в барабан. В этих случаях мы получаем прогиб кости, трещины или П. от сдавления. Здесь при медленности движения П. зависит от массы действующего тела.— Итак, внешняя сила, действующая на кость, может действовать: 1) в виде резкого однократного толчка: а) в поперечном направлении, вызывая сдвиг, б) в продольном направлении^ вызывая вклинение; 2) в виде длительного (постоянного) давления, тяжести, нагрузки: а) в поперечном направлении, вызывая сгибание, б) в продольном направлении, вызывая сплющивание, в) в виде пары сил, вызывая кручение. Указанные пять главных видов деформации определяют основные формы разрушения кости, зависящие как от быстроты. и продолжительности столкновения _г так и от направления воздействия на кость внешней силы. Переломы от непосредственного удара (однократного толчка). Действующая извне сила        ^_^^ может действовать с i^*! известной скоростью в виде толчка, непосредственного удара о кость, причем в зависимости от быстроты действия она или а)пробивает кость на- ^ сквозь в месте ее при- ^ ложения — действие быстро, летящей пу-ли на неподвижную КОСТЬ (рис. 2) либо Рисунок 3. Входное М) и вы-т,тчт.тя£г гмртттрттир ходное (В) отверстая спере-выныплк i шьщвйив ломом плеча с трещинами. частиц на месте ее приложения и целый букет (рис. 3) трещин (линия разрыва кости), распространяющихся во все стороны во взаимно перпендикулярных направлениях,—звездчатый, осколь-чатый П. либо б) если поверхность ее приложения, как и масса действующего тела_г больше (напр. молоток, камень, копыто), производит смещение всего периферического отрезка кости по отношению к центральному _f производит боковой сдвиг, как бы отрезание-кости. Если при этом толчок, удар, происходит достаточно быстро, то мы имеем прямой: П. с ровными плоскостями (как бы срезанная поверхность). Если сила удара продолжает-действовать и после П., то происходит дальнейшее боковое смещение отломков (окончательное смещение отломков по длине П. в-трубчатых костях) (рис. 4). Переломы от сгибания происходят по тому же типу, как П. палки, концы которой пытаются приблизить друг к другу (рис. 5). Когда длинная кость, фиксированная с одного конца, получает удар или нагрузку на другой конец, происходит выгибание? или прогибание всей конечности. Напр. при фиксированной во время стояния нижней ко- вечности толчок спереди, отбрасывающий все туловище назад, увлекает за собой верхнюю часть бедра, к-рое ломается на месте перегиба. Самый П. происходит следующим образом:

Рисунок 4. Схема переломов трубчатых костей: 1—поперечный; 2—косой; г—продольный; 4—спиральный; 5—крестообразный, или Т-образный; б—Y-образный; 7—клиновидный; 8—оскольчатый.

кость образует дугу, на вогнутой поверхности к-рой происходит сжатие молекул, а на выпуклой—растяжение; т. к. сопротивление твердых тел, в том числе трубчатой кости, к растяжению меньше, чем по отношению к сжатию, то и разрыв костной трубки при сгибании происходит сначала на выпуклой поверхности,

откуда идет перпендикулярно к оси кости до средней, т. н. нейтральной зоны, не испытывающей ни сдавления, ни растяжения (рис. 6), дойдя до этого места, линия разрыва меняет свое направление: на деревянной палке расщепление идет по продольной оси (рис. 5), на кости же благо- X даря особенностям ее строения линия излома после прохождения нейтральной зоны АВ раздваивается и образует клин, основанием обращенный в вогнутую сторону кости (рис. 6). Типичная картина П. трубчатой кости от сгибания изображена на рис. 7. В зависимости от действующей силы от места фиксации, от длины свободного рычага изменяется на-

Рисунок

Рисунок 6.

Рисунок 6. Схема перелома от сгибания. Рисунок 7. Схематическое изображение перелома^бедра от сгибания. правление линии разрыва и вместо клина может получиться просто косой П. (рис. 8).— Комбинация между П. от удара и П. от сгибания получается при несколько замедлен- ном ударе. Тут к силе толчка непосредственно присоединяется действие тяжести всего падающего тела, благодаря чему П., начавшийся под влиянием удара, заканчивается под ____________ влиянием сгибания. | В случаях, когда живая сила действует по направлению длинной оси кости, обычно сверху вниз, происходят так называемые компресионные переломы (переломы от сжатия). Такие П. происходят обычно в связи с действием большой массы (тяжести): падение с высоты, засыпание землей и т. п. Компресионному П. подвергаются чаще всего губчатые кости—позвонки, пяточная кость, губчатая часть боль-шеберцовой кости. Под влиянием вертикально действующей силы губчатое вещество кости сжимается, перекладины смещаются, порозная структура кости нарушается и губча-тое вещество превращается в плотную бесформенную массу. Что сается трубчатых костей, то давление, действующее по вертикальной оси костного цилиндра, вызывает растяжение его поперечника в средней части, в результате чего костный цилиндр как бы лопается и дает вертикально идущую глубокую щель (рис. 9); в дальнейшем к этой щели присоединяются поперечные трещины от сгибания, в результате чего выламываются ромбовидные участки диафи-зарной части трубчатой кости. Таким П. чаще всего подвергаются плечо и большеберцовая кость. В некоторых случаях продольно действующее давление дает вколоченный перелом на эпифизах и метафизах длинных костей. Торсионные, или скрученные П. трубчатых костей возникают под влиянием дей-

Рисунок 8. Схематическое изображение перелома нижнего конца плеча от сгибания.

Рисунок 9. Схематическое изображение продольного разрыва цилиндра от продольного сдавления.

Рисунок 10. Происхождение торсионного перелома при кручении вокруг оси аЪ. ствия'двух сил (так назыв. «пары сил»), действующих на кость в разных точках в параллельных, но противоположных направлениях. Деформация кости, получающаяся при таком кручении, будет комбинацией сдвига и разрыва (рис. 10). Торсионный П. происходит чаще всего при фиксированной нижней конечности, когда в силу инерции верхняя часть туловища продолжает двигаться вперед и в сторону, напр. типичный П. лыжников (описанный Бар-денгейером) при внезапной остановке на ходу, причем стопа, на к-рой человек стоит, пытаясь удержаться, фиксирована, а вся конечность при падении в сторону вращается по инерции наружу и вперед. В результате при разогнутой в коленном суставе ноге получается торсионный П. бедра, при согнутом колене—голени (см. отд. табл., рис. 2—4).* Чем быстрее действие движущих сил,тем круче линия изгиба; чем медленнее действие сил, чем расстояние между точками их приложения больше,тем более отлого проходит спиральная линия. Так, приходится видеть, что спиральная линия'разрыва, начинающаяся на нижней внутренней поверхности tibiae, заканчивается около головки fibulae. В целом ряде случаев винтовой П. не заканчивается как таковой, а сделав полуоборот вокруг кости, меняет свое направление, т. к. к торсионному действию «пары сил» присоединяется действие тяжести падающего в сторону тела, причем вторая половина костного цилиндра ломается от сгибания поперек; т. о. получается торсионно-сгибательный П. Если к действию двух упомянутых сил присоединяется в последний момент удар по продольной оси, дающий ком-пресионный П., то может получиться комбинированный торсионно-сгибательно-компре-сионный П.—Интересно отметить, что выносливость связок во много раз больше выносливости кости. Так, боковые связки колена рвутся при нагрузке в 390 кг, а Бертиние-ва связка—при 600 кг и больше. Отсюда понятно, что при действии крутящей силы мы встретим всегда спиральный П. бедра, а не разрыв связок. Вышеупомянутые типичные П. встречаются в самых разнообразных комбинациях, начиная от прямого дырчатого П., нанесенного остроконечной пулей, и кончая оскольчатым раздробленным П., получающимся или при действии той же пули на излете или при действии осколков снаряда. Такие же раздробленные П. встречаются при попадании в движущийся барабан машины, под движущееся колесо поезда и т. п. Падение с высоты и обрушивание дают часто еще более запутанную картину П. Однако часто там, где даже анамнез не может помочь установить механизм П., внимательное изучение рентген, снимка, произведенного в двух проекциях, дает возможность точно установить этот механизм.—О со- ' бый вид П. представляют т.н. отрывные П., являющиеся результатом мышечной тяги при рефлекторном или судорожном сокращении мышц. Примером таких отрывных переломов является отрывной перелом поперечных отростков поясничных позвонков, который наблюдается у строительных рабочих и шахтеров при чрезмерном рефлекторном сгибании и без того' напряженных длинных мышц спины в момент обрушивания на спину угля, камней, досок и т. д. * Необходимо помнить, что предел сопротивляемости трубчатой кости скручиванию во много раз ниже предела сопротивляемости ее сгибанию. Так, если бедро при сгибании ломается при нагрузке в 350—475 кг, то при кручении оно ломается уже при нагрузке в 140 кг. Смещение отломков при П. кости, имеющее такое большое значение в процессе-заживления П. и для дальнейшей функции конечности, может быть первичным и вторичным; оно зависит не только от действия и направления вызвавшей П. живой силы, но и от действия мышц, сокращающихся непосредственно вслед за П. Различают смещение отломков по длине—ad longitudinem, смещение в бок или боковое смещение—ad latum и смещение по оси—ad axin. К первичному смещению присоединяется вторичное, вызванное: 1) эластической ретракцией мышц, 2) рефлекторным сокращением мышц, связанным с болевыми ощущениями, 3) изменением положения конечности, вызванным ее тяжестью» (наприм. отваливанием бедра наружу при П. шейки бедра), и наконец 4) неумелым перекладыванием, недостаточной или неправильной фиксацией конечности и неудачным транспортом больного.—В зависимости от формы костей мы имеем П. плоских, губчатых и трубчатых костей. Среди П. плоских костей заслуживают особого внимания П. черепа, как шарообразного полого тела (см. Череп), среди переломов губчатых костей—П. позвоночника (см. Позвоночник). По анат. локализации на протяжении самой кости П. делят на П. в области диафиза, метафиза, субкапитальные, надмы-щелковые и надладыжковые и наконец над-и внутрисуставные (см. отд. табл., рис. 1— 11). Каждый из этих видов П. обладает своими особенностями, требует специального лечения и дает различные степени потери трудоспособности. Особенно большое значение имеют П. внутрисуставные, часто влекущие за собой потерю функций сустава. Они часто. сопровождаются так. наз. переломо-вывихами. С одной стороны, вывихи очень часто сопровождаются внутрисуставными П. и трещинами, отломами, частичными и полными П. эпифизов и суставных отростков, с другой стороны, при нарушении целости эпифиза разрушается конфигурация сустава, суставные поверхности меняют свое взаимное расположение; суставные отростки теряют устойчивость. и под влиянием мышечной тяги легко смещаются в сторону—получается вывих. Среди внутрисуставных П. следует выделить в отдельную группу эпифизиолиз ы—отрывы или отслойки эпифизов на трубчатых костях. Эти повреждения встречаются до 22 лет, т. е. в том возрасте, когда еще не закончился период окостенения эпифизарной плоскости. Поставить точный диагноз эпифизио-лиза нередко можно только при помощи рентгена. Эпифизиолизы встречаются чаще всего по обоим концам бедра, на нижнем конце лучевой и большеберцовой кости и на нижнем конце плеча.—Наряду с травматическими П., происходящими у совершенно здоровых и не предрасположенных людей под влиянием действия внешнего насилия, имеются П. патологические (fract. spontanea, спонтанные П.) или, как их еще иногда называют, самопроизвольные, происходящие от действия очень незначительного внешнего фактора, от едва уловимого насилия, иногда от простого поворота в постели. Предрасполагающим моментом является или внутрикостная киста, истончившая стенки кости до толщины папиросной бумаги, или ostitis iibrosa, или

