ПИЛОРОСПАЗМ

ПИЛОРОСПАЗМ, заболевание грудного возраста, сущность к-рого состоит во времен- ном или постоянном сужении выходной части желудка, следствием чего является растяжение стенок последнего и рвота, представляющая главный симптом заболевания. Наиболее типичным примером заболеваний этого рода является гипертрофический П., впервые описанный Гиршпрунгом (Hirschsprung) в 1887 г. Картина заболевания чрезвычайно однообразна. У совершенно здоровых, хорошо развивающихся грудных детей на 2—3-й неделе-жизни без всяких видимых причин начинается рвота, которая и остается доминирующим симптомом на протяжении всей б-ни. Резкое-ухудшение состояния питания, вплоть до перехода в тяжелейшую атрофию, значительное уменьшение количества мочи, упорные запоры? являются естественными последствиями этой. упорной рвоты. Первые описания этого заболевания появились в Дании, Германии, Австрии. Во Франции и у нас до последнего времени литература по этому вопросу была чрезвычайно бедна, что объясняется вероятно недостаточным знакомством педиатров с этим заболеванием. Чрезвычайно любопытным фактом, до сих пор не нашедшим себе удовлетворительного объяснения, является значительно ббльшая заболеваемость мальчиков, чем девочек (процент мальчиков колеблется от 75% до 90%). Несколько заболеваний в одной и той же семье—явление, описываемое-многими педиатрами. Сравнительно часто наблюдаются такие «семейные» заболевания у близнецов. Характер вскармливания пови-димому никакого значения в этиологии и патогенезе П. не имеет. Симптоматология. Из общих симптомов заболевания обращает на себя внимание какое-то сосредоточенное беспокойное напряженное выражение лица у этих детей. Морщины на лбу Феер (Feer) даже считает-весьма характерным признаком П. Гипертрихоз также является весьма частым симптомом. Волосы заходят далеко на лоб, брови густые,. часто сросшиеся между собой на переносице.. Нередко дети принимают вынужденное положение, запрокидывая головку назад. Наиболее характерным симптомом заболевания является рвота. Иногда она начинается уже с первых дней жизни ребенка (4% всех случаев, Holt), в огромном большинстве случаев однако на 2—3-й неделе. Позднее она появляется уже редко. Рвота вначале выражена весьма нерезко, однако на протяжении нескольких дней она настолько усиливается, что < является центральным симптомом заболевания. Рвота отмечается нередко еще во время: еды; в других случаях она появляется не- ■ медленно после кормления. Иногда рвота отмечается через несколько часов после приема . пищи и в этих случаях она обычно носит особенно бурный характер. Иногда рвота вызывает у ребенка цианоз. Рвотные массы выделяются сильной струей не только через рот, но и через нос («рвота фонтаном»). У нек-рых детей малейшая попытка ввести им пищу вызывает сильнейшую глотательную судорогу.. В этих случаях дети после нескольких глотков с пронзительным криком и с признаками сильнейшей боли отталкивают от себя грудь. или бутылочку. Рвота в особенно тяжелых случаях бывает до 30—40 раз в день, в более легких—5—10 раз. Количество рвотных масс в нек-рых случаях превышает количество высосанной незадолго до этого пищи; это объяс— няется тем, что желудок растягивается и пища задерживается в нем на долгое время. Характер рвотных масс различен; как правило мы имеем кислую пищевую кашицу, состоящую из створоженного, а иногда и неизмененного молока и секретов желудка. В не совсем свежих случаях нередко находят большое количество слизи. Иногда рвотные массы содержат буроватые прожилки свернувшейся крови. Гораздо реже отмечается примесь большего или меньшего количества свежей неизмененной крови. Финкелыптейн объясняет это поверхностными кровоизлияниями подслизи-«той, маленькими эрозиями или даже изъязвлениями. Рвота кофейной гущей считается признаком, прогностически неблагоприятным, указывающим—как полагает большинство— на наличие язв или крупных эрозий. Эти язвы часто локализуются в окружности гипертрофированного привратника. Клейншмидт (Klein-■schmidt) предполагает, что спазм привратника может вызывать вследствие сдавления артерий ишемию прилегающих участков с последующим изъязвлением. Рвотные массы как правило не содержат желчи. Если в некоторых случаях можно обнаружить примесь желчи, то ее обычно очень немного