РОДЫ

РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V. Акушерское исследование в Р........ 186 VІ. Обезболивание Р............... 193 VІI. Влияние различных факторов к внешних условий на течение родового акта..... 198 VІII. Патология Р. (дистокия).......... 200 ІX. Патология Р.,обусловленная пороками развития женской половой сферы....... 204 X. Патология Р., обусловленная аномалиями изгоняющих сил............... 206 XІ. Патология Р., обусловленная аномалиями родового объекта.............. 209 XІI. Патология Р. при многоплодии....... 226 XІII.  Патология Р., обусловленная местными и общими заболеваниями матери....... 228 XІV.  Кровотечения в I и II периоде Р.....240 ХV. Аномалия срока наступления и длительности Р.................... 24 2 ХVІ. Лихорадка во время Р............    24 5 ХVІI. Патология последового периода Р.....    253 ХVІII. Эмфизема кожи во время Р. (и другие заболевания кожи)...............    257 XІX. Родовой (акушерский) шок, внезапная смерть рожениц, родильниц (эмболия) . .    258 ХХ. Разрывы мягких родовых путей и костно* го кольца..................    260 ХХІ. Влияние Р. на организм женщины ....    268 ХХІI. Родовая травма плода............    271 ХХІII. Роды искусственные преждевременные . .    272 1. Определение понятия. Изменения в организме во время родов. Причины наступления родов. Роды есть физиол. процесс, в результате к-рого происходит отделение от материнского организма всего плодного яйца, т. е..зрелого, способного к внеутробному существованию плода вместе со всеми его придатками (secundina). Как и в каждом биол. процессе, так и здесь провести резкую четкую границу между нормой и патологией иногда очень трудно, и потому различные авторы, неодинаково трактуя те или другие варианты механизма Р. или вообще какие-нибудь б. или м. значительные уклонения от типичного течения их, относят их—одни к нормальным, другие к пат. случаям. Трудность прогноза нормальных Р. Если «норма», вообще говоря, понятие весьма условное и относительное, то в применении к Р. оно оказывается чрезвычайно растяжимым, в зависимости от многих причин, а иногда и совершенно случайных моментов, роль которых не всегда можно учесть наперед. Даже при наличии тех или иных очевидных анат. или фнкц. аномалий, которые a priori должны были бы отразиться и на нормальном течении родового акта и на его конечном результате, Р. могут все-таки уложиться в рамки чисто физиол. процесса и закончиться во всех отношениях благополучно. С другой стороны, даже при наличии анатомо-физиол. предпосылок для нормального течения всегда возможны в процессе родового акта какие-нибудь совершенно неожиданные и непредвиденные осложнения, к-рые могут придать известный пат. уклон тому или другому моменту этого весьма сложного физиол, процесса. Р. есть общее жизнепрояв-ление всего организма, взятого в целом, а отнюдь не местный процесс, совершающийся только в половой сфере; они предъявляют повышенные требования ко всем системам органов, ко всем активным и скрытым запасным силам женского организма, ко всем вообще его жизненным ресурсам. Поэтому роды как весьма многогранный динамический процесс, требующий максимального, нередко предельного напряжения всех жизненных сил женщины, легко выявляет всякую, нередко глубоко скрытую дефективность и неполноценность ее организма— как чисто анатомическую, так и функциональную (в частности биохимическую). Статические и д и н ам и к о-б и о л. конституциональные факторы и их влияние на основные компоненты Р. Для вполне нормального течения и завершения родового акта требуется конечно нормальное состояние и действие всех основных его компонентов (родового канала, родового объекта и родовых сил) и, главное, правильное гармоническое соотношение между ними; однако это последнее может быть вполне обеспеченным только при условии известной полноценности всего организма в целом. Поэтому различные, даже незначительные конституционально-патологические уклоны, а тем более явно уже выраженные конституциональные аномалии могут накладывать б. или м. резкий пат. отпечаток на отдельные системы органов и их функции и т. о. отражаться на всех основных компонентах родового акта, т. е. на самой структуре родового канала, на характере действия родовых сил и прямо или косвенно— на родовом объекте, а следовательно в конечном итоге и на общем исходе Р. (напр. суженный таз у женщины с инфантильным уклоном или вялая родовая деятельность у женщины с астеническим уклоном могут и вследствие пространственного несоответствия и благодаря более длительному течению Р.—а потому и большей травме как матери, так и плода— приводить к различным осложнениям, то стоящим лишь на грани нормы и патологии то явно уже патологическим). Т. о. принадлежность женщины к тому или другому конституциональному типу до известной степени может влиять и на исход родов. Ill Значение других, особенно соц.-быт. факторов материнства. Определяющее значение имеют и расовые, и национальные, и возрастные различия, и целый ряд других конкретно весьма разнообразных индивидуальных особенностей. Доминирующее значение однако имеет вся внешняя среда в широком смысле этого слова, окружавшая женщину на всем ее жизненном пути (начиная с первых дней ее жизни и кончая беременностью и Р.). Важность всех факторов социального порядка становится очевидной, если принять во внимание условия роста и воспитания (особенно значение рахита в патогенезе аномалий таза), общее развитие организма, культурно-гиг. навыки женщины, физкультуру, условия питания и жилища, все профессиональные и бытовые моменты, знакомство с сан. минимумом в области охраны материнства и младенчества, самое отношение женщины к предстоящему материнству, больший или меньший отдых перед Р., обеспеченность правильным наблюдением во все время беременности, все профилактические мероприятия и наконец правильную акушерскую помощь в нужный момент. Р. у женщины с точки зрения сравнительной физиологии и антропологии. Опорожнение беременной матки от своего содержимого хотя и представляется весьма сложным физиологическим актом, тем не менее имеет нечто общее с опорожнением кишечника и мочевого пузыря, по крайней мере постольку, поскольку все эти полые органы построены из гладкомышечной ткани (отличающейся в своей сократительной деятельности весьма характерными особенностями) и поскольку при их опорожнении принимает б. или м. активное участие брюшной пресс. Указанное сходство бросается в глаза у низших млекопитающих, где изгнание продуктов беременности совершается просто, легко и быстро. У высших млекопитающих эта аналогия постепенно становится все менее и менее заметной, так как механизм родового акта постепенно, по мере приближения к человеку, все более и более усложняется. В связи с изменяющимся соотношением частей плода и с модифицированием формы таза как родового канала и опоры для всего туловища и нижних конечностей постепенно возрастают препятствия для поступательного движения плода •и особенно головного конца его, что' требует участия в родовом акте ряда вспомогательных средств и вовлечения в родовую работу всего организма. У человека вследствие сравнительно наибольшего превалирования в развитии головного мозга головка плода уже настолько относительно объемиста, что при своем прохождении через малый таз она совершенно выполняет его, настолько соприкасаясь везде вплотную с его стенками, что даже ничтожное сужение его может значительно затормозить ее поступательное движение как наиболее объемистой и самой плотной части плода. Родовой канал в целом (твердые и мягкие родовые пути). Для того чтобы уяснить себе течение физиол. Р. и проникнуть в самую сущность механизма их, нужно прежде всего исходить из ясного представления об отдельных компонентах этого сложного физиол. акта, об их существенных свойствах и особенностях, взятых в покоящемся состоянии, т. е. непосредственно перед Р. Первый компонент, предсу-ществующий независимо от беременности и ро- дов,— чисто анатомический (по преимуществу статический): это тазовый канал, костное тазовое кольцо как величина постоянная, почти не изменяющаяся в процессе родового акта,— т. н. твердые родовые пути. Дополнением и как бы непосредственным продолжением костного родового канала являются мягкие родовые пути, которые формируются лишь в процессе родового акта, когда под напором изгоняющих сил поступательно двигающаяся головка растягивает до максимальных пределов и всю мускулатуру тазового дна, и его фасции, и нижний отрезок влагалища, и кожу промежности, выпячивая все это вместе в виде «добавочной вьь ходной кожно-мышечной трубки», через к-рую как через мягкую часть родового канала должен пройти весь плод. Нормальные пространственные отношения малого таза. Взятый в скелетированном виде таз имеет вид почти сплошного костного кольца (составленного из подвздошных, седалищных, лонных костей и крестца вместе с копчиком), замыкающего собой полость, или канал со сравнительно объемистым входом и несколько меньшим выходом. Пространственные отношения этого канала неодинаковы на всем его протяжении: так как боковые стенки его сближаются по направлению книзу, то он несколько сужен в поперечном направлении. Сагитальный срединный разрез через таз показывает, что ие-. редняя стенка его, образованная лонными костями, гораздо короче, чем задняя, образованная крестцовой костью, и что вследствие искривления передней поверхности крестца весь тазовый канал дугообразно изгибается кпереди. Вход в таз имеет форму поперечного эллипсиса с незначительным сужением книзу. Он ограничен сзади мысом, с боков— безымянной линией, спереди—верхним краем симфиза. Прямой размер входа, т. е. кратчайшее расстояние от мыса до ближайшего пункта задней поверхности симфиза — истинная или акушерская KO№bioraTa(conjugata vera, s. obstet-rica),—11 см. Расстояние же от мыса до верхнего края симфиза (на ^г/₂ см больше) называется conjugata anatomica. (Измерение размеров таза—см. Акушерское исследование). Поперечный его размер—расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянной линии—13 см. Правый косой размер—от правого artic. sacro-Шаса до левого tuberc. ilio-pubicum—12 см'_т левый косой—от левого artic. sacro-iliaca да правого tuberc. ilio-pubicum — равен также 12 см. Тазовый выход ограничен лонной дугой, седалищными буграми и верхушкой копчика. Прямой его размер—от нижнего края лона до верхушки копчика—9,5 см, но во время Р., вследствие отхождения копчика кзади, он увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер—наибольшее расстояние между седалищными буграми—11 см.—П од тазовой полостью и именно средней ее частью нужно разуметь тот отрезок малого таза, к-рый находится на половине расстояния между входом и выходом; он соответствует месту, ниже к-рого тазовый канал начинает изменять свое прямое направление книзу и изгибается кпереди. Прямой размер его — от места перегиба крестцовой кости на уровне третьего ее позвонка до середины лонного сочленения, как и его наибольший поперечный размер,—12 см. Относительная лябильность тазовых сочленений. Кроме указан- ного выше увеличения прямого размера тазового выхода (к-рое объясняется тем, что копчик благодаря подвижности сочленения его с крестцом под напором головки оттесняется кзади) самый важный в акушерском отношении размер таза, т. е. прямой размер тазового входа— conjugata vera, — также изменяется (хотя и в гораздо меньшей степени, приблизительно на v₂ см) при определенном положении тела, что доказали Баландин на трупах, а Вальхер (Walcher) тщательными измерениями на живых (см. Вальхера висячее положение). Наконец концентрическое 'расширение всего таза в целом, хотя и весьма незначительное, также доказано исследованиями Лешке (Loeschke). Оно объясняется тем общим разрыхлением тканей, которое наблюдается во время беременности, захватывая не только мягкие ткани, но и весь связочный аппарат и суставы; оно обусловливает относительно большую подвижность как крестцово-подвздошного, так и лонного сочленения в особенности. Все эти данные, касающиеся относительной, хотя и весьма незначительной лябильности тазовых сочленений, конечно отнюдь не следует переоценивать. Тем не менее эти данные могут играть, хотя и незаметную для глаза, но все-таки определенную роль. Геометрические масштабы в применении к тазу. Значение системы параллельных плоскостей по Годжу (Hodge). Для возможно более наглядного представления о пространственных отношениях малого таза (к-рый собственно только и имеет значение с точки зрения механики Р.) издавна пытались подходить к ним с тем или другим чисто геометрическим масштабом, пользуясь различными мысленно проецируемыми плоскостями, проводимыми через различные отделы таза. Несомненно, что все подобные плоскости отнюдь не являются таковыми с чисто геометрической! точки'зрения, и потому такие классики акушерства, как напр. Бумм (Bumm), относились к ним скептически .утверждая, что они отнюдь не способствуют теоретическому пониманию родового акта и не могут служить в качестве практического руководства у постели роженицы. Тем не менее, говоря о пространственных отношениях малого таза, нельзя обойти молчанием предложенную Годжем систему параллельных плоскостей, а именно следующих: 1-я параллельная плоскость (терминальная) соответствует плоскости тазового входа, 2-я соответствует уровню нижнего края симфиза, 3-я (спинальная) — уровню остей седалищных костей, 4-я—копчику и тазовому дну (рис. 1). Пользование этими мысленно * проводимыми плоскостями (расстояние между каждыми двумя из них равно в среднем 3—4 см) дает возможность легче ориентироваться в каждый данный момент родов в пространственных взаимоотношениях между тазом и предлежащей частью плода (обычно головкой) и довольно точно судить о высоте стояния ее на том или другом уровне тазового (resp. родового) канала.

Рисунок 1. Система параллельных плоскостей по Hodge.