Рисунок I. Перелом обеих костей голени со значительным смещением по длине и угловым искривлением. Рисунок 2. Спиральный перелом большеберцовой кости без смещения (в профиль). Рисунок 3 и 4. Спиральный перелом большеберцовой кости со смещением в двух направлениях. Рисунок 5. Перелом наружной лодыжки. Рисунок 6. Межлодыжечный перелом. Рисунок 7. Дюпюитреновский перелом отрыв внутренней лодыжки и перелом малоберцовой кости. Рисунок 8. Дюпюитреновский перелом (в профиль) с отрывом задней части большеберцовой кости, т. н. задний маргинальный перелом. Рисунок 9. Перелом голени в нижней трети с отрывом эпифиза большеберцовой кости. Рисунок 10. Перелом шейки бедра со смещением бедра вверх и приведением. Рисунок 11. Оскольчатый перелом хирургической шейки плеча.

К ст. Переломы. первичная метастатическая опухоль, или хрон. воспалительный процесс (гумма, остеомиелит и т. п.). Кроме местных очагов, благодаря пат. истончению стенок чисто механически подготовляющему П., предрасполагающей причиной могут служить и общие заболевания, среди которых первое место занимает osteogenesis imperfecla (см.), рахит, обусловливающий ломкость кости в детском возрасте, остеомаляция, цынга и т. п. Расстройства и заболевания эндокринной системы могут не только задерживать или усиливать рост кости, но и обусловить ее чрезмерную ломкость. Клинически имеет большое значение деление П. на закрытые и открытые. Закрытыми П. считаются П. без нарушения целости кожи; открытые—П., сопровбждаю-щиеся нарушением целости кожи. Будь это большая разможженная рана с торчащими Обнаженными краями кости, или маленькая колотая рана, нанесенная изнутри костным осколком, поскольку входные ворота для инфекции открыты, прогноз и течение всего регенеративного процесса при таком открытом П. совершенно меняются (см. ниже). К открытым переломам относятся и огнестрельные П., чем объясняется тяжесть их течения и трудность лечения, связанного с необходимостью борьбы с инфекцией. Открытые П. относятся к П. осложненным. Из других осложнений, сопровождающих П., следует упомянуть ранения сосудов, сопровождающиеся сильными кровотечениями с последующим образованием гематом, а иногда развитием аневризм, затем повреждения нервных стволов, разрывы и надрывы мышц, фасций, апоневрозов и т. д. Как клинически, так и пат.-анатомически, при всяком П. наряду с повреждением кости имеется и повреждение мягких тканей— клетчатки, мышц, фасций, апоневрозов, крупных и мелких сосудов и нервов. В зависимости от местонахождения кости повреждения ее сопровождаются повреждением органов {повреждение мозга при П. черепа, повреждение мочевого пузыря и кишок при П. таза, повреждения плевры и легкого при П. ребер). Трудно себе представить, чтобы сила, вызвавшая перелом, оставила неповрежденными окружающие ткани и органы, тем более трудно себе представить, чтобы сместившиеся отломки кости не повредили окружающих тканей и органов. С этой точки зрения каждый П. по существу есть осложненный П. Однако по установившейся классификации принято считать осложненными П., сопровождающиеся повреждением кожи (инфекция), повреждением крупных сосудов и нервов и повреждением внутренних органов. Симптоматология и диагностика переломов. Клинические симптомы П.: 1) деформация, припухлость и изменение формы в области П., 2) кровоподтеки в окружности П., 3) боль на месте П., 4) нарушение функции конечности, 5)  ненормальная подвижность на месте П., 6)  крепитация на месте П., 7) укорочение конечности. Сравнительная диагностическая оценка симптомов П. Признаки П. делят на абсолютные, встречающиеся при всяком П., и относительные, встречающиеся при П. не всегда или встречающиеся не только при П., но и при других травмах (ушиб, дисторсия и т. п.). Абсолютным признаком П. является бросающая- I ся в глаза деформация определенного I участка исследуемого органа. В случаях, где деформация резко выражена и вызвана резким смещением отломков, диагноз может быть поставлен на расстоянии даже малоопытным врачем. Это—признак абсолютный (например штыкообразный П. луча, П. средней трети голени с выпячивающимся подкожно центральным отломком, перелом плеча в средней трети, резко выступающий при попытках больного поднять руку). 1) Деформация, вызванная П., бросается в глаза особенно в тех случаях, когда кость лежит поверхностно и не прикрыта толстым слоем мягких тканей. Там же, где место П. закрыто мышечным футляром, там деформация представляется в виде разлитой припухлости, не обнаруживается при осмотре и с трудом определяется только при помощи глубокой пальпации (напр. П. шейки бедра или верхней трети бедра, П. головки плеча, П. костей таза и т. п.). В случаях вколоченных П. и П. без смещения, этот признак совершенно отсутствует.—2) Кровоподтек появляется обычно на характерных местах через несколько дней после П., когда обширное кровоизлияние, связанное с разрывом сосудов надкостницы, костного мозга (a. nutriciae), разрывом мышц, а подчас и крупных сосудов, проникает, пронизывая все мягкие ткани, из глубоко лежащих участков (окружающих П.) в область подкожной клетчатки. К обширному кровоподтеку присоединяется образование характерных пузырей, наполненных серозным содержимым. Благодаря пронизыванию толщи кожи излившейся кровью кровеносные и лим-фатич. сосуды сдавливаются, серозная жидкость и лимфа пропотевает на поверхность, приподымая роговой слой кожи в виде пузырей. Случаи повреждения крупных сосудов при П. обращают на себя внимание благодаря нарастающему тяжелому общему состоянию, падению пульса, общей бледности (картина общей анемии и одновременно быстро нарастающей припухлости в области П.). Кровоподтеки, как сказано, кроме случаев поверхностно лежащего П. появляются не сразу, а на 5—б-й день, а потому в первые дни не могут служить диагностич. признаком. Кроме того кровоподтеки встречаются и при простых ушибах, так что сами по себе не могут помочь поставить диференциальный диагноз. 3) Боль. Постоянная резкая боль. сопровождающая обычно П., вызывается повреждением богатой сосудами и нервами надкостницы и поддерживается постоянным раздражением отломками сломанной кости напряженных сократившихся мышц. Признак этот чрезвычайно субъективный, зависит от выносливости и терпения пострадавшего,> а i главное он далеко не патагномоничен: резкая боль испытывается и при вывихе и при растяжении. Гораздо более характерным признаком является боль при давлении на предполагаемом месте П.—резкая боль в определенной точке. Однако и этот признак может быть налицо при ушибах, растяжениях. Самым характерным для П. признаком является боль на протяжении при толчке, на-! правленном по оси сломанной кости, напр. I боль, испытываемая при надавливании в про-| дольном направлении на головки пястных и i плюсневых костей при П. диафиза этих ко-^: етей.-—4) Нарушение функции дан- ного органа относится гл. образом к П. костей конечностей и позвоночника. Характерным является нарушение двигательной функции данного органа: невозможность поднять конечность, невозможность на нее наступить. При целости одной из двух параллельных костей этот признак часто маскируется (напр. П. малой берцовой кости при целости больше-берцовой); при вколоченных переломах, при надломах и трещинах он может совершенно отсутствовать. Происхождение этого признака вполне понятно: каждое движение при нефиксированном П. вызывает смещение отломков,, что связано с болевыми ощущениями, а потому избегается больным. Местная анестезия тоже маскирует данный признак. Так, после инъекции новокаина в область П. б-ной может свободно поднять перегибающуюся на месте П. конечность. У табетиков, лишенных болевой чувствительности, этот признак отсутствует—приходилось видеть табетиков, которые несмотря на П. (Дюпюитреновский) обеих костей голени наступали на сломанную ногу, после чего, не имея опоры, вторично падали, получая сложные раздробленные переломы. 5) Наряду с нарушением функции наблюдается ненормальная пассивная подвижност ь—конечность на месте П. получает возможность боковых и ротационных движений там, где это при целости кости совершенно невозможно. Этот признак, характерный для П. со смещением отломков, удобен для диференциального диагноза, между вывихом и высоким околосуставным П.: при вывихе-—вынужденное положение и ограничение движения, при П.—вынужденное положение и ненормальная пассивная подвижность (напр. вывих плеча и П. шейки плеча). При вколоченных П. этот признак отсутствует.—6) Крепитаци ю—своеобразный хруст при трении одного отломка кости о другой— можно получить искусственно с диагностической целью. Наличие его всегда говорит о П. Отсутствует при вколоченных П. и в случаях, где между отломками имеется интерпозиция мышц или сухожилий. Т.к. вызывание этого признака часто очень мучительно для б-ного, то обычно там, где диагноз П. ясен, добиваться его нет никакой надобности.— 7) Укорочение определяется сравнительным измерением длины больной и здоровой конечности. Укорочение обнаруживается только при П. со смещением отломков по длине конечности. Имеет особенное фнкц. значение при П. нижней конечности, т. к. при больших степенях укорочения ведет ц инвалидности. Особенно сильное укорочение наблюдается при П. бедра благодаря большой сократимости длинных двусуставных мышц бедра. Укорочение измеряется сантиметровой лентой, причем сравниваются симметрично лежащие расстояния между костными выступами. Для нижней конечности опознавательными точками является:spina ilii ant.superior, ■ межсуставная щель (или внутренний мыщелок бедра или внутренний край суставной поверхности tibiae) и нижний край внутренней ладыжки; для верхней конечности—верхушка акромиального отростка, наружный мыщелок плеча, шиловидный отросток луча, шиловидный отросток локтя.