и появляется она далеко не в каждом случае рвоты. Такая сильная рвота естественно связана с потерями значительных количеств пищи и потому состояние питания ухудшается. В одних «случаях дети худеют медленно, постепенно, в других отмечается бурное, стремительное падение в весе. На протяжении сравнительно короткого промежутка времени ребенок может превратиться в очень тяжелого атрофика. Чрезвычайно важно отметить, что частота и интенсивность рвоты далеко не всегда соответствуют состоянию кривой веса. Так как ребенок теряет с рвотными массами большие количества жидкости, то количество мочи значительно уменьшается. Вместо 400—500 см³ мочи в сутки, к-рые ребенок выделяет обычно ■на 2-м месяце жизни, в нек-рых случаях у ребенка с П. за сутки было всего 16 ом³ мочи (Фольмер и Серебрийский). Фрейденберг наблюдал даже анурию. Моча становится насыщенной, нередко содержит белок и форменные элементы. Альбуминурию и пиурию следует повидимому объяснить значительной обезво-женностью организма (дегидратационная пиурия Шиффа). Очень характерен для детей, страдающих П., запор; один раз в несколько дней появляется скудный зеленоватый «голодный» стул. В нек-рых случаях П. наблюдается частый жидкий стул, причем он сохраняет как правило свой «голодный» характер: количество его невелико, цвет темнозеленый, иногда он содержит некоторое количество слизи. При осмотре обращает на себя внимание живот ребенка. Обычно он запавший, причем западе-ние гл. обр. выражено в нижней части живота. Выступает только область желудка, причем нередко сквозь брюшные стенки виден желудок, вдоль которого периодически проходят мощные перистальтические волны. Эта перистальтика начинается слева, движется по направлению к правому подреберью и теряется в области печени. Перистальтику лучше всего наблюдать при косом освещении. Чаще всего ее удается отметить непосредственно после еды. Легкое постукивание живота в области желудка кончиками пальцев также не- редко способствует появлению перистальтики. Эту перистальтику можно объяснить наличием препятствия в выходной части желудка в виде суженного привратника. При пальпации живота нередко удается справа от средней линии под печенью прощупать маленькую плотную валикообразную опухоль величиной с фалангу мизинца, соответствующую—как это показывают результаты операций и вскрытия,— утолщенному,гипертрофированному привратнику. Хотя при тщательном исследовании часто удается прощупать эту опухоль, необходимо однако отметить, что встречаются несомненные случаи гипертрофического П., в которых привратника прощупать не удается. Существенное значение имеет плотность прощупываемого'привратника и состояние питания ребенка. Чем больше истончены брюшные стенки, чем атрофичнее мускулатура, тем легче удается прощупать привратник. При рентген, исследовании свежих случаев величина желудка оказывается мало измененной; в затянувшихся случаях желудок может быть растянут и расширен. Больше всего обращает на себя внимание мощная перистальтика и длительная задержка пищи в желудке. Иногда даже по истечении 6 часов в желудке остается значительная часть пищи; в кишечнике видны только очень небольшие количества контрастной массы. Обмен веществ при П. резко нарушен, причем совершенно естественно, что упорная рвота, наблюдающаяся при этом заболевании, влечет за собой целый ряд пат. изменений. Обстоятельное исследование на эту тему опубликовали Фольмер и Серебрийский, данные к-рых были впоследствии подтверждены многими исследователями (Phelizot, Maize Is и др.). При исследовании секреции желудка многие находили кислотность значительно повышенной, но исследования, произведенные Фольмером и Серебрийским, показали, что нет никаких оснований говорить о закономерном повышении кислотности желудочного сока при П. Наоборот, нередко встречаются случаи с гипохлоргидрией. Азотистый баланс при П. исследовать трудно, т. к. практически невозможно учесть все те количества пищи, к-рые ребенок удерживает. Имеющиеся исследования позволяют думать, что существенных отклонений от нормы при П. нет. Выделение аммиака как правило значительно понижено; в тяжелых случаях П. моча вообще не содержит аммиака. Резкое уменьшение количества образованного аммиака особенно наглядно сказывается в уменьшении аммиачного