Подробное изучение тазовых параллельных плоскостей Годжа показало, что тазовая полость отнюдь не представляет собой изогнутый, направленный кпереди и кверху канал, но скорее соответствует цилиндру, косо срезанному книзу и кпереди. Соответственно такой форме тазовой полости головка плода, проходит через таз не в направлении все время дугообразно изгибающейся кпереди линии, как это думали раньше, но проталкивается под напором родовых сил сначала прямо книзу, идя в направлении оси тазового входа и постепенно проходя одну за другой все вышеуказанные 4 параллельные плоскости вплоть до тазового дна (и только здесь родовой путь изменяет свое направление, см. ниже). Ось тазового входа и тазовая ось (проводная линия таза). Под осью тазового входа нужно разуметь линию, мысленно-проводимую через середину тазового входа в-перпендикулярном направлении (продолженная книзу, она должна была бы доходить до копчика, а кверху—-приблизительно до пупка). Этот термин, «ось тазового входа», никоим образом не следует смешивать с другим термином «тазовая ось», к-рый является синонимом понятия «проводная линия таза». Под этим двумя последними равнозначащими терминами нужно понимать линию, мысленно проводимую через середины всех прямых размеров малого таза. Эта линия практически служит для ориентировки относительно данного положения предлежащей части (т. е. кпереди или кзади, влево или вправо от проводной линии). Из изложенного ясно, что проводная линия только-в своем начале почти совпадает с направлением оси тазового входа и именно—до середины тазовой полости; здесь же она начинает довольно резко и длительно дугообразно изгибаться кпереди соответственно искривлению тазового канала.—Н аклонение таза. Т.к. про-монторий при вертикальном положении женщины стоит значительно выше, чем верхний край симфиза, то плоскость тазового входа имеет по отношению к горизонту косое направление: она наклонена кпереди и книзу. Угол, образуемый плоскостью тазового входа с горизонтальной плоскостью, называется наклонением таза; в стоячем положении женщины он равен 60°. Мягкие родовые пути, тазовое дно или диафрагма таза и уро-генитальная диафрагма. Представление о пространственных отношениях родового канала существенно изменяется, если вместо скелетированного таза рассматривать таз как целое, т. е. вместе со всеми его мягкими частями. При этом сразу же бросается в глаза_г что верхний отрезок тазовой полости пространственно нисколько не ограничен мягкими частями, тогда как тазовый выход замкнут группой плотно натянутых и плоско расположенных мышц—тазовое дно, или диафрагма таза,—■ через которую проходят только выходные отверстия кишечника, полового и мочевош тракта. Главная масса этой диафрагмы образована мышечными пучками levatoris ani, к-рые, начинаясь от сухожильной линии у боковых и у передней стенки таза, растянутые по плоскости и разделенные с каждой стороны на две части (portio pubica levatoris ani и р. iliaca), идут к копчику и к фиброзной перемычке впереди него. Здесь пучки, идущие с обеих сторон, соединяются вместе, оставляя однако посре- ..дине свободную щель для прохода кишечной срубки и влагалища. К m. levat. ani с обеих ■сторон сзади присоединяются еще в виде добавления пучки m. ischio-coccygei, идущие веерообразно от spina ischii к копчику. По своей верхней и нижней поверхности все эти мышечные пучки выстланы плотной фасцией (fascia sup. и infer, тазовой диафрагмы). Рассмотрение тазового дна снизу показывает, что спереди от описанной диафрагмы расположена еще другая как бы добавочная, т. н. урогенитальная .диафрагма, состоящая из идущих в поперечном направлении пучков m. compressoris ure-thrae и т. transversi perinaei profundi, а также мускулатура, замыкающая влагалище (т. е. m. bulbo-cavernosus = m. constrictor cunni и т. ischio-cavernosus) и замыкающая заднепроходное отверстие (т. е. m. sphincter ani exter-nus). Только во время Р. под напором головки мышцы тазового дна сглаживаются, растягиваются и раздвигаются, образуя т. о. добавочную мышечную трубку, составляющую продолжение костного родового канала (по длине почти равное с ним, а по ширине соответствующее размерам плода). Растяжение тазового дна и образование этой мышечной, вернее кож-но-мышечной трубки из неподатливых тканей промежности требует весьма значительной затраты родовых сил, особенно у первородящих. Родовой объект. Под родовым объектом нужно понимать все содержимое матки в конце беременности и при этом прежде всего исходить из правильного представления о нем как о целом, взятом в покоящемся состоянии, т. е. непосредственно перед Р. Отдельные части плодного яйца не равноценны по своим физ. свойствам, поскольку они или жидкие (око--лоплодная жидкость), или б. или м. мягкие (плодные оболочки, все secundina), или твердые (скелет). Все эти части плодного яйца отли-■чаются далеко не одинаковой «деформируемостью». Только благодаря тому, что все плодное яйцо, взятое в целом, отличается хотя и не одинаковой в различных своих частях, но в общем все-таки весьма значительной деформируемостью, возможна равномерная передача внутрибрюшного Давления во время Р. через посредство маточных стенок на все содержи-мое маточной полости, а следовательно и воздействие этого последнего (поставленного в условия повышенного давления) в направлении наименьшего сопротивления, т. е. непосредственно на выходное отверстие матки как плодовместилища—на внутренний зев ее. Конечно околоплодная жидкость, как и всякая жидкая среда, отличается вышеуказанными фи-.зическими свойствами в гораздо большей степени, чем все другие более или менее плотные составные части плодного яйца. Чем больше околоплодной жидкости, тем легче деформируется все маточное содержимое, а если иметь в виду самое тело плода, то наиболее легко деформируются те части его, которые содержат наибольшее количество жидкости (существенное различие между мягкими и костными частями его). Поэтому при Р. обычно оказывается предлежащим (впереди идущим) нижний полюс плодного пузыря как часть, наилегче уступающая давлению и потому прежде всего деформирующаяся. Головка плода. Основная часть родового объекта—все тело плода, но наиболее •существенное значение имеет конечно головка как часть самая объемистая, плотная и непо- датливая и потому сравнительно медленно деформирующаяся. На головке плода, как и на голове взрослого, нужно различать череп (по величине значительно преобладающую часть) и лицо. Череп состоит из парных лобных и теменных костей, затылочной кости, чешуи височных и крыльев клиновидной кости, составляющих вместе костную капсулу овоидной формы. Между этими костями существуют тонкие фиброзные соединения, т. н. швы, и именно следующие: 1) стреловидный (sutura sagittalis) между теменными, 2) лобный (sut. frontalis) между лобными, 3) венечный (sut. coronalis) с каждой стороны между лобной и теменной, 4) лямбдовидный (s. lambdoidea) между темян-ными и затылочной. (Височные и клиновидные, или сосцевидные швы не имеют практического значения.)—Р о д н и ч к и. Там, где два или несколько этих швов сталкиваются друг с другом, остаются б. илим. значительные промежутки, закрытые фиброзными перепонками и называемые родничками: 1) большой, или лобный (fonticulus frontalis), с ромбовидными очертаниями, в месте схождения стреловидного, лобного и обеих ветвей венечного шва; 2) малый, или затылочный (fonticulus occipitalis), в месте схождения стреловидного и лямбдовидного швов; это не есть собственно свободный промежуток между костями (по крайней мере у зрелого плода), а скорее небольшое, треугольной формы углубление между теменными и затылочной костями, ясно прощупывающееся только во время Р.; 3) на передней и задней части чешуи височной кости с каждой стороны лежат еще по два боковых родничка, которые впрочем практически мало важны. Все эти швы и роднички значительно облегчают пространственную ориентировку относительно положения головки в том или другом отделе таза и потому служат важными опознавательными пунктами во время родов. Размеры иокружностьголовки. Для понимания самой сущности механизма Р. существенно необходимо еще знание следующих размеров и окружностей головки как средних величин у доношенного зрелого плода: 1) прямой размер, или диаметр (diameter fronto-occipitalis)—от glabella до наиболее отдаленного пункта затылка—12 см, 2) большой поперечный (d. biparietalis)—расстояние между обоими теменными буграми—9^х/₂ см, 3) малый поперечный (d. bitemporalis)—наибольшее расстояние между обеими ветвями венечного шва—8 см, 4) большой косой (d. mento-occipitalis)—от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка—13 ^х/а см, 5) малый косой (d. suboccipito-bregmaticus)—от подзатылочной ямки до большого родничка—9^х/2 см. Далее различают следующие окружности: 1) прямую (circumferen-tia fronto-occipitalis), соответствующую прямому размеру и равную 34 см, 2) большую косую (с. mento-occipitalis)—соответственно большому косому размеру, равную 35 см, и 3) малую косую" (с. suboccipito-bregmatica)— соответственно малому косому размеру, равную 32 см, следовательно наименьшую и потому наиболее важную с точки зрения механики родов. Взятая в целом головка представляет собой как бы двуосевой или ротационный эллипсоид (Sellheim) с незначительным преобладанием длинной оси над короткой, причем длинная ось этого головного эллипсоида образует с шейными позвонками угол, величина к-рого изменяется в зависимости от осооенно-•стей вставления головки в таз во время Р. (А. Muller). Т. к. под влиянием родовых сил головка до известной степени сжимается и в общем поэтому меняет свою форму, то в силу этой {индивидуально различной) пластичности ее все вышеуказанные цифровые данные—диаметры и окружности (точно устанавливаемые конечно лишь на головке родившегося уже плода)—во время Р. в каждом отдельном случае могут значительно варьировать и потому имеют значение лишь приблизительных средних величин. При значительной изменяемости всей «формы головки общий объем ее, напротив, остается относительно мало изменчивым; только при очень сильном сдавлении возможен известный отток жидкости из мозговых желудочков в СПИНЫОМ031 овой канал и соответственное незначительное уменьшение общего объема <Fehling). Гораздо большее значение, чем абсолютные величины всех названных диаметров и окружностей головки, имеет ее пространственное отношение к тазу, а наиболее важную, часто решающую роль играют как ее положение, так и ее свойство моделироваться, приспособляться к размерам и форме данного таза, благодаря чему, даже при наличии значительного пространственного несоответствия, возможно ее вставление в таз наиболее подходящим, т. е. именно наименьшим, размером <resp. окружностью). Конфигурационные свойства головки. Значительная деформируемость головки во время Р. или (употребляя здесь общепринятый термин) ее конфигурационная •способность объясняется своеобразным построением черепа плода из нескольких относительно тонких костных пластинок, которые под напором родовых сил могут до известной степени сгибаться, заходить одна под другую и т. о. довольно значительно взаимно перемещаться. Это возможно лишь благодаря вышеуказанным швам как фиброзным, сравнительно легко податливым, подвижным соединениям между отдельными костями черепа.Когда головка при своем поступательном движении наталкивается на значительные препятствия со стороны твердых или мягких, нередко все-таки мало податливых, ригидных, частей, она после более или менее длительного приспособления может хорошо конфигурироваться, т. е. принять нужную для данного момента и места форму, более соответствующую величине и форме той или другой части родового канала; в результате этого даже относительно большое пространственное несоответствие и, вообще говоря, препятствие может быть сглажено и преодолено. Однако конфигурация головки возможна только в известных пределах—лишь при условии регулярной, очень энергичной и нередко весьма продолжительной родовой деятельности. Туловище плода. Сравнительно с головкой туловище плода как часть родового объекта имеет гораздо меньшее значение. Наибольший поперечный размер плечиков—12 см (соответствующая окружность их—35 см). Наибольший поперечный размер бедер 9 см (соответствующая окружность—27 см). Т. к. эти, сравнительно мягкие части туловища легко сдавливаются и смещаются в момент прохождения через таз, то за редкими исключениями они обычно не являются механическим препятствием во время родов. Доношенный зрелый плод, весь вытянутый в длину, должен иметь около 48— 52 см и весить в среднем около 2 800—3 200 г. Нужно однако всегда помнить, что, с одной стороны, бывают удивительно легкие, но несомненно доношенные, а с другой—сравнительно тяжелые, но явно недоношенные плоды; отсюда ясно, что понятия «зрелый» и «доношенный плод» не всегда идентичны. Сгибаемость по зв оно чн и к а плода и ее значение в механизме Р. С точки зрения механики Р. представляет значительный интерес большая или меньшая гибкость всего плода как родового объекта, обусловленная гл. обр. сгибаемостью его позвоночника. Только в 1904 г. Зельгейм в целом ряде (обставленных всеми предосторожностями и проконтролированных рентгенографически) опытов на живых новорожденных с применением квадранта и динамометра всесторонне изучил этот вопрос и пришел к следующим важным заключениям. Сгибаемость детского позвоночника сравнительно очень велика (благодаря большему содержанию в нем хрящевой ткани, большей эластичности связочного аппарата и пр.). Наибольшая сгибаемость наблюдается в шейной части позвоночника, что объясняется здесь более низкими, менее развитыми позвонками и очень легкой подвижностью суставного сочленения с головкой. В отдельных отрезках позвоночника новорожденного сгибаемость в различных направлениях оказалась действительно неодинаковой; наибольшая сгибаемость (facillimum ее) шейной части—кзади, грудной области—в стороны, поясничной— в стороны и кзади, крестцово-поясничной—кпереди и кзади.—С устав ы. Для течения Р. очень важна весьма значительная подвижность сочленений плечевого и тазового пояса. Подвижность в плечевом, в акромио-клавикуляр-ном и в стерно-клавикулярном суставах настолько велика, что плечевые кости свободно могут быть приведены в соприкосновение на груди, причем лопатки сильно отходят кверху (попытка же оттеснить ручки плода к спинке всегда наталкивается на сильное препятствие). Бедра плода легко могут быть запрокинуты на животик и сложены параллельно друг к другу (как при ягодичном пред лежании). Изгоняющие силы. Главным источником родовых сил является матка; как двигательный гладкомышечный полый сократительный орган, чрезвычайно гипертрофированный в конце беременности и потому вполне пригодный к весьма энергичной механической работе, она в полном смысле слова играет роль родового мотора. Строго говоря, эту функцию выполняет не вся матка в целом, а лишь верхний ее отдел, т. е. тело ее (собственно плодо-вместилище), стенки к-рого представляют собой толстую густую сеть тесно переплетающихся в различных направлениях крепких мышечных волокон, образующих всей своей массой т. н. полый мускул; именно этот отдел и есть главный и весьма мощный изгоняющий орган. Перешеек же (isthmus; no Aschoff у), т. е. участок, расположенный между телом и шейкой матки, уже с середины беременности вовлекаемый в состав плодовместилища, и шейка матки, сохраняющаяся в неизмененном виде до начала Р., не имеют прямого отношения к родовому мотору. Эти отделы со слабыми скудными мышечными волокнами играют сравнительно с полым мускулом второстепенную, значительно меньшую роль. Способные не столько к ак- тивным сокращениям, сколько к пассивному максимальному растяжению, они лишь косвенным образом содействуют поступательному движению плода, будучи частью «выходной трубки». С чисто механической точки зрения вполне понятно, что если бы все отделы матки сокращались во время Р. одинаково сильно, то поступательное движение плода в сторону наименьшего сопротивления и самое изгнание его были бы невозможны.—В качестве вспомогательных родовых сил функционируют: 1) связочный (подвешивающий) аппарат матки, особенно же сильно гипертрофированные к концу беременности, богатые гладкомышечными волокнами круглые маточные связки, и 2) мощные сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Побочное значение имеют, особенно при трудных Р., сокращения мышц всего туловища (туловищный пресс). И наконец, когда в конце изгнания значительная часть плода уже прошла через влагалище, то прорезыванию остальной части его, а также выхождению последа косвенно помогают сокращения гладкомышечных волокон, заложенных в гипертрофированных стенках влагалища. Экспериментальные данные по физиологии матки. Эксперименты на матке как in VІvo, так и на изолированном органе, производившиеся целым рядом авторов (за последние три десятилетия при значительно усовершенствованной сравнительно с прежним временем методике, гарантирующей точность и объективность получаемых результатов), дали возможность подробно изучить физиологию маточных сокращений вообще и в частности дали много интересного с точки зрения физиологии родового акта. Доказано, что матка и вне состояния беременности, но особенно во время и к концу ее, обладает способностью к б. или м. правильным и сильным автоматическим сокращениям. Это свойство присуще ей, как и всякому другому гладко-мышечному органу, но в гораздо более сильной степени. Первоначальные импульсы к этим автоматическим сокращениям зарождаются (как это видно непосредственно на изолированном органе) обычно в самых верхних отделах полового канала. Отсюда они перистальтически волнообразно распространяются по направлению к выходу из него. Сократительные волны не ограничиваются одной только маткой; обычно они б. или м. одновременно захватывают всю вообще сократительную систему полового аппарата, т. е. не только весь половой канал, но и фиксирующий (подвешивающий) связочный аппарат. Автоматическая сократительная работа круглых маточных связок и ее значение во время Р. (в эксперименте). В опытах.на изолированной кроличьей матке (и особенно, на беременной) Курдиновскому часто приходилось наблюдать, что круглые маточные связки, активно участвуя в сокращениях маточных рогов, сильно притягивают и удерживают их, иногда в течение */г минуты, «на весу» («как на вожжах»); фиксируя их так. обр. в направлении кпереди, они дают возможность матке лучше использовать свою сократительную работу. Эта активная роль круглых связок особенно бросается в глаза при наблюдении родового акта на изолированной кроличьей матке; во все время поступательного движения плодов по половому каналу наблюдаются энергичные сокраще- ния круглых связок, способствующие родовому акту; сильно сокращаясь, они приподнимают маточные рога, давая им прочную точку опоры (in VІvo эта точка опоры еще прочнее_г так как матка фиксируется т. о. прямо в направлении к передней стенке таза, т. е. к месту прикрепления этих связок).—А в т о м а т и ч. сокращения широких маточных связок и их значение во время Р. (в эксперименте). Фиксируя всю матку и приближая ее к выходу из полового канала, круглые связки облегчают матке изгнание ее содержимого. Широкие маточные связки также принимают деятельное участие в сократительной работе матки. Только при поверхностном наблюдении кажется, что они перемещаются чисто пассивно вследствие того, что сокращающиеся маточные рога вовлекают их в движение. При более же внимательном наблюдении можно с несомненностью убедиться в том, чта помимо этих пассивных движений они обладают еще способностью к совершенно самостоятельным активным сокращениям, автоматически наступающим независимо от сокращений маточных рогов; в таких случаях, где-нибудь в одном месте широкой связки или в нескольких одновременно, зарождается первоначальный импульс к движению в виде своеобразной игры волокон, к-рая быстро захватывает затем всю связку. Еще более значительную деятельность обнаруживают широкие связки в беременной матке, особенно же во время родового акта, наблюдаемого на изолированном органе. Непосредственным наблюдением здесь легко убедиться в том, что они своими сокращениями способствуют изгнанию плода. Происходит это следующим образом: когда сокращениями маточных рогов плод вытесняется в нижележащий отдел (в верхнюю часть влагалища), широкая связка, бывшая перед этим в покое, начинает сокращаться в направлении, поперечном к оси полового канала; этими сокращениями ему сообщается поступательное движение в сторону наименьшего сопротивления, т. е. к выходу из полового канала; т. о. широкая связка своими кольцеобразными сокращениями как бы выжимает плод; под напором этой VІs a tergo он продвигается дальше. Трудно конечно сказать, в какой мере экспериментальные данные по вопросу об автоматических сокращениях матки и ее связочного аппарата могут быть перенесены на матку человека. Относительно характера сокращений матки женщины вообще и в частности во время Р. мнения отдельных авторов до сих пор еще сильно расходятся. Анатомическая сложность ее мышечной структуры (сравнительно с маткой животных) уже a priori дает основание думать о большей многогранности ее сократительной работы и потому заставляет нас быть осторожными в проведении соответствующих аналогий. Тем не менее клин, наблюдение простым глазом (наиболее надежное потому, что здесь исключается всякое искусственное раздражение) показывает, что и у женщины импульсы к родовым сокращениям обычно возникают в верхнем отделе родового канала, т. е. в дне матки; именно здесь наступают раньше всего, особенно в начале Р., первичные затвердения маточной мускулатуры как признак начинающегося. сокращения. В дальнейшем же течении Р. сокращения возникают также и в области шейки матки. Многие авторы полагают, что обычно первоначально сократительное дви- жение возникает все-таки в дне матки и лишь отсюда оно перистальтически распространяется к выходу из полового канала. По мнению ■же других оно может первично начинаться как у места прикрепления к передней брюшной ■стенке круглых маточных связок (К. Schroder), так и в области широких маточных связок i(Werth). Перистальтический характер сокращений при прощупывании матки (в начале схватки) и при непосредственном наблюдении при 'Операции кесарского сечения замаскировывается быстротой распространения сократительной волны, а также круглой формой матки. Однако Шац (Schatz), вводя манометр в полость матки, все-таки доказал перистальтический характер ее сокращений. Экспериментальное изучение сокращений матки под влиянием различных искусственных раздражений (физического и химического характера). Экспериментальное применение разнообразных искусственных возбудителей матки как сократительного органа, т. е. механических, термических, электрических раздражений ее, а также фармакотераи. средств й органо-чгерапевтических препаратов—как в опытах на изолированном органе, так и in VІvo — дало возможность изучить во всех деталях физиологию и патологию маточных сокращений. Особенно много дали в этом отношении фармакологические опыты на изолированной матке, поскольку на органе, разобщенном от всех ■связей с центральной нервной системой, легче €ыло выяснить (особенно при сопоставлении их с опытами in VІvo) самую сущность действия различных маточных средств, т. е. изучить все пути и способы их влияния. Таким образом • эксперимент дал нам возможность не только изучить в точности матку как родовой мотор, но и научил нас различными способами стимулировать там, где это нужно, работу этого мотора.—Э кспери ментальная проверка маточных сокращений рефлекторного и психического происхождения. Эксперименты на матке in VІvo показали, что матка в своей сократительной деятельности весьма чувствительна по отношению к различным, даже очень отдаленным рефлекторным влияниям, т. е. к раздражениям, как исходящим из каких-нибудь внутренних органов, так и наносимым где-нибудь на периферии, например к болевым раздражениям любого участка кожи в связи с подкожными или внутривенными инъекциями (и притом совершенно независимо от состава вводимой жидкости). Поэтому общеизвестный факт сокращений матки под влиянием механических раздражений грудных сосков отнюдь не является каким-нибудь специфическим феноменом sui generis, а есть лишь один из многочисленных примеров таких рефлекторных сокращений. В этом чисто рефлекторном характере их легко убедиться, т. к. в эксперименте, в условиях глубокого наркоза, когда угнетаются все рефлексы вообще, подобные сокращения уже не наступают, даже и при очень сильных раздражениях. Эксперименты in VІvo подтвердили также эмпирически давно известную возможность маточных сокращений под влиянием чисто психических возбуждений, напр. в результате испуга (Курдиновский). Что касается маточных сокращений под влиянием искусственных раздражений различных отделов центральной нерв - I ной системы, то по этому вопросу, имеющему уже прямое отношение к сложной и далеко еще не разрешенной проблеме иннервации матки (см. Жатка—иннервация), имеются весьма обширные, но довольно противоречивые эксперименты. Применяя механические или электрические раздражения любого участка мозговой коры и различных других отделов большого, продолговатого и спинного мозга на всем его протяжении, различные авторы получали б. или м. сильные сокращения матки (а иногда, наоборот, расслабление ее). Надо думать, что центральная нервная система оказывает свое регулирующее воздействие на матку, посылая к ней импульсы как стимулирующего, так и тормозящего характера. До сих пор еще у нас нет достаточных оснований допускать существование какого бы то ни было, топографически точно локализированного единого главного центра, заведующего сократительной работой матки; скорее можно предполагать наличие в центральной нервной системе нескольких таких моторных центров. Однако матка в своей сократительной деятельности вообще говоря в высокой степени самостоятельна и независима от церебро-спинальной нервной системы. Весьма вероятно, что сокращения ее как автоматически наступающие, так и вызываемые искусственно в значительной степени зависят от местных нервных аппаратов матки. Значение местных (маточных и околоматочных) нервных аппаратов. В последнее время доказано присутствие в маточных стенках биполярных и мультиполярных ганглиозных клеток. В мышечных слоях дна матки во всяком случае много ганглиев, лежащих подсерозно; этим очевидно объясняется, что маточное дно чрезвычайно чувствительно ко всяким внешним раздражениям во время Р. и особенно после изгнания плода и всегда реагирует на них сильными сокращениями. Конечно играют важную роль и те нервные аппараты, к-рые лежат по соседству с маткой, и прежде всего так наз. Франкенгейзеровское (Frankenhauser) шеечное нервное сплетение, богатое ганглиями, связанное с симпатическими и парасимпатическими (вероятно и со спи-нальными) нервами и посылающее от себя ветви, которые снабжают всю матку, но главн. обр. шейку ее. Известное значение могут иметь и парацервикальные и вагинальные ганглии. Тем не менее, несмотря на наличие вышеупомянутой собственной нервной системы (маточ- , ной и околоматочной), до сих пор еще трудно сказать с положительностью, являются ли автоматические сокращения матки по своему происхождению неврогенными или чисто миоген-ными. Целый ряд фактов и данных из области общей физиологии гладких мышц дает много оснований признавать за гладкомышечной тканью как таковой самостоятельную, чисто мио-генную возбудимость и потому относительную независимость от каких бы то ни было нервных влияний как центральных, так и местных (периферических). Значение новейших экспериментов.на матке с эндокринными препаратами для понимания ее функций как родового мотора. При современном положении сложной и далеко еще не вполне разрешенной проблемы иннервации матки нужно конечно учитывать не только I чисто «нервную», но и «химическую», вернее «нервно-химическую» корреляцию. A priori несомненно, что постоянными существенно важными возбудителями сократительной работы матки должны быть различные, тем или другим путем специфически влияющие на тонус ее мускулатуры гормоны, продуцируемые как половыми железами, так и другими эндокринными органами. Постоянно циркулируя в крови, они воздействуют или через посредство тех или других нервных путей на весь нервно-мышечный аппарат матки в целом, или непосредственно на ее мышечные волокна, или на ее сосуды как через сосудодвигательный центр, так и помимо него прямо на сосудистые стенки. Роль подвешивающего аппарата матки. Хотя круглые маточные связки имеют повидимому лишь косвенное отношение к изгоняющим силам, имея значение лишь вспомогательного фактора, тем не менее и анатомическая целость и фнкц. полноценность их есть необходимое условие для правильного и продуктивного действия собственно родового мотора. Активно участвуя в сократительной работе матки, они своими сокращениями и обусловленным этим укорочением и напряжением прочно фиксируют ее к передней брюшной стенке, к тазу и к тазовому дну и тем самым ограничивают возможность ее передвижения в направлении кверху. Это фиксирующее действие круглых связок особенно бросается в глаза при преодолении маткой больших сопротивлений, т. е. при всяком пространственном несоответствии между тазом и предлежащей частью плода. Между тем a priori уже ясно, что круглые связки, мышечные волокна которых составляют непосредственно анат. продолжение маточной мускулатуры (что доказано гистологическими исследованиями Н. Иванова) и потому являются частью общей сократительной системы полового аппарата, должны ео ipso принимать участие в родовом акте. Это тем более возможно, что к концу беременности они, сильно гипертрофируясь, превращаются в толстые мышечные шнурки, вполне надежные и пригодные для фиксации матки во время ее изгоняющей сократительной работы. Если эта важная роль круглых связок установлена и опытами на матке животных и клин, наблюдениями во время Р. (особенно трудных и затяжных, когда напрягающиеся толстые шнурки этих связок легко прощупываются), то далеко нельзя сказать того же самого относительно широких маточных связок. Хотя в экспериментах на изолированной матке их активное участие в сократительной работе и особенно во время Р. установлено ad oculos, тем не менее сказать с положительностью, что они при Р. у женщины играют такую же активную роль, как у животных, очень трудно. Относительно крестцово-маточных связок ни точных экспериментальных ни клин, данных, касающихся их участия в сократительной работе матки, нет; однако поскольку в состав их также входят гладкие мышечные волокна, гипертрофирующиеся во'время беременности, надо думать, что и они играют известную роль в смысле фиксации матки вообще и в частности во время родов. Так или иначе, но фиксирование матки всем связочным (подвешивающим) аппаратом к тазовым стенкам несомненно обусловливает возможность передачи действия всех изгоняющих сил на самый таз со всем его содержимым. При прогрессирующей же в течении Р. ретракции матки, т. е. при постепенном перемещении по- лого мускула кверху, назад, над плодным яйцом, движущимся в поступательном направлении, подвешивающий аппарат удерживает матку книзу, притягивает ее к тазу, а следовательно действует в направлении, обратном ретракции. Именно благодаря этому матка, в значительной степени фиксированная, может работать вполне продуктивно как изгоняющий орган. Если бы не было этой фиксации, то поступательное движение плода было бы возможна лишь в незначительной степени, т. к. полый мускул при своих сокращениях все больше и больше перемещался бы кверху, т. е. опорожнялся от своего содержимого и потому не мог бы воздействовать на него во все время своей сократительной работы. Только благодаря тому натяжению,, к-рое производится всем подвешивающим аппаратом (а также конечно после сглаживания шейки матки) и влагалищем, перемещение полого мускула кверху в значительной мере ограничивается. Вследствие этого неизбежным эффектом повышения внутриматочного давления при схватках должно быть поступательное движение плода только в сторону наименьшего сопротивления, т. е. книзу. Значение «затвора». В механизме изгоняющего аппарата, взятого в целом (т. е. родового мотора со всеми его вспомогательными средствами, среди к-рых брюшной пресс играет главную роль), очень важное значение имеет т. н. «затвор» (Abdichtung; Selltieim). Дело в том, что фактическая передача брюшного давления на маточные стенки, а через них и на самый плод возможна только тогда, когда матка вплотную прижата к внутренней периферии таза т. о.,. что выходная трубка (по крайней мере нижний отрезок ее) находится в полости таза, а вся остальная часть матки—в брюшной полости (это с особенной убедительностью было доказано Зельгеймом). Такое разъединение всего родового канала на два разобщенных отдела получается после полного раскрытия матки только потому, что выходная трубка, растягиваясь и охватывая нижележащие части плода, настолько выполняет тазовый вход, что в этом месте она тесно прилежит к внутренней периферии таза, вплотную соприкасаясь с ним. Значение этого затвора заключается в том, что во время изгнания давление брюшного пресса может передаваться только на ту часть матки, к-рая лежит в брюшной полости; лежащая ниже указанного затвора часть родовой трубки отнюдь не подвергается действию этого давления. Благодаря фиксации матки к тазу это давление может передаваться только по направлению книзу, обусловливая изгнание содержимого матки. Т. о. весь связочный фиксирующий матку аппарат и указанный герметический затвор взаимно поддерживают друг друга. Значение брюшного пресса. В качестве главного вспомогательного аппарата родового мотора функционирует брюшной пресс, начинающий действовать с началом II периода Р. (периода изгнания). Так как при сильных потугах одновременно с брюшными мышцами вступают в действие в качестве добавочной вспомогательной силы дыхательные мышцы шеи, груди, плечевого пояса и т. д., то, по Зель-гейму, есть полное основание говорить о туловищном прессе. Понимание роли брюшного пресса облегчается, если представлять его себе как окружающий матку, состоящий из поперечнополосатых мышц объемистый, полый, очень мощный сократительный орган. Конечно 12» брюшной пресс, сокращаясь, не действует прямо на матку, т. е. непосредственно; он воздействует прежде всего на все содержимое брюшной полости в целом, к-рое в силу этого оказывается в условиях повышенного давления (давление брюшного пресса).Если бы внутрибрюш-ное давление было одинаковым с внутрима-точным, эти оба давления уравновешивали бы друг друга. Для того, чтобы внутрибрюшное давление оказывало влияние на содержимое матки, оно должно быть во всяком случае выше внутриматочного. В пользу этого говорят исследования Зельгейма, к-рый убедительно показал, что сокращающиеся маточные стенки могут передавать испытываемое ими со всех сторон давление дальше, т. е. на свое содержимое, только тогда, когда извне действующее на них давление превосходит внутриматочное. Согласно манометрическим исследованиям внутрибрюшное давление приблизительно вдвое больше, чем внутриматочное. Совместное действие всехизго-няющих сил в целом. Совершающееся уже во время беременности подразделение всей матки на верхний—активный и нижний—пассивный отделы (т. е. на полый мускул и выходную трубку) дает себя знать уже с самого начала Р.; только благодаря этому подразделению происходит фнкц. превращение матки из покоящегося плодовместилища в активно действующий изгоняющий орган (родовой мотор). Продуктивность работы сокращающейся матки сказывается в двояком направлении: 1) т. к. все содержимое ее ставится при этом в условие повышенного давления, то нижний полюс плодного яйца естественно проталкивается в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в направлении к отверстию, к внутреннему маточному зе-^ВУ> 2) благодаря наступающему при сокращениях укорочению полого мускула, мышечные волокна к-рого идут преимущественно в продольном направлении, оказывается влекущее воздействие (в смысле растяжения) на нижний пассивный отдел; т. к. мышечные волокна его расположены гл. обр. циркулярно, то в результате этого происходит расхождение их в стороны, т. е. раскрытие шейки матки. Т. о. обе эти силы, действующие в противоположных направлениях (давление сверху вниз, а влечение— снизу вверх), в общем конечном итоге оказываются равнозначущими, одинаково ведущими к раскрытию матки. В силу одновременной фиксации верхнего активного отдела матки всеми частями фиксируемого аппарата, к-рые удерживают ее, «как на якорях», изгнание плода совершается сравнительно легко через все более и более расширяющийся канал шейки. Благодаря образующемуся в периоде раскрытия матки вышеупомянутому герметическому затвору, посредством к-рого вся выходная трубка оказывается разобщенной от брюшной полости и потому находится в условиях меньшего давления, начинающий действовать в периоде изгнания брюшной пресс способствует дальнейшему максимальному растяжению выходной трубки и вместе с тем энергично содействует изгнанию содержимого матки—именно потому, что повышающееся во время потуг внутрибрюшное давление, всегда значительно превышая собственно внутриматочное,тем самым является мощным подспорьем матки как изгоняющего органа. Ретракция матки. Чрезвычайно важное явление, присущее матке, как и всякому гладкомышечному полому органу, это т. н. ре- тракция. Уяснить ее сущность проще всего путем аналогии с мочевым пузырем, где эта ре-трактивная перегруппировка волокон после его опорожнения наступает гораздо быстрее и резче, чем в матке. Стенки мочевого пузыря, | очень истончающиеся при значительном его переполнении, по мере опорожнения его утолщаются все более и более и наконец при полном опорожнении спадаются совершенно, почти достигая толщины пальца. Такое утолщение их-есть результат не столько сокращения мышечных волокон, сколько взаимного перемещения их и переплетения друг с другом. Точно такой же процесс происходит в матке. В силу своей способности к ретракции маточные стенки приобретают в процессе Р. и непосредственно после них весьма важные в фнкц. отношении пластические свойства; только поэтому они могут приспособляться ко всяким временным состояниям наполнения матки и в конце-концов к значительному уменьшению всего ее объема (еще задолго до того, как начнутся те, сравнительно очень медленно совершающиеся процессы обратного развития, которые в дальнейшем ведут к окончательному анатомически стойкому уменьшению ее в послеродовом периоде). Эта ретракция матки совершается без какой-нибудь особенной добавочной собственно сократительной ее работы (в виде стойких сокращений). Отсюда ясно, что ретракция и сокращение (контракция)—понятия совершенно различные. Выяснилось, что сглаживание portio vagin., наблюдаемое в последние месяцы беременности,—лишь кажущееся явление, обусловленное тем, что головка плода (у 1-рага на 10-м лунном месяце беременности обычно вступающая в малый таз) выпячивает нижний отдел маточной полости и настолько оттесняет книзу и в стороны передний влагалищный свод, что он сильно уплощается и уже не ощущается как таковой. Достаточно же оттолкнуть головку кверху, как этот свод сразу восстанавливается, a portio vagin. принимает свою типичную форму. Это доказывает, что бблыная часть шейки и во всяком случае вся влагалищная часть ее остается не-сглаженной вплоть до начала Р. Длившийся много лет спор о т. н. нижнем сегменте матки может считаться решенным исследованиями Ашофа в сторону учения Бандля (Bandl). Ашоф предложил следующее деление матки на 3 отдела: 1) тело, 2) перешеек (isthmus), т. е. верхняя треть шейки, к-реея, начиная уже с середины беременности, входит в состав плодовместилища, и 3) собственно шейку, ни в какой мере в состав плодовместилища с начала Р. не входящую. Таким образом термином «нижний маточный сегмент» лучше всего пользоваться для обозначения того отдела матки, к-рый растягивается во время Р., под влиянием ее сокращений, а термином «контракционное кольцо»— для обозначения границы, за к-рой начинается уже полый мускул. Влияние Р. на весь организм женщины. Р. выводят организм женщины из состояния известного покоя и б. или м. устойчивого равновесия, вызывают весьма существенные, быстро совершающиеся изменения в ее половых органах и требуют внезапного и весьма значительного напряжения всех жизненных сил женщины; естественно поэтому, что такой сложный физиол. акт должен предъявлять ко всему женскому организму значительно повышенные требования, в результате чего во всех системах органов происходят б. или м. значительные сдвиги, которые однако при нормальных условиях носят характер преходящих изменений и колебаний, укладывающихся в рамки чисто физиол. амплитуды. Только при наличии той или другой дефективности (чисто анатомической) или неполноценности фнкц. характера могут происходить колебания, значительно уже выходящие из физиол. границ и приобретающие пат. значение. Однако здесь, как и везде, нередко трудно провести четкую грань меяеду физиологией и патологией.—Связанные с Р. весьма значительные напряжения гладких и поперечнополосатых мышц, резкие болевые ощущения, быстро совершающиеся изменения оз объеме матки и всей брюшной полости, неизбежная кровопотеря—все это вместе взятое предъявляет повышенные, чрезвычайно быстро меняющиеся и в общем прогрессивно нарастающие требования прежде всего ко всему сердечно-сосудистому аппарату. Во вре-А1Я схваток частота пульса заметно нарастает, в паузах она возвращается к норме; однако в конце периода изгнания, особенно у женщины с недостаточно устойчивой нервно-психической сферой, трудно установить т. н. постоянную частоту пульса. Учащение пульса при схватках отчасти зависит от псих, возбуждения, отчасти от усиленной работы сердца, что сказывается также общим повышением кровяного давления; во время схваток оно доходит до 40—50 см Н_гО; наблюдаются и гораздо более значительные колебания; они тем больше, чем сильнее и мучительнее схватки; наибольшие подъемы бывают при сильных последних потугах, когда они заметны дая^е во время наркоза. После вскрытия плодного пузыря давление падает на 20—30 ом Н_аО ниже нормы и тем резче, чем значительнее и быстрее было отхождение вод. При прорезывании головки кровяное давление сильно.повышается, а затем падает. Иногда во время Р. наблюдаются приступы тахикардии, ощущение недостатка воздуха, сердечной тоски и пр. даже у лиц с совершенно здоровыми органами кровообращения. В общем же нужно сказать, что здоровое сердце обладает достаточными запасными силами, которые дают ему возможность справляться с усиленной нагрузкой. Дыхание во время Р. вообще нерегулярное. Уже в I периоде частота дыхательных экскурсий уменьшается во время схваток, а в паузах нарастает (по v. Winckel'io, разница между зтими двумя фазами—6—8 дыханий в 1 мин.). Во II периоде колебания еще значительнее. Во время потуг (замыкание глотки)—инспиратор-ная задержка дыхания; в промежутках между потугами—ускоренное, глубокое дыхание. Чем дальше, тем больше частота дыхания в паузах, тем меньше во время потуг (при этом задержка его может быть очень длительной, вследствие чего наступает сильный цианоз).— Изменения крови во время Р. настолько характерны, что напр. Пайер (Payer) и др. говорят о «родовой формуле крови». Усиленная работа мускулатуры, имеющей непосредственное отношение к Р., косвенное участие многих скелетных мышц, связанная с значительной транспи-рацией потеря жидкости и обусловленная этим концентрация крови—все это ведет к увеличению всех ее компонентов, к-рое выражено тем резче, чем сильнее схватки и потуги и особенно у 1-рага. (В послеродовом периоде в связи с кро-вопотерей картина крови изменяется, становится уже неустойчивой, затушеванной.) Во время родов наблюдается гиперэритроцитоз (на 7₂—1 миллиона) с увеличением содержания гемоглобина, удельного веса и щелочности (Blumenreich), ускорение свертываемости крови, непрерывно нарастающее и достигающее наивысшего пункта в последовом периоде (Neu, Schneider). Типичен также гиперлейкоцитоз (до 4 500), причем преобладает нейтро-фильный полинуклеоз, к-рый к концу II и особенно III периода достигает наивысшей степени (Pankow). Пайер'объясняет это поступлением в кровь роженицы чуждых ей веществ.—Что касается явлений со стороныжел.-киш. аппарата, то прежде всего общеизвестно частое явление рвоты при сильных схватках, объясняемое рефлекторными влияниями (смещение и натяжение брюшины, давление матки на солнечное сплетение); иногда рвота с примесью крови (застойная гиперемия и пониженная со-I противляемость сосудов, варикозное расшире-I ние вен в слизистой желудка). Известно также возбуждающее рефлекторное действие маточных сокращений на перистальтику тонких кишок, механическое воздействие продвигающейся головки на прямую кишку и набухание ге-мороидальных вен. Как влияют Р. на функции нормальной печени, в точности еще не выяснено.—Р. в силу пространственных отношений сильно отзываются на мочевых органах. Происходит значительное приподнимание мочевого пузыря кверху и отодвигание его в сторону, чаще в правую (Martin). Вследствие сдавления тканей в нем происходит сильное венозное набухание, отечность и кровоизлияния в слизистой оболочке (особенно в шейке его). То же самое мо-ясет быть иногда и в уретре, к-рая во время потуг сильно сдавливается; к концу изгнания мочеиспускание становится уже невозможным. Впрочем, во время родов мочеотделение вообще уменьшается, падает удельный вес мочи, а также содержание мочевины, серы и фосфора (только количество NaCl увеличивается). Нередкое явление — незначительная альбуминурия, а иногда появление цилиндров, эритроцитов, эпителия мочевыводящих путей и ацетона.—Сравнительно скудны сведения о работе эндокринных желез во время Р. Известно, что физиол. гипертрофия щитовидной железы, свойственная беременности, нарастает еще больше (влияние венозной гиперемии). Насколько нарастают также характерные для беременности изменения в других эндокринных железах (особенно в гипофизе), пока еще неизвестно. Т. к. роды представляют собой самое сильное и крайне напряженное (в смысле чисто динамическом) общее жизнепроявление организма, в котором так или иначе участвуют все его органы, то понятно, что общий обмен веществ во время родового акта.должен претерпевать б. или м. значительные изменения, однако эти важные биохимические сдвиги и колебания изучены далеко еще не достаточно. Родовая деятельность матки связана с некоторым образованием тепла. Шредер, измеряя температуру матки во время Р., нашел, что она немного выше, чем во время беременности (на 0,1°). Во время схваток t° выше, чем в паузах; разница при этом равна 0,02—0,10° (Франкенгейзер, Не-ning). Однако роды как общее жизнепроявление отражаются и на общей температуре тела; она сильно повышается в связи с напря-ясенной работой брюшного пресса и многих других вспомогательно функционирующих ске- 12» летных мышц, но так как при Р. происходит и значительная теплоотдача (вследствие прилива крови к коже, усиленной перспирации, потоотделению, ускоренному глубокому дыханию), то благодаря всем этим регуляторам чрезмерной теплопродукции в конечном итоге все-таки не получается. Тем не менее вся указанная те-плорегуляция оказывается иногда недостаточной, и тогда t° заметно поднимается. При затяжных трудных Р. это повышение может доходить до 38° и даже выше. В нек-рых случаях наблюдается, наоборот, падение t° еще до Р., но обычно это происходит только после изгнания плода; иногда в это время в связи с сильной тепло-потерей (благодаря обнажению и охлаждению тела, усиленному предшествующему отделению пота и испарению его) наблюдается озноб, иногда потрясающий, хотя и кратковременный, не имеющий патологического значения (см. ниже— лихорадка во время родов). Причины наступления Р. Морисо (Mauriceau) объяснял наступление Р. резким повышением тонуса матки, к-рое является естественной реакцией на длительное растяжение ее во время беременности. Это предположение, находящее себе нек-рое подтверждение в факте преждевременных Р. при двойнях и при гидрам-нионе, не выдерживает однако критики, потому что в норме не может быть речи ни о пассивном растяжении маточных стенок ни о последовательно наступающем напряжении их, т. к. матка во время беременности гипертрофируется и ее увеличение есть активно совершающийся процесс роста, а не пассивное, чисто механическое растяжение ее стенок. По мнению других, также старых авторов (Petit, Dubois, Ki-lian и пр.) Р. наступают вследствие давления предлежащей части плода на нижний отдел матки. Однако возможность такого изолированного давления при целом плодном пузыре нужно отвергнуть, т. к. внутрияйцевое давление повсюду одинаково равномерно и не может быть односторонним; поэтому и при поперечном положении и при высоко стоящей головке, где отсутствует подобное давление, Р. обычно бывают срочными, а не запоздалыми.—В 1812 г. впервые Негели (Naegeli), а за ним Симпсон, Шредер (Simpson, Schroder) и др. выдвинули теорию «инородного тела», согласно которой к концу беременности вследствие явлений перерождения в яйцевых оболочках происходит нарушение (ранее прочной) связи плодного яйца с маточными стенками, а в результате этого оно становится уже как бы инородным телом и потому вызывает сокращения матки. Все указанные теории сводятся в общем к чисто физико-механическим моментам, к-рые однако не более как вспомогательные факторы, сами по себе недостаточные для того, чтобы вызывать Р. в нормальных условиях. В 1858 году Броун-Секар (Brown-Sequard) высказал предположение, что начало Р. обусловлено перегрузкой материнской крови С0₂ (он впрыскивал в аорту беременных крольчих богатую С0₂ кровь собаки и очень скоро после этого наблюдал Р.; но эти опыты не убедительны, т. к. впрыскивание чужеродной крови—само по себе слишком серьезное вмешательство, чреватое всякими последствиями). Нек-рые авторы видели причину наступления родов в том, что различные хим. вещества, циркулирующие в крови беременной и нужные для развития плода, накопляются к концу беременности в избытке и потому начинают действовать на моторные центры мат- ки (Spiegelberg). Другие говорили о подобном же значении продуктов регрессивного метаморфоза (Hasse).—Особняком стоит мало популярная среди акушеров и мало обоснованная, чисто умозрительная теория «кумулятивного действия циклических явлений»; она усматривает в периодах беременности, соответствующих менструальному сроку, повышенную гиперемию и возбудимость матки (более частые в это время кровотечения и аборты), нарастающую с каждым месяцем все больше и больше в связи с непоявляющейся менструацией, вследствие чего происходит суммарное кумулятивное действие каких-то раздражающих веществ, накопляющихся в результате 10-кратного отсутствия менструации. Значительный интерес представляют различные теории, проводящие аналогию между процессами беременности и явлениями иммунитета и усматривающие причину наступления Р. в биохимических взаимоотношениях между матерью и плодом. Сущность их сводится к следующему: плод продуцирует вещества, к-рые, поступая в кровь матери, действуют наподобие антигена; поэтому начало Р. объясняется процессами, сходными с явлениями иммунитета. По мнению Фейта (Veit), от синцитиального покрова ворсинок хориона отделяются вещества— синцитиотоксины, на к-рые материнский .организм реагирует образованием антитоксинов— синцитиолизинов. К концу беременности образуется слишком много антигена, и поэтому нейтрализация оказывается уже недостаточной, что отражается и на вазомоторных аппаратах и на органах обмена веществ. Шеффер полагает, что эритроциты являются носителями токсических веществ, продуцируемых синцитием, в связи с чем сопротивляемость их значительно понижается к концу беременности, а когда это достигает уже крайней степени, наступают сокращения дна матки. Функционально полноценный синцитий вначале скорее повышает даже сопротивляемость эритроцитов; поэтому во время беременности нет сокращений матки, к-рые могли бы вызвать Р.; к концу же беременности в связи с регрессивными изменениями в синцитии сопротивляемость эритроцитов падает и потому наступают роды. Однако теорию иммунитета можно принимать лишь с известной осторожностью, так как точных доказательств того, чтобы плод продуцировал вещества, действующие наподобие антигена в организме матери, все-таки нет. Впрочем интересные опыты Зауербруха и Гейде (Sauerbruch и Heide) послужили повидимому некоторой опорой для теории иммунитета. Эти опыты заключались в искусственном вызывании парабиоза путем оперативного соединения беременной и небеременной крысы. Оказалось, что перед наступлением Р. у первой вторая заболевает, причем тем тяжелее, чем менее прошло времени после операции соединения их обеих. При соединении двух самок с различными сроками беременности в большинстве случаев у той, которая находится в начале беременности, происходит аборт, а другая рожает в срок. Отсюда Гейде сделал вывод, что поступающие в конце беременности в большом количестве в кровь матери продукты обмена веществ плода (и именно белковые), действуя как антиген, смешиваются с образовавшимися под их влиянием в материнском организме антителами и вместе образуют анафилактический яд, вызывающий начало Р. Однако его опыты с впрыски- ванием беременным кровяной сыворотки плода только в ^х/₄ случаев оказались успешными, т. е. вызывали родовую деятельность. Строго говоря, и это еще мало убедительно, т. к. опытами Курдиновского доказано, что даже собственно нейтральные впрыскивания жидкости (напр. физиологического раствора NaCl) могут, поскольку они связаны с болевыми ощущениями, вызывать маточные сокращения чисто рефлекторного характера. Взгляд на Р. как на анафилактическое явление далеко не оказался общепризнанным. Так напр. Гуггисберг (Guggisberg) своими экспериментальными исследованиями точно доказал, что анафилактические явления во время беременности не наблюдаются. К этому же заключению пришел и Эш (Esch), который, впрыскивая плодную сыворотку беременным, убедился в неспецифичности получаемой реакции уже потому, что она наблюдалась и у небеременных. Поэтому мысль о повышенной чувствительности сыворотки беременной женщины к белковым веществам плодного происхождения нужно отвергнуть, а следовательно Р. не есть анафилактическое явление. Продуцирование плодом веществ, вызывающих Р., нельзя конечно совершенно отрицать, но только они отнюдь не анафилактического характера.—За последнее время в связи с развитием эндокринологии появилась тенденция трактовать проблему начала Р. в свете учения о внутренней секреции, тем более, что существенные изменения во многих эндокринных железах в связи с беременностью точно установлены. Так как экспериментальными исследованиями (Курдиновский—1903 г.— и мн. др.) была установлена чрезвычайно повышенная чувствительность матки к адреналину, к-рый даже в самых минимальных дозах оказался сильнейшим возбудителем ее сокращений, что подтвердилось и в клин, наблюдениях, то многие думали, что причиной начала Р. является накопление адреналина в крови в конце беременности—гиперадреналинемия, к-рая сенсибилизирует матку, постепенно подготовляя ее к родовой деятельности. Сказанное об адреналине в значительной мере может быть отнесено и к питуитрину; стимулирующее воздействие его на маточную мускулатуру точно установлено и экспериментально и. клинически и между прочим проверялось токо динамометр ом в клин, опытах Малиновского. Хотя присутствие адреналина и питуитрина в крови беременных и именно в повышенных количествах до сих пор и не удалось безупречно точно доказать доступными нам сейчас методами исследования, тем не менее это еще не говорит против вполне возможной роли этих веществ как могучих возбудителей сократительной, resp. родовой, деятельности матки. За последнее время Гуггисбергом же и его учениками было доказано, что в пляценте также находятся подобные же стимулирующие матку вещества; особенно много их в зрелой пляценте, тогда как в незрелой-—сравнительно очень мало; эти ве-, щества—специфического характера, т. е. в других органах они никогда не наблюдаются в таких больших количествах. Есть наконец указание на то, что и в щитовидной железе выраг батываются гормоны, действующие на матку аналогичным же образом (Guggisberg и другие).—Все эти разнообразные данные однако пока еще не дают возможности с полной опра-деленностью доказать, в какой именно мере указанные гормоны обусловливают начало Р., хотя известную роль как сильные возбудители моторной функции матки они несомненно должны при этом играть. Несмотря на огромное количество усилий, затраченных на разрешение вопроса о причинах наступления Р., на длинный ряд и экспериментальных исследований, и клин, наблюдений, и всяких чисто умозрительных построений, и наконец позднейших теорий, солидно уже обоснованных строго научными данными,—эта чрезвычайно сложная проблема еще далека от своего окончательного разрешения.                                        Е. Курдиновский. II. Клиническое течение физиологических родов. Роды в нек-рых случаях, особенно у перво-беременных, начинаются т. н. предвещающими болями, особыми сокращениями матки (по некоторым авторам, сокращениями только дна матки), которые в отличие от настоящих родовых схваток не сопровождаются раскрытием зева и

Рисунок 2.                                   Рисунок 3.

Рисунок 2. Шейка первородящей в начале родов. Рисунок 3. Первородящая. Период раскрытия. Верхняя часть канала шейки расправлена. вставлением плодного пузыря. Предвещающие схватки слабее настоящих, сопровождаются тянущими болями в пояснице и крестце, но не имеют правильного ритма. Вслед за предвестниками, а иногда и без них, развиваются настоящие родовые схватки, т. е. начинаются Р. Родовой акт последовательно распадается на три периода: 1) период раскрытия (подготовка мягких родовых путей для прохождения плода), 2) период изгнания (выталкивание плода через раскрытые родовые пути) и 3) последовый период (отделение и выделение последа). Кли-

Рисунок 4.                                   Рисунок 5.

Рисунок 4. Первородящая. Шейка вполне сглажена. Наружный зев еще закрыт («акушерский зев»). Рисунок 5. Первородящая. Шейка расправлена, наружный зев сглажен, представляя только узкую каемку. Период раскрытия закончен. нически объективными признаками начала родовой деятельности служат: а) истинные родовые схватки—правильные, периодически повторяющиеся сокращения матки, б) отхождение слизи, окрашенной кровью («es zeichnet» немцев, «роды обозначаются»), в)^грасширение и сглаживание маточного зева, г) в нек-рых случаях отхождение околоплодной жидкости и наконец д) при отсутствии плодного пузыря образование родовой опухоли. В периоде раскрытия происходит. развертывание и сглаживание маточной шейки от внутреннего ее зева до наружного. Этому способствует, с одной стороны, растяжение (дистракция) мышечных волокон шейки матки, происходящее под воздействием сокращения тела матки (схватки), а с другой — действие плодного пузыря, т. е. того участка околоплодных оболочек, к-рый вместе с передними водами выпячивается в область внутреннего зева. У первородящих развертывание цервикального канала происходит сверху вниз: сначала рас-

Рисунок 6.                            Рисунок 7.

Рисунок 6. Многородящая. Начало раскрытия. Рисунок 7. Многородящая. Расправление верхней половины шейки и одновременное открытие наружного зева. крывается внутренний зев, потом шеечный канал и в заключение наружный зев. Наружный зев (у первородящих) при сглаженной шейке носит название «акушерского зева». У повторно-рожающих сглаживание шейки и раскрытие наружного зева происходят одновременно (рис. 2—8). В периоде раскрытия предлежащая часть (головка) как правило не делает поступательных движений вперед. Она находится целиком над входом в таз (прощупывается сверху над лонным сочленением) или только вступает в него некоторым своим сегментом. При внутреннем исследовании величина раскрытия маточного зева (стадий родового акта в периоде раскрытия) определяется и обозначается числом \Щ пальцев, которые можно свободно ввести в зев (открытие на 1— 2—3—4 пальца, полное открытие или края зева не прощупывается). Не прибегая к внутреннему исследованию, можно при решении вопроса о степени раскрытия руководствоваться характером, частотой и силой родовых схваток: слабые, короткие, появляющиеся каждые 10— 15 мин. схватки говорят за начало периода раскрытия; сильные, длительные, с промежутками в 2—3 мин. скорее будут говорить за конец периода раскрытия. Унтербергер (Unterberger) предложил судить о степени раскрытия маточного зева по т. н. пограничному (контракционному) кольцу, прощупываемому, особенно у 1-рага, через брюшные стенки. Во время схваток можно прощупать, а в нек-рых случаях даже видеть глазом непосредственно под краем сокращающегося тела матки (полого мускула) выступающую бороздку, которая соответствует контракционному кольцу. Если последнее стоит на три поперечных пальца над симфизом, то, по Унтербергеру, зев раскрыт на три пальца. При стоянии контракционного кольца на 6 см выше лона зев может считаться раскрытым полностью. Конец периода раскрытия определяется моментом полного раскрытия маточного зева, приблизительно на величину 10 см, когда уже имеется

Рисунок 8. Многородящая. Канал шейки развернут, наружный зев сглажен до размеров узкого валика. Конец периода раскрытия.

возможность пропустить головку доношенного плода. При нормальных условиях окончание периода раскрытия обычно совпадает с моментом лопанья плодного пузыря и истечением передних вод, но это наблюдается далеко не всегда (приблизительно в 55%): плодный пузырь может разорваться до и после окончания периода раскрытия (преждевременный, ранний разрыв пузыря и запоздалый разрыв—рождение ребенка в плодном пузыре, «в сорочке»). Если разрыв пузыря происходит слишком рано, Р. имеют затяжное течение («сухие роды»). Запоздалый разрыв плодных оболочек может повести к преждевременной отслойке детского места и к гибели плода от асфиксии.—Продолжительность периода раскрытия различна при разных положениях и предлежаниях плода. Она зависит также от силы и частоты сокращений матки. При нормальном затылочном пред-лежании средняя продолжительность первого периода родов исчисляется у первородящих в 16—18 час, у повторнородящих—в 10—12 час. Полное раскрытие маточного зева, т. е. начало периода изгнания, клинически знаменуется наступлением потуг, т. е. сокращением поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Благодаря потугам изгоняющие родовые силы увеличиваются почти вдвое (Schatz). В этом периоде головка, resp. предлежащая часть, делает ряд поступательных движений по проводной оси (трансляции по Зель-гейму) и ряд дополнительных движений—ротационных—вокруг продольной оси туловища и движений около фронтальной оси (см. ниже). Действие потуг сводится к тому, что роженица, задерживая в момент схватки дыхание (как при дефекации), активирует брюшной пресс и тем самым, усиливая внутрибрюшное давление, содействует поступательному движению плода вперед. Головка в периоде изгнания под действием схваток и потуг вступает в таз сперва малым сегментом. Наибольшая ее окружность еще находится над входом в таз, головка подвижна или слегка фиксирована, при внутреннем исследовании linea terminalis, s. innomi-nata не вся свободна, т. к. известный сегмент (полюс) головки уже вступил во вход в таз, но мыс еще доступен исследующему пальцу, стреловидный шов стоит ближе к поперечному размеру таза. Затем головка вступает в таз большим сегментом. Сверху над входом в таз еще прощупывается известный полюс головки, она прикрывает только незначительную часть симфиза и крестца; промонтория при внутреннем исследовании, не оттолкнув головки, достичь уже нельзя, стреловидный шов—слегка в косом размере, крестцовая впадина свободна. В дальнейшем головка вступает в полость таза. Сверху она не определяется, при внутреннем исследовании стреловидный шов стоит в одном из косых размеров, крестцовая впадина выполнена полностью, spina isch.il не определяется. Головка достигает дна таза. За это говорят: зияющее анальное отверстие, ощущение у роженицы позыва на низ, отхождение кала, а иногда и судороги в икроножных мышцах. Головка находится в выходе таза. В зияющем вульварном кольце становится видным небольшой отрезок предлежащей части, показывающийся во время схватки-потуги и скрывающийся снова во время паузы («врезывание» головки). За врезыванием идет «прорезывание»: врезывающаяся головка, вступая больше и больше вперед, во время паузы уже не уходит обратно» вульва остается зияющей. Схватки и потуги во время «врезывания» и «прорезывания» достигают максимального напряжения («сотрясательные» потуги). Прорезывание головки и ее рождение сопровождается круговым растяжением Бульварного кольца. Вслед за рождением головки быстро следует рождение туловища. Родившаяся головка поворачивается личиком, в зависимости от позиции, к тому или иному бедру матери (при первой позиции—к правому, при второй—к левому). Рождение цлечиков происходит по тому же механизму, что и рождение головки. Прорезывание плечевого пояса производит не большее растяжение Бульварного кольца, чем это делает головка. Это обстоятельство важно учитывать при защите промежности (см. ниже). С рождением плода заканчивается период изгнания и начинается последовый период. Период изгнания продолжается в среднем у 1-рага 2—3 часа, у М-рага—ют получаса до часа. Последовый период —самый короткий (15—20 мин.), но вместе с тем и самый опасный и ответственный период родового акта. В нем еле ,дует различать: момент отделения пля-центы от стенок матки и момент ее выделения из родовых путей. Нормально отделение последа происходит после рождения ребенка. Отделение пляценты до рождения плода является очень серьезным осложнением, которое ведет к смерти плода и может иметь самые гибельные последствия для матери (см. Пляцента, преждевременная отслойка детского места). Отделение детского места происходит за счет сокращений матки («последовые» схватки). Отделение идет на границе компактного и губчатого слоя отпадающейобо-лочки, идет не сразу и не по одному и тому же типу. Различают отделение последа по Дункану (пляцента отделяется лятерально,идет вперед одним каким-нибудь своим краем и только потом материнской стороной, оболочки вместе с пуповиной сохраняют свое положение на амниона льной стороне последа), по Шульце (сначала отделяется центральная часть пляценты с образованием так наз. ретропляцентарной гематомы — скоплением крови между пляцентой и стенкой матки,—послед выходит амниональ-ной, resp. фетальной стороной, впереди идет центральная часть пляценты вместе с пуповиной, оболочки выворачиваются, закрывая материнскую поверхность пляценты) и по Францу

Рисунок 9. Начинающееся отделение пляценты (способ Duncan'a).

Рисунок 10. Выхошдение последа через влагалище нижним краем вперед (способ Duncan'a).

(отделение одновременно всей поверхности пляценты) (рис. 9—12). Акушер должен хорошо и отчетливо знать клин, картину течения последового периода, т. к. здесь часто имеют место осложнения, требующие врачебного вмешательства. Особенно важно знать клин, признаки отделившегося детского места. Наиболее важные из них: 1) признак Шредера (встречается в 95—97%)—дно матки поднимается выше пупка, обычно вправо, матка делается уже и уплощается (уменьшается передне-задний размер); 2) признак Альфельда—удлинение наружного отрезка пуповины (наложенный на пуповину зажим отходит от вульвы на 10—12 см)\ 3) признак Кюстнера (95—98%)— при надавливании рукой над симфизом наружный отрезок пуповины при неотделившемся последе уходит обратно во влагалище и остается на месте, если пляцента отделилась от стенок матки; 4) появление выпячивания над лоном: передняя стенка ншкнего сегмента, куда опускается отделившаяся пляцента, под напором последней выпячивается вперед, приподнимая впереди и брюшную стенку; между этим выпячиванием и полым мускулом (верхним сегментом) можно иногда проследить явственно выраженную борозду (своего рода «ретракцион-ное» или «контракционное» кольцо); 5) признак

Рис."11. Центральное отделение последа (способ SchultzeK 1 — ретропля-центарное кровоизлияние.