—Все вышеупомянутые признаки являются характерными признаками П., причем для правильного ! диагноза необходимо присутствие нескольких признаков одновременно. Необходимо тщательное исследование и последующий внимательный анализ всех признаков, так как если для оказания первой помощи достаточно только установить ф^акт наличия П. кости. то в стационаре или в диспансере, где предполагается проводить систематическое лечение, необходимо раньше, чем приступить к лечению П., выяснить механизм его происхождения, наличие смещения и направление смещенных отломков, степень повреждения мышц, сосудов и нервов, наконец общее состояние б-ного, его возрастные, социальные, профессиональные и конституционные особенности, так как все эти моменты должны быть приняты во внимание при лечении П. _t Методы исследования при П.— анамнез—описание по возможности подробнее механизма получения П. Исследование общее и местное. Общее исследование следует вести путем осмотра, не причиняя преждевременными манипуляциями ненужных страданий больному. Одежда должна быть разрезана, и больной должен быть весь обнажен. чтобы дать возможность сравнить положение симметрических частей тела. Такие признаки П. как деформация, кровоподтеки (если осмотр происходит не в первый день), укорочение (если оно резко выражено) бросаются в глаза при внимательном осмотре и сравнении симметрических частей. При осмотре б-ного следует обращать внимание на^ положение б-ного и его конечностей. Есть типичные положения, на основании к-рых можно сразу поставить диагноз П., напр. при П. шейки бедра характерно положение откинутого бедра, покоющегося на постели своей наружной поверхностью; при П. таза—т. н. «положение лягушки» (по Волковичу)—-согнутые в коленях и равномерно раздвинутые ноги и др. О болях можно узнать из жалоб б-ного. Чтобы судить о нарушении функции, можно сразу же предложить б-ному двигать (поднять, опустить или повернуть) больную, конечность: если речь идет о ребре—заставить глубоко вздохнуть; если о позвоночнике—предложить последовательно согнуть и разогнуть спину и т. д. Деформация, припухлость, кровоподтеки и нарушение функции уже не только заставляют предположить П., но и указывают приблизительное место его нахождения. После этого переходят к пальпации, стараясь осторожным ощупыванием по ходу кости, начиная от заведомо здорового места, определить место наибольшей болезненности—болезненную точку. При таком систематическом ощупывании палец внезапно проваливается, особенно часто при переломах позвоночника, и получается определенное ощущение нарушения целости кости,—-с этим обычно совпадает резкая боль, а иногда и крепитация. Если все эти явления налицо, то диагноз П. ясен. Однако не всегда удается сразу получить эти симптомы—припухлость, отек, сильно развитые мышцы и обильная подкожная клетчатка затрудняют определение места П. Тогда приходится попытаться поискать ненормальной подвижности. Для этого берут конечность двумя руками—-одной выше, а другой ниже предполагаемого места П.—и, двигая конечность в двух противоположных направлениях, получают ненормальную боковую подвижность; при этом част» •289 можно обнаружить крепитацию. При П. ребер ненормальная подвижность и крепитация определяются следующим образом: в момент глубокого вдоха производят пальцами обеих рук в разных местах давление на ребро в разных направлениях—получаемая при этом ненормальная подвижность, крепитация и щелкающее движение ребра говорят об его П. При исследовании П. черепа или позвоночника конечно не ищут ни крепитации ни ненормальной подвижности. Достаточно обнаружить при помощи нежной пальпе.ции глубокое вдавление, западение или выступ, чтобы поставить диагноз П. черепа. Пальпация, произведенная осторожно и нежно, является ценным диагностическим средством. Так напр. при исследовании П. таза пальпация костных "частей, соответствующих наиболее частой локализации П. тазового кольца, дает полное представление о наличии П. При пальпатор-ном исследовании при давлении на головку fibulae боль на протяжении в области наружной лодыжки патогномонична для ее П. Пальпация не должна производиться грубо и резко, т. к. в таком случае она вызывает боль и бурную реакцию протеста со стороны больного, что обрывает дальнейшее исследование.— Чтобы определить укорочение при П. конечностей, необходимо производить измерение, что надо делать не на кровати, а на твердом перевязочном столе, строго исходя от симметричных костных точек (особенно важно при П. нижних конечностей).—Подробное клинич. исследование—анамнез, осмотр, пальпация и измерение—в огромном большинстве случаев дает возможность поставить диагноз П. и представить себе приблизительно направление линии П. и положение отломков. Опыт и знакомство с анатомией (прикрепление мышц) и функцией мышечных групп (их влияние на положение отломков при П. на том или ином уровне кости) поможет клиницисту разобраться в типичных случаях переломов костей. Кроме всех вышеуказанных приемов мы имеем еще прекрасный диагностический метод—р ентгенодиагностику, при помощи к-рой желательно всегда подкреплять и проверять данные клин, исследования^ Если при типичных П. рентген, снимки являются до нек-рой степени научной роскошью, дающей возможность углубленно изучать каждый П.-, то в целом ряде менее типичных П.—вколоченных, поднадкостничных П. без смещения, отрывных П. и т. п.—рентгенодиагностика является крайне необходимым методом. Есть целый ряд П., где поставить точный диагноз, определить линию излома не представляется возможным даже для опытного клинициста- ■ травматолога. Рентген в области изучения и лечения П. составил эпоху. Такие П., как отрывные П. поперечных отростков поясничных позвонков, отрывные П. типа Шлаттера, Л. пяточной кости, мелких костей запястья и т. п., диагносцируются теперь легко только благодаря тому, что они изученье при помощи рентгена. Для правильного диагноза П. при помощи рентгена необходим снимок в двух проекциях, т. к. в противном случае можно благодаря накладыванию теней не заметить линии П. (см. отдельную таблицу, рисунки 3 и 4). Однако, признавая огромное значение рентгенодиагностики при переломах, не следует пренебрегать общеклиническими ме- тодами исследования и не следует терять опыта старых клиницистов, приобретенного ими путем долгих наблюдений и изучения каждого случая. Своевременная точная диагностика, не только наличия П., но и его характера и направления, имеет в наст, момент колоссальное значение. Поскольку П. поражают главн. обр. рабочее население, лиц тяжелого физ. труда, имеется риск, пропустив трудно диаг-носцируемый П. отрывной или П. вколочен-• ный, направить рабочего на работу, легкомысленно посчитав его симулянтом- Последствия от такой ошибки могут быть крайне тяжелыми для пострадавшего. Отсюда ясно, с каким вниманием следует относиться ко всякого рода повреждениям кости, используя при этом все имеющиеся методы исследования. ! Рентген сыграл огромную роль не только в деде диагностики П., но и в изучении вопросов регенерации кости, а следовательно и в разработке методов лечения- Заживление П. Местная реакция. Травма, вызвавшая П. кости, разрыв надкостницы, обильное кровоизлияние, связанное с разрывом многочисленных сосудов, разрыв , фасций, раздавливание и размозжение мышц, вызывает в окружающих тканях бурную ре-I акцию. Местная реакция выражается в так j паз. «травматическом воспалении»: гиперемия, | расширение сосудов, эксудация плазмы кро-j ви, пролиферация форменных элементов. В | области П. разыгрываются процессы противо-| положного характера, с одной стороны, отми-| раыие разрушенных клеток и тканей и, с другой стороны, размножение, разрастание молодых клеток и тканей (см. Регенерация). По отношению к костной ткани определенно /доказано, что присутствие большого количества размозженных некротизирующих участков кости (особенно надкостницы) возбуждает регенерацию костной ткани в зоне, прилежащей к месту П. Не говоря об экспериментах, подтверждающих этот факт, мы имеем на этот счет большой клин, опыт: в первый период империалистской войны, когда многие хирурги очень тщательно удаляли из раны осколки размозженной кости вместе с обрывками надкостницы, в целом ряде случаев заживление П. вовсе не наступало (получались ложные суставы) или же наступало крайне замедленными темпами, т. к. не было раздражителей и не было достаточно материала для созидания, для регенерации кости, потому что, как доказали работы некоторых авторов (Gaza, Bier и др.), гибнущие элементы размозженных тканей являются не только раздражителями к росту, но и материалом для постройки и перестройки (Umbau) молодых регенерирующих тканей и особенно костной ткани. Так. обр. в первые же дни после травмы, как только затромбируются кровоточащие мелкие сосуды, с рассасыванием гематомы, начинается пролиферация сначала соединительнотканных элементов с образованием соединительнотканной, т. н. провизорной мозоли, а затем специфических элементов остеоидной ткани. Провизорная мозоль прорастает заполняющий область П. костей кровяной сгусток и постепенно охватывает концы костей и близлежащие костные отломки мягким, богатым сосудами веретенообразным футляром. К концу первой недели начинается развитие специфической остеоидной ткани, переходящей путем метаплазии или непосредственно в кост- ную ткань или в более редких случаях сначала в хрящевую, а затем в костную. Отложение солей кальция начинается с внутренних слоев периостальной мозоли. Образование костной мозоли идет одновременно от камбиального глубокого слоя периоста (рис. 11)—периостальная мозоль, от сосудов и опорного вещества костного мозга— эндостальная мозоль, от эндоста Гаверсовых каналов коркового вещества—межуточная мозоль и наконец (по Bier'y) из окружающих мышц—паростальная мозоль. Различные авторы придают большое значение тому или иному источнику образования мозоли. Так, Лек-сер (Lexer) придает исключительное значение периостальной мозоли, образующейся в связи с усиленным развитием сосудов надко- . стницы, благодаря так наз. «гиперемии пере-

Рисунок 12.