коеф.; вместо нормальных 14 он иногда доходит до 0. Со стороны крови обращает на себя внимание значительная ги-перкапния, превышающая в нек-рых случаях 100 объемных % С0₂ [максимум 114, норма 45—55 (Фольмер, Серебрийский)]. Повидимому деятельность почек, выделяющих относительный избыток щелочных валентностей, является недостаточной, и этим объясняется такое значительное повышение щелочного резерва крови. Ионная концентрация крови во всех тяжелых случаях оказывается сниженной, т. е. имеется сдвиг в сторону алка-леза (рН до 7,51). В легких случаях П. рН крови не изменено. Хлористый обмен сильно нарушен. Потеря организмом хлора с рвотными массами влечет за собой значительное понижение уровня хлора в крови (до 300 мг % вместо нормальных 550—600 мг %) и по всей вероятности уменьшение содержания хлора также и в тканях. Количество хлора е моче резко падает, иногда он отсутствует совсем. Содержание Са, К и Р в сыворотке крови не изменяется. Так как при П. почти всегда имеется алкалез, то теоретически можно было бы ожидать наличия признаков тетании (спазмофилии). Эти последние однако наблюдаются исключительно редко. Причины этого не совсем еще ясны. Здесь необходимо отметить, что указания, иногда встречающиеся в литературе, согласно к-рым П. является одним из симптомов тетании, не совсем правильны. Течение заболевания. Все описанные выше, характерные для П. явления тянутся обычно неделями. В нек-рых случаях картина заболевания все время остается тяжелой, в других, гораздо более частых случаях, наступают ремиссии, во время которых рвота наблюдается не так часто и в связи с этим общее состояние ребенка заметно улучшается. Эта цикличность, волнообразность течения является признаком, очень часто встречающимся при П. Она несомненно свидетельствует о том, что при пилоростенозе наряду с гипертрофией привратника очень большое патогенетическое значение имеет спазм выходной части желудка. У нек-рых детей, страдающих П., рвота выражена не очень резко; эти дети удерживают значительную часть вводимой пищи и благодаря этому их состояние питания не очень страдает. Иногда можно даже говорить о рудиментарной форме П. Далеко не всегда заболевание протекает так .легко. У нек-рых детей рвота настолько тяжела, что введение сколько-нибудь достаточных количеств пищи становится совершенно невозможным. Ребенок начинает очень быстро худеть; нередко он в короткое время (2—3 недели) превращается в тяжелого атрофика, теряя нередко ¹/_Sf а иногда и больше своего первоначального веса. Ребенок очень вял, сонлив, t° его ниже нормы. В нек-рых случаях у этих детей наблюдаются внезапные повышения t° до 39°—40°, причем никаких клин. оснований для объяснения этих повышений обнаружить не удается. Вероятнее всего, что ■они связаны с резким нарушением межуточного обмена, наблюдающимся при П., в частности с алкалезом.—В этих случаях нередко •создается впечатление, что смерть неизбежна. Однако при создании соответствующей среды, при правильном уходе и питании нередко наступает перелом к лучшему. Это улучшение иногда наступает внезапно, в других случаях появляется постепенно. Рвота становится не такой бурной, не такой частой, ребенок начинает удерживать все большие количества пищи. Одним из первых признаков улучшения является исчезновение запоров. Но даже тогда, когда рвота прекратилась и ребенок начал прибавлять в весе, еще долгое время можно наблюдать перистальтику желудка. В других случаях этого улучшения не наступает и ребенок погибает. Сравнительно редко причиной смерти является голодание как таковое; гораздо чаще ребенок умирает от случайно присоединившейся инфекции. Однако даже там, где наступило уже известное улучшение, где рвота уже начала ослабевать, говорить о выздоровлении еще преждевременно. Нужно помнить, что толерантность этих детей по отношению к пище резко понижена. При назначении слишком больших коли- честв пищи у них легко могут появиться признаки интоксикации. Поворот к лучшему там, где он произошел, обычно наблюдается на 4—5-м месяце жизни ребенка. Феер поэтому утверждает, что при консервативном лечении важно дотянуть ребенка до 3—4 месяцев. Патологическая анатомия. На вскрытии детей, погибших от П., находят резкие изменения со стороны привратни- • ка. Он представляет из себя очень