Рисунок 12. Послед изгнан из полости матки и находится в шейке в сложенном состоянии (способ Scbultze). Штрасмана (Strassmann)—легкое поколачива-ние кончиками пальцев в области дна матки при неотделившемся последе чувствуется в виде легкой волны (кровь в пупочной вене находится в контакте с кровью матери), при обратных условиях эта волна отсутствует; при более энергичном надавливании на дно матки можно получить, наряду с легкой волной, напряжение пупочной вены с закручиванием ее (переполнение кровью) в спираль (признак Hochenbich-ler'a); 6) признак Клейна (Klein)—при натужи-вании роженицы или при надавливании матки книзу выступающая из половой щели пуповина вытягивается и в случае отделения последа не уходит обратно; 7) признак Микулич-Радецкого и Кальмана (Mikulicz-Radecki, Calmann)—ощущение позыва на низ, на которое жалуются роженицы, благодаря давлению опустившегося последа на прямую кишку. Выделение отделившегося последа происходит или самостоятельно (схватки и потуги) или с применением акушерских пособий (см. Акушерские ручные приемы). В последовом периоде роженица теряет известное количество крови. При отделении последа по способу Дункана (с края) кровотече- ние может наблюдаться в течение всего последового периода, при способе же Шульце ретро-пляцентарная гематома опорожняется после полного отделения и выделения последа. Кро-вопотеря колеблется в пределах 200—600 см³ (см. Послеродовой период, послеродовые кровотечения). Кровотечение после рождения последа -останавливается благодаря 1) сокращениям матки (уменьшается просвет разорванных сосудов), 2) за счет образования тромбов в сосудах (особенно при атоническом состоянии маточной мускулатуры) и 3) благодаря закручиванию тонкостенных перегородок, в к-рых проходят сосуды. Средняя продолжительность последового периода не превышает в норме 30 мин. По Варнекросу (рентгенограммы), пляцента отделяется от стенок матки через 5 мин. после рождения ребенка. Вейбель на своих рентгеновских снимках только в ^г/_а случаев нашел в это время детское место отделившимся, в ²/₃ случаев оно еще оставалось in situ. По Штеккелю, окончательное отделение пляценты происходит в первую четверть часа. Во всяком случае в течение первого получаса после рождения ребенка послед в норме всегда отделен от стенок матки. Выделение последа в 70% происходит в течение 7₂ часа после рождения ребенка, в 20%— в течение первого часа, в 10% отделение и выделение последа продолжается больше часу. Варианты {отклонепия) основного нормального механизма. Затылочные предлежа н и я (сгибательный тип). Затылочное пред-лежание с передним видом (затылок и спинка обращены кпереди) является единственным, когда механизм Р. и их клин, течение следует считать нормальными, физиологическими. Но и при этом основном нормальном механизме наблюдаются отклонения (варианты), имеющие большое практическое значение. 1. Роды с затылком и спинкой, обращенными кзади (встречаются приблизительно в 1% всех черепных предлежаний). Существует две разновидности таких Р.: а) задний вид затылочного предлежания и б) передне-головное (передне-черепное) предлежание. Сущность этих двух вариантов заключается в том, что спинка плода, иногда во время беременности, чаще же во время Р., поворачивается кзади (неправильная ротация затылка). С развитием родовой деятельности положение может исправиться: нередко головка делает сильный поворот, и затылок вместе со спинкой поворачиваются вперед. В этиологии стационарного (остающегося на все время родового процесса) передне-головного предлежания и заднего вида затылочного предлежания решающую роль играют: состояние мягких родовых путей, resp. тазового дна, аномалии таза (изменение формы и величины), а также форма и величина головки (малая головка). Из предрасполагающих (стимулирующих) моментов можно указать преждевременное отхождение вод, многоводие, отвислый живот, обвитие пуповины и др. Клин, течение Р. при-заднем виде затылочного предлежания в периоде раскрытия обычное (как и при переднем виде). Различие начинается с периода изгнания. Здесь механизм Р. протекает своеобразно. Сначала головка проделывает сильное сгибание благодаря опусканию малого родничка, к-рый на первых порах играет роль проводной точки (см. ниже — механизм родов). При втором моменте механизма (ротации) затылок поворачивается кзади, к крестцовой впадине, а под лонное сочленение подходит область большого родничка. Проводной точкой в данном случае, если говорить точно, следует считать середину между большим и малым родничками. Из чисто практических соображений при заднем виде затылочного предлежания условно можно считать проводной точкой большой родничок. При прорезывании головка, рождаясь в заднем виде затылочного предлежания, имеет две точки фиксации (два гипомохлиона)— одну для усиления флексии и другую для де-флексии (для разгибания). В Бульварное кольцо головка, как и при переднем виде, врезывается малым родничком. Дойдя до лонной дуги, она здесь фиксируется своим передним краем в области границы волосистой части головы (первый гипомохлион), происходит сгибание (флексия), благодаря к-рому затылок перекатывается через промежность до подзатылка. Затем фиксируется подзатылочная ямка в области копчика (второй гипомохлион), головка делает разгибание, освобождая из-под лонной дуги лобик, личико и подбородок. Т. о. в целом механизм Р. при заднем виде затылочного предлежания слагается: 1) из сгибания (при вступлении головки в таз), 2) неправильной ротации в тазу (малый родничок направляется кзади) и 3) из дополнительного сгибания и разгибания (при прорезывании головки). Прорезывающейся окружностью головки является pla-num suboccipito-frontale (33 см), соответствующая среднему косому размеру. Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания—долихоцефалическая, с резким вдавле-нием в области большого родничка. Родовая опухоль располагается на предлежащей теменной кости, ближе к большому родничку. Конфигурация головки здесь происходит чрезвычайно долго, медленно, при громадной затрате родовых сил. Очень часто поступательное движение головки, после того как она прошла главную плоскость, останавливается. Передне-головное предлежание, внешне похожее на задний вид затылочного предлежания, принципиально отличается от последнего тем, что головка здесь не согнута, а наоборот, находится в легкой степени разгибания (подбородок несколько отходит от груди). Передне-головное предлежание встречается как преходящее (временное) состояние при плоских тазах (см. Таз узкий). При нем спинка и затылок, так же как и при заднем виде затылочного предлежания, обращены кзади. Головка, проделывая свой механизм, вступает в таз стреловидным швом в поперечном размере (отчасти в косом). Большой родничок благодаря разгибанию головки стоит в одной горизонтальной плоскости с малым или даже чуть-чуть ниже его. При ротации передняя часть темени (область большого родничка) поворачивается вперед, опускаясь в то же время и ниже. Полость таза головка проходит, вступая в один из ее косых размеров, и ротируется при этом затылком кзади. Механизм прорезывания идет по типу заднего вида затылочного предлежания, только проводная точка, точки фиксации, прорезывающаяся через вульварное кольцо окружность и конфигурация головки будут иные. Во время врезывания в вульве в первую очередь показывается большой родничок и лобик. Постепенно прорезываясь, головка двигается вперед до тех пор, пока под лонную дугу не подойдет переносье (glabella). Фиксируясь в таком виде, головка проделывает сгибание, во время к-рого через промежность выходит затылок до подзаты- лочного бугра. Фиксируясь последним в области копчика, головка разгибается, освобождая из-под симфиза личико и подбородок. Т. о. при передне-головном предлежании мы имеем: 1) небольшое разгибание при вступлении головки в таз (опускание большого родничка), 2) неправильную ротацию головки (затылком кзади), 3) сгибание и 4) разгибание головки. Проводная точка—безусловно большой родничок. Две точки фиксации (два гипомохлиона): 1) переносье и 2) затылочный бугор. Прорезывающаяся окружность головки—planum fronto-occipi-tale(34c.M), соответствующая прямому размеру головки. Конфигурация головки—брахице-фалическая (форма башни). Головная опухоль располагается в области большого родничка на предлежащей теменной кости. Бумм рассматривает передне-головное предлежание как начальный стадий лицевого предлежания, т. е. относит его не к сгибательному, а к разгиба-тельному типу механизма родов. Своевременное распознавание описываемого варианта основного затылочного механизма не всегда удается. Чаще такое распознавание ставится только в момент прорезывания головки. При диагностике прежде всего следует иметь в виду, что о Заднем виде затылочного предлежания и о передне-головном предлежании можно говорить только тогда, когда головка уже находится на дне таза, пока же она находится во входе в таз или в широкой части полости таза всегда возможно исправление предлежания. При внутреннем исследовании главное внимание следует фиксировать на положении родничков (рис. 13 и 14). При заднем виде затылочного предлежания (под лоном область большого родничка) малый родничок (сзади) низко опущен,

Рисунок 13. Прорезывание головки при заднем затылочном предлежании. Головка стоит в максимальном сгибании, затылком в половой щели, областью большого родничка под лонным соединением. Лишь только лобные бугры прошли край лонной дуги, происходит разгибание головки, благодаря которому быстро один за другим выступают затылок над промежностью, а лицо—под лонной дугой.

большой родничок стоит выше (спереди), иногда с трудом достигается, передний угол его ясно лежит выше заднего, имеется резкая флексия головки. При передне-головном предлежании под лоном определяется тоже большой родничок, причем все его углы лежат в одной горизонтальной плоскости, иногда удается довольно далеко проследить лобный шов; на другой стороне (кзади) всегда можно дойти (иногда с трудом) до малого родничка. Прогноз. Р. со спинкой и с затылком, обращенным кзади, обычно заканчиваются самопроизвольно. Имеются все же некоторые мо- менты, к-рые омрачают предсказание. Прежде всего следует отметить, что прогноз для матери и ребенка при передне-головном предлежании при прочих равных условиях хуже, чем при заднем виде затылочного предлежания. Смертность детей благодаря асфиксии при передне-головном предлежании втрое больше, чем при переднем виде затылочного предлежания. Значительно удлинен период изгнания. Если к тому же имеется суженный или узкий таз, что наблюдается нередко, или неподатливые мягкие части, предсказание понятно значительно ухудшается как для роженицы, так и для плода. Нередко наблюдается ущемление передней губы шейки матки и ее отечность (врезывание головки большой окружностью). Благодаря большому сопротивлению схватки часто идут впустую. В силу этого нередко имеет место вторичная слабость родовых болей. Кроме того при

Рисунок 14. Врезывание головки при передне-головном предлежании.

Р. с затылком кзади имеются большие затруднения при прорезывании головки (под лонной дугой головка должна проделать сильное сгибание). В результате всегда существует большая опасность повреждения промежности и даже отрыва m. levatoris.—В е д е н и е Р. должно быть строго выжидательным. Защита промежности ведется по общим правилам (см. ниже — ведение родов). Следует только помнить, что согласно механизму сгибание головки здесь надо делать не в сторону промежности, как при переднем виде затылочного предлежания, а в сторону симфиза. При наличии соответствующих показаний (асфиксия плода, ригидность тканей и пр.) приходится применять то или иное оперативное вмешательство. Описываемый вариант сгибательного механизма Р. чаще требует и операции наложения щипцов (по Hogler'y в 14%). При операции наложения щипцов следует помнить, что тракции здесь никогда не надо делать книзу (кзади): невыгодное разгибание (см. Акушерские щипцы). 2. Второй вариант основного механизма при затылочныхпредлежаниях—среднее и низкое, resp. глубокое, поперечное стояние стреловидного шва. При этой аномалии головка по тем или иным причинам не проделывает второго момента механизма (ротации), располагаясь своим стреловидным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе таза (низкое, resp. глубокое, поперечное стояние головки). Имеется и высокое поперечное стояние головки (длительное стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в таз); наблюдается при плоском тазе как один из моментов механизма Р. в периоде конфигурации головки

Рисунок 15. Positio occipit. pubica.

Рисунок 16. Positio occipit. sacralis. (см. Таз узкий).—Поперечное стояние головки, низкое и среднее, чаще всего встречается при т. н. Девентеровском тазе (простой плоский таз—см. Таз узкий). Во всех случаях, когда в периоде изгнания, при хороших схватках и низко стоящей в тазу головке, Р. не продвигаются вперед, следует подумать наряду с возможностью сужения выхода таза и наличия заднего вида затылочного предлежания, resp. передне-головного предлежания, также и о низком или среднем поперечном стоянии головки. При внутреннем исследовании головка обычно находится на дне таза, стреловидный шов стоит в поперечном размере, малый родничок лежит на одной стороне, большой—на другой. Большой родничок часто стоит на одном уровне с малым (недостаточное сгибание головки).—Р. при среднем и низком (глубоком) поперечном стоянии головки редко заканчиваются силами природы. Они затягиваются, плоду грозит асфиксия, почему и приходится часто прибегать к искусственному родораз-решению. В таких случаях обычно накладываются щипцы. До наложения щипцов рекомендуется роженице лежать на том боку, куда смотрит малый родничок, так как его при этом варианте следует считать проводной точкой. Вообще при ведении Р. при описываемой аномалии механизма их, следует вести по типу нормального затылочного предлежания. 3. Высокое прямое ст.ояние голов-к и (вставление головки в прямом размере таза)—редко встречающийся вариант нормального механизма, при котором головка во входе в таз устанавливается своим стреловидным швом в прямом размере соответственно истинной конъюгате. Головка может вставляться т. о., что ее затылок обращен к лону,—positio occipitalis pubica (рис. 15) (встречается чаще и гл. обр. у М-para); противоположное вставление—positio occipitalis sacralis (рис. 16), когда затылок обра-

Рисунок 17. Начинающееся разгибание, лобное вставление к началу родов при лицевом предлежании.

Рисунок 18. Опущение подбородка при родах при лицевом предлежании.

щен кзади (к мысу), наблюдается крайне редко, притом почти всегда у 1-рага. Этиология высокого прямого вставления головки до сих пор остается невыясненной. Большинство акушеров причину этой аномалии видит в изменениях формы и величины таза (большое влияние оказывает общесуженный таз). Прямое вставление головки до P., sub graVІditate (первичное),едва ли встречается (единственный, и то сомнительный случай принадлежит G16-ckner'y), чаще оно наступает уже во время Р. При positio occipitalis pubica (переднее вставление) Р. могут заканчиваться самопроизвольно, в затяжных же случаях приходится прибегать к щипцам. Вначале, при отсутствии угрожающих явлений, можно испробовать Вальхеровское положение (см. Вальхера висячее положение). При подвижной головке следует произвести поворот и извлечение, при вставившейся же—наложить щипцы. При заднем прямом вставлении головки Р. почти всегда приходится заканчивать оперативным путем (поворот,щипцы,перфорация, кесар- ское сечение). Генке ль (Henkel) для этой редкой аномалии вставления головки рекомендовал ручное исправление (под наркозом): с помощью 4 пальцев введенной в полость матки руки, помещенных Рис.19. Лицевое предлежащие, ^сзаД^и ГОЛОВКИ, ма-разгибание закончено, подбо- ЛЫЙ РОДНИЧОК СМв-родок справа и спереди дол- щается В направле- ЖеН ПОВернуТЬСЯ ТОЛЬКО На пштртотзливттопотг 45°, чтобы подойти под лон- нии влево и вперед, ную дугу.                а большой — впра- во и кзади. 4. Чрезмерный поворот плечиков — плечики проходят полость таза тем же косым размером, что и стреловидный шов (в норме они проходят в противоположном косом). Практического значения данная аномалия не имеет. Разгибательный (дефлекс ионный, лицевой) тип механизма Р. Антиподом механизма Р. при переднем виде затылочного предлежания является лицевое предлежание, при к-ром головка, находясь в состоянии максимального разгибания, проходит через таз другим полюсом своего эллипсоида — подбородком вперед. Разгибание (extensio, defleXІo) при этом предлежании настолько резкое, что затылок плода лежит на плечевом поясе. Лицевые предлежания встречаются

Рисунок 2 0. Лицевое предлежание, разгибание закопчено, подбородок справа и сзади должен повернуться на 135°, чтобы подойти под лонную дугу.

приблизительно 1:200 родов (0,52% по Demuthy). Крайне редко, как исключение, головка устанавливается в лицевом предлежании во время беременности (первичное лицевое предлежание), гораздо чаще, как правило, такое предлежание возникает во время Р. (вторичное лицевое предлежание). В происхождении лицевых предлежании играют роль многочисленные, притом неоднородные этиологические моменты. Винкель собрал до 33 гипотез по вопросу об этиологии разбираемого предлежания. Все они однако не выдерживают строгой критики. Среди моментов, могущих играть роль в этиологии лицевых предлежании, обычно отмечаются: узкий таз, который, по Демути, встречается в 44,6% (триада Леопольда: узкий таз, 1-рага, лицевое предлежание), та или иная неправильная форма головки, косое положение матки, неподатливость нижнего сегмента матки (Бумм), опухоли шеи (гигрома), врожденный зоб у плода

Рисунок 21. Врезывание лица.

и пр. Кермаунер причину разгибательного типа механизма Р. видит в нарушении функции атлацто-окципитального сочленения. Лицевые предлежания при исследовании—наружном и внутреннем — дают совершенно иную картину по сравнению с затылочными (рис. 17—24). Опознавательные пункты для диагностики лицевого предлежания представлены на прилагаемой таблице. предлежаниях. Некоторые (Феноменов, Малиновский) предлагают вид позиции при лицевых предлежаниях определять не по спинке, а по

Рисунок 23. Конфигурация головки при лицевом предлежании.

Плод и его части Первая позиция Наружное исследование Головка и спинка Ягодицы и мелкие части Сердцебиение Лицевая линия Подбородок Лобик Предлежит Плечики Наружный поворот Родовая опухоль Затылок слева, образует резкий угол со спинкой Лежат вместе на той же стороне, где прослушивается сердцебиение Справа от средней линии под пупком (со стороны груди) Внутреннее исследование В поперечном размере, син- клитически или в небольшом Негелевском наклонении Вправо Влево Правая половина личика В левом косом размере таза К правому бедру матери Больше на правой половине лица При лицевом предлежании принято различать те же позиции и виды, что и при черепных Рисунок 22. Прорезывание головки при лицевом предлежании. подбородку (подбородок кпереди—передний вид и наоборот). При внутреннем исследовании о лицевом предлежании приходится говорить только в том случае, если исследующий палец достигает кончика носа, а при дальнейшем продвижении — и подбородка, причем на одной стороне доступно ощупыванию все личико, а на другой только лобик. Следует иметь в виду, что внутреннее исследование дает отчетливую картину лишь вскоре после разрыва плодного пузыря, пока не успела образоваться родовая опухоль. В случаях же давнего вставления головки, при давно отошедших водах распознавание лицевого предлежания становится затруднительным, так как на личике, благодаря родовой опухоли, сглаживаются все его неровности, щеки и губы делаются отечными (только нос сохраняет __________________. свою характерную форму), углубление рта при пальпации напоминает задний проход. Лицевое предлежание в этом случае можно принять за чистое ягодичное. При распознавании рекомендуется осторожно ввести палец в имеющееся на предлежащей части углубление. Если это ротик, можно нащупать челюсти, язык, можно уловить сосательные движения плода; при ягодичном же предлежании этих данных не имеется, а кроме того извлеченный палец оказывается запачканным меконием, чего не бывает при лицевом предлежании. Еще раз надо подчеркнуть, что внутреннее исследование при лицевых предлежаниях следует производить сугубо осторожно Вторая позиция Затылок справа, образует резкий угол со спинкой Лежат вместе на той же стороне, где прослушивается сердцебиение Слева от средней линии под пупком (со стороны груди) В поперечном размере, син- клитически или в небольшом Негелевском наклонении Влево Вправо Левая половина личика В правом косом К левому бедру Больше на левой половине лица (легко можно повредить такие нежные органы, как глаза), асептично, обязательно мякотью пальца, избегая прикосновения ногтем. Не следует также злоупотреблять введением пальца в ротик плода (можно вызвать преждевременно дыхательные движения). Течение Р. при лицевом пред-лежании. Период раскрытия протекает так же, .как и при других головных предлежа-ниях. С его окончанием головка вступает в таз

Рисунок 24. Лицевое предлежание. Ненормальный поворот подбородка кзади. Остановка родов.

т. н. лицевой линией (аналог стреловидного шва), идущей от лобного шва по спинке носа к подбородку. Эта линия стоит в поперечном размере таза, и в таком положении головка, не делая винтообразного движения, доходит до дна таза и только здесь начинает ротацию подбородком кпереди. Механизм прорезывания личика через Бульварное кольцо будет таков. Первым прорезывается под симфизом подбородок. Прорезываясь дальше, личико доходит подъязычной областью до лонной дуги. Подъязычная область берет на себя роль гипомохлиона. Фиксируясь в области подъязычной кости, головка проделывает сгибание, во время которого через промежность перекатывается лобик, передняя и задняя часть головки. Т. о. весь механизм Р. при лицевом предлежании складывается из трех моментов: 1) разгибания головки (дефлексия), к-рое происходит на всем протяжении от входа до дна таза, 2) правильной ротации—подбородком кпереди (в дне таза) и 3) сгибания (при прорезывании через Бульварное кольцо). Проводной точкой является подбородок. Точка фиксации—область подъязычной кости; прорезывающаяся окружность— planum trachelo-bregmaticum (34 см)—соответствует вертикальному размеру; родовая опухоль—на одной из половин лица (страшно обезображенный вид); конфигурация головки— резкая долихоцефалия. В отличие от затылочного предлежания (при нем головка также имеет долихоцефалическую форму) конфигурировавшаяся головка при лицевых предлежаниях имеет обезображенную половину лица (родовая опухоль), а кроме того в течение 4—5 дней сохраняется, в силу привычки, характерное разгибание. Отек на лице держится тоже в течение 4—5 дней.—В едение родов при лицевом предлежании должно быть строго выжидательным при сугубо тщательном наблюдении за механизмом родов. Около 95% (по Демути) родов при этом предлежании заканчиваются самостоятельно. В виду этого в настоящее время большинство акушеров не делает исправления лицевого предлежания в затылочное, как это в свое время предлага- лось Боделоком, Торном, Шацем (Baudelocque, Thorn, Schatz) и др. Превращение лицевого предлежания в черепное, по Боделоку, производится внутренними приемами: входят во влагалище всей рукой, находящейся против затылка, захватывают последний и непосредственно оттягивают его вниз. Шац предложил для той же цели наружный ручной прием, сущность которого заключается в том, что наружными приемами стараются превратить S-образный изгиб позвоночника (лицевое предлежание) в С-образный (черепное предлежание).Исправление лицевого предлежания, по Торну (комбинированный прием), делается таким образом, что внутренняя рука, введенная в матку, старается согнуть головку, наружная давит на грудь плода по направлению кзади, а рука ассистента, положенная на ягодичный конец плода, способствует сгибанию туловища. _л При лицевом предлежании часто наблюдается преждевременный разрыв плодного пузыря (в 41% по Демути). Защита промежности требует особо тщательного внимания, хотя проводится она так же, как и при затылочных предлежаниях. Нередко приходится прибегать к пе-ринеотомии (см.). Разрывы мягких частей при лицевых предлежаниях встречаются в 28,6% (Masticy). Следует тщательно следить за сердцебиением ребенка (частые асфиксии). Оперативное пособие показано в тех же случаях, что и при затылочном предлежании. Накладывание щипцов резко повышает опасность разрывов (отрывы m. levatoris). (Об особенностях наложения щипцов—см. Акушерские щипцы.} Прогноз. Материнская смертность при лицевых предлежаниях вдвое больше, чем при затылочных (3%); смертность детей—втрое больше (13—15% по Винкелю и 21,4% по-Демути). Варианты основного разгиба-тельного типа механизма родов, 1. Т. н. задний вид лицевого предлежания. Нормальная ротация при лицевом предлежании происходит на дне таза, причем т. о., что подбородок поворачивается кпереди (к лону), а лобик—кзади. Только при такой ротации и возможны самостоятельные Р. при разгибательном типе механизма. Но иногда ротация идет в обратном направлении: подбородок ротируется кзади, а лобик кпереди. При таких условиях Р. совершенно невозможны по чисто механическим причинам. Задняя часть головки должна проходить через тазовое кольцо вместе с плечиками, и как бы ни был широк таз и как бы ни была мала головка, все равно Р. при этих условиях невозможны (расстояние между вырезкой грудины и малым родничком равняется минимум 13*4 см). Думать об изменении положения головки при вколотив-шемся в таз личике нельзя. Щипцов накладывать также нельзя, даже попытку наложения щипцов (Рунге) следует считать ошибкой. Возможна только перфорация головки плода или кесарское сечение, если нет противопоказаний к ним и если мать желает иметь ребенка и ребенок жив. 2.  Высокое прямое вставление-и с р е д н е е, resp. низкое (глубокое), стояние головки при лицевых предлежаниях и по течению и по пособиям аналогичны тем же аномалиям при сгибательном типе механизма. 3.  Лобное предлежани е—явление довольно редкое (0,06—0,1% всех Р.). Механизм родов при нем далеко еще не выяснен. О лобном предлежании можно говорить в том I случае, если при внутреннем исследовании прощупывается лобик и части лица: на одной J стороне можно дойти до корня носа, а на дру- 14S гой достичь переднего угла большого родничка. Среди разнообразных этиологических моментов, способствующих возникновению лобных предлежаний, одним из самых главных является сужение таза. Головка обычно вступает в таз лобным швом в поперечном размере. Такое вставление она сохраняет на всем своем продвижении до тазового дна. Здесь происходит ротация затылком кзади, глазничной областью—кпереди. Механизм прорезывания при лобных предлежаниях происходит т. о., что при

Рисунок 25. Врезывание головки при лобном предлежаний. Головка и положение ручки срисованы с натуры.

стоянии лобного шва в'прямом размере выхода таза какой-нибудь пункт между переносицей и подбородком (чаще верхняя челюсть) фиксируется под лонной дугой и вокруг него через промежность перекатывается вся головка. Т.о. ъ целом механизм Р. при лобных предлежаниях может характеризоваться следующими моментами: 1) небольшое сгибание (средняя степень разгибания) головки, 2) ротация глазничной областью кпереди, 3) небольшое сгибание и 4) заключительное очень небольшое разгибание (при прорезывании подбородка). Проводная точка—корень носа. Гипомохлион— верхняя челюсть. Прорезывающаяся окруж-

Рисунок 26. Прорезывание головки при лобном предлежаний.

аюсть головки—planum maXІllo-parietale(35c.w). Конфигурация головки—треугольная (с верхушкой у лба). Прогноз при лобных предлежаниях сомнительный. Материнская смертность составляет 5—10%, смертность детей—30—50%. Роды при лобном предлежаний протекают с большими осложнениями (разрывы промежности, отрывы mm. levatorum, пузырно-влага-лищные свищи, разрывы матки, асфиксия плода и пр.); часто приходится прибегать к оперативному вмешательству, в частности и к пло- доразрушающим операциям. Сугубую осторожность необходимо соблюдать со щипцами. При соответствующих условиях лучше произвести поворот на ножку. Наоборот, при фиксированном лобном предлежаний лучше (особенно начинающему акушеру) не применять никаких исправляющих операций (предложение Соловьева превращать лобные предлежа-ния в лицевые,.разгибая головку введенным в ротик пальцем, и Холмогорова—исправлять в затылочные, сгибая головку). Редко наблюдается лобное предлежание с глазничной областью, обращенной кзади. Случаи эти встречались при Р. маленькими (недоношенными) плодами. При доношенном плоде Р. при заднем виде лобного пред-лежания (глазничная область кзади) невозможны (перфорация или кесар-ское сечение) (рис. 25—27). Тазовые предлежания. Встречаются в среднем в 3,5% общего числа Р. Они делятся на ягодичные предлежания (сгибатель-

Рисунок 27. Конфигурация головки при лобном предлежаний.

Рисунок 28, Неполное ягодичное предлежание.

Рисунок 29. Полное ягодичное предлежание. ный тип) и ножные (разгибательный тип). Ягодичные предлежания в свою очередь делятся на чистые (предлежат одни ягодицы) и смешанные (предлежат ягодицы вместе со ступнями ножек). Ножные делятся на полные (предлежат обе ножки) и неполные (предлежит одна ножка, обычно ^ передняя) (рис. 28—30). Ножные встречаются в 33 % всех тазовых предлежаний. Очень редко встречаются коленные предлежания. Причину, по к-рой плод $? вместо головки предлежит Рисунок 30. Неполное ногоположение. ^свОИМ таЗОВЫМ Передняя ножка согнута кверху. КОНЦОМ, уста-Спинка поворачивается всегда так, НОВИТЬ В каж-что согнутая кверху ножка прихо- _{0 П}тлрльном дится кзади, а выпавшая—спереди. ^^иш ихць^ьпит случае бывает не всегда легко. Одни из главных причин: узкий таз (особенно у I-рага), многоплодная беременность, многоводие, отвислый живот, пред- лежания пляценты, гидроцефалия, — словом все моменты, к-рые или затрудняют фиксацию головки в нижнем маточном сегменте или придают плоду большую подвижность. Диагноз тазовых предлежаний, как и при головных, ставится на основании наружного и внутреннего исследования. При наружном исследовании в дне матки прощупывается головка— плотное, круглое, баллотирующее, подвижное тело, над симфизом определяется более объемистая, равномерно плотная, не баллотирующая предлежащая часть. Для ягодичного предлежания является характерным высокое стояние дна матки (у scrobiculus cordis). Сердцебиение выслушивается соответственно позиции (при первой слева, при второй — справа), выше пупка, на уровне плечика плода. При внутреннем исследовании прощупывается мягкая объемистая предлежащая часть, без швов ■и родничков. При стоянии тазового конца над входом предлежащая часть мало доступна исследованию. После разрыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии маточного зева можно определить анальное отверстие и крестец с его crista sacralis media. Копчик и щель между ягодицами—наиболее характерные признаки ягодичного предлежания (Fabre). Из-за родовой опухоли не всегда удается отчетливо распознать половые органы плода. При ножном предлея^ании • важно не смешать ножек с ручками (обратить внимание на пяточную кость, короткие ножные пальцы, на круглые очертания коленки с подвижной чашечкой). Позиция и ее вид при чистом ягодичном пред-лежании определяются по положению крестца и половых частей плода: в ту сторону, где прощупывается крестец, туда обращена и спинка плода; при ножном предлежаний позиция и вид позиции распознаются и по тому, куда обращены пятки плода. О том, каким образом отличить чистое ягодичное предлежание от лицевого, уже было сказано выше. Течение Р. В периоде раскрытия в отличие от головных предлежаний чаще встречается преждевременный разрыв плодного пузыря с выпадением мелких частей и пуповины. Для предупреждения раннего отхождения вод роженица должна соблюдать в периоде раскрытия постельный покой. Период изгнания в значительной степени разнится от такового при затылочных предлежаниях и прежде всего тем, что головка при.тазовых предлежаниях идет не первой, а последней. Благодаря этому мягкие родовые пути расширяются не в достаточной степени (в этом отношении ножные предлежания имеют наихудшую прогностику), что ведет к разрывам (шейки, промежности), к запрокидыванию ручек, ущемлению головки и пр. Наконец при последующей головке неизбежно и обязательно прижимается пуповина (асфиксия ребенка). Механизм Р. Плод вступает в таз в один из его косых размеров своей linea inter-trochanterica. Если спинка обращена больше кзади, то ягодицы проходят в правом косом, если кпереди, то в левом косом. С развитием родовой деятельности ягодицы опускаются все ниже и ниже, причем передняя ягодица как правило опускается ниже задней, т. е. она является проводной точкой (на ней помещается и родовая опухоль). На дне таза ягодицы стоят уже в прямом размере: одна спереди, другая сзади. Механизм прорезывания происходит следующим образом: через вульварное кольцо первой прорезывается передняя ягодица, к-рая и фиксируется под лонной дугой в области подвздошной кости (гипомохлион); вокруг этой точки фиксации и рождается тазовый конец, позвоночник при этом делает очень сильный боковой изгиб. Туловище проходит через вульву в прямом размере. После рождения плода до пупка остальная часть его обычно рождается в 2—3 схватки. Сначала прорезывается грудь с перекрещенными на ней ручками, а затем под симфизом показывается переднее плечико, в то время как заднее в этот момент перекатывается через промежность. Головка при прорезывании плечиков стоит на дне таза в косом его размере и тут же переходит в прямой размер. Как только в половой Щели показалась подзатылочная ямка (гипомохлион), она фиксируется под лонной дугой, а подбородок, личико и лобик перекатываются через промежность. В периоде изгнания роль врача при тазовых предлежаниях до момента рождения плода до пупка—пассивная, наблюдательная. После рождения плода до пупка может наступить асфиксия (вставляющаяся в этот момент в таз головка неизбежно прижимает пуповину), если рождение головки почему-либо замедлится-Врач должен стоять наготове с продезинфицированными руками на случай необходимости оказать т. н. ручное пособие (см. Акушерские ручные приемы).—Из всех видов и разновидностей тазовых предлежаний наиболее неблагоприятным для ведения Р. является чистое ягодичное предлежание. При затянувшихся Р. (особенно у 1-рага 'с ригидными мягкими частями) нередко в интересах плода приходится прибегать к извлечению за тазовый конец. Эта операция при чистом ягодичном предлежаний представляет одну из трудных в оперативном акушерстве (см. Акушерские ручные приемы). Некоторые при этих видах предлагают, когда ягодицы находятся еще над входом в таз, профилактически сводить ножку, чтобы при последующей экстракции за тазовый конец (если она понадобится) иметь точку опоры в низведенной ножке. Раньше этот прием был очень распространен. В наст, время он применяется далеко не всеми. Профилактическое сведение ножки при чистом ягодичном предлежаний большинство акушеров делает только по определенным показаниям.—П р о г н о з при тазовых предлежаниях в виду указанных выше осложнений значительно хуже, чем при затылочных предлежаниях. Материнская смертность в среднем на 5% выше таковой при головных предлежаниях. Многоплодиые роды. Распознавание двойней (практически речь может итти только о них) представляет большие трудности во все сроки беременности (см. Многоплодная беременность). При наступлении Р. диагноз при многоплодной беременности несколько облегчается (наличие двух плодных пузырей, Негелевское наклонение при отсутствии узкого таза, прощупывание той или другой части плода рядом с целым пузырем), но все же в трудных случаях. если не прибегать к рентгенографии, он чаете остается под большим сомнением. «Есть только один верный способ узнать, беременна ли женщина двойнями,—говорил Капурон (Сари-го п),-^-это когда видишь, что один ребенок родился, а другой ощупывается в животе».'—Т е -ч е н и е Р. при двойнях также представляет нек-рые отличительные особенности. В периоде раскрытия при многоплодных Р. мы имеем более медленное их течение, слабость родовой деятельности, неправильность схваток, плохое формирование плодного пузыря, нередко преждевременное излитие вод с выпадением пуповины и мелких частей. Роль акушера в периоде раскрытия сводится, как и при нормальных Р., к наблюдению за характером родовых болей (сила, ритм), за сердцебиением плодов, темп. и пульсом роженицы, за состоянием мочевого пузыря и прямой кишки. Чаще и серьезнее при двойнях наблюдаются осложнения во время периода изгнания. Осложнения эти связаны с неправильностями положения близнецов. При продольном положении обоих плодов (что наблюдается чаще всего) и при нормальном тазе осложнения встречаются редко, механизм Р. обычно не нарушается. Рождение первого близнеца происходит нормально, иногда, правда, медленно, если плод большой и его поступательное движение затруднено вследствие слабости схваток и наличия сухих родов. После рождения первого плода второй близнец обычно родится через 30—40 мин. (описаны случаи, когда роды второго близнеца наступали через 3 недели, случай Суровцева), изгнание его идет без каких-либо затруднений. Помощь акушера в таких случаях та же, что и при нормальных Р. (следить за сердцебиением и защищать промежность). После рождения первого близнеца следует путем наружного, а при необходимости и внутреннего исследования убедиться в том, имеется ли нормальное положение и предлежание второго плода, нет ли предлежания мелких частей, пуповины и пр. Если никаких осложнений нет и если после рождения первого из двойней прошло 40 мин. (приблизительно время, необходимое для образования второго плодного пузыря—Фабр), а плодный пузырь остается целым, следует его разорвать, предоставив Р. второго близнеца естественному течению. Важно после рождения первого ребенка тщательно перевязать пуповину между двумя лигатурами, чтобы избежать большой потери крови у оставшегося второго близнеца через пуповину первого, что может иметь место у однояйцевых двойней, при наличии анастомозов в общей пляценте. При наличии опасностей, угрожающих плоду, или при начавшемся кровотечении (преждевременная отслойка детского места) необходимо ускорить изгнание второго плода (щипцы, поворот и извлечение). При поперечном положении (при двойнях в 50% мы имеем, особенно при однояйцевых двойнях, предлежание тазовым концом и поперечное положение) и при выпадении пуповины немедленно следует сделать поворот. Довольно серьезным осложнением, встречающимся при двойнях, является одновременное вступление в таз обеих головок (caput occlusi-vum). Извлечение одного близнеца затрудняет прохождение второго.Как правило первый плод обычно погибает. Рекомендуется в этих случаях наложить щипцы на головку второго плода, а потом извлечь первый. Если первый плод мертв, то по предложению Кюстнера ради спасения второго следует произвести декапи-тацию первого близнеца. Иногда ущемление обеих головок может быть настолько сильным, что только перфорация выводит врача из затруднения, а женщину из опасности. В последовом периоде при многоплодии можно ждать атонического кровотечения.         М. Малиновский. III. Механика родов. Механика родов—совокупность физ. явлений во время Р., происходящих как в родовом тракте матери, так и наблюдаемых со стороны плода. Эти физ. явления находятся в зависимости от трех механических систем: 1) плодр-вместилища, к-рое во время родового акта при участии брюшного пресса превращается в изгоняющий аппарат, 2) от родового канала и 3) от объекта Р.—плода. Весь комплекс механических явлений, совершающихся во время Р. во взаимоотношениях и взаимодействиях указанных трех систем, и составляет механику (физику) Р. в современном понимании.'— К началу родов плод лежит в продольно-овальном плодовместилище таким образом, что его продольная ось совпадает с длинником материнского тела, а стало быть и с длинником плодовместилища, причем в огромном большинстве головной конец плода обращен к нижнему его полюсу (правильное продольное положение плода). Взаимоотношение отдельных частей плода таково, что головка находится в непринужденном состоянии, среднем между сгибательным и разгибательным. Позвоночник умеренно согнут кпереди, в силу чего туловище вогнуто с брюшной стороны. Конечности располагаются на передней поверхности плода, причем ножки притянуты к животу, будучи согнуты в тазобедренных и коленных суставах, а ручки скрещены на груди. При большом количестве околоплодных вод мелкие части располагаются более свободно, при малом количестве они более тесно прилегают к туловищу, вследствие чего плод принимает типическую яйцевидную форму. Головка в шейной части позвоночника по отношению к туловищу не повернута. В результате мы имеем правильное членорасположение плода. Отношение спинки плода к внутренней поверхности матки характеризует его позицию. С того момента, как между предлежащей головкой и тазовым входом устанавливается тесное механическое взаимоотношение, говорят о предлежании—затылочном или другом. У повторнородящих в начале Р., а у первородящих большей частью уже в последние недели беременности головка вступает в пространство тазового входа, представляющего собой верхнюю апертуру костного родового канала и имеющего ПОПереч- Рисунок 31. М-para. Начало пе-НО - овальную фор- Р^и°Д^а изгнания. Головка в ,-„ _п TTCT^r^x-TTTT^TTo состоянии умеренного сгиба-му, с наибольшим по- _{ния> подвижн}^ _еще над вхо-перечным размером дом в таз. Передняя часть И наименьшим пря- черепа и затылок стоят при-■»ttlt™         ttv4^ttotttltttlt« близительно на одинаковой МЫМ. ПРОДОЛЬНЫЙ                    высоте. овал головки вставляется в поперечно-овальный тазовый вход или строго поперечно или несколько косо (правильное высокое поперечное или косое стояние головки), причем в начале этого процесса головка пребывает в своем индиферентном, среднем между сгибанием и разгибанием состоянии (рис. 31). Даже у первородящих, у которых головка уже в конце беременности стоит

Рисунок 32. Осевое, или син-клитическое вставление черепа.