Рисунок 11. Заживление перелома ребра (увел, через лупу): 1 и 5—прорастание сгустка крови; 2— периостальная мозоль; 3—спонгиоза; 4—кортикальный слой диафиза. Рисунок 12. Полное восстановление мозговой полости при заживлении перелома диафиза в правильном положении. лома». Лексер и его ученик Делькескамп (Del-keskamp) производили опыты на собаках с искусственными П. трубчатых костей, которым они в течение развития костной мозоли (от 1 до 6 недель) производили инъекцию сосудов. При этом обнаружилась колоссальная гиперемия сосудов сломанной кости. Нарастание гиперемии начинается с первой недели, достигает своего апогея на 4—5 неделе, после чего начинается обратное развитие сосудов. По Лексер у, периостальные сосуды врастают даже в костномозговую полость смещенных отломков, участвуя т. о. в развитии эндостальной мозоли (Markkallus); он обнаружил недостаточное образование эндостальной мозоли и замедление консолидации костей при перевязке a. nutriciae. С другой стороны, Бир считает, что регенерация кости идет главным образом за счет костного мозга (эндостальная мозоль). Одновременно он приписывает большое значение развитию паросталь-ной мозоли из сосудов и элементов окружаю- щей П. мышечной ткани. Он даже утверждает, что элементы мышечной ткани при благоприятных условиях метаплазируются в костную ткань. Как бы то ни было, ясно, что для успешного образования костной мозоли необходимо, с одной стороны, присутствие в ране элементов рассасывающейся крови, костной и мышечной ткани. Эти элементы, необходимые как био-хим. раздражители не только соединительнотканных, но и костных элементов мозоли, в то же время являются питательной базой для вновь строящейся костной ткани; с другой стороны, как явствует из исследований Лек-сера, для регенерации костной ткани необходима активная гиперемия области П.—усиленный подвоз кровью питательных материалов. Кальций, столь необходимый для консолидации * костной мозоли, получается ею из крови. Костная мозоль нарастает, набухает и увеличивается в размерах в течение 4—5 недель, окончательное окостенение, т. н. «консолидация» перелома, наступает между 7 и 10 неделями. Сроки заживления переломов, как и сроки окостенения, консолидации мозоли, зависят: 1) от возраста б-ного; у детей консолидация П. наступает в течение 3—5 недель (21—35 дней), у взрослого консолидация диа-физарного П. требует примерно 60 дней; 2) от толщины кости. По Гурльту (Gurlt) средние сроки консолидации П. диафиза при правильном стоянии, обломков следующие: кости фаланг—2 нед., кости метакарпальные, мета-тарсальные, ребра—3 нед., ключица—4 нед., кости предплечья—5 нед., диафиз плеча— 6 нед., болыпеберцовая кость и шейка плеча—7 нед., обе кости голени—8 нед., диафиз бедр'а—10 нед., шейка бедра—12 нед. * Сроки эти сильно меняются как в зависимости от общего состояния организма, возраста, пола и т. п./так и в зависимости от местных причин, среди к-рых большое значение имеет взаимное расположение отломков. Там, где отломки кости дальше отстоят друг от друга, там к костной мозоли предъявляются значительно большие требования, так как там происходит не только простое восстановление целости, как бы спаивание концов кости по плоскости разрыва, но при сращивании сильно смещенных отломков, расположенных под углом, происходит сложный процесс перестройки архитектуры кости, процесс, к-рый может длиться годами. Моментом консолидации мозоли еще далеко не заканчивается регенерация кости. К этому времени костная мозоль представляет собой грубую рыхлую костную массу широкопетлистого ячеистого строения, сильно отличающуюся от строения окружающей нормальной кости. Затем начинается период перестройки костной мозоли, к-рый происходит путем рассасывания излишней массы новообразованного вещества и укрепления кости в определенных направлениях, соответствующих распределению сил тяжести и давления согласно общим законам физики и механики. Распределение костных пластинок, как и строение всей нормальной кости, обусловлено статическими и динамическими моментами, влияющими на кость в период ее развития. Точно так же и перестройка костной, мозоли * По литературным данным последнего времени полная консолидация II. шейки бедра наступает у стариков не раньше, как через */₂ года.

Рисунок 13. Зараще-ние мозговой полости при заживлении перелома с большим смещением.