плотное, нередко хрящевой консистенции цилиндрическое тело в 2—3,5 см длины и 1,5—2,0 см ширины, вставленное между желудком и 12-перстной кишкой. Гейле (Heile) обращает внимание на то, что типичная «опухоль» привратника представляет из себя очень плотный мышечный цилиндр, хрустящий при разрезе и содержащий очень мало крови. Наряду с этим встречаются и такие случаи П., при к-рых привратник наощупь менее тверд и содержит гораздо больше крови. В просвет duodeni гипертрофированный привратник вдается в виде мясистой воронки с отверстием в середине, напоминающей portio vaginalis uteri. Просвет гипертрофированного привратника—при рассмотрении его со стороны duodeni—обыкновенно имеет форму розетки или звездочки. Объясняется это тем, что слизистая оболочка, выстилающая привратник, сложена в продольные складки. На вскрытом препарате кроме продольных складок можно нередко заметить и поперечные складки. Последние имеют особенно большое значение, т. к. могут закрывать просвет наподобие клапана и делать его по временам совершенно непроходимым. Просвет привратника всегда значительно сужен, хотя и очень неравномерно. В редких случаях через него удается провести катетер, б. ч. с трудом проходит тонкий зонд и наконец в.нек-рых случаях едва-едва проходит жидкость (Скворцов). При микроскоп, исследовании оказывается, что гипертрофия привратника обусловлена увеличением мышечного слоя, причем как правило сохраняются нормальные количественные соотношения между продольной и поперечной мускулатурой. Гипертрофия мускулатуры, будучи наиболее резко выраженной в области привратника, распространяется и на стенки желудка. Расширение желудка наблюдается обычно только в затянувшихся случаях. Со стороны Слизистой желудка сколько-нибудь резкие изменения отсутствуют; иногда описывают незначительные петехии, эрозии или даже изъязвления. Пфаундлер (Pfaundler) первый обратил внимание на то обстоятельство, что иногда на вскрытии детей, никогда при жизни не страдавших жел.-киш. явлениями, желудок находится в сокращенном состоянии и эти «систолические» желудки (Пфаундлер) чрезвычайно напоминают картину пилоростеноза. Вопрос решается отсутствием или наличием гипертрофии мускулатуры. В то время как толщина сокращенной стенки нормального привратника не превышает 3 мм, при П. ее толщина составляет 5—-7 мм. На вскрытии детей, погибших от П., было отмечено, что гипертрофический стеноз привратника в 4% всех случаев сочетается с другими врожденными уродствами: перетяжками, стенозом (ин-фра- или супрапапилярным) duodeni или других отрезков кишечника, расширением нижней трети пищевода, расширением почечных лоханок, энтерокистомой и др. (Пфаундлер). б. м. э. sr. xxiv. о<> Практически это имеет известное значение, т. к. объясняет нек-рые неудачи, наблюдающиеся при оперативном (а отчасти и консервативном) лечении П. Этиология и патогенез П. остаются до наст, времени еще не совсем выясненными. Гирншрунг, а затем и целый ряд других исследователей (Финкелынтейн, Ибрагим и др.), опубликовавших работы на эту тему, считали, что они имеют дело с врожденным органическим дефектом развития, заключающимся в первичном пат. увеличении мышечной массы привратника; эта гипертрофия привратника вызывает явления стеноза. Флинн, Муррей (Flynn, Murray) и некоторые другие склонны были считать гипертрофию привратника проявлением филогенетическ. атавизма. Они указывали, что у нек-рых млекопитающих отношения между толщиной мышечного слоя привратника и остальных отделов желудка очень близко подходят к тому, что наблюдается при гипертрофическом П. Этот взгляд мог бы считаться до нек-рой степени обоснованным только в том случае, если бы удалось доказать, что человек стоит в прямой генетической связи с этими животными группами, а не находится с ними на различных ветвях одного только общего филогенетического ствола (Скворцов). Наконец высказывалось мнение, согласно которому гипертрофия привратника является атавизмом не филогенетическим, а онтогенетическим. При этом ссылались на исследования (Retzius, MQller), согласно к-рым у эмбрионов канал привратника, в отличие от того, что мы находим у детей и взрослых, характеризуется значительно более мощным развитием мускулатуры, чем остальные отделы кишечника. Ни одна из этих теорий, так или иначе объясняющая возникновение гипертрофии привратника, распространения в то время (90-е годы 19 века) не получила. Наиболее полную и развернутую критику взгляда на П. как на органический врожденный дефект дал Томсон (Thomson, 1895), а также Пфаундлер, Вернштедт (Wernstedt) и др. Основные возражения этих авторов сводились к следующему. 