в тазовом входе, головка обычно сохраняет указанное среднее положение, что доказано Вар-некросом (Warnekros) рентгенографически. Все же не подлежит сомнению, что в ряде случаев головка тут же оказывается в состоянии б. или м. выраженного сгибания, так что затылочная часть черепа оказывается расположенной более глубоко, чем передний отдел"его, и малый родничок стоит значительно ниже большого. Во время этого процесса стреловидный шов большей частью находится на одинаковом расстоянии от передней и задней стенки тазового входа, череп стоит отвесно на плоскости входа в таз—синклитическое вставление (рис. 32). Впрочем нередко стреловидный шов стоит.внесрединно, располагаясь ближе к мысу—типический передний асинклитизм, Неге-левское склонение (рис. 33). Под влиянием давления, возникающего в полости матки во время родовых схваток (общее внутриматочное давление Schatz'a), или же силы, действующей сверху от дна матки на позвоночник плода (осевое давление) и через последний на предлежащую часть,головка продвигается по родовому каналу. Вследствие того, что позвоночник примыкает к основанию черепа не в центре его, а болеекзади,В СТО- _Рис, ₃₃. Передний асинкли-рОНу ?затылка, 00- тизм, передне-теменное встав-разуется двупле- ление (склонение по Naegele). чий рычаг, причем одно плечо рычага короче (затылок), другое длиннее (передний отдел черепа). Следствием давления на такой неравноплечий рычаг будет то, что короткое плечо рычага опустится, длинное поднимется: при давлении на плод сверху затылок опускается, погружаясь глубже в полость таза, лобная часть головки отстает,задерживаясь в своем поступательном движении; в результате головка переходит в состояние сильного сгибания, подбородок приги-Рисунок 34.1-рага. Начало перио- бается К груди, зада изгнания: головка в силь- ТЫЛОКПрвДСТавляет ной флексий с опустившимися самый НИЗКИЙ отдел книзу затылкомдрочно вста- _ГОЛОВКИ, малый род- ничок располагается на нижнем полюсе предлежащей части, становясь «ведущей точкой» — совершается первый момент механизма родо в—с г и-б а ни е головки (fleXІo) (рис. 34). Сги-

бание головки наиболее просто и легко объясняется именно действием двуплечего рычага. Для этого надо признать наличие давления на ось плода (осевое давление, Fruchtachsendruck). Если же признавать лишь общее внутриматочное давление, то первый момент механизма находит себе объяснение, данное Ласом (Lahs): при овоиде, косо поставленном на отверстий, по законам движения по наклонной плоскости сопротивление меньше на полюсе овоида, ближайшем к отверстию. Применительно к местным условиям в родах при давлении на вступающую в таз головку (овоид) затылок (ближайший полюс) ветре- *-чает меньшее сопротивление и спускается быстрее другого полюса овоида—лобной части головки, т. е. происходит сгибание. После совершившегося сгибания в плоскости входа в таз уже стоит не плоскость головки, мысленно проведенная через прямой ее размер (planum occipito-frontale), а плоскость, проведенная через малый косой ее размер, плоскость значительно менына,я, чем первая (planum suboccipito-bregmaticum). В состоянии сильного сгибания головка опускается в полость малого таза и здесь поворачивается вокруг своей продольной оси так, что затылок, скользя по боковой стенке таза, направляется кпереди, к симфизу, в то время как передний отдел головки отходит кзади, к крестцу. При этом повороте стреловидный шов постепенно меняет свое положение, переходя из поперечного размера в косой (рис. 35), а из косого в прямой размер выхода таза (рис. 36). В случаях, когда затылок был первоначально обращен в сторону и кзади (задний вид) стреловидный шов из косого размера полости таза переходит сперва в поперечный,

затем через противоположный косой переходит в прямой размер тазового выхода. В первом слу- Рисунок 35. Второй поворот: затылок поворачивается вперед, стреловидный шов перешел из поперечного в косой размер.

Рисунок 36. Второй поворот закончен. Затылок под лонной дугой. Стреловидный шов проходит в прямом размере выхода. Спинка в своем повороте отстала от головки и обращена еще несколько влево.

чае затылок передвигается по дуге в 90°, во втором в 135°. Это движение головкиво-круг своей вертикальной оси, движение , имеющее конечной целью установку затылка за симфизом, лба—в крестцовой впадине со стре-ловиднымшвом, идущим прямо спереди назад, представляет собой второй момент механизма родов—в н у-тренний поворот головки (rotatio capitis interna). Мнения относительно причин этого движения разноречивы. «Теории внутреннего поворота головки» многочисленны. Наиболее просто следующее объяснение: продвигаясь по столь причудливой формы каналу, каким является тазовое кольцо, головка встречает в разных его отделах плоскости разных размеров. Наибольшим размером входа в малый таз является поперечный, полости—косой, выхода при отогнутом копчике—прямой. Для физиол. продвижения головка должна на своем пути длин-ником своим проходить через наибольшие размеры различных отделов таза, в результате чего и получается внутренний ее поворот. Подобное толкование внутреннего поворота слишком упрощено, и по Шпигельбергу (Spiegel-berg), это вращение обусловливается, с одной стороны, направлением ветвей седалищных костей и в особенности противодействием выдающихся седалищных остей, заставляющих часть головки, лежащую кпереди от них, поворачиваться вперед, часть же, лежащую кзади от них,—по направлению крестцовой впадины; с другой стороны,—сопротивлениемтазовогодна, которое, отклоняя направление головки кпереди, прежде всего действует в этом смысле на ту часть ее, к-рая лежит всего глубже, т. е. на затылок. Толочинов усматривал ближайшую причину вращательного движения головки в направлении изгоняющих сил. Равнодействующая этих сил должна проходить через длинную ось плода, конец к-рой при сильном сгибании головки упирается в затылок. Последний является главным объектом приложения изгоняющих сил и потому, в силу необходимости, должен продвигаться впереди других частей головки. Т.к. задняя, преимущественно костная стенка таза длинна и поката, а передняя коротка и ниже симфиза представляет наименьшее сопротивление, то затылок поворачивается именно в этом направлении. Долгое время признанием большинства авторов пользовалось мнение, что решающим фактором в происхождении внутреннего поворота является архитектура тазового дна, в частности m. leva toris ani. Эта мышца, куполообразно замыкающая собою тазовой выход, имеет в себе как бы расщелину, идущую спереди назад по средней линии, каковое пространство (hiatus) вмещает в себе уретру, влагалище и прямую кишку. Продвигаясь к тазовому выходу, головка неминуемо должна пройти hiatus, становясь в него своим длинником, в результате чего стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода. Нек-рые авторы (Naegele, Varni-ег) считают, что сила, производящая внутренний поворот головки, лежит в активных сокращениях мышц, тазового дна. Так, Штумпф (Stumpf) полагает, что мускулатура тазового дна, испытывая на себе во время изгнания давление со стороны стоящей в косом размере таза головки, своими сокращениями заставляет головку повернуться затылком прямо кпереди или прямо кзади, т. е. стать своим длинником в прямой размер таза. Ряд авторов стремится найти разгадку внутреннего поворота головки в других факторах. Так, Сутугин высказывал мысль, что причина поворота головки лежит в том, что все туловище плода «скручивается по его длиннику». Изменение положения плечиков влечет за собой вращение головки. Ольсгаузен, Эйхен-штедт, Триллат и Поллоссон (Olshausen, Eichen-stedt, Trillat, Pollosson) также видят суть поворота во вращении туловища вокруг своей продольной оси. По их мнению после совершившегося сгибания головки туловище и головка представляют как бы нераздельное целое. Матка в периоде изгнания уплощается, спинка плода поворачивается кпереди, и это движение передается головке, в силу чего затылок пассивно направляется к симфизу. Т. к. спинка плода чаще обращена кпереди, то затылок чаще направлен к передней периферии таза, чем к задней. Даже в тех случаях, когда в начале Р. спинка обращена кзади, в дальнейшем, когда туловище поворачивается спинкой кпереди, затылок направляется к симфизу. Михнов, признавая за мускулатурой таза лишь вспомогательную роль, предложил свою теорию внутреннего поворота головки, основанную на изучении формы головки. По мнению Михнова, представляя себе головку как овоидное или эллипсоидное тело, как общепринято, нельзя объяснить механизма внутреннего поворота. Головка плода в качестве объекта родового» акта должна рассматриваться как тело цочко-образной формы. Почкообразно изогнутая головка имеет два полюса, Мысленно ■ соединяемые между собою «линией головной кривизны». Это—воображаемая линия дугообразной формы, проходящая от подбородка к затылку и обращенная своей выпуклостью к области боль_т шого родничка. Задача объяснения механизма внутреннего поворота сводится к изучению вопроса о движении твердого тела определенной формы по каналу определенной формы с. твердыми стенками. Этот канал (родовой) имеет резко изогнутую форму, характеризующуюся вогнутой кпереди линией—проводной осью родового канала или «линией кривизны родового канала». Движение почкообразной головки по-изогнутому родовому каналу будет наиболее совершенным, и просвет канала будет наиболее-выгодно использован в том случае, если произойдет возможно более полное совпадение «линии головной кривизны» с «линией кривизны родового канала». При совпадении обеих этих-кривых головка и родовой канал могут считаться до некоторой степени «кинематической парой».—Другие авторы переносят центр тяжести вопроса на физические свойства тела плода. Кальтенбах (Kaltenbach) первый указал на значение для механизма родов неодинаковой в различных направлениях сгйбаемости позвоночника. Наибольшей глубиной отличается теория Зельгейма. Он считает, что ни изгоняющая сила ни вид родового канала не могут объяснить поворотов тела вокруг его длинной оси; необходимо участие главного механического фактора и этим фактором является неодинаковая для различных направлений сгибаемость разных отделов тела плода. По Зельгейму, тело плода во время родового акта превращается. в цилиндр, отдельные участки к-рого обнаруживают неодинаковую гибкость: в шейной части позвоночника тело наилегче сгибаемо в направлении кзади, в грудной и поясничной части—вправо и влево. Физические опыты Зельгейма. доказали, что равномерно упругий цилиндр проходит через изогнутый канал без поворота, цилиндр же, сгибаемый легко в одном направлений и трудно в другом, во время прохождения через изогнутый канал вращается вокруг своей продольной оси до тех пор, пока им не будет принято положение, в к-ром он легче всего сгибается соответственно изогнутости канала, по к-рому он идет. Применяя эти физ. наблюдения к родовому акту, Зельгейм установил, что затылок изгоняемого плода поворачивается кпереди потому, что лишь при этом повороте наиболее легкое ■ сгибание шей* ной части позвоночника совпадает с кривизной родового канала.⁴В основе этого поворота лежат эластические напряжения, возникающие 15» в неравномерно гибком теле, когда оно под давлением прогоняется через изогнутый канал. Этот взгляд Зельгейма (учение о Biegungsfacil-limum) составляет лишь часть его сложного учения о механизме Р., к-рое вкратце будет изложено в дальнейшем. Совершив внутренний поворот, головка в состоянии сильного сгибания устанавливается

Рисунок 37. Мягкий родовой канал в полном своем

развитии. Сагитальный разрез по Farabeuf'y и Varnier. над тазовым выходом, причем затылок обращен к задней поверхности симфиза, лоб—в крестцовую впадину, стреловидный шов хранит строго сагитальное направление. Головке предстоит преодолеть сопротивление мягких частей, замыкающих тазовой выход (диафрагма таза, промежность, вульварное кольцо). Наименьшее сопротивление головка находит в переднем отделе тазового выхода в arcus pubis; в этот locus minoris resistentiae и устремляется гонимый потугами затылок. В это время копчик, подвижно соединенный с крестцом в articula-tio sacro-coccygea, отгибается кзади, увеличивая этим прямой размер выхода. Весь сложный комплекс мягких частей выхода, уступая давлению на него сверху головки, разворачивается, образуя как бы дополнительный к костному тазу канал-трубу (рис. 37). Вставившийся в лонную дугу затылок под влиянием, с одной стороны, потуг, с другой—давления растянутой промежности выходит из-под симфиза , покидая пределы таза и рождаясь на свет. В это время лоб минует верхушку копчика, мягкие части выхода куполообразно выпячиваются, гонимыевпе-*^\YS\^ШЩУСИ ".ШШШ^ Р^еД^иголовки, при- чем сперва выпячивается задняя „„ „                                промежность (об- Рис.38. Врезывание головки при   _Пд_{ГТК мрдаттл7} R_Pn_ затылочном предлежании. Заты-   ^«*^t'ⁱ° -гаслгду nvp лок выкатился под лонной ду-   хушкой КОПЧИКа гой, лоб прошел верхушку коп- _и апиэ'ом), а затем чика, начинается 3-й поворот:                      ' разгибание.                 ^и передняя про- межность. Растягиваемая мускулатура тазового дна прижимает рождающуюся головку к нижним краям лонной дуги, область подзатылочной ямки (fossa suboccipitalis) крепко упирается в нижний край симфиза, после чего начинается разгибание головки—третий момент механизма (defleXІo) (рис. 38). Это вращение головки вокруг своей поперечной оси начинается тогда, когда родились затылок и теменные.бугры, и заключается в том,

что шейная часть позвоночника разгибается^ подбородок отдаляется от груди; с каждой потугой все больший и больший сегмент головки продвигается через вульварное кольцо. Наибольшее растяжение последнее испытывает, когда в него вступает область большого родничка и верхний отдел лба. Как только лобные бугры прошли над промежностью (рис.39), последняя в силу своей эластичности оттягивается назад, скользя по рождающемуся лицу. Оттягивающаяся по лицевому черепу плода промежность довершает разгибание головки, и рождение над спайкой подбородка заканчивает 3-й момент механизма. Во время этого момента механизма головка из состояния максимального сгибания переходит в состояние максимального разгибания, совершая экскурсию соответственно углу в 120—130°. Это движение становится легко понятным в свете-учения Зельгейма о «наиболее легкой сгиба-емости» (Biegungsfacillimum). Впрочем еще до-Зельгейма Кальтенбах указал на важное значение гибкости шейной части позвоночника, говоря, что «прорезывание совершается тем легче, чем больше подвижность и размах позвоноч-

Рисунок 39. Прорезывание головки при затылочном предлежании. 3-й поворот закончен: головка совершенно разгибается, лобные бугры минуют промежность.

ника в смысле вращения, которое предлежащая^ часть плода должна совершить вокруг нижнего края симфиза». Головка родилась. Остается родиться туловищу. Во время прохождения головки по мягкому родовому каналу тазового выхода верхний отдел туловища вступает в малый таз, причем неизменно поперечный размер плечиков вступает в один из косых размеров тазового-входа. Если плод находился в 1-й позиции, плечики занимают левый косой размер входа, при 2-й позиции они вступают в правый косой размер. По рождении головки плечевой пояс оказывается уже в полости таза, причем diameter bisacromialis во всех плоскостях таза занимает тот же косой размер. Лишь продвинувшись к тазовому дну, плечики начинают совершать свой внутренний поворот, вполне аналогичный таковому головки. Плечико, расположенное кпереди и в сторону, поворачивается к симфизу, другое плечико кзади — к копчику. Внутренний поворот плечиков закончен, когда diameter bisacromialis стоит в прямом размере выхода. Понятно, что этот поворот,пле-чиков передается родившейся головке. Если она тотчас после рождения обращена лицом прямо вниз (вернее кзади), то по мере завершения поворота плечиков лицо поворачивается в бок, в сторону одного из бедер роженицы, при первой позиции к правому бедру, при второй—клевому. Эта последняя ротация плода, -внутренний поворот плечиков или наружный поворот головки, есть четвертый момент механизма изгнания (rotatio capitis externa). После него переднее плечико вступает в лонную дугу и выходит под ней наружу, заднее плечико, несколько задержанное копчиком, выпячивает впереди себя промежность и при значительном боковом искривлении туловища рождается над спайкой.— После рождения плечевого пояса остается изгнание остальных частей тела плода. Но т. к. тут уже нет больше частей, могущих встретить какое-либо препятствие со стороны стенок родового^ пути, то остальное туловище изгоняется по расширенному ad maXІmum родовому тракту без особого механизма. Физ\ явления, совершающиеся в самом пло-довместилище, и взаимоотношения и взаимодействия всех трех механических систем—пло-довместилища, родового канала и плода — следующие. Непосредственно перед Р. матка представляет собой огромный пузырь с довольно тонкими стенками. К внутренней поверхности этого вялого мышечного мешка прилегают оболочки плодного яйца, слабо сращенные с маткой. В полости яйца находятся околоплодные воды и плавающий в них плод. К этому мешку (телу матки) внизу примыкает шейка матки, сообщающаяся с маткой перешейком (isthmus uteri). Просвет шейки соединен с полостью матки не посредством отверстия (внутренний зев), а посредством канала, имеющего известную, хотя и незначительную длину. Если у небеременной женщины и в первые три месяца беременности isthmus сохранен как таковой и внутренний зев лежит на уровне верхнего отверстия перешейка, то с 3-го месяца isthmus входит в состав стенок плодовместилища, слизистая его проделывает децидуальную реакцию и входит в тесный контакт с яйцевыми оболочками, стенки перешейка сливаются со стенками тела матки, образуя нижний маточный сегмент, и внутренний зев будет соответствовать нижнему отверстию isthmus'а. Последнее доказано классическими исследованиями IIlTHBe(Stieve; 1928). С началом родовой деятельности вялые до того стенки плодовместилища начинают ритмически сокращаться (рис. 40). Содержимое его подвергается всестороннему сжатию, чем создается в полости плодовместилища повышенное давление (общее внутриматочное давление). Жидкое содержимое плодовместилища под влиянием этого давления устремляется в сторону единственного имеющегося в стенках плодовместилища «места пониженного сопротивления». И это место есть нижний полюс плодовместилища, имеющий в своей стенке отверстие— внутренний зев. Как только это отверстие несколько увеличилось, в него начинает вдаваться нижний полюс плодного яйца, расположенный над самым зевом и легко смещающийся по отношению к стенкам нижнего сегмента. Значение мышечной работы матки в периоде раскрытия заключается в развертывании шейки матки и расширении ее до возможных пределов, в превращении ее в выходную трубу— широкий тонкостенный канал, могущий слу-

Рисунок 40. Действие маточных сокращений в периоде раскрытия.

жить для прохождения плода. Т. о. функционально матка во время родов делится*на два отдела: верхний отдел—активный, сокращающийся, соответствующий телу матки, обладающий огромной мышечной силой, со стенками, в родах прогрессивно утолщающимися, мотор, полый мускул, и нижний отдел, пассивный, бедный мускулатурой, но богатый эластическими волокнами, соответствующий шейке, прогрессивно растягивающийся, со стенками все более и более истончающимися. Границей между этими столь различными анатомически и функционально отделами матки является контракционное кольцо. В связи с упомянутым стародавним спором о происхождении нижнего сегмента стоит вопрос о том, соответствует ли контракционное кольцо внутреннему зеву или нет. В то время как П. Мюллер (P. Mulleг) считал, что граница между активным и пассивным отделами матки строго совпадает с внутренним зевом (Мюллеровское кольцо), учение Бандля (Bandl) гласит, что уже во время беременности самый верхний отдел шейки, разворачиваясь, входит в состав плодовместилища, что Мюллеровское кольцо представляет собой не внутренний зев, а границу между верхним, развернутым участком шейки и остальной ее частью, что так. обр. внутренний зев следует искать где-то выше Мюллеровского кольца (Бандлевское кольцо).—Учение Ашофа о делении матки на 3 отдела вполне подтверждается положениями Бандля и проливает свет на интересующий нас вопрос. Все же спор еще далеко не может считаться разрешенным. Достаточно указать, что одни авторы считают, что граница между активным и пассивным отделами матки лежит выше внутреннего зева, что нижний сегмент матки входит в состав растягивающейся шейки, другие полагают, что тело матки сокращается, шейка растягивается и что т. о. естественная граница между ними и есть внутренний зев. Гентер согласен со Шти-ве и считает, что нижний сегмент есть вошедший в состав плодовместилища isthmus, граница же между активным отделом матки (полым мускулом) и отделом пассивным (выходной трубкой) соответствует верхнему отверстию isthmus'а. Указанный спор имеет чисто науч^ ный теоретический интерес, практически же важно, что существует резкая граница между сокращающимся и растягивающимся отделами матки, что эта граница есть действительно «кольцо», в чем каждый акушер может легко убедиться при акушерском повороте или ручном отделении детского места. Физ. явления, совершающиеся во время Р. в мускулатуре матки, очень сложны. Расположение и направление гладкомышечных элементов весьма различно в теле матки и в шейке. В то время как в теле мышцы расположены преимущественно продольно к оси матки, в шейке они имеют большей частью косое или циркулярное расположение. Родовые схватки имеют двоякое действие на маточную мускулатуру. Периодически сокращаясь в активном отделе матки, мускулатура становится все более и более мощной, стенка полого мускула прогрессивно утолщается вследствие своеобразного перемещения своих элементов. После каждого расслабления мышцы не возвращаются в первоначальное состояние, а пребывают в том положении, которое они заняли вследствие предшествовавших сокращений. Каждая последующая схватка ведет к дальнейшему пе- ремещению волокон, и т. о. мускулатура всего полого мускула, утолщаясь, постепенно смещается по плоду вверх, ко дну матки. Это физ. явление именуется ретракцией (см. выше). С другой стороны, в силу особенностей расположения волокон и их взаимоотношения, активная работа полого мускула имеет своеобразное влияние на шейку матки. Круговые мышцы шейки растягиваются эксцентрически, каждая последующая схватка способствует дальнейшему расширению шеечного канала, которое также не уменьшается во время пауз между схватками (дистракция). В постепенно расширяющийся шеечный канал вгоняется нижний отдел плодного яйца; под влиянием общего внутриматочного давления околоплодные воды гонят впереди себя плодные оболочки, «плодный пузырь», что в свою очередь способствует раскрытию шейки. Так. обр. работа по раскрытию шейки слагается из двух факторов: давления, вгоняющего нижний полюс плодного яйца в шеечный канал, и натяжения, которое в свою очередь слагается из ретракции полого мускула и дистракции шейки. В результате получается оригинальное действие двух сил, действующих в противоположном направлении (Штеккель): плодный пузырь в силу давления смещается книзу, полый мускул в силу сокращения смещается кверху, а сочетание этих двух механических моментов ведет к сглаживанию шейки, к постепенному ее раскрытию и к превращению узкого толстостенного шеечного канала в широкую тонкостенную выходную трубку. Если бы ретракция матки могла совершаться беспрепятственно до крайних пределов, то изгнание плода не могло бы произойти, потому что полый мускул ретрагировался бы вверх по плоду—полезная работа равнялась бы нулю или почти что нулю. В действительности же ретракция не может достигать таких степеней, потому что полый мускул фиксирован к тазу целым рядом органов и тканей, как влагалище, комплекс связок (широкие, круглые и кре-стцово-маточные). которые «держат его на якоре» (Зельгейм). Эти образования держат полый мускул, как на вожжах, и фиксируют его до известной степени так, что ретракция полого мускула не может быть беспредельной. Сила, идущая на ретракцию полого мускула, по достижении им максимально возможной ретракции переходит в давление на содержимое плодовместилища. К этому моменту шейка уже превратилась в растянутую ad maXІmum выходную трубку, оболочки плодного яйца не могут противостоять высокому внутриматоч-ному давлению, они разрываются, чем устраняется последнее препятствие к поступательному движению плода по в достаточной степени расширенным родовым путям. С этого момента сократительная работа верхнего отдела матки направлена уже не на ретракцию мускулатуры, а на изгнание плода. Матка стала «родовым мотором». Говоря о работе маточной мускулатуры в Р., нельзя не упомянуть о теории Ве*рбова (1912). На основании своих наблюдений Вербов говорит о «законе перистальтического движения в физиологии родового акта». Матка, по мнению Вербова, есть мышечный орган, к-рый, подобно всякому полому органу, освобождается от своего содержимого вследствие работы своих продольных и круговых мышечных элементов, сокращающихся по-фазно. В 1-й фазе работают преимущественно продольные мышцы (период раскрытия), во второй — круговые (период изгнания). Во время первой фазы шейка матки укорачивается и раскрывается, и дно матки, стоящее в начале родов лишь несколько ниже мечевидного отростка, опускается, к концу периода раскрытия на 4 пальца ниже меча. Форма матки, вначале овальная, превращается в шаровидную, так как матка делается короче и шире (последнее за счет расслабления циркулярной мускулатуры). Во 2-й фазе работают преимущественно циркулярные мышцы. ДнО матки постепенно передвигается кверху и уходит в подреберье. Матка становится узкой и длинной и во время схватки изгибается дугой кпереди, растягивая брюшную стенку. В результате схватка рефлекторно вызывает потугу, и матка находит опору, с одной стороны, в легких, увеличивающихся в своем объеме во время вдоха, и, с другой стороны, в передней брюшной стенке. Взгляды Вербова во многом расходятся с мнением всех акушеров, хотя помимо его личных наблюдений они основываются и на анат. изысканиях Н. 3. Иванова, показавшего, что в матке деления на активную и пассивную части нет, а что все части матки во время родов активны. Если Вербов считает деятельность матки одинаковой во всех отделах как в нижнем, так и в верхнем, то это противоречит твердо установленному учению о полом мускуле, выходной трубке и контракционном кольце. Работе брюшного пресса Вербов не придает никакого самостоятельного значения, признавая его роль чисто вспомогательной, в то время как в действительности работа брюшного пресса, классически описанная Буммом, создает силу, к-рая, по исследованиям Малиновского, составляет ²/s,³Д всей работы по изгнанию плода. Вряд ли также можно на мускулатуру матки смотреть как на сумму продольных и циркулярных элементов. Она значительно сложнее по строению. Чистяков говорит: «если мы не в состоянии даже точной препаровкой установить мышечную структуру матки, то нам остается только изучать ее, как действие машины, чтобы по этому судить об ее устройстве». Интересны исследования Курамшиной (клиника Кушталова). Наблюдения производились с помощью аппарата, состоящего из пояса с двумя резиновыми камерами, наполненными воздухом и снабженными ртутными манометрами. Пояс накладывался на живот роженицы так, что каждая камера располагалась равномерно по бокам матки. Схватки и потуги выявлялись на аппарате в виде колебания ртути в манометрах, которая вне схватки снова падала до установленной нормы. Получались интересные кривые, причем особенно важно, что колебание ртути в манометрах на обеих сторонах матки обычно неодинаково. Такие колебания в манометрах происходят за счет самой матки в зависимости от положения плода. Изгнание плода происходит повидимому при явлениях тор-сии матки в ту или другую сторону. О таком перекручивании упоминает еще Шредер, по мнению к-рого матка при схватках не только становится на дыбы, но и выступает одним углом больше кпереди. По мнению Курамшиной-Кушталова тут проявляется не столько действие продольной или циркулярной мускулатуры, сколько косой. Плотно обхватывая плод во время схватки, мускулатура особенно развивает свою силу с той стороны, где лежит крупная часть плода. Тут-то и развивается наиболь- шая сила, образованная за счет сокращения косых и циркулярных элементов. Матка, сокращаясь, не остается на месте, а делает поступательное движение кпереди, но не одинаковое с обеих сторон, а в состоянии торсии в ту или другую сторону, в зависимости от положения плода.-—Изложенное убеждает нас, что физиология родов еще не изучена в совершенстве, и нельзя не согласиться с Чистяковым, что учение о родовой деятельности матки еще не закончено. После того как работа по раскрытию шейки закончена, роды вступают во второй период, имеющий целью изгнание плода. Родовой канал, представляя собой в верхнем отделе расширенную шейку, книзу продолжается в рукав или влагалище. Последнее в значительной мере эластично; вытягиваясь в длину, легко раздвигаясь в ширину, оно не может представить препятствия изгоняемому плоду. Иначе дело обстоит в нижнем отделе родового канала, в области тазового дна. Здесь мощный, замыкающий тазовый выход мышечно-фасциально-кожный комплекс оказывает продвигающемуся плоду сильное препятствие. Работа изгоняющих сил направлена не только на механическое преодоление этого препятствия, но и на создание из этого тканевого массива добавочной части выходной трубки, выступающей далеко за пределы влагалища (рис. 41 и 42). В такой же мере как в периоде раскрытия расширенная путем дщстракции шейка удлиняет

Рисунок 41. Полусхематический комбинированный рисунок по Зельгейму; представлены как раскрытие (полное раскрытие маточного зева, влагалищная часть сглажена), так и впервые в конце периода изгнания наступающее превращение тазового дна в добавочную к вульве трубку (между I и И линиями). Верхущка мочевого пузыря вследствие опускания головки в таз стоит уже выше симфиза. Заднепроходное отверстие вследствие растяжения тазового дна зияет. Проводная линия отмечает тот путь, по которому должна итти головка (resp. малый родничок).

выходную трубку вверх, так в периоде изгнания развернутое тазовое дно удлиняет ее вниз, образуя добавочную часть ее, загнутую кпереди/Яшке (v. Jaschke) рассматривает мягкий родовой канал, как состоящий из двух примыкающих друг к другу трубок. Внутренняя трубка—это матка и влагалище, испытывающие типические превращения и изменения в периоде раскрытия; наружная трубка представляет собой развернутое тазовое дно, претерпевающее это своеобразное превращение под влиянием продвигающейся в периоде изгнания • головки. Во время этого процесса мышечные слои тазового дна, расположенные черепицеоб-разно, сдвигаются по отношению друг к другу так, что край приходится к краю, в результате чего и образуется широкая труба,         бы вы- растающая из тазового выхода и имеющая направление вперед и вверх. Ось этой добавочной

Рисунок 42. Родовой канал (по Ли): 1—краевой венозный синус пляценты; 2—кольцо сокращения; 3—мочевой пузырь; 4—заднепроходное отверстие; 5—наружный маточный зев. Тазовая мускулатура превратилась в поднимающуюся кпереди надставку.

трубки, являясь прямым продолжением тазовой оси, имеет другое направление. Тазовая ось, падающая вертикально на плоскость входа в таз, проходит, почти не меняя направления, до тазового дна, образуя «проводную линию». и лишь тут в выходе таза круто загибает вперед и вверх, образуя «колено родового канала» (Зельгейм). Во время Р. вследствие сокращений маточной мускулатуры в ней создается повышенное давление. Изгоняемый плод находится под этим «общим внутриматочным давлением». Для того чтобы это давление целиком могло быть использовано для успешного продвижения и изгнания плода, необходимо, чтобы стенки матки «тесно прилегали» к своему содержимому. До отхождения вод стенки родовых путей прилегают к плодному пузырю, после разрыва оболочек они должны тесно прилегать к головке, создавая «пояс прикосновения». Лишь тогда поршень шприца может успешно служить своему назначению, когда он тесно и всесторонне прилегает к стенкам шприца, в противном случае часть полезной работы теряется. Так же и в процессе изгнания плода. Если нет «тесного прилегания» стенок родового канала к предлежащей головке, то часть полезного давления будет бесцельно теряться, устремляясь между головкой и стенками родовых путей. Это «тесное прилегание» Зельгейм называет «внутренним прилеганием» (innere Abdichtung). Помимо этого Зельгейм вводит еще понятие «наружного прилегания» (aussere Abdichtung). Наиболее совершенно изгоняющие силы будут использованы лишь в том случае, где наиболее совершенно достигнуто £как внутреннее, так и наружное «тесное прилегание». Эти механические моменты наряду^?с фиксацией матки к тазу (якорное стояние—Verankerung) являются необходимыми предпосылками для успешного изгнания плода. В то время как изложенные выше движения головки плода («4 момента механизма») всеми старыми авторами объяснялись устройством костного таза и мягких родовых путей, Зель-гейм установил, что изгнание объяснимо только взаимодействием тела плода и родовых путей. Он придает первенствующее значение особенностям плодного яйца и гл. обр. тела плода. Яйцо изменяет свою форму, «оформляется», причем способность менять форму (Verform-barkeit) отдельных составных частей плодного яйца различна. Наилегче меняет форму конечно околоплодная жидкость, труднее—мягкие части тела плода, наиболее трудно—костяк его. В Р., когда в силу сокращений полого мускула в полости его создается повышенное давление, содержимое полости матки подается вниз, в сторону наименьшего сопротивления, околоплодные воды, заключенные в яйцевые оболочки, образуют плодный пузырь; позднее мягкие ткани предлежащей части образуют родовую опухоль, предлежащая часть конфигурируется (рис. 43, 44). Особенное значение Зель-гейм придает изменению формы тела плода, оно «оформляется»,«шнуруется»(Schnurung des Kin-des). Тишшеское членорасположение плода, окруженного околоплодными водами, позволяет

Рисунок 43.

Рисунок 44. Рисунок 43. Матка перед началом периода раскрытия (схематически по Зельгейму). Снаружи—мускулатура живота, фиксированная у стенок таза, далее кнутри—матка и рукав, волнистая линия-брюшина, кнутри от матки — пузырь с водами; черным изображен скелет плода, серым кнаружи от него—мягкие части последнего, между стенкой рукава и тазом—места фиксации. Рисунок 44. Матка по окончании периода раскрытия (схематически по Зельгейму). Обозначения такие же, как и на рис, 4 3. Внутренняя и наружная зоны уплотнения. Прямолинейный мягкий родовой канал. "Утолщение полого мускула. Истончение нижнего сегмента. Напряженность мест фиксации. Различные формы маточного содержимого (плодный пузырь готов к разрыву, головная опухоль, происходящая конечно после разрыва пузыря, прилаживание головных костей ко входу в таз). ему во время беременности совершать известные свободные движения. Во время родового акта плод все более и более принимает вынужденное положение. Вследствие того, что родовой канал превращается в цилиндрическую трубу, тело плода вынуждено принять форму цилиндра; мышечный канал «оформляет» тело плода. Последнее, испытывая на себе давление сверху и шнурующее действие циркулярных мышц родовых путей, превращается в цилиндрическое тело, по своей форме вполне соответствующее форме выходной трубки. Плод «оформляется» в «плодовый каток» (Fruchtwal-ze) (рис. 45 и 46). Циркулярно шнуруемый плод находится одновременно под давлением сверху (со стороны полого мускула) и снизу (вследствие сопротивления тазового дна). Под влиянием такого всестороннего давления тело плода уменьшается в объеме, уменьшается и трение между поверхностью его и стенками родового канала. Плод, превращенный таким образом в цилиндрическое тело («каток») с разной сгибаемостью в разных его отделах, изгоняется по родовым путям, проделывая при этом типические вращения, уже изложенные выше. Эллиптическая форма головки соответствует такой же форме

Рисунок 45.

Рисунок 46. Рисунок 4 5. Превращение плода в цилиндр. (По Зельгейму.) Формирование головки и груди. Рисунок 46. Законченное превращение плода в цилиндр. (По Зельгейму.) выходцой трубки, а также эллипсу тазового входа: длинник головки стоит в поперечном размере плоскости входа в таз. В полости таза с его более круглыми границами эллипс головки не может долго стоять поперек. Всесторонняя «шнуровка» головки стенками родовых путей вынуждает головку стать своим длинни-ком в прямой размер таза: головка совершает свой внутренний поворот, причем стреловидный шов, стоявший во входе в таз^поперечно,

Рисунок 47. Головка на тазовом дне, которое ещеТре растянулось. Сильная флексия ее. Большая головная опухоль, сидящая в виде чепчика на задней ее части. Копчик несколько отклонен кзади, вследствие чего прямой размер выхода таза удлинен. (По Ли.)