происходит путем приспособления грубой костной массы к новым для нее условиям движения и нагрузки. Отсюда ясно, что окончательная перестройка костной мозоли произойдет только тогда, когда сломанная конечность будет поставлена в обычные условия движения и нагрузки. Это процесс длительный. По Матти (Matti), требуется год, чтобы кость приобрела прежнюю плотность, крепость и эластичность,и 2 года,чтобы она приобрела прежнюю пластичность. Через 2—3 года в случаях, где отломки стояли удовлетворительно, костная мозоль настолько перестраивается, что ни на рентгене ни на пат.-анат. препарате нельзя найти места бывшего П. В случаях, где отломки были резко смещены или стояли под углом, происходит путем приспособления под влиянием функций (постоянных движений и нагрузки) развитие сложной системы перекладин и балок, отличных от обычного строения на данном участке, но очевидно вполне соответствующих новым условиям статики и динамики (рис. 13). В такой вновь образованной кости концы отломков, стоящих под углом,находясь вне сферы действия движения и нагрузки при полной перестройке кости, с течением времени совершенно атрофируются и исчезают. Костномозговой канал в случаях с большим смещением остается надолго закрытым; в случаях, где отломки соприкасаются просветами костномозговых каналов, замыкающие их пластинки с течением времени рассасываются и костномозговая полость всей кости восстанавливается (рис. 12). Т. о. своевременная правильная репозиция отломков ускоряет и облегчает обратное развитие мозоли. Функция конечности, модел-лируя и направляя процесс реконструкции кости, сокращает сроки окончательного заживления П. На плоских костях образование мозоли обычно незначительно; исходит из diploe. При П. позвонков образование мозоли идет также путем образования периостальной и эндостальной мозоли. Все вышеупомянутые сроки заживления П. относятся к закрытым П. Сроки заживления открытых П. значительно удлиняются в случаях, осложнившихся внедрением инфекции и сопровождающихся явлениями воспаления с развитием остеомиелита, длительным отхождением секвестров; тут процесс заживления П. длится 8—10 месяцев. Интересно, что процесс заживления замедляется даже при открытых П., протекающих асептически. Вир объясняет замедление регенерации кости в этих случаях тем, что тут вытекающей кровью уносятся наружу элементы, необходимые как материал для постройки костной мозоли. Главн. образ, вредно отзывается на регенеративных процессах отсутствие кровяных сгустков, стимулирующих, по Виру, костеоб-разовательный процесс и служащих материалом для постройки новой кости. Все моменты, задерживающие регенерацию кости, могут в конечном счете повести к образованию ложного- сустава (см.).—При открытых П., сопровождающихся внедрением гнойной инфек-ции, наблюдается избыточное образование мозоли. Явление это наблюдается и при закрыв тых П., особенно резко при неправильном стоянии отломков, при оскольчатых П., при П., сопровождающихся образованием больших гематом. Чрезмерное развитие костной мозоли в этих случаях объясняется усиленным раздражением остеобластов большим количеством разрушенной костной ткани и периоста. Этому же способствует отслойка надкостницы на большом пространстве.В нек-рых случаях callus luxurians может иметь благоприятное значение, а именно в случаях, когда избыточная периостальная мозоль в виде футляра охватывает несросшиеся концы сломанной кости, между к-рыми остается щель. Чаще всего избыточная костная мозоль наблюдается при внутрисуставных П. трубчатых костей в области эпифиза, реже в области диафиза и только как исключение при П. плоских костей. Беспорядочные разращения костной мозоли, внедряющейся в виде остеофитов—костных отростков в мягкие ткани, производят впечатление myositis ossificans. Такие костные разращения, особенно если они расположены в области сустава, сильно затрудняют и ограничивают функцию сустава. В некоторых случаях у молодых субъектов, когда линия П. проходит через метафиз трубчатой кости (голени), наблюдается чрезмерный (гигантский) рост поврежденной конечности . Рост этот очевидно вызывается раздражением зоны растущей остеоидной ткани, вызванным травмой, кровоизлиянием, сдавле-нием и частичным некрозом поврежденных клеток и тканей. ' Говоря о процессах заживления П., нельзя ограничиться вопросами регенерации костной ткани как таковой. Как уже сказано. при П. обычно имеется дело и с б. или м. серьезной травмой окружающих П. тканей. Особенно страдает при этом мышечная ткань, что имеет большое значение, т. к. для восстановления функций пострадавшего органа (конечности) необходимо своевременное заживление мышечной ткани. Мышечная ткань как высоко диференцированная ткань обычно не регенерируется, а заменяется соединительнотканным рубцом. Однако удалось экспериментально добиться регенерации специфической мышечной ткани. При разрывах мышц. возникающих в связи с П. близлежащей кости, мышцы регенерируются как специфическая ткань при условии рано начатых движений. Мышечные элементы развиваются из сохранившихся клеток перимизия под влиянием фнкц. нагрузки. Движение в данном случае играет роль специфического раздражителя (Bildungsreiz). Напротив того, длительный покой в период, заживления ведет к заполнению дефектов соединительной тканью, превращающейся в плотный рубец, фиксирующий в дальнейшем редрессированные мышцы в том состоянии, в к-ром они находились в первые моменты после П. Сократившиеся и фиксированные рубцом мышцы впоследствии подвергаются аГгрофии и теряют окончательно ка;к свою физ. эластичность, так и физиол. сократимость. При своевременном применении движения восстанавливается и иннервация трав-матизированных мышц. Регенерация фасций *ю 295                                                                             ПЕРЕЛОМЫ                                                                            206 и сухожильных растяжений в области прикрепления мышечных волокон также может происходить двояким путем. При полном покое обрывки апоневрозов и фасций срастаются грубым соединительнотканным рубцом, к-рый через нек-рое время уплотняется, сморщивается и в дальнейшем, фиксируя окружающие ткани, ограничивает и затрудняет движения. Согласно исследованиям Ру постоянная тяга и тут является формирующим раздражителем, способствующим развитию эластичных элементов соединительнотканного рубца. «Тяга благодаря своему динамическому действию дает направление соединительнотканным (эластическим) волокнам». Там, где в течение заживления был представлен полный покой всей конечности, а следовательно мышцам и фасциям (например циркулярная гипсовая повязка), там все свободные пространства заполняются грубой рубцовой соединительной тканью, превращающейся в плотный сморщенный рубец, лишенный специфических мышечных и эластических элементов, а следовательно неспособный восстановить функцию поврежденного органа. Из анализов процессов регенерации различных тканей, поврежденных при П. (конечностей), видно, какую важную роль играет активное состояние — движение, фнкц. нагрузка — пострадавшего органа. Эти данные должны служить руководящей нитью при применении тех или иных методов лечения П., главн. образо?л П. конечностей (двигательного аппарата), где восстановление функций играет первостепенную роль. Лечение переломов конечностей преследует не только восстановление анат. целости кости, но и полное восстановление функции органа. Последнее особенно важно в наст. момент, когда все методы лечения пересматриваются с точки зрения быстроты и полноты восстановления трудоспособности пострадавшего. При оценке многочисленных предложенных методов лечения П. следует исходить: 1) из биологич. основ регенерации тканей (костной, мышечной, соединительной, ткани фасций); 2) из основ биомеханики двигательного аппарата; 3) из социального заказа, к-рый предъявляет нам наше социалистическое государство, — в кратчайший срок вернуть трудящемуся утраченную трудоспособность. Развитие учения о лечении П. На протяжении истории медицины все время борются между собой два метода лечения П.; метод иммобилизации, покоя конечности, в свое время считавшийся единственным способом восстановления анат. целости кости, и метод лечения движением, массажем, метод, дающий быстрое восстановление функции, часто в ущерб анат. соотношениям. Развитие мед. знаний, особенно развитие технических методов лечения П., шло эмпирическим путем. Еще со времен Гиппократа применялось лечение П. тягами и противотягами, при одновременном применении направляющих шин. В средние вена наиболее широкое употребление имели затвердевающие круговые повязки (из белков). В 18 в. (1713—88 г.) Потт (Perci-val Pott) на основе тщательного изучения механизма П., выяснив, что смещение отломков есть результат сокращения мышц, пришел к решению лечить П. конечностей, придавая мышцам расслабленное состояние. При лечении П. нижней конечности он рекомендовал полусогнутое положение на боку, что конечно еще не давало блестящих результатов. Впоследствии как дальнейший этап развития его метода в Англии применялось лечении П. нижних конечностей на двойной наклонной плоскости—так наз. «Planum inclinatum duplex». Этому методу делался справедливый упрек, что главную роль при нем играло удобное «положение» конечности и не достигалось дальнейшее удержание отломков в правильном положении. Во всяком случае метод Потта уже заклю- _; чал зерно истины: именно, что расслабление мышц является необходимой предпосылкой репозиции и правильного положения отломков кости. В 1812 г. Заутер (Sauter) впервые присоединил к Поттовекому методу—лечение в полусогнутом положении—лечение вытяжением. Однако он <не, имел технических возможностей правильного применения вытяженгя (каучгуковый липкий пластырь, выдерживающий большие грузы, был изобретен в Америке значительно позже, в 1839 г.). "Поэтому и при Заутере экстенсионная повязжа в полусогнутом положении не получила дальнейшей разработки и широко-. го применения. Хотя шысли, полаженные в ее основу, были правильны, но не было еще технических возможностей дальнейшего развития. Метод Потта и Заутера был надолго забыт, когда в середине 19 в. начал применяться в хжрургии гипс. Военный врач Маттисеен (Matthfiyswen) в 1852 г. впервые ввел в употребление круговую гипсовую повязку. Имея большие преимущества как быстра затвердевающий материал, обладающий большой крепостью, гипс получил широкое распространение. Метод лечгения П. круговыми гипсовыми повязками с тех пор надолго укрепился у хирургов и особенно у ортожедов как единственно правильный метод лечения П. Забыты были исследования Потта и все выгоды полусогнутого положения конечг-ности при П. Недаром многие хирурги (Steinmann) считают, что введение круговой гипсовой повязки надолго задержало дальнейшее,, развитие .правильного. учения о лечении П. Между тем недостатки-длительной: иммобилизации гипсовыми повязками скоро дали о себе знать. Чтобы ослабить отрицательные стороны гипсовой повязки, было предложено т. н. «этапное» лечение гипсовыми повязками, к-рые сменялись каждые 14—20 дней, при смене повязки коррегировалось неправильное стояние отломков и производился массаж, после чш-о конечность снова замуровывалась в гипс. Для борьбы с осложнениями общего характера (пневмонии, эмболии, тяжелые мышечные атрофии) б-ным предлагалось вставать и передвигаться в гипее, применялось даже амбулаторное лечение в гипсовой повязке. Однако эти паллиативы не могли уничтожить вредного влияния гипса. Неудовлетворенные результатами лечения круговой гипсовой повязкой, хирурги в погоне за правильным анат. стоянием отломков обратились к методу кровавой репозиции и к фиксации отломков металлическими пластинками, из слоновой кости, скобками, гвоздями, проволокой и т. п. (см. Постный шов). Метод этот стал возможен после торжества асептики в хирургии. Еще большее разочарование в гипсовой повязке наступило тогда, когда рентген, лучи обнаружили, что круговая гипсовая повязка, применявшаяся прежде ради восстановления анат. целости кости, на самом деле не достигает своей цели, будучи не в состоянии в течение продолжительного времени удержать отломки в правильном положении. Заживление П., регенерация кости и мышц, есть динамический процесс, в течение к-рого все время меняется как пат.-анатомическое, так и физиол. состояние поврежденной конечности. Заключение на этот сложный период всей конечности в «гипсовый роб» (Wegner) является антифизиологическим методом лечения. Не говоря уже о пролежнях, об ишемических параличах и т. п. осложнениях, к-рые можно рассматривать как недостатки техники применения гипса, но и такие недостатки лечения, как атрофия мышц, тугопод-вижность суставов, длительные расстройств? кровообращения (отеки, застойные явления), заставили усум-ниться в пользе этого метода. Конечность, вынутая после 7 недель лечения из гипсовой повязки, представляла собой малоподвижную негнущуюся палку (колоду), с трудом после долгого и упорного долечивания массажем и механотерапией приспосабливающуюся к своей функции. Последующее «долечивание» в этих случаях требовало больше времени, чем весь период консолидации мозоли. Метод кровавого лечения П. в свое время получил широкое распространение во Франции, Бельгии, Англии и Америке. Однако и тут скоро последовало разочарование, когда выяснилось, что кровавое вмешательство задерживает регенерацию кости и несмотря па анатомически хороший результат является далеко не блестящим с точки зрения восстановления функций. В противоположность анат. направлению в лечении П., направлению, к-рое в погоне за анатомически правильным стоянием отломков забывало о функции конечности, возник метод «свободного функционального лечения». Возглавлявший этот метод Люка-Шампионьер (Lucas-Championniere; 1895) провозгласил правильный лозунг «Le mouvement e'est la vie» («движение—это жизнь»). Однако в погоне за восстановлением функций он совершенно пренебрегал (конечно неправильно) анат. стоянием отломков, последующей формой конечности. Его метод—ранняя активная гимнастика и массаж, применяемые с первых же дней,—давал подчас хорошие результаты, но так как он проводился без одновременного вытяжения и" без всякой фиксации конечности, то при этом иногда получались большие обезображивания, укорочения, смещения и подвывихи. Оба эти метода—метод полной иммобилизации и метод движения и гимнастики (функциональный)— боролись между собой, имея каждый своих горячих ■ приверженцев. И тот и другой страдали односторонностью и ни тот ни другой не давали вполне хороших 297                                                                            ПЕРЕЛОМЫ                                                                            29S результатов. Вопрос мог быть решен только диалектически, т. е. не «или—или», по законам формальной логики, .