1) Ни у плода ни у новорожденного случаев врожденного П. не описано. 2) Заболевание в огромном большинстве случаев начинается на 2—3-й неделе. 3) В течение заболевания очень часто без всяких видимых причин наблюдаются ремиссии, во время к-рых все явления стихают или даже совсем исчезают. 4) Немалое количество случаев гипертрофического П. кончается выздоровлением при консервативном лечении, или даже без всякого лечения. Долгое время после исчезновения всех симптомов б-ни удается прощупать гипертрофированный привратник. Иногда его приходится констатировать и анатомически при случайной смерти ребенка, в первые месяцы своей жизни страдавшего П. 5) Есть случаи, в к-рых несмотря на наличие вполне определенных, тяжелых клин, симптомов П. мы на вскрытии не находим гипертрофии привратника. Такое расхождение между клин, симптоматологией и пат.-анат. данными следует объяснить только возможностью возникновения симптомокомплекса пилоросте-ноза на почве спазма привратника, т. е. пило-роспазма. Томсон отсюда делает чрезвычайно важный вывод: гипертрофия привратника там, где она имеется, является последствием пер- вичного спазма, resp. нарушения координации деятельности мышц желудка; гипертрофия; привратника является своего рода рабочей гипертрофией. Т. о. Томсон отрицает наличие-врожденного порока развития и рассматривает все заболевание как своеобразный невроз.. К точке зрения Томсона присоединились очень видные педиатры (Феер, Гейбнер, Бен-дикс, Черни и Келлер). Как бы то ни было, наличие спастических явлений при пилоросте-нозе не подлежит никакому сомнению. Фин-кельштейн даже считает, что рвота при пило-ростенозе очень часто не является следствием¹ стеноза; в значительной своей части она объясняется процессами спастического характера, не имеющими ничего общего со стенозом. При чисто органических стенозах рвота никогда не имеет такого бурного характера. Редко-также при стенозах органического характера. наблюдается та мощная, характерная для П. перистальтика, к-рая дала повод некоторым авторам говорить о гастроспазме. Однако и гипотеза Томсона, к-рый считал, что гипертрофия привратника всегда явление вторичное, зависящее от спазма, встретила целый ряд весьма существенных возражений. Наиболее вероятным является спазм первично и врожденно гипертрофированного привратника. Клин, явления пилоростеноза появляются только тогда, когда на гипертрофированный привратник вторично наслаивается! спазм. Так как в то же время хорошо известно, что существует картина заболевания, чрезвычайно напоминающая пилоростеноз, при к-рой мы на вскрытии не находим гипертрофии привратника, то очевидно, что в этом последнем случае мы имеем дело с П. Исключает ли эта. последняя концепция возможность вторичной рабочей гипертрофии привратника на почве-первичного спазма? Доказать возможность. появления такой рабочей гипертрофии невозможно, т. к. в каждом отдельном случае нельзя установить, не было ли гипертрофии привратника у ребенка уже в момент рождения. Гипотезы новейшего времени, касающиеся! этиологии, а отчасти и патогенеза П., являются мало вероятными. Взгляды, согласно к-рым П. представляет проявление авитаминоза В* (Brodie) или комбинированного авитаминоза В+С (Reyher), являются мало обоснованными. Немедленное исчезновение всех симптомов П. после удачной операции без введения каких бы то ни было витаминов достаточно-веско опровергает только-что приведенное-мнение. Взгляд Когена и Брейтбарта (Cohen_r Breitbart), считающих П. проявлением аллергии, не находит себе подтверждения на материале европейских авторов. Гипотеза Штоль-те (Stolte), согласно к-рой гипертрофия привратника объясняется действием материнских гормонов, не выдерживает критики. Пилоростеноз и пилороспазм. В наст, время очень многие авторы [Пфаундлер, Феер, Гейле (Heile), Нобель (Nobel),, Ланговой, Эндрьюс (Andrews)] строго различают пилоростеноз от П. в узком смысле слова, придавая очень большое значение