оказывается в малом тазу стоящим уже косо и в выходе таза совпадает с прямым его размером. Одновременно с этим вращением происходит существенное оформление головки, ее *б дальнейшее сгибание и нарастание родовой опухоли (рис. 47). Шнурующему воздействию родового канала вслед за головкой подпадает и остальное туловище плода. Позвоночник плода разгибается, туловище становится длиннее, скрещенные на груди ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются и заполняют промежуток между головкой и плечевым поясом, так что весь верхний конец плода превращается в сплошное цилиндрическое тело. Ножки, согнутые в тазобедренном суставе, выравнивают неровности тазового конца плода. Весь плод превратился в «плодовой каток», все его отделы имеют приблизительно одинаковый объем и одинаковую форму. Лишь под конец изгнания разгибающиеся ножки делают этот равномерный цилиндр постепенно суживающимся. Так. обр. плод насильственно «оформляется», он стоит под «напряжением оформления» (Ver-formungsspannung), отдельные его части в напряженном членорасположении (Haltungsspan-nung), из к-рого они стремятся уйти и принять положение более свободное. Это стремление выйти из напряженного состояния особенно заметно, когда плодовый цилиндр достигает нижнего отдела родового канала и внедряется в добавочную выходную трубку, направленную кпереди и кверху. Плод изгибается соответственно изгибу родового канала. Выше уже было указано, что сгибаемость разных участков плодового цилиндра различна. Если шейная часть плода наиболее трудно сгибается KnepeflH(«Biegungsdificillimum»),TO наиболее легко сгибается она кзади («Biegungsfacilli-mum»). Согнутый кпереди шейный позвоночник плода стремится разогнуться в сторону своего разгибательного «Facillimum», чем и объясняется типическая дифлексия головки в моментрож-дениянасвет. Типические повороты плода, известные под старым названием моментов механизма, находят себе объяснение в «законе», установленном для механизма родов тем же Зельгей-мом (см. выше). Этот закон объясняет и внутренний поворот головки, и разгибание ее в выходной трубке, и внутренний поворот плечиков. Отдельные участки плодового цилиндра проделывают соответствующие сгибания по очереди, по мере вступления их в область перегиба родового .канала. Головка, достигнув в процессе изгнания колена родового канала на дне тазовой полости, поворачивается отдельно, независимо от туловища, происходит торсия плодового цилиндра (Torsion der Fruchtwalze). В то время как головка, стоя в выходе таза, проделывает свое разгибание, плечевой пояс внедряется в поперечный эллипс тазового входа. После рождения головки очередь для типического сгибания за плечиками, наиболее легко сгибающимися вбок. Это сгибание вбок возможно лишь тогда, когда поперечник плечиков перейдет из поперечного размера таза через косой размер в прямой размер выхода. Здесь, стоя плечевым поясом соответственно прямому размеру выхода, туловище может выявить свою наиболее легкую сгибаемость вбок, и оно действительно изгибается, приспособляясь к направлению родового канала, дугообразно в сторону симфиза; происходит прорезывание плечиков (Зельгейм). Учение о механизме родов за последние годы подверглось всестороннему обсуждению, особенно в связи с введением нового метода изучения родового акта, именно рентгенографии. Варнекрос (Warnekros) дал обстоятельную работу о «беременности и родах на рентгенограмме». Многие положения Зель гейма находят подтверждение в рентгенограммах Варнекроса. Под влиянием родовых схваток членораспо-ложение плода изменяется. Позвоночник в периоде раскрытия сгибается, причем тут можно наблюдать разную сгибаемость разных отделов позвоночника в смысле Зель гейма. После разрыва пузыря плод вытягивается в длину, грудная часть позвоночника разгибается, поясничная компенсаторно выгибается вперед (лордоз). Весь позвоночный столб принимает такое положение, что может противостоять давлению, исходящему от дна матки. Варнекрос в противоположность Зельгейму признает существование осевого давления (Fruchtachsen-druck). Это последнее передается головке, к-рая и продвигается вперед, совершая одновременно сгибательное и вращательное движение—движение, названное Ольсгаузеном турбинальным, каковой термин был принят Шредером и др. «Оформление» плода в цилиндрическое тело (Fruchtwalze Зельгейма) Варнекрос рентгенографически доказать не мог. Интересно, что на рентгенограммах Варнекроса поворот туловища спинкой кпереди предшествует внутреннему повороту головки, что поддерживает теорию Ольсгаузена о первичном вращении туловища, влекущем за собой внутренний поворот головки. Нельзя обойти молчанием, что учение Зельгейма имеет противников, среди к-рых особенно выделяется А. Мюллер, требующий строгого разграничения механики Р. и физиологии Р.; все учение его построено на законах геометрии и физики. «Роды есть прохождение цилиндрического тела по изогнутой трубе, состоящей из мягких частей и костей. Плод состоит из 3 твердых цилиндроидов: головки, грудной клетки и таза». Положение тела в полом пространстве обусловливается законом равновесия 'и законом наклонной плоскости. Движение его происходит в направлении наименьшего сопротивления, именно по наклонной плоскости в направлении наибольшего открытого угла. Т.к. в^эллиптическом пространстве только наиболее короткий и наиболее длинный радиусы стоят перпендикулярно к касательным (в противоположность кругу, где все радиусы ко всем касательным стоят перпендикулярно), тело (головка), проникающее в это пространство (вход в таз) под влиянием известной силы (схватки), производит ротирующее движение до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное равновесие тем, что длинный размер этого тела совпадает с длинником эллипса. Этим объясняется, почему головка (или ягодицы) вступает в поперечно-овальный вход в таз в поперечном его размере, а в продольно-овальном выходе таза стоит в прямом его размере. В широкой части полости таза, имеющей в сечении форму круга, ротации не происходит. Прямолинейное движение головки по тазовому каналу, в силу наклонной плоскости задней стенки таза и эластического сопротивления тазового дна, в выходе таза отклоняется кпереди к симфизу. Если место прикрепления позвоночника к головке (foramen magnum), как в большинстве случаев, расположено более кпереди, ближе к симфизу, то одновременно с продвижением головки вперед вступает в силу действие рычага, вследствие чего головка огибает нижний край симфиза и рождается, разгибаясь. Мюллер отрицает образова- ние плодом «Fruchtwalze», отрицает и «вынужденное напряжение», а также значение «наиболее легкой сгибаемости» разных отделов плодового цилиндра.—Понятно, что нельзд сводить все сложные пластические процессы, совершающиеся во время родового акта в организме женщины, к простым физ. движениям твердых и жидких тел, объясняя эти тонкие процессы физ. законами клина, рычага и наклонной плоскости, как это делает Мюллер, г. Гентер. IV. Ведение родов. Необходимость оказания специальной акушерской помощи была осознана уже на самой низкой ступени культурного развития. Да и понятно. В жизни женщины время Р. является одним из труднейших периодов, когда к ее тяжелым переживаниям присоединяется ряд серьезных опасностей в виде инфекции, травмы, кровотечения, псих, возбуждения и проч. Отсюда и вытекает необходимость присутствия при Р. сведущего опытного лица, умеющего словом и делом помочь роженице справиться с ее трудной задачей, умеющего предвидеть и устранить те опасности, которые угрожают ей. К сожалению состояние современной акушерской науки даже очень опытному врачу не позволяет предсказать все возможные при родах осложнения. Даже при видимо совершенно нормально протекающей беременности и нормально совершающихся Р. в любой момент Р. могут появиться осложнения, грозящие жизни как матери, так и плода. Чем раньше будет диагносцирована опасность, чем раньше будут приняты предупреждающие меры, тем совершеннее и продуктивнее будет наша помощь. Сама помощь эта может быть очень сложна и нередко может быть оказана только в специальном акушерском учреждении. Где бы Р. ни проводить, перед нами стоит определенная цель: дать роженице по возможности максимальные достижения науки и приблизить качество акушерской помощи до высоты правильно организованного клин, родовспоможения. Такая постановка вопроса предъявляет к клин, родовспоможению особые требования. В своей научно-практической работе клиника должна уделять максимум внимания на разработку таких методов ухода и ведения рожениц и родильниц, к-рые при полной своей равноценности могут быть без труда применены в условиях внекли-нической работы. Подготовка к Р. имеет чрезвычайно важное значение в деле профилактики материнской заболеваемости после родов. Врач должен уделять ей особое внимание, так как самые незначительные по виду детали в этой области акушерства, как показывают большие цифры, добытые рядом серьезных научных учреждений, могут существенно колебать процент не только материнской заболеваемости, но и смертности. Первым мероприятием при поступлении роженицы должно быть измерение температуры тела. Роженицы с'повышенной t°, если роды проводятся в учреждении, должны быть отделены от здоровых и строго изолированы. Прямая кишка и пузырь должны быть тщательно опорожнены. Как правило каждая роженица, независимо от того, был у нее стул или нет, получает объемистую в 17а ■—2 стакана мыльную клизму из кипяченой воды комнатной температуры. Если роды длятся более 10— 12 часов и предлежащая часть еще не стоит на тазовом дне, клизма повторяется. По опорожне- i нии прямой кишки волосы на наружных половых органах сбриваются или подстригаются ножницами, после чего желательно тщательно обмыть всю поверхность тела роженицы теплой водой с мылом. Это может быть сделано или обмыванием роженицы, стоящей или сидящей на табуретке в ванне, с мылом и обкаткой ее из душа или кувшина теплой водой или назначением ей мыльной ванны. В наст, время большинство акушеров отказывается от назначения обыкновенных ванн, т. к. рядом исследователей (О. Kustner, Sticher, Строганов) было указано на возможность попадания в воду ванны, а отсюда и во влагалище, многочисленных микробов, вегетирующих на коже женщины. Хотя опыты Строганова, проверенные рядом исследователей [Никитин, Либов и особенно Винтерниц (Winterniz)], и не получили подтверждения, однако метод обмывания как простой и гигиенический, вполне исключающий возможность занесения инфекции во влагалище из ванны, несомненно заслуживает широкого распространения. После ванны роженица надевает стерильное или свежепроглаженное белье и поступает в родильную комнату. Выбор комнаты там, где его сделать возможно, должен быть тщательно обдуман. Необходимо считаться с хорошим проветриванием, достаточной величиной комнаты, а также с качеством освещения ее. Следует удалить из такой комнаты всю излишнюю мебель и предметы, оставив только кровать, два стола, 3 табуретки и умывальник. Заблаговременно следует убрать из такой комнаты все портьеры, занавеси и ковры. Если врач призывается уже в момент Р., лучше не трогать всего этого и предпочесть вести Р. в обычной обстановке, не поднимая пыль уборкой занавесей, ковров со стен и пр. Важное значение для ведения родов имеет и кровать. В клиниках и родильных учреждениях очень распространены металлические, прочные, высокие кровати, очень удобным образчиком которых следует считать кровать Рахманова. Кровать эта построена из газопроводных труб и состоит из двух частей: головной—большей и ножной — меньшей. Вторая часть вдвигается в первую. Благодаря тому, что матрац, как и стол, тоже состоит из двух частей, в момент прорезывания головки можно снять с кровати ножную часть матраца. При этом ноги роженицы опираются прямо на крышку ножной половины кровати. Этим избегается необходимость подкладывания под ягодицы поль-стера. Если требуется оперативная помощь, нужно снять ножную часть матраца, а ножную половинку кровати вдвинуть в головную. Этим очень быстро, не передвигая и не перенося б-ной, мы создаем под ней прекрасный стол для акушерских операций, для которого имеются и специальные, легко прикрепляющиеся ного-держатели. При родах на дому лучше всего выбрать прочную, твердую и по возможности высокую кровать, не прогибающуюся в середине. Если кровать мягка и корытообразно прогибается под роженицей, необходимо под матрац или на него подложить по возможности широкую доску. Матрац следует закрыть возможно широкой клеенкой, к-рая должна защитить матрац от проникающей сюда жидкости и крови. Сверх клеенки стелится свеже проглаженная простыня. Очень полезно сверх первой простыни уложить в несколько раз сложенную вторую. Эта т. н. подкладная простыня кладется только под таз, благодаря чему, как толь- )ДЫ                                                                                                  172 ко простыня эта промокнет, ее легко заменить свежей—сухой, чем предохраняется от промокания первая, основная. Антисептическая обработка наружных половых органов и влагалища. До наст, времени ряд акушеров еще применяет при ведении Р. обработку наружных половых органов и влагалища различными дезинфицирующими средствами, пользуясь по аналогии методом, введенным хирургами для обработки операционного поля. Едва ли однако такая аналогия может быть проведена без учета особенностей половой сферы. Мы знаем, что влагалище обладает способностью самоочищения. Мы знаем на основании исследований Дедерлейна, Кренига, Менге, их учителя Цвейфеля (Doderlein, Kronig, Menge, Zweifel) и многих других, что даже при гнойном — патологическом — влагалищном секрете дезинфекционные средства в лучшем случае только временно могут изменить влагалищную флору и что они приносят больше вреда, чем пользы, разрушая не только бактерии, но гл. обр. защитные приспособления организма для борьбы с этими бактериями. Практика больших клин, акушерских учреждений Союза, а также большие статистические данные иностранных клиник (Лейпцигской, Фрейбургской, Тюбингенской, Мюнхенской) демонстративно показали, что послеродовой период протекает лучше в тех случах, в к-рых обработка дезинфицирующими средствами не производилась, и хуже—в к-рых ею пользовались. Из всех дезинфицирующих средств выделялось до наст, времени только одно—молочная кислота, составляющая неотъемлемую часть нормального влагалищного секрета (Дедер-лейн). Р. Цвейфель, Швейцер, Е. Цвейфель, затем Талер и Цукерман (Schweitzer, Thaler, Zuckermann), систематически применяя молочную к-ту в виде профилактических спринцеваний ^/гУо-ным раствором, признали этот метод ценным. Однако даже по отношению молочной кислоты отмечаются и противоположные взгляды (Hamm). Профилактическое направление советской медицины заставило ряд русских авторов снова заняться этой областью профилактики и вспомнить старые попытки снизить процент послеродовых заболеваний. Этим можно объяснить попытку клиники Окинчица снова испытать профилактическое значение acidi lactici,применив эту к-ту в виде спринцеваний у беременных консультации при роддоме им, Снегирева. К сожалению приводимые цифры крайне малы, чтобы сделать какой-либо вывод. Почти одновременно братья Гузиковы сделали попытку профилактического применения в акушерстве очень распространенного в наст. время и в хирургии и в акушерстве риванола, после того как предварительно применение сулемовых спринцеваний еще до родов дало им «ощутительные» результаты в смысле снижения послеродовых заболеваний. Свой метод авторы называют «двухмоментным». Они проводят его следующим образом. После обычных мер чистоты поступающая в роддом роженица спринцуется раствором сулемы 1 : 2 000. После Р. через 1 час ей во влагалище вводится Брау-новским шприцем раствор риванола 1 : 500 в количестве 6—10 см³. Та же манипуляция с тем же количеством и той же концентрации раствора повторяется и на 2-й день после Р, Если роженица подвергается внутреннему исследованию, то это исследование сопровожда- ется введением 3—6 cm^z раствора риванола во влагалище. После оперативных вмешательств (поворот, извлечение, щипцы, отделение последа и т. д.) 10—20 см^ъ раствора риванола вводится непосредственно в полость матки. Авторы очень довольны своими результатами, хотя применили эту профилактику только в 500 случаях родов. Способ Гузиковых с некоторыми модификациями был проверен рядом дальнейших исследователей (Николаев., Бутомо, Лосиц-кая и Воскресенский, Антошина, Емельянов и Петрунькина), причем все они указывают на его хорошие стороны и на необходимость уделить ему полное внимание. Несмотря на вышеприведенное вопрос о целесообразности применения дезинфицирующей обработки вульвы и влагалища до Р. и после них далеко не может считаться решенным даже при применении раствора риванола. Скробан-ский считает вредной дезинфекцию влагалища, но в то же время и не отрицает полезности дезинфекции наружных половых органов и области anus'а. В последние годы ряд исследователей стремился выработать профилактические методы, путем к-рых можно было бы поднять защитные силы организма для борьбы с могущей попасть в него инфекцией. К таким методам нужно прежде всего причислить попытки получить гиперлейкоцитоз путем впрыскивания нуклеиновой к-ты, активировать протоплазму путем впрыскивания чужеродного белка или бутирола и наконец активное иммунизирование организма женщины, особенно против стрептококков и стафилококков, чаще всего являющихся причиной пуерперальной инфекции. Последняя идея особенно пропагандировалась Буммом (Bumm) и его учеником Лоурос (Louros), предложившим и свою стрептококковую вакцину. Идея иммунизации также была очень энергично подхвачена целым рядом русских врачей и послужила темой ряда докладов на 7-м Всесоюзном съезде акушеров и гинекологов (Янкелевич, Фейертаг, Миронова, Елкин), вызвавших на съезде оживленные прения . Однако к сожалению и этот метод подлежит еще дальнейшей научной клин, обработке и потому не может быть широко рекомендован.—В клинике Скробанского принят следующий порядок подготовки поступающих рожениц, по своей простоте применимый в любых условиях. После приема б-ной, измерения температуры и обычной клизмы половые органы обриваются. Живот, наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер моются мылом и горячей водой и орошаются сулемовым раствором, после чего обсушиваются чистым полотенцем. Надевается чистая рубаха, и роженица переводится в родильную комнату. Обмывание всей поверхности тела рожениц в ванне производится только в тех случаях, когда женщина очень грязна; главным образом моются ноги. Упрощенная техника подготовки рожениц тем не менее не дает результатов хуже, чем полученные рядом других учреждений, несмотря на то,что в клинике обучаются студенты и молодые врачи и широко проводятся внутренние исследования. Так, по данным Кленицкого, общая цифра заболеваемости на 12 254 родов равна 6,7 %; если же исключить однодневные повышения темп., то процент заболеваемости будет равным 3,1%, процент же смертности—0,03%. т. е. во всяком случае не хуже результатов, получаемых при применении риванола и при воздержании от внутреннего исследования. Диета роженицы. Р. связаны с большой потерей энергии, и если они долго длятся, то рациональное возмещение этой потери является уже настоятельно необходимым. Во время Р. женщина настолько поглощена своими болями, что забывает о еде и требует только питья. Только немногие из рожениц вспоминают о еде и капризно разбираются в том, что им предлагается. Если нет каких-либо специальных показаний, обычно дают роженицам пищу небольшими порциями в форме легко перевариваемых блюд: молоко, кофе, какао, различные молочные каши, бульон, кисель и проч. Сравнительно большое количество принимаемой роженицами жидкости должно заставить врача внимательно следить за частым опорожнением мочевого пузыря, предлагая женщине помочиться каждые 7а или 1 час. Диагностика Р. Для того чтобы правильно вести Р., надо иметь ясное представление о ходе Р. и дать ответ на следующий ряд вопросов: 1) начались ли Р.; 2) характер Р.— физиологический или патологический; 3) если Р. уже наступили, то в каком периоде Р. находится женщийа: 4) если Р. патологические, то в чем состоит эта патология; 5) имеются ли какие-либо признаки, грозящие в будущем осложнениями. Для решения этих вопросов необходимо тщательно изучить женщину, применив методы объективного исследования и подробно изучив ее анамнез. Для советских акушеров лрудная задача эта значительно облегчена широкой постановкой дела охраны материнства, особенно в городах и больших промышленных центрах; роженица приходит за акушерской помощью, в большинстве случаев уже побывав не один раз на пункте охраны материнства, обследованная врачом-специалистом, с установленным диагнозом срока беременности, с указанием на те осложнения, к-рые имеются или можно предвидеть, с анамнезом прошлых Р. В ее карточке для беременных мы нередко находим: результаты повторного анализа мочи, реакции Вассермана (RW), реакции оседания эритроцитов (SR) и измеренное кровяное давление. В этой же карточке должны быть отмечены результаты повторных объективных исследований беременной. Внимательное ознакомление тотчас по поступлении роженицы с карточкой беременной является первой обязанностью акушера'. Первый из стоящих перед акушером вопросов—вопрос о том, начались ли Р., конечно должен быть решен еще до приема роженицы в учреждение. В громадном большинстве случаев этот вопрос не представляет больших трудностей для решения, т. к. женщина поступает под врачебное наблюдение в большинстве случаев с уже выраженной родовой деятельностью. В редких случаях, когда Р. начинаются раньше срока или когда дело идет о схватках «предвестниках», диагностика начала Р. может стать не только трудной, но подчас и невозможной. Положив руку плашмя на живот, совершенно отчетливо можно наблюдать периодически наступающие сокращения матки, делающие ее на-ощупь иной раз плотной, как камень. Эти сокращения чередуются с расслаблениями—матка делается мягкой и плохо ощутимой. Если эти сокращения повторяются каждые 5—10 минут, мы вправе сделать заключение, что Р. уже начались. Наблюдающий за роженицей должен однако хорошо помнить, что нередко даже хо-, рошо выраженные сокращения через два-три ■: раза затихают не только на несколько часов, но даже и на несколько дней, после к-рых только и начинается настоящая родовая деятельность. Каждое сокращение матки сопровождается определенным чувством боли, почему сокращения матки называются схватками или родовыми болями. В очень редких случаях схватки бывают совершенно безболезненными и женщина почти не ощущает их, прибегая к акушерской помощи только тогда, когда отходят околоплодные воды. В других случаях схватки бывают особенно болезненны и заставляют женщину искать помощи акушера уже в самом начале Р. При правильной постановке акушерской помощи женщина должна поступать под наблюдение акушерского персонала уже с самого начала родовой деятельности, чтобы избежать могущих быть и в начале различных осложнений, как преждевременное отхождение вод, неправильное вставление предлежащей части, выпадение мягких частей и пр. Решение остальных, отмеченных выше вопросов производится на основании собранных нами анамнестических и объективных данных исследования (см. Акушерское исследование). Необходимо дополнительно отметить, что при ведении Р. одним из первых вопросов, стоящих перед акушером, является вопрос о водах. Пока воды целы, ни мать ни плод не подвергаются какой-либо опасности, могущей возникнуть в процессе Р., и врач может, не торопясь, приступить к сбору необходимого ему анамнеза и тщательному, по возможности полному исследованию.— Анамнестические сведения, которыми врач, ведущий Р., должен располагать, касаются гл. обр. следующих пунктов: 1) возраст роженицы, 2) предыдущие беременности (которые роды, течение прежних беременностей и родов, какие операции были произведены и кем), 3) время последней менструации и первого движения плода, 4) перенесенные, особенно незадолго до родов, заболевания, 5) когда и какими болями начались настоящие роды, 6) время отхождения вод, 7) были ли какие-либо кровянистые выделения во время беременности и во время родов. Уже во время собирания анамнеза врач может осторожно приступить к наружному исследованию роженицы, которое может быть пополнено исследованием ректальным или влагалищным (см. Акушерское исследование). Ведение Р. без подробного исследования и ясного представления акушера о положении плода и предлежащей части, периоде и ходе родов, о характере таза и проч.—это ведение Р. вслепую, приводящее нередко к тому, что ведущий Р. пропускает время, когда еще незначительными мероприятиями могут и должны быть своевременно исправлены и предупреждены тяжелые последствия. Вот почему хорошая техника исследования должна быть усвоена каждым, считающим себя вправе вести Р. Нет никакого сомнения, что одним только наружным исследованием нередко могут быть получены достаточно убедительные данные для того, чтобы, полагаясь только на них, акушер мог сознательно вести роды. Однако ни наружное, даже хорошо усвоенное, ни ректальное исследования не могут дать, особенно в трудных случаях, всей полноты необходимых сведений. Мы считаем, что страх перед внутренними исследованиями совершенно неосновательно преувеличен. Воздержание от этого исследования в некоторых случаях приносит значительно боль- ше вреда, чем сам метод таит в себе опасности. На большом материале в десятки тысяч родов (часть из них сообщена Кленицким) Скробан-ский мог убедиться, что материнская заболеваемость и смертность в годы, когда исследования не производились, ни в процентном отношении ни по характеру наблюдающихся форм не отличается от заболеваемости и смертности тех тысяч родильниц, роды к-рых производились с внутренним исследованием, причем не раз повторным—одним ординатором и одним студентом. Однако это не может говорить за то, что внутреннее исследование должно производиться огульно, при каждых родах; к нему должны быть совершенно определенные показания, производиться же оно должно с самым педантичным соблюдением всех мер предосторожности (например самая тщательная обработка рук, дезинфекция наружных половых органов). Ведение периода открытия. Период открытия, пока схватки еще не очень сильны, является одним из наиболее покойных периодов для ведущего Р. персонала (см. ниже методы обезболивания Р., обезболивание Р.). После произведенного исследования обычно имеется еще достаточно времени для того, чтобы позаботиться о приготовлении всего необходимого для Р. Необходимо запасти достаточное количество свежепрокипяченной воды, обеспечить себя свежепроглаженным или стерильным бельем, прокипятить инструменты, пупочные ножницы, катетеры, тесьму для перевязки пуповины, шприц для необходимых впрыскиваний и, если нет стерильной ваты, необходимой для приемки, прокипятить и ватные шарики; обжечь спиртом тазы, заготовить растворы сулемы или других дезинфицирующих средств. Покуда боли не очень сильны, если головка уже вставляется в плоскость входа в таз, нет никакой необходимости укладывать роженицу в кровать. Наоборот, движение по комнате может только усилить слабую родовую деятельность и потому в нек-рых случаях даже желательно. Если боли особенно сильны, обычно сама женщина просит уложить ее в кровать и просьба ее конечно должна быть удовлетворена. Если головка подвижна над входом и особенно имеет наклонность отклоняться в сторону какой-либо подвздошной кости (или если вообще имеется какое-либо отклонение), необходимо возможно, раньше уложить роженицу в кровать с двоякой целью: 1) чтобы предотвратить преждевременный разрыв пузыря и отхождение вод и 2) способствовать положением женщины на соответственном боку правильному вставлению предлежащей части. Если при высоком стоянии предлежащей части пузырь рвется преждевременно, и особенно если после этого сердцебиение плода изменяется, необходимо безотлагательно произвести внутреннее исследование. Только своевременно произведенное внутреннее исследование позволяет определить выпадение даже небольшой петли пуповины и своевременной помощью спасти жизнь плода. Женщину с отвислым животом следует уложить в кровать раньше и заставить ее лежать на спине для того, чтобы лучше использовать работу матки. Для этой же цели хорошо бывает у таких женщин придать тазу более высокое положение, приподняв нижний конец кровати. К концу периода открытия усиливающиеся боли нередко особенно распространяются к пояснице. Многие женщины просят это время растирать им поясницу или подложить под нее сложенную валиком простыню или пузырь с теплой водой. Эти небольшие приемы иногда приносят роженице большое облегчение. Хотя врач в первый период родов должен ограничить свои действия перечисленными крайне немногочисленными мероприятиями (к к-рым необходимо прибавить еще наблюдение за своевременным опорожнением мочевого пузыря), однако его присутствие и его наблюдение за роженицей может иметь огромное значение. Именно в этом периоде родов врач должен овладеть волей роженицы, он должен приучить ее к максимально выгодному использованию своих сил; он должен силой своего авторитета заставить ее отказаться от излишних и бесполезных движений и перемещений для того, чтобы сохранить максимум сил для более ответственного, хотя и менее длительного следующего периода Р.—периода изгнания. Ведение периода изгнания. Обычно, когда зев полностью раскрывается, пузырь рвется, и воды отходят. Если после полного открытия пузырь не разрывается самостоятельно, то возникают показания к искусственному разрыву плодного пузыря, что может быть сделано или пальцем, или концом корнцанга, или напр. концом одной бранши пупочных ножниц (см. ниже—патология родов, обусловленная аномалиями родового объекта). Однако эта процедура проста и легко выполнима только в том случае, если головка уже опускается в полость таза или по крайней мере плотно прижата к плоскости входа и если за оболочками не прощупываются петли пуповины или мелкие части плода. При подвижной головке необходимо этой простой манипуляции уделить особое внимание. Лучше всего поступить следующим образом: таз приподымается подкладыванием под него большого поль-стера. Необходимо войти во влагалище целой рукой и как бы затампонировать его. Прижав головку к входу наружной рукой, нужно внутренними пальцами захватить и разорвать оболочки, после чего, не вынимая руки, дают водам медленно вытекать. Таким приемом легче всего избежать выпадения пуповины и мелких частей.—Период изгнания начинается характерной работой брюшного пресса и всей мышечной системы женщины. Правильное использование этой огромной работы может значительно облегчить Р. и укоротить продолжительность этого периода. Необходимо уложить в это время роженицу в положение на спине с приподнятой подушкой головой. Нужно научить женщину во время потуг стремиться максимально использовать работу своей мышечной силы, вне потуги давать организму полный покой. Чтобы лучше использовать силу сокращения мышц брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна и всей системы мышц грудной клетки, верхних конечностей и шеи, очень хорошо во время потуг дать роженице в руки «вожжи»—концы полотенец, привязанных с обеих сторон кровати к ножному ее концу. Мышцы брюшного пресса и нижних конечностей напрягаются тем, что женщина во время потуг сильно опирается ногами, согнутыми в щзленях, о кровать. При каждой потуге роженица должна возможно шире раздвигать колени и вырабатывать максимальную энергию сокращения всей своей мышечной системы. При этом она испытывает чувство, очень похожее на то, к-рое она ощущает и при трудной дефекации. В то время как до отхождения вод плод не подвергался никаким опасностям, в период изгнания, после отхождения вод, его жизнь подвергается большому испытанию. При дой потуге пляцентарное кровообращение, испытывающее на себе всю силу потужной деятельности, изменяется. Сердцебиение плода замедляется, а в некоторых случаях даже наступает асфиксия плода. В этот период систематическое выслушивание сердцебиения плода имеет особо важное значение. Можно считать, что нормально частота сердцебиения плода индивидуально колеблется между 120—160 ударами в минуту. Число сердечных ударов ниже 100 и выше 160 свидетельствует уже о патологии. Особенно опасно замедление сердцебиения там, где раньше выслушивалось нормальное число ударов и если вне потуги частота сердцебиения не восстанавливается. Само по себе учащение сердцебиения не опасно. Особенно опасна, в смы-.сле развивающейся асфиксии, неравномерная работа сердца плода. Зельгейм (Sellheim) советует вести в этом периоде Р. регистрацию сердечной деятельности плода, выслушивая ее каждые 15 минут, а при замедлении—каждые 5 минут, составляя кривую сердечной деятельности. Это предложение заслуживает полного внимания, т. к. является одним из факторов, способствующих понижению смертности плода sub partu. При долго длящихся Р. силы роженицы могут иссякнуть и может наступить состояние полного истощения организма роженицы. Систематические наблюдения за сердечной деятельностью женщины, регистрация пульса роженицы дают ценные указания. В этих случаях подкожное введение морфия может успокоить женщину, дав ей 2—3 часа благодетельного сна, после чего родовая работа восстанавливается (см. ниже—аномалии изгоняющих сил). В конце периода изгнания перед врачом-акушером стоит ответственная задача—з а щ-и-та промежности. Едва ли мнение небольшого числа старых акушеров (Scanzoni, Wigand и нек-рые др.) о том, что защита промежности от разрывов не достигает цели или даже вредна (Mendes), приемлемо для современного акушерства. С другой стороны, несомненно, что при известных условиях (большая головка, пониженная эластичность тканей у старых перворо-жениц, большие рубцы, невыгодное вставление и проч.) даже опытный акушер, поддерживая промежность, не в состоянии предохранить ее от разрыва. Ежедневный опыт учит нас, что главными моментами, способствующими разрыву промежности при Р., являются: 1. Быстрота, с к-рой головка или плечевой пояс проходит через половую щель. Чем медленнее прорезывается головка, тем совершеннее она растягивает ткани и тем меньше шансов на разрыв. Конечно и степень эластичности и податливости тканей промежности имеет при этом большое значение. Вот почему у молодых первородящих в 18—20 лет разрывы бывают несравненно реже, чем у старых первородящих после 30 лет. Вот почему особенно легко рвется уже разорванная при предшествующих Р. и зашитая промежность. На этом же основании более предрасположены к разрыву промежности отечные, покрытые острыми кондилемами или варикозными узлами.—2. Несоответствие между величиной головки и размерами половой щели. Большая головка легче разрывает промежность, чем малая. При узости половой щели—у инфантиличек — промежность также очень легко разрывается. Сюда же относится несоответствие, возникающее вследствие прохождения головки через половую щель невыгодным размером, что бывает при неполном сгибании головки при затылочных положениях или неполной ротации ее в полости малого таза (косое или поперечное стояние при прорезывании, разгибательные предлежания, задние виды).—3. Анатомическое строение промежности, половой щели и таза. Встречаются высокие неподатливые промежности, сохранить к-рые невозможно даже обладающему большим опытом акушеру. Не подлежит сомнению, что при узких тазах с острым лонным углом промежность подвергается большему напряжению, так как головка не может использовать всего пространства под лонной дугой и отклоняется к промежности, чем и создает благоприятные-условия для разрыва. Чем меньше наклонение таза, тем больше кпереди располагается половая щель и тем сильнее и продолжительнее при своем прохождении головка напрягает промеясность. Рациональной защитой промежности можно устранить или ослабить часть моментов, способствующих разрыву. Однако, как уже было отмечено, удается это не всегда, и приблизительно в 25 % случаев, как указывает Штеккель, промежность все-таки рвется. Согласно приведенным соображениям защита промежности имеет задачей: 1) медленное проведение головки через половую щель,2)про-ведение ее в наиболее выгодном ■— наименьшем—диаметре, 3) ослабление напряжения тканей промежности. Защиту или поддержку промежности большинство из акушеров в СССР ведет в спинно-локтевом положении, хотя в нек-рых странах (Англия) она производится и в положении на боку. При положении на спине под крестец подкладывается твердый, вышиной около 20 см валик-подьстер. Принимающий становится у правой стороны роженицы, к-рая должна возможно шире раздвинуть колени и по возможности сильнее привести к туловищу бедра с сильно согнутыми коленными суставами. Правая рука, с отведенным большим пальцем, располагается так, чтобы ладонь соответствовала анальному отверстию, большой палец располагался бы на правой большой губе, а остальные 4 пальца на левой (рис. 48). Вся рука должна плотно всей * поверхностью прилегать к вульве и промежности, оставляя верхний край ее на 1—2 смсвободным. Ошибочно работать только концами пальцев. Для того чтобы рука не загрязнялась каловыми массами _у выжимаемыми при каждой потуге из anus'а, даже в тех случаях, когда прямая кишка предварительно была хорошо опорожнена, рекомендуется между ладонью и anus'ом помещать плоский кусок ваты, смоченный раствором сулемы, который при загрязнении желательно менять. Левая рука укладывается сверху на область затылка по возможности всеми пальцами. Вначале работают гл. образ, левой рукой, стараясь при каждой потуге способствовать большей флексии головки и появлению

под лонной дугой затылка. Когда головка начинает уже прорезываться окончательно, той же левой рукой, концами большого и указательного пальца, во время паузы стараются осторожно сдвинуть, заправить напряженные края губ и уздечку клитора за затылочный бугор и окончательно освободить его. Правая рука пускается в ход только тогда, когда головка начинает напрягать промежность, растягивая всю половую щель и anus. Задача этой руки состоит в след.: 1) в случае, если головка начинает стремительно прорезываться, заставить ее проходить медленнее, что делается ладонью; 2) той же ладонью поддерживать промежность, дав ей хорошую и широкую опору, 3) большим и остальными пальцами стягиванием больших губ книзу ослабить напрял^ение промежности. Прорезывание затылочной, передней головной части головки и верхней половины лба должно итти при активнейшей ■V          —■*»»$ «^ потужной деятельности. Мо-

мент выкатывания из-за промежности лба и личика—самый опасный для разрыва промежности — желательно проводить при возможно слабой потужной работе. Для ослабления потуг нужно заставить женщину открыть р_ис> 49.                шире рот и дышать полной грудью и в это время провести головку. Выведение головки производится с помощью обеих рук: левая всеми пальцами охватывает всю, уже родившуюся часть головки, стремясь ее сильно разогнуть. Правая, оставаясь в прежнем положении, работает в обратном направлении, стремясь через растянутую промежность и боковые мягкие части, прикрывающие личико, выдавить головку кпереди и одновременно сохранить целость промежности (рис. 49 и 52). Этот прием (взамен приема Ritgen'a) делает излишним предложение Ольсгаузена, Альфельда и др. войти указательным пальцем в rectum и оттуда, согнув его крючкообразно, выдавливать головку за подбородок. Если, применяя изложенный прием,, мы убедимся в том, что головка не может пройти без разрыва промежности, лучше, не доводя до разрыва, сделать операцию episiotomia или, как это предложено OTTOM,perinaeotomia, т. к. резаная рана заживает лучше рваной. Не следует рано приступать к защите промежности: не раньше того момента, когда происходит врезывание головки,т.е. когда головка уже вставляется плотно в половую щель и больше не отходит ст нее вне потуг. Более ранняя защита промежности только вредит естественному механизму прорезывания. С другой стороны, не следует и опаздывать с поддержкой, что наблюдается далеко не редко.

Защита промежности требует самого педантичного соблюдения правил асептики и чистоты рук принимающего. Нужно заблаговременно приступить к обеззараживанию рук, помня, что особенно у многорожавших головка может прорезаться в 2—3 потуги. После рождения головки при нормальном течении Р. обычно наступает небольшой перерыв. Потуги, которые до этого момента были очень сильны и часты, затихают иногда на 17₂—2 минуты. Это время необходимо использовать для того, чтобы очистить нос и рот новорожденного от слизи, тягучей и обильной массой выделяющейся из них, а также для того, чтобы вытереть намоченными в сулемовом растворе комочками ваты отдельно каждый глазок, для удаления могущего попасть в него содержащего гонококки гноя. После рождения головки не следует торопиться с извлечением туловища. Такое неторопливое ведение этого момента Р. по мнению Штеккеля приносит пользу как плоду, так и матери: плоду—потому, что освобождает от слизи для последующего свободного дыхания рот и нос, матери—потому, что схватки в этом периоде способствуют отделению от стенок матки пляценты, что облегчает течение последового периода Р.—После этой небольшой, но важной процедуры, захватывают головку обеими руками через уши и, заставляя роженицу rfb-туживаться, потягивая за головку, стараются помочь ее естественному повороту личиком к соответственному бедру матери. Когдаэтотпо-ворот закончен,шея становится более доступной, и если имеется обвитие пуповины вокруг шеи, обычно пальцем легко можно ослабить ее петлю . Только в тех случаях, когда имеются

явления асфиксии, нужно быстро заканчивать Р. Не следует терять времени на освобождение обвитой вокруг шеи и чрезмерно затянутой пуповины, а лучше просто разрезать ее ножницами и уже после рождения плода перевязать или наложить клемм. Освобождение плечиков хотя обычно идет уже легче, однако также является ответственным моментом, т. к. иной раз промежность, оставшаяся-целой при прохождении головки, рвется при прорезывании плечиков. Причиной этому в большинстве случаев бывает торопливость принимающего и невыполнение необходимых правил. К освобождению плечиков лучше всего приступать тогда, когда переднее плечо совершит полный поворот и расположится под лонным углом. При проведении плечиков обе руки захватывают головку через уши так, чтобы концы 4 пальцев калсдой руки располагались у шеи плода, а большой лежал у затылка (рис. 50). Захваченную таким образом головку необходимо оттянуть книзу, одновременно заставляя женщину тужиться. Это ведет к появлению переднего плеча из-за лона. Когда переднее плечико прошло (возможно больше), левая рука захватывает всеми пальцами обращенную книзу поверхность головки плода широко

Рисунок 51.

расставленными пальцами (рис. 51). Этой рукой сильно приподымают головку кпереди и т. о. извлекают заднее плечо из-за промежности. Одновременно правая рука располагается точно так же, как во время прорезывания головки из-за промежности. Указанным приемом очень легко сохранить промежность, извлекая плечики, после чего все туловище без затруднений выскальзывает из половой щели. Только в редких случаях с трудом идущее рождение туловища может быть ускорено извлечением его указательными пальцами, введенными под мышки плода.—Теперь новорожденный располагается между бедрами матери, личиком кверху для того, чтобы он мог свободно дышать. Пуповина, если она обвита вокруг шеи, освобождается и при отсутствии асфиксии, не торопясь, наблюдают, как новорожденный начи-

Рисунок 52. Защита промежности при положении роженицы на боку.

нает свою внеутробную жизнь первыми движениями конечностей и нередко пронзительным криком. Ведение последового периода. Методика перевязки и перерезки пуповины—■ см. Пуповина. Рождение последа. Несмотря на то, что при большинстве Р. третий период—рождение последа—протекает без особых трудностей для роженицы, этот период все-таки является не меньше других ответственным по своим последствиям, причем тяжелые осложнения, а иногда и смертельный исход нередко являются результатом неумелого и поспешного ведения этого периода. Опасности, лежащие тут, двоякого рода: кровотечения в процессе отделения детского места и оболочек и неполное отделение последа с оставлением в полости матки частей его. В наст, время для того, чтобы избежать всех этих осложнений, большинство акушеров придерживается выжидательного метода ведения последового периода, к-рый может быть рационально проведен, если мы в каждый отрезок времени умеем легко ориентироваться в ходе механизма отделения детского места.—Чтобы вести последовый период в пределах физиол. условий отделения детского места и оболочек, следует избегать грубых вмешательств и манипуляций, травмирующих матку. Каждое грубое ощупывание, растирание или нажимание на матку ведет к неравномерному сокращению ее стенок, особенно в области плацентарной площадки, и к осложнениям даже в тех случаях, когда имеются совершенно физиол. условия. Самым опасным моментом этого периода несомненно является момент отслойки детского места от стенок матки. После этой отслойки и после изгнания последа в область выходной трубки, полового канала (перешеек и шейка) наступает менее ответственный период Р., почему многие акушеры с этого времени изменяют свою линию поведения, проводя более активные мероприятия. Из сказанного понятно, как важно уметь определить, отделилось ли уже детское место

Рисунок 53. Рождение оболочек, увлекаемых свободно висящей пляцёнтой.

от стенок матки, вышло ли детское место из полости матки или же оно плотно прикреплено к ее стенкам. Неудивительно, что за последние годы предложен целый ряд практических указаний для определения этих моментов, часть к-рых имеет несомненно большой практический интерес (рис. 53—55).—После рождения плода обычно наступает период затишья. Боли прекращаются, и женщина лежит покойно, поглощенная интересом к своему новорожденному. Лучше всего в это время уложить роженицу на спину, прикрыть ее теплым одеялом и предоставить по возможности полный покой, наблюдая

Рисунок 54. Закручивание оболочки в канатик.