а «и», «и». Нельзя ставить вопроса так: или анатомически хороший результат—или функционально хороший результат; или длительная фиксация отломков и полный покой —или никакой фиксации и только движение. Результат должен быть хорош и анатомически и функ-щионально. Вопрос был решен только тогда, когда удалось найти способ применять одновременно постоянную фиксацию отломков в полусогнутом положении и'ранние свободные движения, производимые без нарушения взаимной фиксации отломков. Наитии детально разработать этот метод удалось не сразу. Применение в Америке Свифтом (Swift) в 1862 г. липкого пластыря, удерживающего большие грузы, способствовало развитию метода экстенсионной повязки. Явилась возможность широкого применения липкопластырного вытяжения. Барденгейер в 80-х годах разработал детально технику липкопластырного вытяжения при П. и тем внес большой вклад в учение о лечении П. Однако ему не удалось осуществить основного положения, выдвинутого Поттом, Заутером, а потом Лоринзером и Миддельдорфом (Lorinser, Middeldorpf),—вытяжение в полусогнутом положении. Барденгейер применял вытяжение конечности в вытянутом разогнутом положении, благодаря чему ему приходилось применять крайне большие тяжести и все же не всегда удавалось достигать хороших результатов. Только начиная с Цуп-пингера (Zuppinger), в 1905 году сконструировавшего свой аппарат, подвижные шины для лечения вытяжением в полусогнутом положении, учение о лечении переломов наконец вступает на правильный путь—фнкц. лечения конечностей при одновременном вытяжении, фиксирующем отломки в анатомически правильном положении. Циглер, Матти, Белер (ВбЫег) и др. авторы разработали методику этого вытяжения и изобре- • ли ряд ценных аппаратов. Прекрасное теоретическое обоснование лечения П. вытяжением в полусогнутом «физиологическом» положении дал Вегнер, создавший в этом направлении в Харьковском медико-механическом ин-те определенную методику, сущность которой заключается в применении свободного липкопластырного вытяжения в положении абсолютного физиол. покоя конечности без каких-либо шин или аппаратов, при систематических упражнениях активными движениями, начиная с первых дней. Применение скелетного вытяжения по Штейнману дало дальнейший толчок развитию современного метода фнкц. лечения П. (см. Вытяжение, т. VІ, 117—118 и 121—122, табл.11 и III). Таков был длинный путь исканий правильных методов лечения переломов, путь, еще не законченный, но дальнейшее направление к-рого для нас в настоящее время ясно. Основные задачи лечения П. Первая задача при лечении П.—это репозиция отломков. Как уже сказано, смещение отломков зависит от направления и силы удара, произведшего перелом, т. е. от механизма травмы и от действия сократившихся мышц. Физиологически каждая группа мышц находится в состоянии некоторого натяжения. В момент П. это натяжение моментально прекращается, места прикрепления мышц приближаются друг к другу, мышца механически укорачивается. Это сокращение есть сокращение мышцы как физического тела, определяющееся ее эластичностью. Если перерезать мышцу на трупе, то она также в силу .своей эластичности сократится (наподобие резиновой трубки). Однако этого мало: при П. свободные отломки кости, сдвинутые с обычного места, раздражают окружающие мышцы, дают болевые ощущения и вызывают дальнейшее рефлекторное сокращение; это сокращение вызывается физиол. сократимостью мышц. В нормальных условиях физиол. сокращение осуществляется как обычное произвольное сокращение мышц, эластическая же сократимость мышц в этих условиях не проявляется, т. к. этому мешает постоянное состояние растяжеция, в котором находится мышца при целости кости. При П. эти два свойства мышц—ее физическая и ее физиол. | сократимость, действуя одновременно, вызы- \ вают смещение отломков и удерживают их в '• неправильном положении. Т. о., чтобы поста- I вить смещенные отломки на место, надо пре- \ одолеть как эластическое, так и рефлекторное (физиологическое) сокращение. Последнее под влиянием травмы скоро переходит в состояние «рефлекторной травматической гипертонии», к-рая ведет к стойким гист. изменениям в мышечной ткани, затрудняющим «репозицию отломков». Эта манипуляция, обычно в первые часы не представляющая особенно больших трудностей, в дальнейшем с каждым часом, а тем более с каждым днем, становится все более сложной. Длительное состояние ретракции мышц ведет к стойким гист. изменениям в ткани сократившихся мышц, к-рая через 5—6 дней только с большим трудом может быть растянута до нормы. Если же с момента П. прошло 10—14 дней, то мы уже имеем дело со стойкой ретракцией мышц, действующей на целый сегмент конечности, так наз. миогенной контрактурой, бороться с которой часто не представляется никаких возможностей. Учитывая это, настоятельно рекомендуется производить вправление отломков при П. немедленно по поступлении больного в больницу. Чтобы устранить действие физиол. рефлекторнрго сокращения на разошедшиеся отломки, Белер рекомендует впрыскивать 2%-ный 'раствор новокаина в место П. Новокаин, смешиваясь с излившейся кровью, равномерно омывает костные отломки и разорванную надкостницу; наступает глубокая местная анестезия, прекращается боль, раздражение мышц и через 3—5 минут после инъекции исчезает рефлекторное сокращение мышц, что дает возможность не только подробного безболезненного исследования области П., но и сравнительно легкой, совершенно безболезненной репозиции отломков. Впрочем надо помнить, что анестезия, уничтожая болевой рефлекс, уничтожает только рефлекторное физиологич. сокращение, на эластическую же ретракцию мышц не действует. Тем более она не подействует на мио-генную контрактуру, наступающую через несколько дней после повреждения. Кроме мышечных сокращений препятстви-. ем к репозиции отломков может быть интерпозиция мышц и фасции, наличие вколоченного П., сцепление и интерпозиция отскочивших костных отломков. Однако в огромном большинстве случаев в первые часы после П. при помощи постепенного вытяжения и противовытяжения (иногда усиленного сгибания и разгибания под местной анестезией) удается поставить отломки на место. В застарелых случаях приходится под наркозом применять большую силу для уничтожения эластической ретракции мышц и разрушения вновь образованных сращений, переходящих в стойкие плотные рубцы. Если рентген показывает, что и этими грубыми манипуляциями не удалось ничего достигнуть, то лучше оставить тщетные попытки, вызывающие травму всей конечности, и перейти к кровавой операции. Так        наибольшее смещение происходит обычно (в случаях двусуставных мышц) по длине, то и поставить отломки правильно можно только вытягивая конечность по длине, т. е. прилагая тянущую силу по направлению длинной оси конечности. Таким | простым вытяжением в продольном направ-\ леыии мы растягиваем сократившуюся мыш-! цу. Однако известно,.что сила, действующая | в направлении, противополож :ом сокращению мышц, вызывает в мышце напряжен ж s ■299 выражающееся в сопротивлении пассивному растяжению. Чем большую силу при этом прилагать, тем большее сопротивление это вызовет. По закону Вебера напряжение мышцы возрастает пропорционально квадрату растяжения. Однако если применять вытяжение конечности при расслабленных мышцах, то для репозиции отломков понадобится во много раз меньшая сила. Поэтому применяют вытяжение по методу Цупшщгера, Циглера, Матти и Вегаера, направленное по длинной оси сломанной конечности при полусогнутом положении всей конечности. Такое полусогнутое положение, «semiflexio», к-рое Вегнер называет «среднефизиологическим положением», придает мышцам конечности состояние «абсолютного физиол. покоя». Это—положение полнейшего физиол. равновесия между группами антагонистов: сгибателями и разгибателями, абдукторами и аддукторами, про-наторами и супинаторами. Так как сгибатели всегда и везде сильнее разгибателей, то ясно, что физиол. равновесие мышц получится всегда в полусогнутом положении конечности, Удалось точно вычислить углы сгибания и отведения, которые должны быть соблюдены, чтобы придать конечностям среднефизиол. положение. Углы эти следующие (по Вегнеру). Для нижней конечности: угол сгибания тазобедренного сустава—45° (60—30°); угол сгибания коленного сустава—140° (от 130° до 150°); угол подошвенного сгибания стопы—10°. Для верхней конечности: в плечевом суставе угол отведения плеча от туловища наружу—60—70°; угол, образуемый плечом с фронтальной плоскостью всего туловища,—35°; ротация плеча кнутри—45°; угол сгибания предплечья к плечу—110°; предплечье должно находиться по отношению к плечу в состоянии среднем между пронацией и супинацией, под углом 75°; угол ладонного сгибания кисти—10°; угол отведения кисти—15°. Для того чтобы добиться такого среднефизиологич. положения конечности, надо во-первых согнуть конечность так, чтобы средние точки обращенных друг к другу суставных поверхностей лежали бы одна против другой, и во-вторых уравновесить силу тяжести всех сегментов конечности. По Фишеру (Fischer), вес отдельных сегментов конечности взрослого мужчины выражается в следующих цифрах: вес бедра—-6,96 кг, вес голени—3,06 кг, вес стопы—1,01 кг (всей нижней конечности—11,03 кг); вес плеча—2,04 кг, вес предплечья—1,42 кг, вес кисти—0,04 кг (всей верхней конечности—3,50 кг). Уравновесить тяжесть сегментов конечностей можно 1) или на гамачках соответственными грузами на блоках; 2),или подкладывая под согнутую конечность твердые валики и подушки по Вегнеру (см. Вытяжение); 3) или укладывая конечность на соответственные импровизированные или специально изготовленные приборы и аппараты (из дерева или металла или гнутых труб) (по Цуппингеру, Диглеру, Бел еру, Брауну, Матти и друг.). Придав такое среднефизиол. положение конечности, применяют вытяжение сломанной кости по ее продольной оси. В таком положении ввиду полного расслабления всех мышечных групп требуется гораздо меньшая сила тяги, чем в выпрямленном положении конечности. В целом ряде случаев такое физиол. положение, приданное конечности непосред- ственно после П., благодаря расслаблению мышц само собой придает отломкам правильное положение; напр. задний надмыщелковый П. со смещением заднего отломка вместе с I пяточной костью и со всей стопой кверху и кзади (благодаря» сильнейшему сокращению икроножных мышц) становится легко на место и удерживается на месте, как только всей конечности придается физиол. положение на гамачках. Обычно однако, особенно в случаях, где имеется дело с мощными мышцами, приходится применять большее или меньшее вытяжение по длине. Вытяжение для репозиции отломков при-j меняется 1) или единовременно, причем осу-I ществляется непосредственно руками хирур-! га при фиксации туловища и центральйой ча-I сти конечности помощником [можно фикси-| ровать, привязывая к неподвижному предмету (столу) простыней или полотенцем], 2) или репозиция достигается длительным вытяжением конечности в полусогнутом положении, приспособлением на койке, привешивая соответствующий груз, осуществляющий вытяжение по длинной оси конечности. Ручное вправление под местной анестезией осуществляется обычно на предплечьи и голени, там, где кроме смещения по длине наблюдается боковое смещение и ротация. После такой ручной репозиции необходимо произвести фиксацию отломков в репонированном положении (см. нижр). При переломах плеча и особенно бедра применяют чаще длительную тягу, при которой репозиция отломков достигается постепенно. Обычно для репозиции в этих случаях бывает достаточно тяги по длинной оси конечности, т. к. боковое смещение при достаточном вытяжении в длину (в физиол. положении конечности) достигается тем, что приведенные в нормальное состояние мышцы охватывают мощным футляром концы костей, направляя отломки на прежнее место. Это происходит не всегда, т. к. многое зависит от уровня и направления разрывной линии П. Там, где этого не произошло, к вытяжению по продольной оси добавляются тяги и противотяги в боковом направлении. Дело в том, что смещение по длине осуществляется обычно длинными перекинутыми через два сустава (двусуставными) мышцами, к-рые в момент П., сокращаясь, стремятся приблизить точки прикрепления; боковое же смещение осуществляется во-первых силой тяжести всей лишенной опоры конечности (напр. откидывание наружу бедра при П. шейки бедра), во-вторых—действием коротких одно-суставных мышц, сила действия которых зависит от длины оставшегосямгвободным (после перелома) рычага и близостью места П. к суставу. При околосуставном П. небольшой периферический отломок составляет одно целое со всем периферическим сегментом, принимая то положение, в которое увлекают его сила тяжести этого сегмента и его еокращаю-щиеся мышцы. В случаях околосуставных П., когда короткий околосуставной отломок лежит центрально и когда линия П. проходит выше места прикрепления мышц (П. шейки плеча и шейки бедра), короткий отломок остается вне влияния околосуставных мышЦ'И принимает положение, обусловленное формой (шаровидной) сустава и направлейием линии П. Т. о. первой задачей (первым этапом) при лечении П. является репозиция отломков. ' ПЕРЕЛОМЫ При этом должно соблюдаться основное правило: «периферический отломок должен быть поставлен против центрального» (на этом настаивает между прочим Kulenkampff). II действительно, при II. мы лишены какой-либо возможности воздействовать на центральный отломок, который принимает то положение, которое придают ему прикрепленные к нему сократившиеся мышцы, фиксированные другим концом к костям верхнего или нижнего пояса или к центрально расположенным, относительно неподвижным точкам. Хирургу остается только, зная направление центрального отломка, поставить периферический против него так, чтобы оси обоих отломков совпадали и поверхности П. соприкасались. Чтобы этого достигнуть, придают всему периферическому сегменту конечности (вместе с периферическим отломком) такое положение, которого требует положение центрального от- вести более резкое отведение (рис. 17). Наоборот, при переломе бедра в нижней трети (рис. 18), гдедействием приводящихмышццентраль-ный отломок приведен к средней линии, сле-