дифе-ренциальному диагнозу для решения вопроса о терапии заболевания (хирургическое или терапевтическое лечение). Нобель и Призель (Priesel) также диференцируют пилоростеноз* от П., пользуясь для этого как клин, картиной, так и рентген, исследованием [см. отд. табл. (к ст. Пороки сердца), рис. 8]. На такой «77 же точке зрения стоит и Гейле; если по истечении 3 часов значительная часть пищи осталась в желудке, то у ребенка пилоростеноз и его нужно оперировать. Эндрьюс несколько удлиняет срок и считает, что диагноз пилоро-стеноза можно поставить только тогда, когда по истечении 6 часов в желудке осталось около V-2 бариевой кашицы. Все симптомы, характеризующие то или другое заболевание, до того непостоянны, неустойчивы, что составленные схемы для диференциальной диагностики только подчеркивают эту несостоятельность. Течение б-ни обычно достаточно ясно показывает преобладание спазма над стено-тическими явлениями или наоборот. Показанием для операции служит тяжесть заболевания, быстрота истощения ребенка, а не только наличие стеноза, к-рый может быть относительно невелик. В каждом отдельном случае желательно конечно диференцировать пилоростеноз от П.; однако необходимо указать на то, что это не всегда возможно. В общем П. протекает более легко. В то же время приходится наблюдать и несомненные случаи пи-лоростеноза (рвота фонтаном, мощная перистальтика, прощупывающийся привратник), к-рые протекают сравнительно легко. Да это и понятно: степень сужения может быть весьма различной, а этим в значительной мере определяется течение заболевания. Финкель-штейн, тщательно взвешивая все клин, данные, указывает на то, что прижизненный диагноз не всегда возможен. Несмотря на все трудности все же там, где это возможно, необходимо диференцировать степень пилоростеноза и П. Кроме того необходимо учесть еще возможность смешения пи-лоросиаз^а с некоторыми другими заболеваниями: а именно 1) с привычной рвотой; последняя протекает сравнительно легко, перистальтика всегда отсутствует, привратник никогда не прощупывается, запоров чаще не бывает; 2)руминацией; при этом заболевании рвоты собственно нет; пища поступает из желудка обратно в рот, и ребенок с видимым наслаждением «пережевывает» ее, причем пища медленно вытекает из уголков рта; 3) голоданием, которое также может вызвать картину, напоминающую тяжелейший П. (рвота фонтаном, даже перистальтика желудка, запор); введение достаточных количеств пищи быстро устраняет все явления. Давать похожую на П. Картину могут и нек-рые редкие желудочные заболевания (спазм средней части желудка, «катаральный гастрит» франц. авторов). Они наблюдаются у детей старше б месяцев, находящихся исключительно на искусственном вскармливании, и развиваются весьма постепенно. Чрезвычайно трудно отличить гипертрофический П. от стеноза привратника, вызванного врожденн©й аномалией (тип Лан-дерер-Мейер), или стеноза duodeni, локализованного выше впадения желчного протока. Эти заболевания встречаются в общем редко. Сочетание П. с кардио- или'эзофагоспазмом можно распознать только рентгенологически. Лечение. По вопросу о лечении П. опубликовано огромное количество работ. В основном существует 2 "метода лечения—консервативный и хирургический. Из работ последних лет явствует, что в деле консервативного лечения П. достигнуты очень большие успехи. Можно считать бесспорно установленным, что при умелом лечении и хорошем ухо- де в условиях благоприятной среды смертность от П. сравнительно невелика. Одним из основных условий для успешного консервативного лечения является вскармливание ребенка женским молоком. Чаще всего к началу появления заболевания ребенок кормится грудью матери. В первые дни заболевания можно р-ебенка оставить у груди матери, на перевести его на 10 кормлений. Если это не помогает, рвота фонтаном продолжается и ребенок быстро теряет в весе, то необходимо отнять ребенка от груди и кормить его сцеженным женским молоком. На протяжении суток не следует назначать больше 10 кормлений. Назначение ребенку 20—24 кормлений в сутки (т.