каждые 3—5 мин. за сокращением матки и количеством теряемой крови. В этот период времени количество выделяемой из половой щели крови бывает обычно очевь невелико. Врач должен наблюдать за выделяемой кровью, для чего лучше всего, положив перевязанный конец пуповины на живот, плотно придавить половые органы большим куском стерильной ваты и заставить женщину плотно сжать бедра. Благодаря этому, в случае появления кровотечения, кровь не стекает книзу, а поднимается кпереди, и появление кровотечения тотчас может быть отмечено. Никаких грубых ощупываний или массажа в это время производить не следует, наоборот, следует предоставить роженице полный покой в положении на спине.         * Нужно помнить, что начало отслойки детского места от стенок матки сигнализируется появлением кровотечения. Это кровотечение также не должно служить показанием к каким-либо вмешательствам и может заставить аку-

Рис.

55. Положение руки при приеме Crede и expressio placentae. шера прибегнуть к ряду мер только в том случае, если оно становится чрезмерным. Для того чтобы оценить степень кровотечения, необходимо принимать во внимание: 1) пульс роженицы, 2) количество выделяемой из влагалища крови и 3) признаки отделения детского места. При медленном пульсе и хорошем его наполнении нет основания опасаться последствий кровотечения и по крайней мере в ближайшие ^х/а часа принимать какие-либо меры. Количество крови определяется или простым наблюдением или собиранием ее и взвешиванием, для чего сейчас же после рождения плода под ягодицы подводится плоское стерильное судно, в которое и стекает кровь и в к-ром она может быть взвешена. Для определения степени отделения последа необходимо принимать в соображение следующие обстоятельства. Сейчас же после рождения плода дно матки располагается на уровне пупка. По мере отделения детского места и оболочек от стенок матки полость ее изменяет свою форму: матка вытяги вается в длину и уплощается в передне-заднем размере. Благодаря этому дно матки подымается кверху и обычно отклоняется в правую сторону, достигая иной раз высоты правого подреберья. Вместе с потерей маткой шарообразной формы и уплощением ее стенок делается доступным ощупывание боковых краев матки (канты). Эти признаки, по мнению Штеккеля, свидетельствуют о том, что послед отделился от стенок матки, но еще не изгнан из ее полости.— После рождения последа матка резко опускается. Дно ее стоит несколько выше середины — между пупком и лобком. Эти три положения могут быть совершенно легко и точно определены. Они могут маскироваться только пассивным приподнятием матки при переполненном мочой мочевом пузыре или изгнанием последа в растянутую выходную трубку матки. Но в последнем случае присутствие ниже твердой, хорошо сократившейся матки мягкого, видимого на-глаз выпячивания под лоном решает безошибочно вопрос. Если последовый период протекает нормально, то обычно по прошествии 20—30 минут находят пляценту уже отделившейся и из гнанной в выходную трубку. Многие акушеры и при этом считают необходимым не вмешиваться в ход Р. Другие заставляют роженицу периодически потуживаться для изгнания последа. Эффективность потужной деятельности в случае, когда послед не родится, можно усилить приемом Бэра (Баег): обеими руками захватывают брюшную стенку в складку так, чтобы прямые мышцы противоположных сторон были захвачены пальцами. Если теперь заставить потужиться роженицу, эффект потуг усиливается (благодаря тому, что этим приемом устраняется диастаз прямых мышц и значительно уменьшается объем брюшной полости), и послед легко родится. Однако несомненно, что даже отделившееся от стенок матки детское место долго может оставаться не изгнанным вследствие отсутствия необходимой сократительной деятельности матки. В настоящее время в таких случаях выжидание самостоятельного изгнания последа считается не рациональным, и большинство акушеров считает необходимым сократить выжидание до 3 часов, 1 часа и даже до получаса, по прошествии к-рых приступают к выжиманию последа [максимальный же срок-выжидания не должен превышать 4 часов (Се-лицкий]. Вообще же возможно прибегнуть к выжиманию последа, как только на основании наблюдений мы удостоверимся в его полном отделении от стенок матки. Выжимание неотде-лившегося от стенок матки и неизгнанного в выходную трубку последа допустимо только при появлении патологического кровотечения или в том случае, если по прошествии не менее 3 часов после рождения плода не происходит самопроизвольного отделения детского места от стенок матки. Техника выжимания последа. Знание и правильное выполнение этого приема имеет громадное практическое значение. Излишняя торопливость и неправильное применение создают ту патологию , к-рая приносит тяжелые последствия. Перед применением выжимания последа, носящего название выжимания по Креде (см. Акушерские ручные приемы), необходимо прежде всего опорожнить мочевой пузырь, заставив роженицу помочиться или же прибегнув к катетеру. Несоблюдение этого правила часто ведет к тому, что все старания оказываются тщетными: наполненный пузырь располагается на пути между частью полового

Рисунок 56 .Обследование материнской стороны пля-центы. Дольки целы.

тракта, в которой лежит послед, и нижним отрезком выходной трубки и мешает выхожде-нию последа. Не следует тянуть за пуповину, хотя умеренное потягивание за нее может способствовать расправлению влагалищных стенок и тем облегчить выход последа. Эту манипуляцию можно повторить 2—3 раза.

Если после рождения пляценты оболочки задерживаются и не выскальзывают из половой щели, лучше всего взять детское место в обе руки и, поворачивая его по часовой стрелке, свернуть оболочки валиком в спираль. Этим путем в большинстве случаев удается пре- Рисунок 57. Обследование плодных оболочек. Оболочки целы. дотвратить отрыв части оболочек. Можно ущемить возможно выше оболочки клеммом (кохе-ром) и им осторожно извлекать оболочки, перекладывая клемм все выше и выше, покуда не родятся все оболочки. Этим и заканчивается весь акт родов. После этого акушеру приходится только произвести тщательный осмотр половой сферы, очистить наружные половые органы от сгустков крови и могущих пристать к ним кусочков vernІX caseosa. Рационально после Р. произвести тщательное обмывание теплой кипяченой водой с мылом всей вульвы, внутренней поверхности бедер и нижней части живота. Обычно эти манипуляции вы-"^ полняет акушерка, врач же в это время должен заняться тщательным осмотром детского места и оболочек. Вывернув детское место маточной поверхностью кнаружи, он обеими руками входит в полость яйца и, расположив на них детское место, внимательно убеждается в целости всего места (рис. 56—58). Нужно убедиться не . только .в целости пляценты, но необходимо тщательно осмотреть на свет и оболочки: не оставлена ли в матке целая добавочная пляцеыта. В этом убедиться не трудно: если на оболочках при рассматривании их на свет мы увидим более светлое окно (только амнион) и к краю этого окна подходят сосуды, наличие оставленной в полости матки добавочной пляценты несомненно. Не всегда легко при рассматривании реконструировать все оболочки, однако и это удается в большинстве случаев. Важное значение, которое имеет точное определение целости пляценты, заставило ряд авторов искать по-

Рис Ь8 Обследование плодных оболочек. Оболочки рваные.

мимо осмотра и других путей, доказывающих целость детского места. Так, О. Кюстнер предложил свою молочную пробу, состоящую в введении в v. umbilicalis большим шприцем молока. Если при такой инъекции молоко не просачивается из маточной поверхности пляценты— она цела и проба отрицательная. Если молоко появляется на поверхности, проба положительная—пляцента имеет дефекты (Коркия). Предложена также так называемая воздушная проба. Вместо молока в пупочную вену вводится воздух, сама же пляцентапомещается в воду.Появление в воде воздушных пузырьков говорит за нарушение целости пляценты (Franken, Дерчинский). Эта проба несколько модифицирована Заксом (Sachs) и названа плавательной, так как целая пляцента после инъекции воздуха плавает на поверхности воды в горизонтальном положении, пляцента же с дефектами или тонет или принимает в воде косое положение (Коркия, Дерчинский, Ха-нутин и др.). Из этих трех проб повидимому последняя— плавательная — наиболее удовлетворительно решает вопрос, хотя и она не может считаться вполне доказательной. Отсутствие дольки пляценты или даже целой добавочной пляценты — явление крайне неблагоприятное. Врач, убедившись в этом, обязан тотчас же при соблюдении самых строгих правил асептики, под наркозом, исследовать рукой полость матки и удалить оставшиеся в ней куски пляценты. Несомненно, что задержка одних только оболочек не имеет столь важного значения, как задержка кусочков пляценты, и поэтому не требует крайне нежелательного введения руки акушера в полость матки. Рождением последа заканчивается период Р. Родильнице должен быть предоставлен полный покой в чистой и свежей кровати. Однако лицо, проводившее Р., должно помнить, что первые 2 часа родильница требует самого тщательного наблюдения: матка может расслабнуть и может появиться тяжелое кровотечение атонического характера, поэтому как правило врач или акушерка в течение первых двух часов не должны покидать родильницы, в акушерских же учреждениях это время она проводит в родил ьне.                                         К. Скробанский. V. Акушерское исследование в родах. Акушерское исследование в родах, вообще говоря, повторяет акушерское исследование, применяемое в конце беременности. Существенная разница заключается в том, что акушерское исследование в конце беременности собирает и анализирует данные, характеризующие состояние беременной и плода в строго определенный момент,—оно, так сказать, статично. Акушерское исследование в Р. слагается из ряда повторных исследований и стремится определить не только состояние роженицы и плода в данный момент, ,до и все те изменения, к-рые наступают в процессе родового акта, — оно динамично. Некоторые современные акушеры стремятся ограничиться в Р. только одним лишь наружным исследованием, т. к. очевидно, что именно в Р. особенно велика опасность внутреннего исследования в смысле занесения инфекции в родовые пути роженицы. И действительно, в огромном большинстве случаев вопросы, к-рые ставятся акушеру при ведении родов, вполне разрешаются одним наружным исследованием. Так, наружным исследованием разрешается вопрос о положении плода, его предлежании, позиции и виде.—Однако в отличие от исследования при беременности наружное исследование в Р. подчас дает менее отчетливые данные, чем при беременности. Дело в том, что с началом родовой деятельности матка даже в промежутках между схватками находится все же в сокращенном и напряженном состоянии, а это сильно затрудняет ощупывание плода и его отдельных частей—отсюда не всегда полная отчетливость получаемых данных.—Измерение таза в Р. ничем не отличается от измерения таза во время беременности, только измерение диагональной конъюгаты становится невозможным, когда предлежащая часть плода опустится в верхнюю часть полости таза. При оценке таза во время Р. кроме непосредственного измерения тазомером нужно еще обращать внимание на соотношение емкости данного таза и предлежащей части данного плода. Это достигается как наблюдением за вставлением и дальнейшим опусканием предлежащей части, так и применением приемов Гофмейера и Мюллера (см. Акушерские ручные приемы), при помощи к-рых предлежащую, часть стараются как бы вдавить в таз роженицы и таким образом определить, каковы шансы на ее прохождение через данный таз. Из вопросов, к-рые уже непосредственно относятся к самому родовому акту, первый заключается в том, начались ли уже Р. Вопрос этот обычно легко разрешаетря наблюдением за состоянием матки: если матка периодически сокращается, если эти сокращения сильны и чувствительны, если из половых органов появляется слизь, слегка окрашенная кровью, то мы имеем настоящие родовые схватки, а следовательно роды- начались. Схватки довольно ясно определяются зрением по изменению формы живота, но точнее они определяются осязанием: рукой, положенной на матку, определяются не только ее сокращения, но до известной степени их сила и продолжительность.—■ Уже труднее разрешается наружным исследованием вопрос, насколько продвинулись Р., и особенно это трудно в периоде раскрытия. В самом деле динамика Р. в периоде раскрытия характеризуется степенью сглаживания шейки' (у первородящих) и степенью раскрытия наружного зева. В Р., протекающих нормально, об этих изменениях в маточной шейке можно до известной степени судить путем умозаключения, учитывая число и силу отдельных схваток, для чего конечно необходимо безотлучное наблюдение за данной роженицей, что на практике почти совершенно неосуществимо. Однако и при таком наблюдении возможны большие ©шибки, т. к. неизвестной величиной является характер самой шейки (так напр. после повторных искусственных абортов, после воспалительных заболеваний шейки, наконец у здоровых, но пожилых первородящих шейка матки может настолько измениться в своей структуре, что сглаживание и раскрытие ее может итти совершенно атипично). Предложение судить о раскрытии шейки по стоянию пограничного (конт-ракционного) кольца над лонным сращением на практике не всегда оправдывается, хотя отдельные наблюдатели говорят за достаточную точность этого способа (так, Кузнецов получил всего 29 неудачных определений на 920 исследований, проверенных внутренним исследованием) , В периоде изгнания судить о поступательном движении плода можно с довольно большой точностью, определяя снаружи постепенное ©пускание предлежащей части в полость мало-то таза и дополняя это определение повторным выслушиванием лучшей слышимости сердцебиения плода, к-рая тоже перемещается книзу и к средней линии по мере продвижения плода. Когда предлежащая часть опустится в нижнюю часть полости таза и начинает вступать в выход таза, следить за продвижением плода можно уже и со стороны промежности, вдавливая е пальцами по направлению к предлежащей^части и наблюдая на-глаз за ее выбуханием во время потуг и за постепенным раскрытием заднепроходного отверстия и половой щели. Однако и теперь такое исследование может ввести в заблуждение, если на предлежащей части образуется большая родовая опухоль. Из вышесказанного очевидно, что даже при нормальном течении Р. и при неотступном наблюдении за роженицей, акушер на основе одного наружного исследования все же не всегда может дать точный ответ о таких деталях родового акта, как степень раскрытия шейки и степень продвижения предлежащей части по родовому пути. Между тем ответ на эти вопросы в огромном большинстве случаев легко и просто получается при помощи внутреннего исследования. Отсюда уже ясно, что внутреннее исследование сильно упрощает и облегчает чисто практические задачи акушера, оно однако становится необходимым, когда акушер не наблюдал данных Р. с самого начала или наблюдал их с большими перерывами, а между тем в силу обстоятельств ему необходимо составить себе, хотя бы ориентировочное, но достаточно точное представление о состоянии родового акта в данный момент. Нечего и говорить, что более детальные вопросы, связанные с наблюдением за родовым актом, трудно разрешимы без внутреннего исследования. Совершенно неразрешима без него задача изучения всех тонкостей механизма родового акта. Между тем акушеру не так уж. редко приходится сталкиваться с аномалиями механизма Р., имеющими непосредственное-практическое значение, а умение определить и оценить эти уклонения от нормы дается только путем длительного и настойчивого изощрения своего стереогностического осязательного чувства. Это же чувство оказывается совершенно необходимым при всех акушерских манипуляциях и операциях, производимых «вслепую», «наощупь». Отсюда очевидно, что упражнение во внутреннем исследовании рожениц является обязательной предпосылкой не только для диагностических целей, но в равной мере и для четкости оперативной работы. Отметим здесь, что непосредственно перед акушерскими операциями внутреннее исследование иногда полезно делать не только одним или двумя пальцами, как обычно, но и четырьмя пальцами—II, III» IV и V, т. е. «полурукой» или даже полной рукой. Неоценимые преимущества внутреннего исследования и вместе с тем желание обойтись без него повели к тому, что вместо исследования через влагалище предложено производить исследование через прямую кишку. Совершенно очевидно, что исследование через прямую кишку не представляет тех опасностей в смысле инфекции роженице, какие присущи исследованию через влагалище. К сожалению однако прямокишечное исследование далеко не дает столь точных данных, какие необходимы для выяснения имеющихся уклонений от нормы, в силу чего многими акушерскими школами оно не применяется совсем. Это понятно, если принять во внимание, что между предлежащей частью и исследующим пальцем кроме перчатки ложится еще и прямокишечно-влагалищная перегородка, у беременных часто отечная и утолщенная вследствие расширения венозных сплетений (геморойдальное состояние). Если дать оценку вышеприведенных методов акушерского исследования, то необходимо признать, что все они имеют и должны иметь свое применение у родильной кровати, что внутрен- 1S9 нему исследованию принадлежит главная роль во всех сомнительных и осложненных случаях родов. Необходимо также признать, что для изучения акушерства совершенно необходимо пройти школу внутреннего исследования, т. к. даже тонкость и точность наружного исследования вырабатывается у акушера лишь постольку, поскольку в начале своей деятельности он проверяет, внутренним исследованием те данные, которые получает при помощи наружного. В чисто прикладном отношении исключение внутреннего исследования имеет свои определенные отрицательные стороны, напр. нередко ведет к промедлению с оказанием необходимой акушерской помощи, в силу чего средняя продолжительность родов, проводимых с одним

Рисунок 59. Установка для внутренней гистерографии: баллон Шампетье введен в шейку и растянут водой под давлением из резервуара. Манометр позволяет учитывать давление, * передатчик давления записывает кривую при помощи барабанчика Марея.

наружным исследованием, будет больше, чем приболев широком пользовании и внутренним. (Это однако отнюдь не может указывать на необходимость огульного производства внутреннего исследования при каждых Р.) Повидимо-му положительные и отрицательные стороны внутреннего исследования б. или м. уравновешиваются и в окончательном итоге отказ от внутреннего исследования не приносит в массе тех преимуществ, которые от этого ожидались. Точное выяснение всех «за и против» возмож-

Рисунок 60. Прибор для гистерографии при пневматической передаче.

не, казалось бы, путем массовых наблюдений и статистических обобщений-—такие работы имеются, но и они пока не привели к окончательному и бесспорному решению этого злобо- дневного акушерского вопроса.—Кроме вышеперечисленных обычных методов акушерского исследования, в научных целях применяются еше и другие методы при изучении родового акта. Из этих методов в первую очередь над©

Рисунок 61. Прибор для наружной гистерографии с записью (непосредственной).

указать на токометрию или, точнее, на токоди-намометрию и на рентгенографию (рентгеноскопия пока мало применима в акушерстве, т. к. при простом просвечивании не удается получить достаточно отчетливого изображения плода на экране). Токодинамометрия предложена » 1872 г. Шацем и за истекшие 60 лет этим методом неоднократно пользовались как для изучения родового акта, так и в частности для изучения действия различных лекарственных ^, средств на родовые сокращения мат-ИИ ки и брюшного пресса. Смысл метода *^ заключается в том, что в матку вво-I дят небольшой резиновый баллончик ? I (прототип метрейринтера), соединен-

Рисунок 62. Прибор"для смешанной (внутренней и наружной) гистерографии.

ный трубочкой с Мареевским барабанчиком (пелотом). Колебания давления в этой системе регистрируются при помощи кимографа. Фабр-назвал экспериментальное изучение маточных сокращений и изображение их при помощи специальных приборов в виде графической кривой— гистерографией. которая в зависимости от того, производится ли изучение маточных сокращений введением баллона внутриматочн^ или путем применения пишущих приборов на. брюшной стенке, может быть наружной или внутренней. Фабр считает, что все преимущества имеет наружная гистерография и что при ее помощи можно точно представить себе маточные сокращения во время Р. и контролировать их при введении тех или других средств, действующих на маточную мускулатуру. Не останавливаясь на критике самого метода со* стороны его точности, отметим здесь только, что в смысле занесения инфекции в матку различные методы внутренней гистерографии мо- 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 Внутриматочный баллон Гистеротраф UUVjLA/ 12 6 0 54 48 42 36 30 24 18 12 Внутриматочный баллон -<—.------- Гистерограф наружный Рисунок 63. Кривые маточных сокращений, воспри-       _,„ _с. -гг..,.,.,™ „;,-,„„„„,, «„„пптттоитч _п„„„_опа -„.„. л_ТОппг>о«<тпг, nmrrnnoim™,, ™ uimrinuM nv        Рисунок 64. Кривые маточных сокращений, одновре- ^^^г^яи^ия^^^^,!^^          ^менн0 воспринятые внутренним и наружным путем. Быстрая кривая-l см в минуту.                         _{тем> Медлепная} кривая-1 см в 6 минут.

50 г еахара

50 г сахара 50 г сахара Рисунок 6 5. Действие сахара в случае первично!! слабости матки. Каждая доза в 50 г сахара дает несколько сокращений, которые быстро исчезают.

Ww!uAu>J ЦдлЛМ

Сокращение во время беременности Рисунок 66. переход сокращений во время беременности к ритмическим родовым сокращениям.

Рисунок 67. Действие эрготина в слабых розах (2 сантиграмма). Сокращения сделались парными (+).

тут представлять известную опасность. Можно примириться с применением этого метода для строго научных работ, но в повседневной практике он, естественно, не нашел широкого применения, а между тем совершенно объективная регистрация числа и силы родовых схваток могла бы иметь немалое прикладное значение <рис. 59—67). Пытались заменить внутрима-точную токодинамометрию наружной — прилаживанием пелота к брюшной стенке роженицы непосредственно над маткой—или внутренней же, но путем введения баллона не в матку, а в прямую кишку (proctotokcgraphia). Если зшутриматочная токодинамометрия сильно уязвима с методологической стороны, то совершенно понятно, что наружная и прямокишечная уязвимы еще в более значительной степени. Однако было бы неправильно совершенно отрицать значение этих методов изучения родового процесса как в научном, так и в прикладном отношениях. Некоторые надежды возлагались на возможность изучения родовой деятельности при помощи электрогистерографии (по аналогии с "электрокардиографией). Сюда же относится и изучение сердечной деятельности плода во время родов (и беременности) при помощи того же струнного гальванометра Эйнтгофена (Eint-hoven), а также при помощи приборов, применяемых в радио (усилители, громкоговорители). Пока эта методика не вышла из стадия «первых шагов». Совершенно несомненно, что самое блестящее будущее ожидает развитие рентгеновского метода исследования. Уже те данные, к-рые получены к настоящему времени, внесли много нового в дело акушерского исследования, а с дальнейшим усовершенствованием и упрощением техники можно ждать, что рентгеновская установка будет неотъемлемой составной частью родильной палаты, и тогда во просы, представляющие теперь подчас неразрешимые трудности, будут решаться быстро, просто и без малейшей опасности для матери и плода.—Чтобы закончить вопрос об акушерском исследовании в Р., следовало бы сказать еще о методах исследования в последовом периоде Р.—до наст, времени методы эти заключаются в наружном наблюдении за сокращением матки, за состоянием ее дна и наконец за выделением самого последа во влагалище. Всеми этими методами получаются вполне достаточные данные для суждения о течении последового периода родов. Ради полноты только приходится отметить, что в самое последнее время американские авторы предложили следить за течением последового периода при помощи внутреннего влагалищного исследования. Надо думать, что предложение это не найдет большого числа сторонников. В научно-исследовательских целях в изучение последового периода был введен рентгеновский метод (исследование путем наполнения сосудов пляцен-ты контрастной массой), но точность этого метода встречает именно в этой области особенно сильные возражения с методологической стороны.                                                 М. Колосов. VІ. Обезболивание родов. Следы примитивной акушерской анестезии как зародыши современных методов обезболивания родов можно наблюдать еще и теперь среди народов, оставшихся на уровне первобытной культуры. История же акушерской анестезии как научного метода начинается лишь с половины 19 века, т. е. со времени введения в хирургическую практику хлороформа и эфира. Инициатором ее, давшим ей первое научное обоснование и разработавшим ее практически, нужно считать эдинбургского профессора Симп-сона (Simpson), к-рый впервые применил при Р. эфир (19 января 1847 г.), а затем—хлороформ (8 ноября 1847 г.). Таким образом Англия стала родиной акушерской анестезии. Получив здесь широкое распространение, она постепенно завоевала себе права гражданства уже давно и повсюду.—Р. «по-королевски» («a la reine»), впервые проведенные Симпсоном у английской королевы Виктории, стали довольно обычным явлением сперва «среди привилегированных классов английского общества», а затем и в общей массе населения Англии, Америки и других стран. Симпсон, написавший ряд ценных статей, посвященных обезболиванию родов, и сделавший несколько докладов на эту тему в Эдинбургском акушерском обществе, пришел к выводу, что наркоз при родах, вполне достигая цели, вместе с тем не оказывает заметного вредного действия ни на мать ни на плод, но конечно лишь при условии умелого и очень осторожного его применения. Вскоре же после Симпсона многие английские акушеры опубликовали свои сообщения о применении хлороформа при родах и притом в большинстве случаев с положительными ободряющими результатами. В более поздней английской литературе аналогичные сообщения появлялись уже сравнительно реже потому, что акушерская анестезия (как хлороформом, так и эфиром) с легкой руки Симпсона привилась в Англии быстро и успешно, не вызывая особых возражений, и применялась в сотнях тысяч случаев нормальных родов с хорошим результатом. В Англии вслед за Симпсоном применяли эфир для обезболивания родов многие авторы. Английская и американская литература очень богата сообщениями об успешном применении эфира при Р.—Во Франции Dubois, а за ним и многие другие долго относились скептически к этеризации при родах. В противоположность Англии и Америке во Франции, особенно в конце 70-х годов 19 века, была объявлена настоящая война защитникам какого бы то ни было обезболивания Р. Видные представители французской акушерской шко- лы (Pajot, Tarnier, Pinard, Poulet) отнеслись к акушерской" анестезии частью скептически, частью совсем враждебно (особенно ярым противником был Pajot). Однако и среди французских акушеров нашлись горячие сторонники акушерской анестезии. Причиной этих разногласий было то, что противники акушерской анестезии понимали и применяли ее нерационально, т. е. пользовались обыкновенным «хирургическим» наркозом, тогда как под ««акушерской анестезией» инициаторы и пропагандисты этого метода разумели очень поверхностный и притом перемежающийся полунаркоз (минимальные Дозы в самом начале схваток или потуг, что длительно поддерживает состояние легкого усыпления). В Германии акушерская анестезия хотя и не имела таких многочисленных и горячих сторонников, как в Англии и Америке, но зато и не встретила (за исключением Winckel'a, Don-hoff 'а и- некоторых других) особенного противодействия. Наиболее ревностными защитниками ее здесь были Шпигельберг, Шредер, Цвей-фель, а в позднейшее время Штейнбюхель, Кре-ниг, Гауе и Зигель (Steinbuehel, Kronig, Gauss, Siegel; Фрейбургская клиника). Эта клиника разработала и усиленно пропагандирована особый метод акушерской анестезии, достигаемой комбинированным скополамин-морфийным наркозом, вызывающим состояние полусна, дремоты (Dammerschlaf), достаточной для обезболивания родов. Техника этого метода следующая: полное изолирование роженицы, затемненная комната, устранение всех зрительных и слуховых раздражений (как обязательные предпосылки все эти условия едва ли выполнимы в обстановке большого родильного дома). Дозировка—морфий 0,01 (подкожно), скополамин (также подкожно 0,0003; в случае надобности и то и другое повторно). Приходя в состояние полусна, роженица хотя и реагирует еще б. или м. заметно на внешние раздражения, но воспринимает их настолько смутно, что схватки и потуги не вызывают у нее ясного болевого ощущения, так что в дальнейшем у нее дочти совсем не сохраняется мучительных воспоминаний о Р. Количество вводимых морфия и скополамина индивидуально колеблется и устанавливается эмпирически, ad hoc. Зигель предложил «упрощенный схематический Dammerschlaf»; он заменил обычный скополамин нераспадающимся стойким препаратом его, а морфий—сперва наркофином, а затем амнези-ном. (Инъекции начинаются уже в периоде раскрытия и повторяются через 1 час—до конца периода изгнания,причем после каждой третьей инъекции скополамина добавляется амнезии.) Однако отзывы об этом «схематически упрощенном» методе были почти сплошь отрицательные. Вообще скополамин-морфийный наркоз оказался очень опасным, часто приводящим к асфиксии плода и связанным с неприятными побочными явлениями у рожениц. В России одним из наиболее горячих сторонников и в сущности инициатором акушерской анестезии был Н. Сочава, изучавший ее на ее родине в Англии и написавший еще в 60-х годах прошлого века ряд работ по_; этому вопросу. Он первый, опираясь и на огромную английскую литературу и на свои собственные наблюдения, настойчиво призывал русских акушеров приходить на помощь страдающей роженице и всячески боролся со всякой косностью в этом деле, с бывшим всегда предубеждением против 196 ' 19в наркоза при Р., не имевшим под собой, по его мнению, никакой научной почвы. Вообще заслуги Н. Сочавы в разработке у нас этого вопроса очень велики.—Далее такой корифей и основоположник русского акушерства, как проф. Крассовский, также с успехом применяя наркоз при родах (хлороформ), определенно высказался в пользу него, подчеркивая, что его нужно применять в минимальных дозах, прико-торых дело не доходит до полной анестезии. В таком же благоприятном смысле высказались Гуревич (из клиники проф.' Горвица), Добронравов, проф. Ясинский. Проф. Лазаревич в своем учебнике акушерства также указывал на благотворное влияние легкого хлороформирования при родах (полуусыпляющего действия его). В 1895—96 г. русская (и немецкая) акушерская литература обогатилась весьма ценными работами Букоемского. Он производил свои клин, наблюдения с помощью токодинамометра и, вопреки всем авторам, применявшим этот метод (Шац, Poulet, Donhoff, Пулло), пришел к убеждению, что хлороформ как средство, обезболивающее Р.,, вполне целесообразен, хотя и уступает в этом отношении эфиру. Тщательно обставленные опыты Букоемского внесли очень много ценного в проблему обезболивания Р. Он точно доказал, что малые дозы хлороформа не ослабляют маточных сокращений; если он и вызывает иногда некоторое замедление Р., то оно настолько ничтожно (конечно при малых дозах), что не имеет практического значения и совершенно безвредно для роженицы. Что касается эфира, то, по Букоем-скому, он не только обезболивает Р., отнюдь не замедляя их, но в силу общего возбуждающего его действия может повышать силу маточных сокращений и потому нередко даже ускоряет Р., не влияя вредно ни на мать (в смысле последовательных кровотечений или в смысле нарушения послеродовой инволюции) ни на плод (дети рождались нормальными, без признаков асфиксии). В 1906 году появилась монография Курдиновского по вопросу об обезболивании нормальных родов. Курдиновский положил в основу своей работы сперва эксперименты на кроличьей матке (как на изолированном органе, так и на матке in VІvo). Конечный вывод Курдиновского сводится к тому, что осторожно применяемый наркоз в смысле настоящей, чисто акушерской анестезии, как ее применяют гл. обр. английские и американские акушеры, вопреки мнению многих авторов, отнюдь не замедляет родовой акт и даже, наоборот, регулируя чрезмерно болезненную родовую деятельность матки и брюшного пресса, иногда ускоряет роды, не влияя вредно ни на мать ни на плод. Объяснение этим фактам, находящим себе подтверждение во многих аналогичных сообщениях, имеющихся в литературе, заключается в следующем. В содержании понятия «родовые боли» нужно различать два основных признака. Главный из них — это сокращения матки и брюшного пресса, одинаково необходимые как объективные двигающие факторы, обусловливающие Р. Второй признак—чисто субъективный (болевые ощущения), будучи постоянным, но совершенно побочным результатом первого (т. е. сокращений), сам по себе не имеет никакого значения в механизме Р. Оба признака обычно совпадают по времени, но без первого Р. немыслимы, второй же иногда может отсутствовать, причем нормальное течение родов от этого не страдает [случаи сравнительно безболезненных, почти незаметно протекающих Р. (Sturzgeburt),застигающих женщину врасплох}. Полное смешение этих, хотя и связанных между собой, но совершенно различных по существу признаков—основная причина коренных разногласий в вопросе о влияний акушерской анестезии на Р. Если наркоз поверхностный, т. е. если он не выходит из рамок первого стадия, дающего хотя и не всегда полную анальгезию, но во всяком случае значительное притупление болевой чувствительности, то такое обезболивание не отражается сколько-нибудь заметно ни на маточных сокращениях ни на работе брюшного пресса. Эта последняя иногда даже усиливается под влиянием возбуждения, присущего начальным стадиям действия наркотических средств (эфир, морфий). Мускулатура матки, как и всякая гладкая мышца, несомненно обладает (в этом легко убедиться в эксперименте на изолированном органе) самостоятельной, т. е. независимой от всяких центральных влияний и местных нервных аппаратов, чисто миогенной возбудимостью. Если все эти влияния устранены или ослаблены чем бы то ни было, то у матки всегда остается в резерве еще другой источник, обусловливающий ее дальнейшую сократительную деятельность, а именно миогенная возбудимость, в силу к-рой импульсы к сокращениям возникают уже в самих гладкомышечных волокнах ее.—Повидимому все наркотические средства, действующие преимущественно на яервную систему, не отражаются заметно на самой гладкомышечной ткани как таковой. Только этим можно объяснить и точно установленный факт безразличного отношения матки животных даже к очень большим дозам наркотических средств и многочисленные наблюдения случаев гладкого течения родов у женщин, несмотря на применение наркоза в виде поверхностной акушерской анестезии. Техника такого легкого перемежающегося (хлороформного) наркоза (как наиболее доступного для врача при всяких условиях) подробно описана Курдиновским. Поверхностный наркоз, не переходящий границы, за которой начинается уже расслабление поперечнополосатой мускулатуры, не отражается и на деятельности брюшного пресса и потому в конечном итоге не может обусловить замедление Р. Важно иметь в виду, что в самом конце периода изгнания очень поверхностный наркоз может оказаться уже недостаточным для обезболивания; поэтому в наиболее болезненные моменты (прорезывание головки) его всегда приходится углублять. В связи с этим обычно возникает вопрос о том, как влияет наркоз на сохранение промежности. Курдиновский на основании литературных данных (Simpson и др.) и на основании личного опыта разрешает его следующим образом. Наркоз играет здесь двоякую роль. С одной стороны, усиление его, неизбежно ослабляя несколько потуги, должно замедлять слишком стремительное прорезывание головки. С другой стороны, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру тканей промежности и уменьшая ее сопротивление, оно должно ускорять прорезывание, что однако вовсе не повышает шансов на разрыв промежности, и именно потому, что под влиянием наркоза она делается более податливой. Применяются еще и другие виды ингаляционного наркоза при родах, а именно: закись азота («веселящий газ») вместе с кислородом (осо- бенно в Америке), а также кратковременное оглушение хлорэтилом (во время прорезывания головки).—Что касается спинномозговой анестезии, рекомендованной многими, то она не получила широкого распространения и не может быть признана подходящей при обезболивании Р. по многим причинам (далеко не каждый врач владеет надлежащей техникой этой анестезии; помимо этого она нередко оказывается недостаточной как-раз в самый нужный, наиболее болезненный момент, и потому все равно приходится ad hoc прибегать к быстро действующему хлороформу, и наконец она часто связана с рядом очень неприятных побочных и иногда довольно стойких явлений).— Также сравнительно мало распространены и следующие виды местной анестезии. 1) Сакральная, ограничивающаяся тазовыми органами анестезия по Штеккелю,—впрыскивание жидкости состава: Novocain 1,0, Natr. bicarbonicum 0,25,. Natr. chlor. 0,35, Natr. sulf. 0,5, Aqua destillata 100,0, прямо в сакральный канал; преимущества метода в том, что он применяется экстрадурально, далеко ниже мешка твердой мозговой оболочки; совершенно безопасен сравнительно с люмбальной анестезией и технически более прост: техника его—-женщина лежит на левом боку с сильно притянутыми бедрами; hiatus sacralis легко прощупывается выше гребешка крестцовой кости, непосредственно над копчиковым отростком (у не слишком тучных женщин), в виде как бы родничка; введение иглы в него удается без труда и безболезненно; сам Штеккель признает, что действие этой анестезии не всегда надежно и достаточно, но когда она удается, то обезболивание в самом конце периода изгнания часто достигается вполне и притом безопасно и для матери и для плода; вместе с этим наблюдается расслабление тканей промежности, что облегчает защиту ее и почти устраняет опасность разрыва. 2) Зигель рекомендовал параверте-бральную и парасакральную проводниковую анестезию, но этот метод пока еще мало испытан. 3) Так наз. «пудендальная анестезия» по Зельгейму [при которой впрыскивается в оба седалищные бугра (место прохождения главных стволов п. pudendi) раствор новокаина с адреналином, что обезболивает промежность и потому дает безболезненное прорезывание головки] также не встретила еще общего признания. Новейшее предложение (Oettingen и др.) проводить роды в состоянии гипнотического полусна находится еще в стадии разработки. Последнее время некоторыми применяется новый, так наз. синергетический способ, предложенный Гватмей (Gwatmey), заключающийся в сочетанном применении морфия, сернокислой магнезии, эфира, хинина и масла [наряду с введением морфия (1 раз 0,01) и сернокислой магнезии (до 3 раз 2 см³ 25%-ного раствора)— через час ректальный наркоз (Chinini hydro-brom. 1,2, Alkohol 12,0, Aeth. sulf. pro narcosi 70,0,01. oiivarum ad 120,0)].Благоприятное действие сочетания морфия с магнезией объясняется тем, что магнезия способствует большему фиксированию морфия в нервных клетках. Особого распространения однако способ этот не получил как на Западе, так и в СССР. Наряду с описанными хорошими результатами авторами отмечается состояние резкого возбуждения, нарушение психики и, по выражению Эк-ке и Тауберта (Ecke, Taubert), роженицы производят впечатление безумных, е. Курдшювский. VІI. Влияние различных факторов и внешних условий на течение родового акта. Значение конституции для родового акта в достаточной мере еще не выявлено. Объясняется это обстоятельство сложностью проблемы конституции как таковой, трудностью разграничительной характеристики отдельных конституциональных типов и исключения других самых разнообразных факторов, могущих влиять на акт Р., в силу чего чрезвычайно трудно путем клин, наблюдений (а других путей исследований этой проблемы нет) и анализа оценить изолированное значение каждого отдельного фактора и в частности конституции. В исследованиях, посвященных влиянию конституции на течение родового акта, конституциональные типы преимущественно характеризовались по их морфол. особенностям как наиболее доступным в обстановке родильни, хотя морфол. характеристика, будучи ценным элементом в оценке конституционального профиля, далеко не исчерпывает последнего. Многие показатели течения родового акта как-то: частота преждевременных Р., продолжительность родового акта, срок отхождения вод, частота осложнений и травматизма в Р., течение послеродового периода и др., в различной степени наблюдаются при тех или иных конституциональных типах. Особенно будто бы «неполноценными» в этом смысле являются группы гипопластичек и инфантиличек (Сердюков). Недостаточная убедительность этого вывода вытекает хотя бы из весьма низкого удельного веса, который имеет эта группа в контингенте рожениц, и чрезвычайно скромного поэтому материала наблюдений. Больший интерес и значение имеют данные, характеризующие отношение к акту родов наиболее часто встречающихся пикнического,астенического и «среднего» между ними типа. Показатели течения родового акта у астени-чек, по данным многих авторов, хуже, чем у пик-ничек. Процент преждевременных Р.- больше у астеничек, чем у пикничек. То же и в отношении преждевременного отхождения вод. Продолжительность Р. дольше у астеничек (Сердюков), по данным же Теребинской-Поповой, наоборот, наибольшая продолжительность родов у пикничек. Процент осложнений также выше у астеничек. Частота операции наложения щипцов, могущая быть косвенной характеристикой частоты осложнений, слабости родовой деятельности и др., по данным Теребинской-Поповой, в 3 раза выше у астеничек по сравнению с пикничками. Приблизительно такие же соотношения наблюдаются и по отношению к осложнениям и вмешательствам в последовом периоде. Основным недостатком всех этих данных, в значительной мере умаляющих их ценность и убедительность, являются: а) незначительное количество наблюдений, множественная классификация конституциональных типов, с введением ряда категорий промежуточного порядка с неясно выраженными границами и характеристикой (инфантильные астенички, инфантильные пикнички, нехарактерные астенички и др., всего 9 групп у Сердюкова); б) неправильная местами в методическом отношении оценка выводов (частота разрывов промежности у астеничек—10,7%, а у пикничек и инфантильных пикничек —11% характеризуется как «определенная закономерность» у Сердюкова); в) от,- сутствие при анализе этих выводов учета возможной средней ошибки, учесть к-рую обязательно при клинико-статистическом исследовании. Резюмируя сказанное, необходимо сделать вывод, что в наст, время мы не располагаем точными научно проверенными положительными данными о влиянии конституции на течение родового акта. Изучение этого вопроса в акушерстве возможно лишь путем проработки его большими акушерскими учреждениями по заранее продуманной программе, к-рая могла бы обеспечить как достаточный объем, так и научное и методическое единство, необходимое для решения этой важной проблемы. Значение физкультуры для течения родового акта в связи с ее широким массовым распространением среди трудящегося населения, особенно в пром. центрах, в наст, время приобретает большой практический интерес. Исчерпывающих конкретных данных по этому вопросу нет. Наряду с многочисленными наблюдениями, указывающими на благоприятное влияние физкультуры на родовой акт, имеются отдельные наблюдения, указывающие на неблагоприятное течение Р. у лиц, занимавшихся долгое время физкультурой (повышенная болезненность схваток, удлинение периода раскрытия, ригидность мягких частей, бблыная частота разрывов и др.). Однако эти наблюдения единичны и тонут в массе наблюдений противоположного порядка. Практическая важность этого вопроса делает необходимым проверку данных о влиянии физкультуры на течение Р. на большом материале, что в наст, время предпринято по инициативе акушерско-гине-кол. комиссии при Моск. сов. физ. культ, в ряде акушерских учреждений Москвы. Из отдельных видов физ. упражнений и комплексов для женской физкультуры с точки зрения их влияния на течение Р. более подходящими являются упражнения динамические, воздействующие на отдельные системы и на весь организм в целом, в отличие от статических с их преимущественной ориентацией на упражнение отдельных, хотя и важных (но самих по себе не определяющих целиком течение и исход Р.), компонентов, как мышцы живота, тазовое дно и др. Влиянию проф. труда на родовой акт посвящено довольно много исследований. Но в громадном своем большинстве они в методологическом отношении являются совершенно порочным материалом, рассматривая труд вне его исторического своеобразия и изолируя его от соц. связей и обстановки, в к-рых он протекает. Отсюда и односторонняя характеристика труда как «профвредности» при Р., принимающая у наиболее далеко идущих в этом направлении формулу, что «труд несовместим с материнством» (М. Hirseh). Имеются определенные данные (Геллер и др.), что у работниц различного рода производств течение родов ничем не отличается от не работающих на производстве. Имеются несомненно данные благоприятного влияния трудовых процессов у женщин на течение родового акта. Значение возрастных различий в течении родового акта у первородящих до настоящего времени не получило исчерпывающего освещения. Объясняется это обстоятельство крайне незначительным числом 1-рага как очень молодых (14—15 лет), так и очень старых (40 лет и выше), единичные же наблюдения, а также статистический анализ на немногочисленном материале не дают достаточного критерия для оценки роли возрастного фактора в течении родового акта. Наиболее благоприятный возраст для родов—20—28 лет. Но и выходящие за указанные пределы случаи первых родов в возрасте 16—20 лет и 29—35 лет, как то показывают повседневные наблюдения, не представляют как правило существенных отличий от течения Р. в оптимальном для этой функций периоде. Несколько иначе обстоит вопрос у очень молодых (до 16 лет). Редкие случаи этого рода либо дают больший процент преждевременных Р. либо показуют более часто оперативное вмешательство, чаще при них отмечается и патология, связанная с беременностью (токсикозы). Деятельность изгоняющих сил и состояние мягких родовых путей повидимому не дают существенных уклонений в неблагоприятную сторону (эластичность тканей в молодом возрасте). Отдельные авторы (Garbar, 1914) указывают, что аномалии родовой деятельности (матки) встречаются редко. Относительно больше элементов патологии наблюдается при родах у пожилых первородящих, и еще древние акушеры говорили: «Senescentes mulieres diffi-cillime pariunt». Большая ригидность мягких родовых путей составляет затруднение для нормального течения 1-го периода родов, удлиняет его и тем самым делает более продолжительным весь акт родов. Эти же обстоятельства лежат в основе относительно более часто встречающихся случаев преждевременного отхожде-ния вод, проникновения инфекции в верхние родовые пути с последствиями, обычно сопутствующими этому обстоятельству. Травматизм у этой категории рожениц более высок, чем у молодых первородящих. Разрывы мягких родовых путей (влагалища, промежности) в 2 раза превосходят частоту разрывов у первородящих в возрасте 26—27 лет. Более часто встречающееся у этой группы вторичное ослабление родовой деятельности наряду с вышеуказанными обстоятельствами является причиной более высокой частоты оперативных вмешательств при Р.                                   И. Фейгель. VІII. Патология родов (дистокия). Патология родов, обусловленная аномалиями полового канала. Согласно взгляду, еще недавно бывшему общепринятым в среде представителей акушерской науки, да и в наст, время разделяемому многими из них, из всех аномалий женского полового канала наибольшее значение в патологии Р. имеют сужения таза. Встречаясь весьма часто, сужения эти иногда делают роды доношенного плода per VІas naturales совершенно невозможными, и если роженице не будет вовремя оказана соответствующая оперативная помощь, то как мать, так и ребенок в подобных случаях неизбежно погибают—мать обыкновенно от разрыва матки, ребенок от асфиксии. В других случаях, где сужение таза менее значительно, роды в конце-концов оканчиваются силами природы, но ребенок или рождается мертвым или погибает вскоре после рождения, у матери же на почве родовой травмы возникают различные повреждения родового канала, иногда чрезвычайно тяжелые, или она делается жертвой пуерперальной инфекции (см. Таз узкий). Аномалии мягких родовых путей. Если еще очень недавно роль, к-рую мягкие родовые пути играют в патологии родового акта, считалась по сравнению с ролью твердых 20g путей, т. е. костного таза, незначительной, то в наст, время взгляды акушеров в этом отношении резко изменились. Крениг первый установил, что затруднения в ходе родов, зависящие от мягких частей родового канала, встречаются в практике гораздо чаще, чем зависящие от аномалий таза; в Дальнейшем же факт этот был подтвержден наблюдениями целого ряда других современных акушеров и особенно работами Зейца. Зейц вычислил, что в Германии ежегодно рождаются мертвыми 63 тыс. детей, из к-рых 50 тыс. погибают во время родов, причем 16 тыс. гибнут б. ч. в периоде изгнания в зависимости от нарушений нормального хода Р. со стороны мягких родовых путей. Непосредственной причиной смерти детей чайте всего бывает при этом нарушение газового обмена в пляценте между плодом и матерью, реже—такие моменты, как прижатие пуповины, мозговые кровоизлияния и пр. Наряду с гибелью детей роды, осложненные аномалиями мягких родовых путей, нередко ведут к печальным последствиям и для матерей, у которых, как это бывает и при сужениях таза, наблюдаются разрывы различных частей родового канала и в связи с затяжным течением родового акта повышается процент заболеваемости. В основе указанного сейчас вредного влияния аномалий мягких родовых путей на мать и ребенка лежит недостаточная растяжимость этих путей, которая тем более неблагоприятно сказывается на течении родового акта, что и работа изгоняющих сил при этих аномалиях зачастую бывает недостаточной. В результате роды, особенно второй их период, затягиваются, и это ведет к тем последствиям, к-рые только-что были отмечены. Причины недостаточной растяжимости мягких частей родового канала весьма разнообразны. Среди них прежде всего следует отметить рубцовые сужения различных отделов этого канала. Локализуясь гл. обр. в области наружного маточного зева, рукава и половой щели, они могут возникать во-первых в зависимости от несчастных случайностей — ожогов, ранений и т. п.; конечно такого рода сужения чаще всего возникают в самых нижних отделах полового канала. Иногда они являются результатом преступных манипуляций, производимых с целью изгнания плода у беременных, изуродования женщины и т. п. Не так редко затем причиной их бывает неправильное применение лечебных мероприятий; если например для заживления настоящих и ложных эрозий влагалищной части употребляются сильные прижигающие средства вроде ляписа in sub-stantia или в крепких растворах, то на месте эрозии получается дефект ткани, заживающий рубцом, к-рый, сморщиваясь, вызывает стриктуру наружного маточного зева; подобным же образом к стриктурам цервикального канала могут вести слишком энергичные выскабливания его и операция ампутации влагалищной части шейки, а к стриктурам рукава—операции, предпринимаемые с целью лечения про-ляпса и долговременное ношение влагалищных пессариев. Очень сильные рубцовые сужения могут далее возникать на почве родовой травмы у женщин с узким тазом, а также быть последствием язвенных, сопровождающихся омертвением тканей процессов в наружных половых частях, рукаве и маточной шейке. Особенно значительные изменения этого рода наблюдаются после того заболевания, кото- рое впервые было описано у нас Марконетом в 1865 году, а затем Вебером, Лингеном и др. под названием perivaginitis phlegmonosa dissecans, но к-рому правильнее было бы, как это делает Хапутин, дать название paravaginitis phlegmonosa dissecans. При этом заболевании, представляющем собою околовлагалищную флегмону, иногда весь рукав вместе с влагалищной частью маточной шейки сплошь омертвевает, отторгается, и на месте его образуется рубцовый тяж, в нек-рых случаях с узким каналом посредине. Влияние рубцовых сужений полового канала на родовой акт является, понятно, различным в зависимости от степени сужения, его локализации, распространенности, времени возникновения и т. п. В нек-рых случаях сужение бывает настолько значительно и стенки полового канала в области его настолько неподатливы, что P. per VІas naturales оказываются совершенно невозможными; в других—наличность сужения ведет лишь к затяжному течению или периода раскрытия, или периода изгнания, или того и другого вместе. При этом конечно сужение маточного зева будет преимущественно тормозить раскрытие матки, сужение рукава—замедлять изгнание плода, сужение половой щели—затруднять прорезывание предлежащей части его. Что касается терапии, то, если рубцовое сужение незначительно или рубец еще свеж и податлив, можно предоставить роды естественному течению. В других случаях приходится прибегать или к некровавому расширению (пальцами, различного устройства расширителями) или к рассечению и иссечению рубца. В тех случаях наконец, где рубцовое сужение слишком значительно, где например весь рукав превращен в узкий рубцовый ход, единственно возможным способом родоразрешения является кесарское сечение. Помимо операций, имеющих целью образование удобного пути для родоразрешения при Рубцовых сужениях полового канала, как и в случаях недостаточной растяжимости его, зависящей от других, перечисляемых ниже причин, иногда бывает необходимо прибегать к операциям, объектом которых является плод и которые имеют целью помочь ему преодолеть сопротивление со стороны стенок родового канала; при живом плоде из таких операций чаще применяются извлечение его за тазовый конец (иногда после предварительного поворота) и щипцы, при мертвом — перфорация и краниоклазия. Кроме рубцовых изменений нерастяжимость родового канала может зависеть от ригидности его тканей, утраты последними их эластичности. Ригидность эта обычно наблюдается у пожилых первородящих, а также у женщин, долгое время страдавших хрон. воспалительными процессами в маточной шейке и др. отделах полового канала. Резче всего она бывает выражена б. ч. в области наружного маточного зева и в области половой щели, причем в области наружного зева наибольшей ригидностью отличается повидимому узкое кольцо ткани, непосредственно окружающее просвет orificii externi. Ригидными, плотными и бедными водой бывают ткани полового канала и у женщин с нек-рыми конституциональными аномалиями, напр. с т. н. Zukunftsform Матеса (Mathes), у женщин гипопластического и интерсексуального типов. Именно на почве ригидности наружного зева, по мнению нек-рых авторов, а по мнению других на почве склеивания Недостаточная растяжимость мягких частей родового канала при родах составляет обычное явление и при пороках развития матки и влагалища, особенно при инфантилизме. При этом, весьма часто встречающемся пороке развития, с одной стороны, и цервикальный канал и рукав бывают уже нормы, а с другой стороны, ткани их отличаются ригидностью; оба эти фактора создают почву для затяжного течения родового акта, особенно у первородящих, тем более что и родовая деятельность маточной мускулатуры при детской матке обычно бывает слабой. Из других аномалий мягких частей родового канала, обусловливающих чисто механические препятствия для изгнания плода при родах следует отметить различные новообразования—фибромы, раки, кисты и пр., исходящие как из стенок самого канала, так и из соседних органов; о той роли, какую эти новообразования играют в патологии родового акта, см. ниже. Кроме новообразований в собственном смысле этого слова среди затрудняющих роды аномалий мягких частей полового канала можно указать на острый отек влагалищной части, гипертрофию шейки, столь нередко встречающуюся при проляпсе, гематомы рукава и вульвы, слоновость вульвы и пр. Все перечисленные аномалии имеют в своей основе тот или другой пат.-анат. субстрат, но наряду с ними немаловажное значение в патологии родового акта принадлежит и чисто фнкц. неправильностям со стороны анатомически нормальных мягких частей полового канала. Среди этих неправильностей на первом месте стоят спазматические сокращения циркулярной мускулатуры i матки в области внутреннего (strictura uteri} и наружного зева (trismus uteri), а также мышц, входящих в состав тазового дна, особенно mm. constrictoris cunni и levatoris ani. в. Груздев- нижнего отрезка плодного пузыря с мукозой цервикальнош канала развивается изредка (по Гуггисбергу один раз на 5—6 тыс. родов) своеобразное явление, известное под названием conglutinatio orificii uteri externi. Явление это состоит в том, что наружный зев у рожениц, несмотря на энергичную родовую деятельность матки, не обнаруживает никакой наклонности раскрываться, хотя канал перешейка является уже вполне раскрытым, стенки цервикального канала сильно растянутыми и головка плода глубоко стоящей в тазу, а иногда, как то было в случае, описанном Иенцером (Jentzer), даже вышедшей значительной своей частью из половой щели (рис. 68). Практическое значение разбираемой аномалии заключается в том, что при не особенно тщательном исследовании истонченные стенки цервикального канала можно принять за плодный пузырь и распознать полное раскрытие зева