Рисунок 14. Перелом верхней трети бедра с сильным вы-стоянием верхнего фрагмента.

Рисунок 15. Коантация фрагментов вытяжением в согнутом в тазобедренном суставе положении. ломка (рис. 14 и 15). В огромном-большинстве правильное положение отломков достигается (простым вытяжением) в полусогнутом среднефизиологическом положении. Однако при эпифизар-ных П<., где на центральный отломок действует сокращение односуставных мышц, для полной репозиции вытяжения в физиологич. положении недостаточно. В этих случаях, исходя из физиол. положения, приходится отклоняться от него в ту или иную сторону для того, чтобы поставить весь периферический сегмент или в состояние крайнего отведения, Рисунок 16. схема-или в состояние резкого сги-•шческоеизобра- бания, или даже разгибания. ко^ти^епод^еде™т" Например при высоком подвер-вием мышц при тельном переломе бедра цен-переломе верх- тральный отломок действием неп трети бедра. _мощных ЯГОДИЧНЫХ МЫШЦ резко отводится кнаружи (рис. 16). Чтобы поставить периферический отломок против него. недостаточно обычного среднефизиол. положения с отведением в 45°, но нужно, произ-

Рисунок 1 7. А—отведение верхнего фрагмента и смещение с приведением нижнего при субтрохан-терном переломе; В—неполная коаптация при одном продольном вытяжении; С—полная коаптация вытяжением с отведением.

дует и периферический сегмент вместе с коленом и голенью поставить как можно ближе к средней линии, порой уничтожив совершенно угол отведения. Если правильная и своевременная репозиция составляет первую задачу (этап) лечения П., то вторая, не менее важная задача — это фиксация, удержание отломков в правильном положении; nag этой задачей в течение многих столетий бились хирурги-ортопеды и травматологи. Трудность разрешения этой задачи, как ск; зано, состояла в том, что стремились достигнуть фиксации отломков путем полной иммобилизации всей конечности. Тяжелая круговая повязка, как доказали рентгеновские снимки, не только не достигала цели, но и оказывала чрезвычайно вредное влияние, вызывая атрофию мышц и суставов. Иммобилизация всей конечности лишала ее возможности движения, необходимого для правильного течения процессов регенерации и для него^Пфрагмен-дальнейшей функции конечно- та при пере-сти. Применением постоянного ломе в йиж-вытяжения в среднефизиологи- ^{неи T}i*p™ ^бе~ ческом положении чрезвычайно остроумно и просто разрешалась и вторая задача: постепенная фиксация отломков при одновременной возможности постоянных движений во всех суставах. Этот метод прекрасно сочетает воедино два противоположных принципа—покой (относительный) и движение. Сохраняя правильное взаимное расположение отломков, он дает возможность движения всей конечности. Этим создаются физиологически необходимые условия регенерации не только кости, но и мышц, фасций и апоневрозов. Вместе с тем здоровые мышцы не подвергаются столь опасной для больной конечности атрофии, суставы в свою очередь благодаря постоянным движениям и пра-

Ри< i S При-

вильному распределению синовиальной жидкости не запустевают (сумка не сморщивается) и сохраняют весь необходимый объем движения. Постоянные упражнения конечности, проводимые при лечении этим способом, способствуют правильной циркуляции крови как во всей конечности, так и на месте П.⁴, во вновь образующейся костной ткани. Движение мышц усиливает присасывающее действие венозной и нагнетательное действие артериальной системы. Ускоряется рассасывание гематомы и д>езорпция продуктов распада размозженных тканей и одновременно увеличивается подвоз питательных элементов крови (в том числе Са). Необходимая по Лексеру «артериальная гиперемия перелома» осуществляется в данном'случае самым полным образом. Этот метод лечения получил вполне правильное название фыкц. метода, так как он проводится все время путем развития функции пострадавшего органа. Фнкц. лечение при этом проводится с первых дней и не прекращается в течение всего периода лечения. При этом методе б-ной не нуждается в последующем «долечивании» и перелечивании. Функция органа развивается и восстанавливается параллельно и одновременно с регенерацией всех тканей. Движение конечности ускоряет консолидацию мозоли и в дальнейшем формирует ее, а вместе с тем облегчает и ее обратное развитие, уплотнение и архитектурную перестройку всей области П. Фнкц. лечение в его современном развитии отнюдь не пренебрегает, как это было прежде, анатомически правильным стоянием отломков, так как ясно, что наиболее быстрое восстановление целости кости произойдет при правильной коаптации костных отломков, анатомически правильное положение одновременно обеспечит и наилучшие фнкц. условия для мышц и суставов. Фнкц. метод, обеспечивая и правильные анат .-топографические отношения и функцию всей конечности в. целом, является в наст, время методом выбора. Если ранние движения поврежденной ко- , нечности играют большую роль при П. диа-физов костей, то тем большее значение они приобретают при внутрисуставных переломах. Нет ничего более опасного для внутрисуставного П. как полная длительная иммобилизация: при таком лечении анкилоз обеспечен. Поэтому в целом ряде случаев при внутрисуставных П. применяют лечение ранним движением; особенно хорошие результаты получаются при Лечении таким методом внутрисуставных П. локтевого и плечевого сустава (подробней см. Локтевой сустав). Не противопоставляя функцию анатомии, как это делал Люка-Шампионьер и др*., стремясь добиться совершенства и в том и в другом отношении, современный хирург однако в случаях особо сложных, не поддающихся правильной репозиции (запущенные, неправильно леченные „осложненные случаи), не всегда, будет стремиться к восстановлению идеально правильных анат. отношений, а в целом ряде случаев, иногда даже пренебрегая неприятной деформацией, будет развивать прежде всего функцию пострадавшего органа. Метод этот, разработкой к-рого заняты сейчас травматологи и ортопеды, не так прост, как кажется: он требует от врача не только знания анатомии и физиологии двигательного аппарата, но и основательного знания физики и биоме- ханики. Одновременно он требует наличия приборов и аппаратов для применения вытяжения в соответственном положении. Необходима ^аппаратура, к-рая /может быть значительно упрощена и при некоторой изобретательности врача и мед. персонала заменена простыми приспособлениями, не требующими особых затрат. Репозиция отломков, налаживание и устройство¹ вытяжения и постоянное сохранение выгодного для больного положения требует от врача и от всего ухаживающего персонала постоянного внимания, забот и контроля. Впрочем усилия, затраченные на это, вполне окупаются теми результатами, которые дает правильно примененный метод фнкц. лечения. По литературным данным, подытоживающим материалы разных авторов, фнкц. лечение обходится государству в 2—3 раза дешевле, чем лечение круговым гипсом (Штейн-ман), не говоря уже о лечении кровавым способом, к-рый в применении к трубчатым костям является самым дорогим методом лечения. Дороговизна последних двух методов объясняется длительностью последующего лечения: замедленной регенерацией кости при кровавом вмешательстве и необходимостью-последующего «долечивания» (длительный массаж и механизация) при круговых гипсовых повязках. Австрийский травматолог-ортопед Белер, создавший школу по лечению П., применяет при П. голени и предплечья наряду с вытяжением/так наз. «Ungepolsterter Gipsverband», т. е. круговой гипс, накладываемый без всякой подстилки (без ваты) и закрывающий только один близлежащий сустав. Такая гипсовая повязка, наложенная после репозиции отломков в первые часы после П. (до образования отека), в руках специалиста, прекрасно владеющего гипсовой техникой, дает хорошие результаты при условии, если б-ной, как это делается в клинике Бел ера, использует все возможности раннего движения и раннего вставания. Недостатки. такой повязки следующие: 1) при малейших погрешностях в технике она дает пролежни и нарушение кровообращения; 2) повязка эта тяжела_f затрудняет движения и как всякая круговая гипсовая повязка нарушает кровообращение, сковывает суставы и ведет к мышечной атрофии. При лечении П. голени и предплечья хорошие результаты дает применение картонно-гипсовой повязки по методу Волковича. Приготовленная из прогипсованного картона шинка Волковича накладывается на голень в виде стремянной шины, хорошо фиксирующей место перелома (без всяких подстилок) _г причем коленный сустав остается свободным и возможность движения в голеннбстопном суставе также сохраняется. Преимущества картонно-гипсовых шин и гипсовых лонгеток перед круговым гипсом следующие: сравнительная легкость, отсутствие кругового сдав-ления, затрудняющего кровообращение; при достаточной пластичности изготовляемых ех tempore шин и лонгеток возможность моделировать их согласно требованиям каждого данного случая. В тех случаях, где нет необходимости вытяжения и где после репозиции отломков нужна только их фиксация (напр. на голени и предплечьи), отдают предпочтение перед круговыми гипсовыми повязками шинке Волковича или гипсовым лонгеткам. С развитием хирургич, техники и асептики i приобрел широкое распространение крова- | вый метод лечения П.. с применением костного шва. Однако, не говоря^ уже об особенной чувствительности костной ткани к инфекции, надо помнить, что всякое кровавое вмешательство задерживает заживление П. Тем не менее при соответствующих показаниях, т. е. в тех случаях, когда бескровным путем нельзя добиться репозиции или, добившись репозиции, нельзя удержать в правильном положении репонированные отломки, можно путем кровавосо вмешательства сразу получить хорошие результаты. В целом ряде случаев (напр. интерпозиция мышц, заскакивание отломков и т. п.) достаточно бывает одной только кровавой репозиции, которая в более сложных случаях должна со- \ провождаться фиксацией отломков при помо- : щи костного шва, проволоки, металлической | или.костной пластинки, металлического вин- I та или костного гвоздя.                                         | Все вышеупомянутые методы—метод вытяжения и фнкц. лечения, метод кругового гипса, круговой гипс без подстилки (Ungepols-terter Gipsverband), картонно-гипсовые шинки, кровавая репозиция и костный шов— имеют свои показания и противопоказания i при лечении П. Однако оценивая их с точки зрения поставленных выше требований, следует все же признать в наст, момент основным, \ ведущим методом—метод фнкц. лечения П. Метод этот во-первых создает для тканей ! наилучшие биол. условия для регенерации; | во-вторых, основываясь 'на законах биомеханики, способствует восстановлению двига- ! тельного аппарата и наконец в-третьих дает возможность в кратчайший срок полностью ; вернуть трудящемуся утраченную трудоспо- \ собность. Чтобы убедиться в последнем положении не только теоретически, но и практически, необходимо проверить результаты. | лечения П." конечностей разными способами, | делая это не в момент выписки, а в течение [ нескольких месяцев, иногда и лет, наблюдая | б-ного и тогда, когда он приступил к работе | (или стал окончательно инвалидом). Тогда ! станет ясно, что для суждения о результатах j недостаточно удовлетворительного стояния | отломков на рентгене в момент Ьыписки. Как известно, костная мозоль претерпевает дли-тельный обратный цикл развития. Сроки восстановления целости кости при П. диафизов (без смещения) следующие: начало образования костной мозоли—через 2—3 недели, увеличение костной мозоли—через 4—5 недель, окостенение костной мозоли —через 7—10 недель, отграничение костной мозоли—через 3—4 месяца, исчезновение линии П. (на рентгене)— через 6—8 месяцев, плотность нормальной кости — через 8—10 месяцев, пластичность нормальной кости—до 2 лет. Из этих цифр видно, что даже по схематизированным данным реконструкция кости после перелома представляет собой длительный сложный процесс. В течение последующего периода, когда происходит не только перестройка кости, но и приспособление мышц и суставов, нагрузка и работа могут оказать еще сильное действие на не вполне окрепшую мозоль. Мало того, небольшая деформация кости с течением времени может или сгладиться или, наоборот, превратиться в уродство, препятствующее основной функции ко- . нечности. Атрофия мышц может перейти в их полную дегенерацию, тугоподвижность суставов—в стойкие анкилозы, отеки и застойные явления—-в стойкие расстройства кровообращения. Местные отклонения от нормы с годами отражаются на статике и динамике всего тела. Б-ной, выписанный с «удовлетворительными» результатами в первый период заживления кости, может в конечном счете оказаться нетрудоспособным инвалидом. Какие же требования с точки зрения восстановления функции, а следовательно и работоспособности, предъявляются к конечности после излеченного перелома? Прежде всего плотная, хорошо консолидировавшаяся пластическая мозоль, удерживающая отломки кости в правильном положении, сохранение правильного направления оси конечности, нормальная подвижность во всех суставах, сохранение мышечной силы, отсутствие расстройств кро-во- и лимфообращения, отсутствие трофических расстройств или каких-либо отклонений, связанных с повреждением нервной системы. Если остановиться отдельно на функции верхней и нижней конечности, то видно, что. и требования, предъявляемые к зажившему П., имеют свои специфические особенности как для верхней, так и для нижней конечности. Для верхней конечности, где особенно важно сохранить полный объем движений во всех суставах, там, где имеется риск получить ограничение движений, приходится обратить особенное внимание на положение пальцев и кисти. Полусогнутое положение пальцев при дорсальной флексии кисти является наиболее выгодным в смысле рабочей функции; для предплечья наиболее выгодное положение среднее между пронацией и супинацией; для плеча—положение отведения и сгибания в 45°. Порочным состоянием верхней конечности, ведущим к инвалидности, является не столько искривление той или иной кости (плеча, предплечья и т. п.), сколько фиксация ее в неправильном положении; так напр. положение плеча в состоянии приведения,, предплечья—в состоянии пронации, кисти—-в состоянии флексии, пальцев—в резко выпрям-летГяом положении, при отведенном большом пальце, является положением порочным, нарушающим работоспособность, обусловливающим инвалидность рабочего.—К нижней конечности предъявляются требования устойчивости , выносливости и сохранения нормальной походки, потому здесь большое значение имеют: 1) укорочение, причем укорочение до 2—3 см коррегируется вполне опущением таза (рис. 19), не вызывая никаких расстройств в походке, хотя-даже небольшое искривление вызывает изменения статики всего тела; большое укорочение дают П. бедра благодаря мощности мышц тазового пояса; поэтому при П. бедра лечение вытяжением является методом выбора; 2) изменение оси конечности благодаря приведению бедра (при переломах шейки бедра), вальгирование стопы (рис. 20) (при лодыжковых переломах), рекурвации (при переломах голени в средней трети); эти изменения оси нижней конечности нарушают статику тела, затрудняют ходьбу и, если их не удается коррегировать последующими ортопедическими манипуляциями и протезированием, ведут к инвалидности; *3) тугоподвижность суставов нижней конечности (хотя она и яв- 80S ляется меньшим злом, чем разболтанность сустава). Анкилозы суставов нижней конечности ведут к инвалидности, особенно в тех случаях, когда они фиксируют сустав в невыгодном положении (колено в согнутом положении, стопа в состоянии приведения и т.п.).Расстройства кровообращения, отеки, застойные явления, последующие варикозные расширения вен развиваются i особенно часто >в связи с не-/I правильным стоянием отломков /1 и длительным бездействием I j нижней конечности. Расстрой-\| ства эти, доходя до сильных \ степеней, влекут за собой ин-|\ валидность.