е. через час по несколько чайных ложек> совершенно нецелесообразно, т. к. ребенок при этом совершенно лишается покоя. Количество пищи не должно быть слишком большим; лучше дать меньше, но с таким расчетом, чтобы ребенок это количество пищи удержал. Вначале назначают ребенку 100 г женского молока на 1 кг веса в сутки. При этом ребенок получает около 70 калорий на 1 кг веса, т. е. свой энергетический минимум. Если ребенок дает рвоту даже при этих незначительных количествах пищи, то целесообразно давать ребенку дополнительно количество пищи, к-рое он потерял рвотой. Применение обезжиренного молока теоретически не обосновано и практически не дает результатов. При П. мы заинтересованы в обратном, т. е. в введении концентрированной пищи. Концентрировать женское молоко лучше всего за счет углеводов (свекловичный сахар, питательный сахар, мондамкн), причем при этом кипятить его не следует. Целесообразно применение густых каш, приготовленных с незначительным количеством молока. Там, где П. сочетается с аэрофагией, каши помогают особенно хорошо; там, где аэрофагии нет, а стеноз особенно резко выражен, каши хороших результатов не дают. Каши, каковы бы они ни были, могут быть только докормом; исключительно ими кормить ребенка нельзя. Что касается употребления обычных искусственных смесей, то для диететического лечения П. ни одна из них не годится. В тяжелых случаях некоторые советуют вводить пищу через зонд: желудочный (Пфаундлер) или дуоденальный (Hess, Putzig). Гесс и«Путциг указывают, что применение дуоденального зонда дает прекрасные результаты. Из-за трудностей чисто технического порядка этот метод особенного распространения не получил. Огромное значение при консервативном лечении П. имеет введение достаточного количества жидкости. Там, где это возможно, необходимо вводить жидкость per os. Там, где это затруднительно, применяют клизмы обыкновенные (3—4 раза в день по 30—40 г), изРингеров-ского раствора или 5%-ной глюкозы или клизмы капельные (1 каплю в сек., 90 г в ^г/₂ ч.). Если эти средства не достигают цели, приходится прибегать к подкожным вливаниям Рин-геровского раствора(1—2 раза в день90—120г; бблыпие количества ввести в один прием затруднительно). Промывания желудка рекомендуются многими авторами (Ибрагим, Пфаундлер и др.). Их производят по 1—2, а иногда и ббльше раз в день, но обычно хороших результатов это не дает. Иногда большую услугу оказывает применение пустышки тотчас же после кормления (Королев). •22 пилюли Из медикаментов наибольшим распространением пользуется атропин (Atropinum sul-furicum 1 : 1 000). Его обычно дают за 10 мин. до кормления, начиная с 1 капли перед каждым кормлением, повышая в среднем до25кап. в день. Важно знать, что дети лучше взрослых переносят атропин, но все же случаи отравления (сухие слизистые, расширенные зрачки, скарлатиноподобная сыпь) описаны и при сравнительно небольших дозах. Атропин оказывает далеко не всегда благоприятный эффект. Замедляя перистальтику, он уменьшает только компенсаторный гастроспазм; на тонус привратника атропин по мнению нек-рых авторов вообще не действует (Salomon, Фрей-денберг). Благоприятные результаты дает в некоторых случаях применение (особенно подкожное) адреналина (2 дециграмма под кожу). К категории этих же средств можно причислить опий, папаверин. Фольмер и Серебрий-ский, исходя из наличия алкалеза, предложили применять соляную к-ту (^п/ю раствор до 30—40 ем³ в день). Средство это носит чисто симптоматический характер и по своему действию может быть сопоставлено с атропином.— Из прочих мероприятий большое значение имеет применение сухого тепла (^х/г часа грелка, 7г часа отдых и т. д.). Благоприятный эффект от применения диатермии наблюдал То-блер (Tobler). По данным Росси (Rossi), удовлетворительные результаты дает освещение ребенка ртутно-кварцевой лампой. Рентгенотерапия, дающая по данным Винера (Wiener) удовлетворительные результаты, недостаточно еще изучена.