Рисунок 68. Conglutinatio         Рисунок 69. Выпячива-orificii externi по Иенце-         ние плодного пузыря ру: 1 —пляцента; 2—         через неповрежденное кольцо сокращения; 3 —         отверстие девствен-мочевой пузырь; 4 — на-         ной плевы при ро-ружный маточный зев.           дах. (По Альфельду.)

там, где нет никакого" раскрытия.' Терапия conglutinationis orificii uteri externi заключается в том, что наружный зев расширяют пальцем или вводят в него конец маточного зонда и отслаивают последним плодный пузырь от стенок цервикального канала. Обыкновенно вскоре после этого зев начинает быстро раскрываться, а затем наступает и изгнание плода. Что касается терапии ригидности мягких частей родового канала вообще, то здесь могут быть применяемы те же меры, какие были выше указаны при Рубцовых сужениях его, включая и кровавое расширение его в форме надрезов ригидного наружного зева или эпизиотомии—при ригидности тканей, окружающих половую щель.— В разбираемую группу препятствий для родов может быть отнесена также чрезмерная неподатливость девственной плевы. Иногда последняя оказывается настолько плотной, что не разрывается при половом сношении и остается целой до самого изгнания плода (рис. 69). Если предоставить разрыв такой неподатливой плевы напирающей предлежащей части, то могут получиться обширные повреждения с сильным кровотечением, кроме того прорезывание предлежащей части плода при этом сильно замедляется. Лучше поэтому в подобных случаях заблаговременно производить гименотомию— крестообразный разрез гименальной перегородки ножницами. ІX. Патология родов, обусловленная пороками развития женской половой сферы. Общим для всех пороков развития половой сферы является то, что при этих пороках имеется как правило фнкц. недостаточность основного мотора родового акта — матки. При отдельных пороках развития могут наблюдаться кроме того механические препятствия для продвижения плода при относительно достаточной родовой деятельности и при соответствии плода размерам костного таза. Недоразвитие матки как самый частый порок развития стоит на первом месте. Высокие степени недоразвития (uterus fetalis, infantilis, pubescens, rudimentarius solidus) исключают самую возможность беременности, а потому не представляют чисто акушерского интереса. Меньшие степени недоразвития—пуро-plasia uteri—не исключают возможности беременности, но беременность часто прерывается либо выкидышем либо преждевременными Р. Далее, в тех случаях, когда беременность доходит до срока, нередко при недоразвитии матки мы имеем плод меньше нормальных размеров, а следовательно и в этих случаях родовая недостаточность матки может не играть большой роли в патологии самого родового акта. Эта недостаточность сказывается вполне только в тех случаях, когда при недоразвитой матке мы имеем плод нормальной величины. Недостаточность эта проявляется в форме т. н. «первичной родовой слабости»: родовая деятельность с самого начала Р. идет вяло, период раскрытия сильно затягивается, что, особенно при прежде- 20fr временном отхождении вод, связано с определенной опасностью инфекции. Период изгнания идет не лучше, т. к. здесь кроме недостаточности матки на течение Р. начинает влиять и одновременное недоразвитие влагалища—узость и малая его эластичность. Затянувшиеся Р. дают относительно частое показание к применению акушерских щипцов, и эта операция часто сопровождается значительными травматическими повреждениями родового пути (разрывы промежности, надрывы входа во влагалище и в частности глубокие разрывы самого влагалища). Последовый период Р. дает нередко осложнение в отслойке детского места. Дело в том, что недоразвитие матки не ограничивается одной мускулатурой, оно сказывается и в недостаточности строения слизистой оболочки матки. Такая оболочка не дает полноценного децидуаль-ного метаморфоза, а при этих условиях при недоразвитой матке можно встретить все возможные разновидности того, что называется «приращением пляценты» в широком смысле этого термина. Наконец и послеродовой период не свободен от патологии, связанной с недоразвитием матки: в ближайшие часы после родов возможны атонические кровотечения, в дальнейшем неправильная послеродовая инволюция всего материнского организма. В отдельных случаях недоразвития матки возможно—даже при тщательном наблюдении за течением Р.— такое катастрофическое осложнение Р., как разрыв матки. В отличие от разрыва матки при ее фнкц. полноценности, когда катастрофа надвигается при резко выраженном симптомо-комплексе Бандля, при недоразвитии матки разрыв ее подкрадывается часто совершенно незаметно: недостаточная стенка матки постепенно как бы «расползается», и разрыв обнаруживается уже post factum. Двойные пороки развития матки занимают среди пороков развития второе место по своему значению в родовой патологии: сюда относятся всевозможные степени удвоения матки, начиная с полной раздвоенности (двойная матка) и кончая «однорогой маткой» с полным отсутствием второй половины Мюллеровой системы. Всем этим порокам свойственны все те осложнения, которые описаны выше при недоразвитии матки. С другой стороны, Р. при этих пороках могут протекать без всяких осложнений, и иногда двойное уродство матки обнаруживается у женщин, имевших много абортов и родов и следовательно неоднократно находившихся под непосредственным наблюдением опытных врачей-специалистов. Такого рода факты заставляют в общем довольно спокойно относиться к прогнозу родов и дают право держаться выжидательного ведения родов. Однако при своевременном распознавании двойного уродства при наличии беременности современные акушеры предпочитают рекомендовать беременным либо немедленное хир. вмешательство для прерывания беременности либо кесар-ское сечение в конце беременности или в начале Р. с последующей стерилизацией. Такое отношение к этим порокам развития до известной степени оправдывается тем, что в каждом отдельном случае нельзя предвидеть всех возможных осложнений. Даже самый невинный из этих пороков развития—uterus arcuatus—и тот предрасполагает беременную к поперечным положениям плода, иногда трудно исправляемым даже внутренним поворотом. При других же, более выраженных удвоениях матки нередко наблюдаются неправильные вставления головки, что объясняется как отклонением беременной матки от средней линии, так и неправильным направлением силы маточных сокращений, не совпадающим с осью таза. Далее, вторая матка или вторая половина удвоенной матки может оказаться как бы на пути плода и чисто механически препятствовать вставлению головки, как это иногда наблюдается при фибромах, особенно шеечных, или при кистах яичника, опустившихся ниже предлежащей части. При uterus septus особенно серьезное осложнение наблюдается в тех случаях, когда детское место прикреплено к самой перегородке: здесь Р. как правило осложняются в последовом периоде при отслойке часто приращенной пляценты, а после отделения последа почти неизбежны опасные кровотечения вследствие недостаточного сокращения перегородки. В тех—очень редких—случаях, где перегородка не достигает дна матки или в ней имеется отверстие, сообщающее обе половины беременной матки, может случиться, что плод лежит в одной половине матки, а детское место в другой. Естественно, что при этом рождение плода может пройти более или менее благополучно, но зато выделение последа окажется в высокой степени затруднительным. Особенно тяжелое осложнение дает беременность в зачаточном роге матки. Правда, в большинстве случаев такая беременность не доходит до срока и прерывается по типу беременности внематочной (интерстициальной), но можно себе представить, каким тяжелым должно быть это осложнение, если беременность в зачаточном роге дойдет до срока и начнутся совершенно бесплодные схватки. Только своевременное чревосечение может спасти беременную в этом случае. Пороки развития влагалища тоже вносят свою дань в патологию Р. Сюда относятся раздвоения влагалища, сужения и врожденные кольцевидные стенозы. О сужениях влагалища выше уже сказано, что они дают глубокие разрывы при наложении щипцов, но такие же разрывы возможны и при других акушерских операциях и даже при введении руки акушера. При двойном влагалище перегородка может явиться препятствием для поступательного движения плода, но препятствие это легко устраняется простым рассечением перегородки. То же можно сказать относительно кольцевидных стенозов—они либо сами растягиваются при поступательном движении плода, либо растягиваются пальцами акушера, либо наконец рассекаются ножом. Только в отдельных случаях пороки развития влагалища дают показание к кесарскому сечению. Так напр. наблюдался случай, где «нормальное» влагалище кончалось слепым куполом, а «нормальная» матка впадала в другое узкое влагалище, сообщавшееся с «нормальным» только точечным отверстием, через к-рое б-ная беспрепятственно менструировала и через него же забеременела после многолетнего бесплодного брака. В этом случае было сделано кесарское сечение. X. Патология родов, обусловленная аномалиями изгоняющих сил. Патология родов, обусловленная аномалиями изгоняющих сил, многообразна, но в каждом отдельном случае далеко не всегда можно выяснить, где лежит первопричина патологии— в самой ли аномалии изгоняющих сил или в тех, вызывающих ее или ей соцутствующих ослож- нениях, к-рые имеются налицо при данных Р. Так напр. при сужениях таза средней степени приходится наблюдать как родовую слабость, так и чрезмерно сильные (спазматические) схватки, причем как при тех, так и при других поступательное движение плода может сильно замедлиться или даже совсем приостановиться, хотя имеется достаточное соответствие между предлежащей частью и тазом. Спрашивается, вызвана ли патология родового акта в данном случае именно аномалией изгоняющих сил? Если к этому присоединится неправильное вставление головки или отклонение от нормального механизма Р., то вопрос и ответ на него еще более усложняются. Несомненно однако, что в отдельных случаях можно наблюдать аномалии изгоняющих сил так сказать в чистом виде. Это особенно относится к первичной родовой слабости у молодых первородящих и у пожилых повторно- и многородящих при нормальном тазе. У первых родовая слабость зависит часто от фнкц. слабости не вполне доразвившейся матки, у вторых обычно имеется определенный анат. субстрат в виде разрастания соединительной ткани за счет мышечных волокон миометрия. И в том и в другом случае патология Р. может выразиться лишь тем, что продолжительность Р. будет значительно больше обычной средней нормы. Само по себе это не имеет особого значения, но все же при этих условиях наблюдается повышенная заболеваемость и повышенная смертность родильниц, а также и высокая мерт-ворождаемость.—Богаче патологией роды при чрезмерно сильных схватках и потугах. В лучшем случае дело кончается стремительным родо-разрешением (partus praecipitatus, Sturzgeburt) без повреждений мягких родовых путей. Быстрые и малочувствительные Р. иногда ведут к повреждению плода, напр. при падении его на пол, иногда к смерти (Р. в уборной). Эти случаи вызывают необходимость в суд.-мед. экспертизе. Так как нечувствительность родового акта нередко обусловливается заболеванием нервной системы, то следует взять за правило подвергать исследованию невропатолога тех женщин, у которых роды прошли без боли. Резкая болезненность схваток в периоде раскрытия является определенной аномалией и зависит либо от повышенной болевой чувствительности нервно-психического порядка либо от остатков (residua) воспалительного процесса в самой маточной стенке или в' окружающих органах и тканях (гонорея). Самое течение родов при резкой болезненности схваток может не уклоняться от норм. Вторичная родовая слабость, как показывает самое название, наступает в Р. вторично, т. е. после промежутка времени с нормальной родовой деятельностью. Зависит такая слабость чаще всего от утомления и обычно сама собой проходит после нек-рого отдыха, не требуя никакого вмешательства. Настоящие спазматические схватки, а тем более столбняк матки (tetanus uteri), всегда почти обусловлены препятствиями к продвижению плода (узость таза, ригидность шейки, чрезмерная величина плода или предлежащей головки). В редких случаях спазматические схватки зависят от неправильного назначения сокращающих матку средств (прежде гл. обр. от препаратов спорыньи, е наст, время от препаратов мозгового придатка— см. Питуитрин). Пат. сторона чрезмерно сильных схваток заключается в том, что они не эффективны—плод не совершает поступательного движения даже в тех случаях, когда препятствие могло бы быть преодолено при нормальной родовой деятельности.. Эти схватки обычно ведут к асфиксии и смерти плода, т. к. они слишком длительны, а паузы между ними настолько коротки, что пляцентарное кровообращение не успевает выправиться. Впрочем при наличии напр. узкого таза смерть плода может оказаться фактором благоприятным, т. к. после смерти плод скоро мацерируется и в таком виде легко проходит через суженное место, а в результате и родовая деятельность принимает нормальный характер. Если препятствие непреодолимо, то чрезмерно сильная родовая деятельность ведет к растяжению нижнего сегмента матки с образованием высоко стоящего кон-тракционного кольца и в конце-концов к разрыву матки. Чрезмерная болезненность Р. в периоде изгнания нередко зависит от болезненного растяжения тазового дна и промежности, но боль с кожных покровов воспринимается как боль маточная. Эту болезненность по существу нельзя отнести к аномалиям собственно изгоняющих сил. К патологии изгоняющих сил нужно наконец отнести т. н. гипотонию или атонию (см. Послеродовой период—послеродовые кровотечения).—Кроме патологии Р., обусловленной аномалией схваток, замедление Р. может зависеть и от слабости потуг вследствие дряблости, растянутости или ожирения брюшных стенок. Такая потужная слабость нередко с успехом устраняется применением бинта Вербова или аналогичных приспособлений, ех tempore, изготовленных из полотенец или простыни. Чрезмерно сильная потужная деятельность может развиться во время врезывания и прорезывания головки,—ее необходимо умерить во избежание больших разрывов промежности; сделать это обычно удается психическим воздействием или применением таких мер, как например зажимание носа или насильное раскрытие рта. Средства, регулирующие родовую деятельность, не очень многочисленны, но ими в общем достигаются неплохие результаты. К числу средств, усиливающих родовую деятельность, относятся сахар, хинин и его дериваты, препараты спорыньи и препараты задней доли мозгового придатка. Сахар повиди-мому действует гл. обр. своей калорийностью, поддерживая истощенную работой мускулатуру. Действие хинина проявляется не всегда, но в тех случаях, когда хинин действует, он вызывает хорошие, близкие к нормальным схватки. Очень резко усиливают родовую деятельность препараты спорыньи, но к сожалению действие это сильнее выражено на круговых мышцах, и потому получаются не ритмические схватки перистальтического характера, дающие поступательное движение плоду, а схватки, длительно сжимающие содержимое матки; при этом легко наступает асфиксия плода, если же в матке остается одна пляцента, то может наступить ее ущемление (placenta incarcerata), поэтому в наст, время препараты спорыньи даются только при полном опорожнении матки от плодного яйца, т. е. в послеродовом периоде; в борьбе с атоническими кровотечениями спорынья является наиболее действенным препаратом. Наилучшим средством, усиливающим изгоняющие силы, являются в наст, время препараты задней доли мозгового придатка (см. Питуитрин). К сожалению они действуют на маточную мускулатуру избирательно, гл. обр. в пе- риоде изгнания. В периоде раскрытия и до начала Р. препараты мозгового придатка действуют только после сенсибилизации матки, напр. хинином, касторовым маслом, препаратами из зобной железы (тимофизин), но и при сенсибилизации действие их далеко не верно. Однако и в периоде изгнания препараты мозгового придатка далеко не идеальное средство, т. к. во всех случаях они дают слишком длительный период сокращения маточной стенки, отчего нередко нарушается пляцентарное кровообращение и отсюда—асфиксия плода. Далее, препараты эти, даже стандартизированные в тех или иных единицах, все-таки не дают строго определенного действия: иногда даже большие дозы не вызывают достаточного усиления родовой деятельности, иногда, напротив, очень небольшая доза вызывает бурные схватки спазматического характера, и приходится прибегать к наркозу, чтобы их ослабить, а тем временем плод подвергается очень большой опасности. В силу этого назначение препаратов мозгового придатка должно делаться после строгого взвешивания всех обстоятельств и при совершенно точно установленных данных внутреннего исследования. Наконец даже в тех случаях, где влияние препарата оказалось вполне действительным и дало быстрое родоразрешение, далеко нередко наблюдаются последовательные атонические кровотечения, с которыми нелегко бороться. До последнего времени отрицательной стороной этих препаратов было и то, что одновременно с усилением сокращений матки они сильно суживают кровеносные сосуды и тем резко повышают кровяное давление. Это делало их противопоказанными во многих случаях, когда желательно было бы их применить (например при болезнях сердца, при эк- . лямпсии). В наст, время американским и германским фармакологам удалось приготовить раздельно препараты, действующие на одну маточную мускулатуру и на одни сосуды. Быть может стоит упомянуть здесь и о старинном способе усиливать ослабленную родовую деятельность горячими ваннами или горячими влагалищными душами. Средства эти вполне действительны, но современное акушерство их отрицает из опасения инфекции. Совсем забывать о них однако не следовало бы. Слишком сильная или беспорядочная родовая деятельность издавна с успехом регулируется, т. е. ослабляется, применением обезболивающих и наркотических средств — опия, морфия, атропина. Наилучшим средством является все же хлороформный капельный наркоз: наркозом действительно можно регулировать изгоняющие силы,' давая его ровно столько, сколько требуется, тогда как перечисленные выше средства, введенные внутрь, могут оказать чрезмерное действие и совсем приостановить родовую деятельность,что бывает не всегда желательно. Т. о. в распоряжении современного акушера имеется достаточный ассортимент лекарственных средств для воздействия на работу изгоняющих сил и особенно на их аномалии, однако применение этих средств требует очень вдумчивого анализа данных Р., а в дальнейшем сугубо внимательного наблюдения За ИХ течением.                           М. Колосов. XІ. Патология родов, обусловленная аномалиями родового объекта, Поперечные и косые положения плода. Поперечными и косыми называются I неправильные положения плода, при которых ось плода не совпадает с продольной осью матки, а образует с ней прямой или острый угол. В практическом отношении поперечные и косые положения равнозначущи и потому рассматриваются совместно под общим названием. Различают первую (левую) позицию, когда головка находится слева, и вторую (правую), когда головка справа, передний вид (dorso-anterior), если спинка плода обращена кпереди, и задний (dorso-posterior), если она обращена кзади. Поперечные положения встречаются по статистике Шурига (Sclmrig), охватывающей 655 770 клинических и внеклинических Р., в 0,75% всех случаев. Процент этот однако колеблется в ту или другую сторону в зависимости от характера материала (различные страны и области). Возникновению поперечных положений способствует все то, что увеличивает подвижность плода, как многоводие, небольшой объем плода (преждевременные роды), дряблость брюшной стенки и связочного аппарата (в силу чего оно чаще встречается у повторнородящих, особенно у многорожавших), механические моменты, пре"-пятствующие вставлению головки в нижний сегмент матки, как узкий таз, предлежание детского места, мйомы матки, кисты яичника, пороки развития матки (напр. uterus arcuatus), двойни (второй плод в 12^х/₂% лежит в поперечном положении). Нередко поперечное положение возникает в результате комбинированного действия нескольких причин. Диагностика поперечного положения во время беременности и Р. устанавливается наружным исследованием живота. Живот растянут в поперечном направлении, форма живота и матки неправильная. Дно матки стоит ниже, чем это полагается по сроку беременности; над лонным сочленением нет предлежащей части. В дне матки также нельзя прощупать крупной части плода, но сбоку от средней линии, чаще всего в правой или левой подвздошной области, определяется баллотирующая плотная, круглая головка плода, на противоположной же стороне—другая крупная, не баллотирующая часть — ягодицы. Между этими двумя крупными частями находится гладкая спинка или бугристые мелкие части. Сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка, ближе к той стороне, где находится головка, это в неясных случаях способствует определению позиции. При внутреннем исследовании в начале родов (во время беременности вполне достаточно бывает одних наружных методов исследования) при целом пузыре отмечается отсутствие крупной предлежащей части или прощупываются мелкие части или пуповина. Ручку, лежащую-внутри полового канала, можно отличить от ножки по большей длине ручных пальцев и отсутствию пяточной кости. Если ручка находится вне половой щели, то чтобы установить, правая она или левая, с нею можно «поздороваться» или повернуть ладонью вверх. Если большой палец обращен к правому бедру матери, то это правая ручка. Характерным признаком плеча в отличие от ягодиц являются подмышечная впадина, ребра, ключица и лопатка. В той стороне, куда открыта подмышечная впадина, лежит головка. Так определяется позиция. При лопатке спереди и ключипе сзади имеется передний вид. Нижеследующая таблица (Каплан) в значительной степени упрощает определение вида (ст. 211): Передний вид Задний вид Если головка справа или подмышечная впадина замкнута вправо, а выпала левая ручка Если головка слева или подмышечная впадина замкнута { влево, а выпала правая ручка Если головка справа или подмышечная впадина замкнута вправо, а выпала правая ручка Если головка слева или подмышечная впадина замкнута влево, а выпала левая ручка Необходимо при помощи наружного исследования, а в случае его недостаточности и внутреннего исследования, точно ориентироваться в позиции и виде плода, т. к. от этого зависит правильное проведение Р. и успешное выполнение оперативного пособия. При запущенном

Рисунок 70. Поперечное положение. Период раскрытия: пузырь цел, передние воды свободно сообщаются с верхними водами.

поперечном положении выпавшая ручка отечна и синюшна, плечико вколочено в таз неподвижно и отодвинуто несколько в сторону начинающейся вколачиваться грудкой. Шейка матки сильно вытянута вверх. До отхождения вод наружного исследования для постановки диагноза за исключением случаев гидрамнио-

Рисунок 71. Плечевое положение. Маточный зев после разрыва пузыря снова спался.

на вполне достаточно. После бтхождения вод необходимо произвести внутреннее исследование, если нужно, то и целой рукой. При запущенном поперечном положении исследование должно производиться весьма осторожно, чтобы не вызвать разрыва матки. Смертность матерей при оказании своевременной помощи— 2—3%, детская смертность при учитывании всех случаев поперечного положения—30%, тех же, где своевременно оказана надлежащая помощь,—5—10% (Martius). Течение родов. Поперечное положение является весьма серьезным осложнением родового акта и требует самого педантичного наблюдения за роженицей. При нем часто наблюдаются те или другие пат. отклонения. Так, в периоде раскрытия шейки очень часто происходит преждевременный разрыв плодного пузыря, что ведет к выпадению пуповины, выпадению ручки (по Михайлову, в 26,5%) и увеличивает опасность инфекции. Самопроизвольные роды возможны лишь в очень редких случаях путем самоповорота, самоизворота или conduplicato corpore. Самоповорот может произойти случайно при достаточном количестве околоплодных вод (преимущественно до разрыва пузыря) под влиянием умеренных и нечастых схваток или изменения положения роженицы на сторону, где находится головка плода. Самоизворот возможен при емком тазе и небольшом мацерированном плоде. Он заключается в следующем: плечико вколачивается в таз, головка сложенного вдвое плода остается над входом в таз, ягодицы и ножки проталкиваются мимо плечика, затем рождается верхняя

Рисунок 72. Запущенное поперечное положение.

часть туловища и наконец головка. Различают два варианта самоизворота: первый, описанный Дугласом (Douglas, 1819), и второй, описанный Денменом (Denman, 1785). При первом сначала рождается глубоко вколотившееся плечико, а туловище скользит через заднюю половину таза мимо вытянутой позади симфиза шейки. При втором — головка задерживается в тазу выше lineae innominatae, плечико остается вколоченным в тазу или даже несколько подымается из него, в то время как тазовый конец проталкивается через боковой и передний отдел тазовой полости мимо верхней части туловища, занимающей противоположную боковую и заднюю часть таза. Роды conduplicato corpore [описанные впервые Ре-дерером (Roederer, 1756)] возможны только при мацерированном или очень малом (недоношенном) сложенном вдвое плоде. Сначала рождается плечико с частью грудки, потом головка вместе с брюшком и наконец ягодицы. Этот механизм родов встречается по Франке (v. Franque)—в 2,5%, по Михайлову—в 1,8% всех поперечных положений, самоповорот по Франке — в 0,6%, по Михайлову — в 6,5%. Частота самоизворота по способу Дугласа к таковому по Денмену—3 : 1. В громадном боль- РОДЫ                                                                                    214 шинстве случаев плод, если не будет оказана своевременная помощь, под влиянием схваток вгоняется в таз в согнутом положении, предлежащее плечико вколачивается и возникает так называемое запущенное поперечное положение, характеризующееся неподвижностью

Рисунок 73. Самоизворот.