Рисунок 19. Компен- '      Рисунок 20. Pes val gus при не-

сация укорочения         правильно сросшемся пад-бедра наклонени-              лодыжечном переломе ем таза и сколио-                         (справа). зом позвоночника. ломе бедра в среднем через 17 нед. О таких же хороших результатах говорят и Штейнман и Вегнер, применявшие фнкц. метод лечения. Ближайшей задачей советских хирургов является подытожить огромный материал на¹ щих клиник, ин-тов и б-ц, произвести на основании этого материала сравнительную оценку, определить показания, к различным методам лечения П. конечностей и выработать на основании научных данных сроки восстановления трудоспособности при П. костей конечностей. Современное состояние наших научных знаний, освещающее биохим. сущность регенерации костей и мышц, знакомство с законами биомеханики конечностей, развитие механики и техники, дающее возможность применять вытяжение в каком угодно положении (липкопльстырное, скелетное), вытяжение с применением всевозможных гвоздей, скобок, проволокли т. п., высокое развитие оперативной техники, допускающее кровавое вмешательство в особ* сложных случаях, наконец развитие рентген, техники, дающее возможность изучать и проверять не только стояние отломков при различного рода переломах, но и все стадии развития костной мозоли,—все это является залогом приближения того момента, когда инвалидность после перелома отойдет в область преданий, и мы научимся возвращать к труду все случаи переломов конечностей.—Лечение переломов не должно ограничиваться применением шин и вытяжения. В последнее время приобретают большое значение наряду с массажем, гимнастикой и механотерапией методы физиотерапевтического лечения, влияющие как на регенеративные процессы в кости, так и на улучшение крово- и лимфообращения во всей поврежденной конечности. Лит.: Вегнер К., Переломы и их лечение, М.—Л., 1926; Волкович Н., Повреждения костей и суставов (переломы и вывихи), Киев, 1928; Шиловцев С, Витаминное питание и заживление костных переломов, Саратов, 1931; Bauer К., Frakturen und Luxa-_Lt7onen, В., 1927; BoLler L., Technik der Knochen-bruchbehandlung, Wien, 1931 (рус. изд.—Л., 1932): В orchardt M.,Der heutige Stand der Knochenbruch-behandlung, В., 1932; D e in e 1 R., Operative Frak-turenbehandlung, Wien, 1926; Dupuy de Frenel-1 e, Traitement operatoire des fractures, Paris, 1931: (У a z a W., Die Bedeutung der Gewebszerfallstoffe (Au-tolysate) fiir das regenerative Geschehen, Archiv fur klin. Chir., B. CXXI, 1922; Haret G-., Dariaux A. et Quenu J., Atlas de radiographie osseuse, v. I.—Lesions traumatiques,P., 1931; Lericbe R., Traitement des fractures, v. I—II, P., 1916—17; M a s m о n-t e i 1 F., Traitement des fractures et luxations en clientele, P., 1929; M a t t i H., Die Knochenbriiche und ihre Behandlung", B. I—II, В., 1918—22; M а у e r F.. Grundsalze zur Behandlung der Knochenbruciie, Bruns Beitrage zur klin. Chir., B.CXLIX, 1930; Sen nek F., Rontgendiagnostik der Knochenverletzungen, В., 1932: SehonbauerL., Die Chirurgie der Knochen (Die Ohirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. 0. Nordmann, B. II. T. 2, p. 1760—1828, В.—Wien, 1928); о н ж е, Konser-vative Frakturenbehandlung, Wien, 1928; Sinclair M., Fractures, L., 1931; Steinmann F., Die func-tionelle Behandlung der Frakturen und Gelenkverlet-zungen, Chirurg, 1931, № 3.                 В. Гориневекая.

• ПЕРЕМЕЖАЮЩИЙСЯ, интермиттирующий (от лат. intermittere—оставлять промежуток). П. характер б-ни может зависеть от разных причин: 1) от цикла развития паразита и от хода иммунизаторных реакций (ремиссии неновые приступы при малярии—febris intermittens ...
• ПЕРЕНОСЧИКИ, живые посредники в деле распространения инфекций и инвазий. Распространение возбудителей инвазий и инфекций в большом количестве случаев происходит при прямом или косвенном посредничестве животных. Последние получают возбудителя из места ...
• ПЕРЕПИСЬ, вид статистического наблюдения, состоящего в единовременном перечете всех единиц, входящих в состав переписываемого коллектива; описание каждой единицы производится по заранее установленному кругу сводных признаков, определяющих состояние коллектива на определенный ...
• ПЕРЕСЕЛЕНИЯ ЖИВОТНЫХ. Основные положения. П. ж. (миграция)—широко распространенное биол. явление. Однако понятие переселения нельзя прилагать к любым передвижениям животных в области их обитания. Не могут считаться переселением незначительные передвижения животных в ...
• ПЕРЕСЕЛЕНЦЫ, переселенческое движение, передвижение земледельческого населе- ния в силу различных соц.-экономических причин внутри границ государства с целью поселения на новых необитаемых или малообитаемых землях. Развитие П. явилось характерной особенностью царской ...