—Огромное значение имеет создание соответств. среды (светлое проветриваемое помещение, тишина, профилактика грипозных инфекций) и уход. Хирургическое лечение П. Если старый способ хир. лечения П., состоявший в растяжении привратника (Loreta, Foramitti), давал от 60% до 80% смертности, то введение экстрамукозной пилоротомии (операция Рам-штедта) резко изменило всю картину. Операция Рамштедта, которую Феер называет яйцом Колумба в хир. лечении П., заключается в следующем: продольным разрезом прямой мышцы живота, длиной в 3—4 см, вскрывают брюшную полость в области привратника. Желудок обычно выпирает в отверстие разреза. Извлекают привратник и разрезают в продольном направлении все слои вплоть до слизистой. При разрезе твердый привратник издает хруст наподобие хряща. Не зашивая и даже не закрывая привратника, закрывают брыжейкой брюшную полость наглухо. Операция не связана с потерей сколько-нибудь значительных количеств крови. Длительность ее 3—10 минут. Операцию лучше всего производить под местной анестезией. Очень большое значение имеет послеоперационный период. Оперированного ребенка нужно вести так, как ведут тяжелую диспепсию, а именно нужно назначить чайную диету (достаточно б'часоз) и затем, начав с 200 г женского молока (20 2 на прием), постепенно увеличивать (примерно на 100 г ежедневно) количество пищи . В первые 1—2 дня после операции t° может быть повышена даже до 39°—40°. Рвота обычно прекращается немедленно после операции, но Рамштедт указывает, что иногда она может держаться 1—2 дня; он это объясняет либо наркозом либо атоническим состоянием желудка. Если рвота держится дольше, то нужно оперировать вторично. Опыт показывает, что в таких случаях не были перерезаны все мышечные пучки и потому стеноз остался не устраненным. Описаны также случаи, в к-рых рвота, не прекращавшаяся после операции Рамштедта, объяснялась стенозом duodeni, существовавшим наряду с П. Такие случаи однако являются большой редкостью. Вопрос о том, какому способу лечения отдать предпочтение—хирургическому (как это делают нек-рые американцы и англичане) или консервативному (как это делают нек-рые немцы и датчане), решается в зависимости от тяжести заболевания, от условий, в к-рых приходится лечить ребенка, и от возможностей, которыми мы располагаем. Если случай тяжелый, ребенок стремительно теряет в весе, то после попытки консервативного лечения, длительностью в 3—5—8 дней, лучше передать ребенка хирургу для производства операции, а затем снова взять его под наблюдение педиатра. Слишком долго медлить с операцией не следует. Чем ребенок меньше потерял, тем легче он перенесет операцию. Если заболевание сравнительно хорошо поддается консервативному лечению, то о хир. вмешательстве не может быть и речи.—Дальнейшее развитие детей, е первые месяцы своей жизни перенесших П., протекает вполне удовлетворительно. Они ничем не отличаются от нормальных детей. Пилороспаям у взрослых — см. Желудок, двигательные и секреторные расстройства. Лит.: М а с л о в М.,1 Основы|учения о ребенке, т. I, стр. 414—419, Л., 1928; Королев, К вопросу о сры-гиваниях у детей, Материалы по изучению грудного возраста, вып. 1, 1914; Скворцов М., К вопросу о патогенезе т. наз. пилоростенозов в грудном возрасте, Ж. по изуч. ран. дет. возраста, т.1,№ 2, 1923; Федын-с к и й С, Стеноз привратника в грудном возрасте и операция Ramstedt-Weber'a, ibid., № 5—6; F е е г В., Die angeborene Pylorusstenose (Hndb. d. Kinderheilkun-de, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schlossmann, B. Ill, Lpz., 1924); Finkelst-ein H., Lehrbuch der Saug-lingskrankheiten, p. 690—703, В., 1924; К a t s с h G., Bfortnerverengung (Handbucu d. inneren Medizin, heraus-gegeben v. G-.Bergmann u. R. Staehelin, B. Ill, T. 1, Berlin, 1926).                                             И. Серебрийокий.

• ПИЛЮЛИ (от лат. pila—мяч, pilula—мячик), твердая лекарственная форма для внутреннего употребления, имеющая вид небольших шариков, вес к-рых по Ф VІI от 0,05 г до 0,3 г каждого. Пилюли приготовляют или из ...
• ПИНАР Адольф (Adolphe Pinard, род. в 1844 г.), известный французский акушер. Еще молодым П. выдвинулся своими научными работами об узком тазе и запущенном поперечном положении. Став самостоятельным преподавателем (1875)г П. выявил ...
• ПИНЕЛЬ Филипп (Philippe Pinel, 1745— 1826); франц. врач эпохи Великой франц. революции, снявший цепи с психически больных и тем осуществивший первый важный шаг по пути дальнейшего прогресса теоретической и практической психиатрии. ...
• ПИНЦЕТЫ, медицинские инструменты, •служащие для захватывания и удержания •тканей, материалов и пр. П. употребляются гл. обр. при хир. манипуляциях и вообще при тех процедурах, где прикосновение пальцев нежелательно или неудобно. ...
• ПИНЬЕ ИНДЕКС, см. Индексы физического развития, Конституция.