плода. Схватки приобретают судорожный Характер, нижний маточный сегмент растягивается и наконец происходит разрыв матки, являющийся катастрофой для роженицы и плода (рис. 70-79). Ведение родов. В периоде раскрытия при целом пузыре, при нормальной родовой деятельности, если нет узкого таза, предлежа-ния детского места, наличия новообразований и пр., можно испробовать производство наружного поворота или положить роженицу на тот бок, где находится головка или тазовый конец в зависимости от того, какая из этих частей ближе ко входу в таз. При производстве наружного поворота Должен быть соблюден ряд предосторожностей—мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожнены, производиться он должен вне схватки и не сопровождаться никакими болезненными ощущениями. При появлении даже незначительных болей всякие попытки к производству наружного поворота должны быть прекращены. Чтобы предупредить преждевременный разрыв плодного пузыря, нек-рыми рекомендуется введение во влагалище кольпейринтера (не получившее однако широкого распространения), при полном открытии шейки и целых водах (если конечно налицо нет сужения таза) производят наружно-внутренний поворот, а при необходимости и последующее извлечение, что значительно улучшает прогноз для плода. При целых же водах, но не при полном открытии, все внимание акушера должно быть сосредоточено на том, чтобы сохранить плодный пузырь до полного открытия (помещение роженицы на бок, запрещение тужиться, кольпейринтер, неустанное наблюдение за родовой деятельностью и своевременное принятие мер в случае каких-либо отклонений с ее стороны). Если разрыв плодного пузыря произошел до полного открытия, роды возможно вест» двояко: 1) или произвести поворот при неполном открытии 2) или выжидать до полного открытия и в последующем произвести поворот. Выжидание, рекомендованное еще в 1886 году Винтером (Winter), дает лучшие результаты, особенно для плода. При мертвом плоде, выпадении пуповины или ручки, кровотечениях или при соответствующих показаниях со стороны роженицы применяется операция поворота до полного раскрытия шейки. Ускорить процесс открытия шейки после отхождения вод можно при помощи метрейринтера. При полном открытии, если со времени отхождения вод прошло много времени, решение вопроса о возможности поворота зависит от состояния матки. Спазматические, болезненные схватки, длительное состояние сокращения матки, признаки начинающегося растяжения нижнего сегмента матки являются абсолютным противопоказанием к производству поворота. При запущенном поперечном положении необходимо немедленно произвести декапитацию или эмбриотомию, при живом же плоде, при наличии соответствующих условий (точно так же, как и при незапущенном положении) показано и ке-сарское сечение (в определенных случаях и опе-рация^Порро), применявшееся многими клиниками с успехом. Роды при выпадении мелких частей. Следует различать предлежание, когда при целом пузыре какая-либо мелкая часть прощупывается сквозь плодные оболочки, и выпадение, когда мелкая часть выпадает после отхождения вод во влагалище. Эти осложнения возникают, когда вход в малый таз свободен или не плотно закрыт предлежащей частью, как это бывает например при поперечном положении, высоком стоянии головки у мно-городящих, при гидрамнионе, плоских тазах. Значительно чаще выпадения мелких частей наблюдаются при ягодичных предлежаниях, при головных же они составляют относительно редкое явление (по Sachs'у, в 0,5%), да и то отмечаются при неправильном вставлении головки при сужениях таза. Предлежание и выпадение ножки рядом с головкой наблюдаются в 0,035% всех P. (Benda), преимущественно

при недоношенных и мацерированных плодах, а также при двойнях. Оно не имеет поэтому большого практического значения. Для исправления этого отклонения роженицу помещают на тот бок, где находится спинка плода. При доношенном плоде заправляют ножку в большой таз или производят поворот.—Предлежание и выпадение ручки могут встречаться при всех положениях плода. При дредлежании кисти роженицу помещают на бок, противоположный той стороне, с к-рой она предлежит. При выпадении ручки и при подвижной головке роженицу помещают на ток бок, где выпала ручка. Введя всю руку во влагалище и 2 или больше пальцев в матку, отодвигают вверх вьшавшую

2ie ручку, наружной рукой подводят головку ко входу в таз, затем перекладывают роженицу на другой бок. Применяется также положение с приподнятым тазом. Наркоз облегчает выполнение приема. Если вправление не удается и ручка снова выпадает, производят поворот на ножку. При вколоченной головке роды предоставляют самостоятельному течению или, в случае необходимости, накладывают щипцы, избегая захвата ими ручки. Некоторые авторы (Kiistner, Braun и др.) советуют в этих случаях также испробовать вправление ручки. При

мертвом плоде производят перфорацию головки. Выпадение ручки при поперечных положениях встречается, по Марциусу (Martius), в 50%, по Михайлову—в 26,5%. Самостоятельного значения оно не имеет. Выпавшая ручка не должна вправляться, ее берут в петлю для того, чтобы во время поворота на ножку и рождения туловища она не запрокинулась бы за головку.

Выпадение пуповины препятствия для Р. не представляет, но угрожает жизни плода. При^ предлежании головки опасность

прижатия пуповины к стенке таза и нарушения этим кровообращения плода—бблыпая, чем при предлежании тазового.конца. Ущемление пуповины спереди между головкой и лоном скорее ведет к асфиксии плода, чем ущемление между головкой и задней стенкой таза. Выпадение пуповины встречается в 0,62-^-0,8% всех

родов (Эберлин, Поршняков, Гусев), по данным немецких авторов (напр. Kustner, Schweitzer, Martius)—в 1—1,3%. У многорожавших оно встречается в 4—6 раз чаще, чем у первородящих. Детская смертность в среднем 50%; она меньше всего при поперечных положениях, при которых выпадение пуповины встречается чаще всего. Способствующими причинами кроме тех, которые являются общими для выпадения мелких частей, служат чрезмерная длина пуповины, insertio velamentosa, обол очечное прикрепление, низкое прикрепление пляценты, внутриматочные вмешательства, например ме-трейриз, и пр. Распознавание обычно не представляет затруднения. О степени прижатия судят по пульсации; длительное отсутствие пульсации говорит за смерть плода. В этом случае при отсутствии других осложнений роды предоставляют их естественному течению. При живом плоде необходимо вмешательство, характер и время применения которого зависят прежде всего от положения плода и других условий, как размеры таза, степень раскрытия, целость пузыря и пр. При малом раскрытии шейки и предлежании пуповины необходимо принять меры к сохранению пузыря по возможности

До полного раскрытия (запрещение тужиться, положение роженицы на боку, введение коль-пейринтера). После раскрытия шейки—разрыв пузыря и поворот на ножку. Выпадение пуповины при черепном предлежании и полном раскрытии показует немедленное родоразреше-ние при помощи поворота или щипцов, при неполном раскрытии—репозицию пуповины, ме-трейриз или комбинированный поворот. В последнее время при неполном раскрытии находит себе применение влагалищное или абдоминальное кесарское сечение. При ягодичном предлежании рекомендуется после отхождения вод низвести ножку; при ножных предлежа-ниях ускоряют извлечение, если сердцебиение плода ухудшается. При поперечном положении выпадение пуповины не требует других мероприятий, кроме тех, которые необходимы для лечения основной аномалии.

Разрыв пуповины встречается очень редко. Форсель (Forsell) нашел его на 14 639 ро-

Рисунок 78. Выпадение ручки рядом с головкой.

дов 2 раза, Альфельд—на 4 000 родов 8 раз. Разрыв пуповины наблюдается как во время беременности на почве травмы, так и во все периоды родового акта, но чаще всего при внезапных родах, особенно в стоячем положении или сидячем в уборной и т. п., при быстром извлечении плода. По Гентеру, разрыв пуповины может наступить в любом положении роженицы. Исследования ряда авторов показали, что при падении с высоты, равной половине длины пуповины, нагрузка в 1 000 г бывает уже иногда достаточной, чтобы вызвать разрыв пуповины. Способствующими моментами являются первичная короткость, укорочение ее вследствие многократного обвития вокруг тела плода, оболочечное ее прикрепление, а также недостаточное развитие эластической ткани в пупочных артериях, варикозвые расширения вен, рыхлость Вартоновой студени, lues. Место разрыва чаще всего находится в плодовой трети пуповины, иногда в пупочном кольце; в редких случаях пуповина бывает вырвана из пля-центы (Strassmann, Ahlfeld и др.). Диагностика разрыва может иметь значение в суд.-мед. отношении. Тяжелые кровотечения наблюдаются редко благодаря низкому кровяному давлению в сосудах пуповины, наличию в стенке сосудов мощного мышечного слоя, а также вследствие закручивания оборванного конца в противоположность гладкому краю перерезанной пуповины (Strassmann). Смертельные разрывы отдельных сосудов пуповины принадлежат к большим редкостям. По Шмидту (Schmidt), разрыв пупочной артерии описан 2 раза, разрыв же пупочной вены встречается несколько чаще; обычно он ведет к образованию гематомы пуповины. Смертельные кровотечения наблюдаются при разрывах пуповины весьма редко. Угрожающей для жизни плода может явиться асфиксия. Терапия заключается в быстром извлечении плода, если он еще не родился, перевязке пуповины и борьбе с асфиксией. Обвитие пуповины — явление частое (по Bumm'y при каждых 4 родах, по Sell-heim.'y—в 25%). Причины его—большая подвижность плода и чрезмерная длина пуповины. Способствующими моментами считаются падение, резкие движения, особенно вращательные, которые по Зельгейму дают плоду импульс к усиленным вращательным движениям. Чем длиннее пуповина,тем больше шансов имеет она обвиться вокруг плода. По статистике Фога (Fog) средняя 'длина 12 000 пуповин, которые были обвиты,—66,54 см, т. е. на 7 см длиннее нормы. Сазонов среди 113 случаев нашел только 14, где длина пуповины была близка к норме. Чаще всего обвития бывают вокруг шеи. Обвития могут быть многократными (в случае Выгодского—7-, в случае Gray—9-кратное). Чрезмерная длина пуповины может благоприятствовать образованию истинных узлов пуповины, а равно и обвития, нарушающих кровообращение в пупочных сосудах. Затягиваясь вокруг конечностей в узлы, длинная пуповина может повести к ампутации конечностей. Последствия обвития сказываются редко во время беременности, главным же образом во время Р. По Михайлову, в 2,3% дети с обви-тием рождаются мертвыми. Во время Р. обвитие пуповины, ведущее к относительному укорочению ее, может вызвать задержку Р., отрыв пуповины, преждевременную отслойку пля-центы, выворот матки, обвитие вокруг шейки, разгибательные или поперечные положения. Распознать во время родового акта можно только предположительно при наличии длительного шума пуповины и отхождения меко-ния, если других причин Для объяснения этих явлений нет. Прежде рекомендовали сейчас же после рождения головки ощупать, нет ли обвития пуповины вокруг шеи, и если оно имеется, освободить ее. Шульце (Schultze) советует этого не делать: если освобождение удается, то оно было излишне, так как и без того не составляло затруднений, а если оно не удается, то только теряется время. При ягодичных предлежаниях необходимо спустить петлю с плода, иначе после рождения ягодиц натяжение укороченной пуповины может повести к наступлению асфиксии плода до извлечения головки. Короткость пуповины может быть и первичная. Она также сказывается на механизме и прогнозе родового акта. Аномалии различных частей плодного яйца и влияние их на течение родового акта. Аномалии плода. 1. Ненормальная ве личина п л о д а. Чрезмерно малая величина плода может повести к неправильным положениям, напр. поперечному или пред-лежанию тазовым концом. При черепных предлежаниях наблюдаются неправильные вставления, неправильный механизм Р., например егоразги-бательный тип. Нарушая правильный механизм родов маленькая головка плода редко нарушает правильное течение Р., и Р. обычно протекают легко. Чрезмерно большая величина плода может вызвать Рисунок 79. Выпадение пуповины. значительные нарушения в течении родового акта. В литературе описаны случаи, где вес плода доходил до 11,5 кг, а длина — до 76 см. По Цангемей-стеру, из 158 плодов с весом выше 4 000 г только четвертая часть родилась в срок, остальные ⁸/₄ были переношены. С другой стороны, далеко не при всякой переношенной беременности плод бывает чрезмерно большим. Матери плодов-великанов обычно бывают многородящие. По Зейцу, причиной чрезмерной величины плода могут быть нарушения во взаимодействии органов его эндокринной системы, в силу чего понятным становится заключение Брендо (Brindeau), что плоды с очень высоким весом (выше 5 500 г) почти всегда рождаются мертвыми, а если и выживают, то их трудно вое- питывать. Р. плодов весом до 4 500 г большей частью протекают правильно, хотя иногда и наблюдается удлинение периода изгнания и более частые разрывы мягких родовых путей. Р. плодов-гигантов могут встретить серьезные затруднения, т. к. для их,объема даже нормальный таз матери является узким. Головка как наиболее объемистая в поперечном сечении часть плода не может вступить в таз или надолго задерживается в нем, так как помимо своей величины такие головки часто отличаются плотностью и плохой способностью конфигурироваться. При весе плода свыше 7 000 г самопроизвольные Р. становятся, по Марциусу, невозможными. При меньшем объеме головка часто проходит через таз сравнительно легко, но плод задерживается в тазу своими плечиками. Это оелбжнение чаще всего встречается у переношенных плодов. Прогноз Р. при чрезмерной величине плода ухудшается как для матери, так и для плода. По Цангемейстеру и Лену (Lehn), смертность плодов весом в 6 000 г достигает 70%. При ведении Р. необходимо руководствоваться теми же принципами, что и при терапии узкого таза. Т. к. статистика показывает, что крайние степени гигантизма плода встречаются редко и только при них наблюдаются значительные препятствия для Р., то в большинстве блучаев Р. должны вестись выжидательно. Если чрезмерно большой плод, как это часто бывает, задерживается в тазу своими плечиками, то, чтобы вывести их, прибегают сначала к тем же приемам, что и при нормальных Р., т. е., захватив головку обеими руками и оттягивая ее кзади по направлению к промежности, подводят переднее плечико под симфиз. Если этот прием не ведет к цели, то вводят указательный палец в подмышечную впадину переднего плечика и потягивают вниз, пока плечико не покажется под симфизом. Можно ввести палец сначала в подмышечную впадину заднего плечика, которая более доступна, или ввести указательные пальцы в обе подмышечные впадины плода. Если и этот прием не удается, то прибегают к помощи тупого крючка или одно- или двусторонней клейдотомии. Последнюю применяют чаще при мертвом плоде. Извлечение задержавшихся плечиков значительно облегчается после производства перинео-томии (см.). 2. Аномалии головки плода. Hydro, cephalus. Головная водянка, hy-drocephalia interna, равно как и hydrocepha-lia externa, сопровождается увеличением объема головки плода и обычно является препятствием для Р. По данным Иванова, на 131 523 Р. в б. Московском родовспомогательном заведении было 45 случаев гидроцефалии. Головка гидроцефала может достигать значительного объема и содержать большое количество жидкости — 5 л и больше. При мертвом и мацерированном плоде головка гидроцефала может принять удлиненную форму и пройти через таз. При живом плоде это бывает только при небольших степенях гидроцефалии или в случаях самопроизвольного разрыва головки. Обычно при нераспознанной гидроцефалии головка становится абсолютным препятствием для родов, вследствие чего, если не будут заблаговременно приняты соответствующие меры, наступает разрыв матки, нижний сегмент которой растянут еще до начала родовых схваток. Кроме самопроизвольного разрыва матки, который наблюдается в 7—8%, наблюдаются также насильственные разрывы матки во время производства акушерских операций при неправильном диагнозе, глубокие разрывы шейки и влагалища, некрозы с образованием свищей. После опорожнения перерастянутой гидроцефалом матки наблюдаются атонические кровотечения. Предлежа-ния гидроцефалов тазовым концом встречаются, по Гаммершлагу (Hammerschlag), в ^х/з всех случаев. Материнская смертность по старым статистикам доходила до 20%. Прогноз зависит от своевременной постановки диагноза. Во время беременности подозрение на гидроцефалию может вызвать большой объем живота, большой объем головки, пергаментная податливость ее костей. При очень тонких брюшных покровах можно иногда прощупать чрезмерно широкие швы, ненормально большие роднички. Двуручное исследование облегчает постановку диагноза. После начала родовой деятельности подозрение на гидроцефалию возникает, если при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности головка долго 'не вступает в таз. Внутреннее исследование обнаруживает тогда вышеуказанные характерные особенности головки, к к-рым присоединяется еще несоответствие между величиной черепной и лицевой частей головки. Труднее постановка диагноза при предлежа-ниях тазовым концом до рождения туловища. Как только установлено, что препятствием для Р.. служит гидроцефалия, необходимо произвести пункцию головки в области шва или родничка при помощи иглы или троакара. После истечения жидкости уменьшенная в объеме головка рождается самопроизвольно. Гидроцефалы после пункции могут родиться живыми и даже остаться жить. Если несмотря на пункцию головка не рождается или наступают явления перерастяжения матки, то для окончания родов прибегают к перфорации и кранио-клазии. Пункцию или краниоклазию применяют также на последующей головке при пред-лежании тазовым концом. Рекомендуемый некоторыми авторами поворот при гидроцефалии едва ли целесообразен, т. к. он может оказаться опасным в виду растяжения нижнего маточного сегмента. Наложение щипцов при распознанной гидроцефалии противопоказано. А с г a n i a (s. anencephalia) nhemicra-n i a (s. hemicephalia). При этом> пороке развития головка в целом имеет небольшой объем и Р. могут протекать без всяких препятствий. В нек-рых случаях наблюдается нарушение родового акта вследствие того, что начало Р. запаздывает и плод достигает большого объема. Рождение плечиков может встретить затруднение еще потому, что вследствие малой величины головки мягкие родовые пути недостаточно-расширены для рождения туловища. Анэнце-фалы, а также гемицефалы рождаются обычно в лицевом предлежании. В диагностическом отношении это отклонение в развитии дает повод к ошибкам, напр. к смешению с ягодичным предлежанием. Negri и VІana указывают на то, что надавливание на основание черепа вызывает у анэнцефала оживленные движения. По-пандопуло советует при подозрении на гемице-фалию надавливать на мозговые бугры, что вызывает конвульсивные движения плода. При большом объеме туловища полезно своевременно произвести поворот. 3. Аномалии плода в области шеи. Р. плодов с мозговыми грыжами протекают как правило без отклонений. Наруше- ния родового акта наблюдаются в некоторых случаях тогда, когда большая грыжа находится на затылке. Возникающая тогда опасность для роженицы заставляет удалить грыжевой мешок или произвести краниоклазию. При наличии врожденной опухоли на передней стороне шеи (опухоли щитовидной железы, лимфан-гиомы, опухоли, исходящие из жаберных дуг) наблюдается разгибательный тип механизма родов. Расположение опухоли сбоку на шее вызывает асинклитическое вставление. 4.   Аномалии туловища плода. Чрезмерная величина туловища плода может быть обусловлена: врожденной водянкой (hyd-rops foetus universalis), скоплением жидкости в грудной и брюшной полостях, задержанием мочи в различных отделах мочевого тракта, кистозными опухолями почек, печени, селезенки, яичника. Распознать аномалию туловища плода удается, когда после рождения головки или тазового конца туловище задерживается и введенная рука обнаруживает объемистый пузырь. Лечение состоит в проколе и выпускании жидкости.—Spina bifida не ведет к осложнениям во время родов, за исключением редких случаев spina bifida cystica sacralis очень больших размеров. Аналогию с последними в акушерском отношении составляют плотные сакральные опухоли, как тератомы, липомы, лимфангиомы и пр. 5.  Сросшиеся двойни. С акушерской точки зрения они, по Фейту и Зейцу, делятся на три группы. Первую группу составляют двойни, сращенные головками или ягодичными, т.е. «узкими» концами,—краниопаги, ишиопаги и пигопаги. Р. при двойных уродствах этой группы протекают обычно без больших отклонений, т. к. здесь близнецы могут проходить через тазовое кольцо один за другим. У краниопагов, лежащих сдвоенными бок о бок, необходимо низвести ножку одного плода. При небольших плодах возможны Р. в сдвоенном положении. Ко второй группе принадлежат двойни, сращенные передними, задними или боковыми поверхностями туловища. К ним принадлежат торакопаги [см. отд. табл. (ст. 255—256), рис. 2 и 3], стеркопаги, ксифопа-ги. При Р. здесь могут наблюдаться большие затруднения в виду того, что иногда крупные части близнецов вступают одновременно в таз, или оттого, что после рождения одного плода или его части оставшийся в матке плод оказывается лежащим поперечно. Кроме того близнецы этой группы зачастую рождаются вполне доношенными. Ксифопаги, обладающие большой подвижностью по отношению друг к другу, могут родиться так, что головка одного близнеца прорезывается одновременно с ножками другого, последними прорезываются головка второго близнеца с ножками первого. При небольших плодах второй близнец, лежащий поперечно, может родиться согроге duplicato. Часто рождение второго близнеца возможно только после его поворота на ножку. К третьей группе принадлежат двойни, у которых лишь один конец—головной или тазовый — вполне разделен, в другом же имеется сращение. Сюда относятся dicephalus, dipro-sopus, dipygus, а также cephalothoracopagus. У дицефалов при Р. наблюдаются значительно бблыпие затруднения, чем у торакопагов. В редких случаях возможны самопроизвольные Р. Благоприятствует этому предлежание тазовым концом, почему по возможности надлежит в этих случаях произвести поворот на ножку. При невозможности последовательно извлечь одну головку за другой прибегают к их рассечению или уменьшению объема хотя бы одной головки. При редко встречающейся форме раздвоения ягодичного конца роды могут протекать без особых затруднений, т. к. большей частью плоды бывают недоношенными. Затруднения при этом виДе уродства могут возникнуть во время Р. вследствие своеобразного расположения удвоенного количества ножек, из которых часть может зацепиться за края тазового кольца, поэтому при производстве поворота рекомендуется низвести все 4 ножки. Недоношенными обычно рождаются также уроды типа cephalothoracopagus и diprosopus (janus), что-и делает возможным у них самопроизвольные Р. Если же они достигают полной зрелости, то для извлечения их приходится прибегать к плодоразрушающим операциям. При т. н. асимметрических двойных уродствах (epignathus, epipygus, thoraeopagus parasiticus) роды б. ч. не встречают больших затруднений. Acardiacus, причисляемый к этой же группе уродств, может представить для Р. немалые затруднения в виду его большого объема на почве отека. Раннее и позднее отхождение вод. С наступлением родового акта часть околоплодной жидкости при каждой схватке перемещается из верхнего отдела пузыря в нижний, выпячивая нижний полюс оболочки (плодный пузырь). Выпячиваясь с каждой схваткой через маточный зев, плодный пузырь способствует раскрытию шейки чисто механическим пу-

Рисунок 80.                           Рисунок 81.

Рисунок 80. Плоский пузырь. Раскрытие почти полное. Между оболочками и головкой очень мало околоплодной жидкости. Рисунок 81. Цилиндрический плодный пузырь. Оболочки образуют выпуклость через шейку, раскрытую приблизительно на 8 см. Исследовать осторожно и в промежутки между сокращениями матки. тем; с другой стороны, плодный пузырь своим давлением на околошеечный нервный аппарат рефлекторно усиливает маточные сокращения. Во время паузы между схватками часть околоплодных вод перемещается в обратном направлении из нижнего отдела пузыря в верхний. При полном раскрытии головка глубже вколачивается в малый таз, обратный ток жидкости затрудняется, пузырь остается напряженным и во время паузы. Наконец плодный пузырь, не выдерживая внутриматочного давления, разрывается, и «передние воды» изливаются наружу. Фабр различает плоский пузырь, когда он не образует никакой выпуклости, цилиндрический или колбасообразный, когда он в значительной мере выступает через раскрытый шейный канал во влагалище, и грушевидный, когда он выступает во влагалище при небольшом раскрытии шейки (рис. 80—82). Последний указывает на задержку в раскрытии шейки,

плодный пузырь. Раскрытие мало прогрессирует, плодный пузырь выпячивается в полость влага-пища. Можно думать о сужении таза или неправильном предлежании.

отсутствие продвижения предлежащей части, несоответствие между ней и тазом, что, с другой стороны, служит и плохим признаком в прогностическом отношении (Фабр). Более чем в половине всех случаев время разрыва плодного пузыря совпадает с полным открытием шейки. По Фабру, своевременный разрыв пузыря наблюдается только в 25% случаев. Более чем в 20% всех Р. разрыв плодного пузыря происходит до полного открытия (Гугенберг). Различают: 1) своевременный разрыв плодного пузыря при полном открытии шейки матки, 2) преждевременный разрыв плодного пузыря, когда последний рвется до начала родовой деятельности или во время первой схватки при сохранившейся влагалищной части, и 3) ранний разрыв, ког-\д гр^- jrr^pyi / Да он происходит после v ^ ,яшя^/; , / начала схваток при укороченной влагалищной части при раскрытии шейки на 1—2 пальца. Преждевременный раз-Рисунок 82. грушевидный рыв может в начале беременности, если не произойдет выкидыша, повести к внеоболочечной беременности. Главные причины: гидрамнион, прямая или косвенная травма. По некоторым авторам частота преждевременного разрыва плодного пузыря в послевоенное время в Германии увеличилась. Последствиями могут явиться преждевременные роды, которые наступают обычно через 4—5 дней, а иногда и через несколько недель. Преждевременный разрыв плодного пузыря повышает материнскую заболеваемость и смертность матерей и мертворождаемость.—Лучшей профилактикой является строгое соблюдение беременными гигиенических и диететических правил. Наилучшие результаты получаются при строго консервативной линии поведения и строжайшем соблюдении правил асептики. Последнее условие диктует необходимость помещения всех случаев предварительного разрыва плодного пузыря в стационар. О ведении Р. при появлении лихорадки см. ниже—лихорадка во время родов. Среди причин раннего разрыва плодного пузыря (раннее отхождение вод) на первом месте стоят механические гидростатические причины. Если вход в малый таз не закрыт плотно предлежащей частью (узкий плоский таз, неправильное положение и вставление и пр.), то количество передних вод с каждой схваткой увеличивается, и в результате чрезмерного напряжения плодного пузыря последний рано вскрывается. Известную роль играют также степень отслоения нижнего полюса яйца и количество околоплодных вод (hydramnion), а также прямая и косвенная травма. Согласно гистол. исследованиям Науйокса и Нидерее (Naujoks, Nie-derehe) возможно, что в отдельных случаях недостаточное первичное развитие субамниально-го и субхориального пластов соединительной ткани уменьшает сопротивляемость и эластичность плодных оболочек. В очень редких случаях этиологическим фактором могут явиться согласно исследованиям Гауптмана, Науйокса и Шмидта воспалительная инфильтрация и мацерация оболочек в нижнем полюсе яйца, особенно на почве гонореи. Неблагоприятное влияние раннего отхождения вод на течение родового акта («.сухие роды») известно было давно. Роль раннего отхождения вод в этиологии послеродовых заболеваний стала предметом изучения с начала бактериологической эры. Раннее отхождение вод ослабляет родовую деятельность и затягивает роды только в части случаев. По Гугенбергу, сухие Р. имеют затяжное течение только тогда, когда разрыв пузыря происходит слишком рано, если же разрыв происходит при открытии на 1—3 поперечных пальца, то родовой акт протекает даже скорее нормы. По Гуггисбергу, нормальное течение родового акта (а иногда и ускорение его) наблюдается тогда, когда при нормальных условиях головка скоро вступает в таз и действует как энергичный раздражитель, за исключением случаев, где предлежащая часть мала или мягка, как при ножных или ягодичных пред-лежаниях, поперечных положениях, или где предлежащая часть встречает препятствие ко вступлению в таз (неправильные вставления, отвислый живот). Особенно неблагоприятцре влияние имеет раннее отхождение вод при аномалиях таза. Слабость родовой деятельности сказывается главным образом в начале родов, непосредственно после раннего отхождения вод. По мере хотя бы и медленного опущения предлежащей части в таз и вступления ее в более интимную связь с шейкой родовая деятельность усиливается. Раннее отхождение вод ведет к затяжным родам, большим надрывам зева, способствует проникновению инфекции в полость матки. Раннее отхождение вод при узком тазе, который во многих случаях и является причиной этого осложнения, имеет при первой степени сужения еще то особое клин, значение, что после разрыва плодного пузыря происходит приближение предлежащей части к костному тазу. Если это происходит в тот момент, когда толщина стенки нижнего маточного сегмента равна 1—17а еж, то последняя при наличии небольшого несоответствия сдавливается и фиксируется между стенкой таза и предлежащей частью и этим увеличивается имевшееся до того небольшое несоответствие. Если бы разрыв плодного пузыря произошел после полного раскрытия маточного зева или хотя бы тогда, когда толщина стенки нижнего маточного сегмента уменьшилась бы вдвое, то несоответствие не сказалось бы в той же степени. Кроме того раннее отхождение вод уменьшает подвижность всего плода и, что особенно важно, оптимальную подвижность предлежащей головки в отношении флексии, дефлексии и лятерофлексии.— Прогноз при раннем разрыве плодного пузыря зависит в значительной мере от причин, его обусловливающих. При головном предлежании Р. могут протекать без осложнении. При других предлежаниях, при многоводии, при много-плодной беременности, особенно при узком тазе, это осложнение может повлечь за собой серьезные последствия. По Фогелю, в 10% наблюдается повышение t°.—Для профилактики раннего разрыва плодного пузыря в случаях, когда при наличии условий, способствующих этому осложнению, имеется его прямая угроза, необходимо прежде всего уложить роженицу в постель. Методика лечения зависит от наличия основной патологии, приведшей к разбираемому осложнению. Поздний разрыв плодного пузыря (позднее отхождение вод) встречается, по Шмидту, чаще, чем ранний. Главные причины его, по Альфельду,—малое количество околоплодных вод, слабость изгоняющих сил. Нередко обнаруживается также плотность плодных оболочек. Толщина их сама по себе играет, по Альфельду, Науйоксу и Нидерее, меньшую роль, чем компактность соединительнотканных пучков. Во время схватки пузырь напрягается, как барабан. Схватки могут быть сильными и правильно чередоваться. Нередко пузырь остается целым и во время изгнания, и ребенок рождается в плодном пузыре («в сорочке»). Обычно запоздалый разрыв плодного пузыря не оказывает вредного влияния на исход родов. В некоторых случаях осложнения все же наблюдаются. К таковым относятся: затяжные Р., крайне болезненные схватки, кровотечения. Поздний разрыв плодного пузыря не безразличен для плода, т. к. изгнание последнего в целом пузыре может вести к преждевременной отслойке пляценты и асфиксии плода. Поэтому при запаздывании спонтанного разрыва плодного пузыря возникает показание к его искусственному разрыву (diruptio velamentorum oVІ, oocystotomia). Другими показаниями к искусственному разрыву плодного пузыря являются в некоторых случаях многоводие (hydramnion), краевое предлежание пляценты, искусственное прерывание беременности, двойни (см. выше— многоплодные роды) и наконец искусственный разрыв делается как пособие, предшествующее той или другой акушерской операции. Техника разрыва плодного пузыря. Разрыв плодного пузыря производится в то время, когда он максимально напряжен, т. е. на высоте схватки. При этом условии обычно достаточно нажать на него энергично указательным пальцем, чтобы он разорвался. Затруднения могут возникнуть при очень плотных оболочках или при малом количестве передних вод, когда оболочки тесно прилегают к предлежащей части. Тогда прибегают к помощи инструментов, вводимых под контролем другой руки,—пулевым щипцам или корнцангу. Инструментом лучше пользоваться тогда, когда разрыв пузыря применяют при предлежании пляценты, пальцем здесь легко еще больше отслоить пляценту от стенки матки, что вызовет усиление кровотечения. Корнцанг, которым захватывают, оттягивают и перекручивают и т. о. разрывают, предпочтительнее в случаях, где колющим инструментом легко поранить головку плода, т. е. при малом количестве околоплодных вод. В целях максимального соблюдения асептики пузырь следует рвать в центре. При многоводии лучше рвать пузырь где-нибудь сбоку, несколько отслоив плодные оболочки от стенки матки. Это способствует медленному вытеканию околоплодных вод и предупреждает выпадение мелких частей, особенно пуповины. Для предупреждения слишком быстрого вытекания околоплодных вод и связанных с этим осложнений рука, под контролем которой оператор вводил инструмент, оставляется во влагалище, в то время как наружная рука при помощи приема Мюллера вдавливает головку в таз. Для предупреждения последствий быстрого отхождения околоплодных вод — выпадения мелких частей, преждевременной отслойки пляценты — разрыв плодного пузыря рекомендуется делать при достаточно расширенном зеве для того, чтобы в случае наступления этих осложнений можно было бы прибегнуть к тому или другому оперативному пособию. Операция разрыва плодного пузыря, произведенная не по строгим показаниям и без наличия необходимых условий, может повлечь за собой тяжелые последствия как для матери, так и для плода.                                  и. Брауде. XІI. Патология родов при многоплодии. Р. при многоплодной беременности, вообще говоря, могут протекать вполне благополучно для матери и плодов, а подчас, напр. при узком тазе, многоплодная беременность может закончиться более благоприятно, чем беременность одноплодная, т, к, каждый из близнецов благодаря относительно малой своей величине может пройти через таз при таком сужении, к-рое окажется непреодолимым для плода нормальной величины. Тем не менее вряд ли можно говорить о физиологическом (нормальном) течении Р. при многоплодной беременности, т. к. в каждом отдельном случае многоплодных Р. имеются те или иные пат. черты. Уже одно то, что роды при многоплодной беременности почти в половине случаев наступают раньше срока, делает их патологическими, хотя сами по себе такие Р. могут протекать и действительно протекают вполне благополучно. Далее, многоплодная беременность относительно гораздо чаще, чем одноплодная, осложняется токсикозами во второй своей половине, а в связи с этим при многоплодных родах гораздо чаще наблюдаются эклямпсизм и эклямпсия, особенно у первобеременных. Такое грозное осложнение Р., как предлежание последа при многоплодной беременности, встречается также значительно чаще, чем при одно плодной. В тех случаях, когда многоплодная беременность доходит до срока, Р.. часто носят следующие пат. черты: вследствие сильного растяжения матки сокращения ее с самого начала Р. оказываются относительно слабыми (первичная родовая слабость), вследствие чего период раскрытия может затягиваться выше средней нормы. Период изгнания, если оба плода лежат в продольном положении, может протекать даже быстрее, чем при одноплодной беременности, так как каждый плод в отдельности в силу своей меньшей величины встречает при своем прохождении через родовые пути относительно меньшее сопротивление своему поступательному движению. Однако и в периоде изгнания нередко наблюдается родовая слабость первичного, так и вторичного характера. Особенно часто это имеет место при прохождении второго плода, т. к. разрыв плодного пузыря второго плода как правило очень замедляется (на практике его поэтому очень часто искусственно разрывают и тем значительно укорачивают общую продолжительность Р., что однако не принимается во внимание во многих статистических данных по миогоплодной беременности). Разрыв второго плодного пузыря замедляется потому, что после рождения первого плода матка, хотя и спадается, но не настолько, чтобы тотчас же плотно охватить второе плодное яйцо. В результате дальнейшие схватки не ведут к достаточному повышению внутриматочного давления, следовательно не ведут и к повышению давления во втором плодном яйце, отсюда дряблость второго плодного пузыря и более продолжительное сохранение его целости. Только постепенно, с последующим спадением матки, ее сокращения ведут на- конец к цели—разрывается второй пузырь и происходит изгнание второго плода. Такое замедление с разрывом второго плодного пузыря "усугубляется в тех случаях, когда он образуется из перегородки между обоими плодными яйцами, т. к. перегородка эта состоит из обеих, относительно прочных водных оболочек. При двуяйцевых двойнях дело при этом обстоит еще

хуже, т. к. тут перегородка состоит уже из четырех слоев—двух водных и двух ворсистых оболочек, которые в своей совокупности представляют уже большое сопротивление разрыву .Затруднения с разрывом второго пузыря ведут к тому, что рождение второго плода может произойти через много часов и даже суток после рождения первого (описаны случаи, где рождение второго плода наступало на десятые сутки после первого). Ее до разрыва второго пузыря моясет произойти частичная отслойка или общей пляценты или одиночной пляценты уже рожденного плода, что уже является

Рисунок 84. Взаимное ущечлепие близнецов.

очень серьезным осложнением как для матери, так и для второго плода. Все течение периода . изгнания осложняется особенно тогда, когда имеется неправильное положение обоих плодов или одного из них, а между тем правильное, т. е. головное предлежание обоих плодов, встречается едва в 40% всех многоплодных родов, но и при головном предлежании обоих плодов обе головки иногда стремятся вступить в таз одновременно, что и делает роды патологиче- ] скими с самого начала.—В последовом периоде патология многоплодных родов вытекает опять-таки из перерастянутости маточной стенки, но зависит также и от величины двойной пляценты (или двух пляцент). В общем можно сказать, что последовый период при многоплодных Р. чаще сопровождается кровотечениями и поэтому чаще требуется искусственное удаление пляценты.' Наконец и после отделения последа при многоплодных родах нередко наблюдаются атонические кровотечения, объясняемые опять-таки предшествующим растяже-нием матки и неспособностью ее к нормальной ретракции после такого растяжения. Все перечисленные осложнения в течении родового акта ведут к тому, что роды или затягиваются или требуют того или иного оперативного вмешательства, в результате чего может осложниться и течение послеродового периода, к-рый значительно чаще, чем при одноплодных Р., протекает с лихорадкой, следовательно дает и более высокую материнскую заболеваемость И- смертность (рис. 83 И 84).                  м. Колосов. XІII. Патология родов, 065 словленная местными и общими заболеваниями матери. А. Роды и новообразования женской половой сфер ы. Роды и фибромиома матки. Течение и предсказание родов при фибромиоме матки в большинстве слу-

чаев представляются благоприятными как для матери, так и для плода. Несмотря на это все же всегда надо помнить, что возможны различные осложнения. Прогноз Р. в значит, степени зависит от характера самого новообразования— его величины, наличия множественных фибро-матозных узлов,, места его расположения как в отношении отдельных слоев матки (фибромиомы под слизистые, интерстициальные, субсерозные), так и в отношении длинника матки (фибромиомы, располагающиеся в верхнем или в нижнем отделе матки) (рис. 85). Значение в смысле влияния на родовую деятельность может иметь и перенесенная во время беременности фиброто-мия (см. ниже). Осложнения во время родового акта могут быть крайне разнообразны. Наличие опухоли, особенно если она носит множествен-| ный характер, может прежде всего отражаться

на самой родовой деятельности, благодаря могущим произойти под влиянием фибромиомы изменениям маточной мускулатуры. Так, Р. могут быть более продолжительными, затяжными, может наблюдаться первичная, вторичная родовая слабость и непосредственно связанные с ней более частые показания к оперативному вмешательству (щипцы). Нек-рыми отмечается более частый процент placenta praeVІa, неправильных положений плода, выпадения пуповины и мелких частей. В случае большой величины опухоли, наличия значительного количества фиброматозных узлов или наконец низкого расположения опухоли (даже и одиночной), являющегося непосредственным препятствием для нормального родоразрешения per VІas naturales, бывает необходимо и более радикальное оперативное вмешательство—классическое кесарское сечение (консервативное с энуклеацией отдельных узлов), операция Порро или даже полное удаление матки. Показанием к этим последним операциям может явиться значительное перерастяжение матки, угрожающий разрыв матки, а также и неправильное положение плода, особенно при наличии большого количества фиброматозных узлов. Выбор того или другого метода операции (кесарское сечение, надвлагалищная или полная ампутация) находится в прямой зависимости как от характера опухоли, ее распространенности, так и от множественности новообразования. В последнем случае оставление матки нежелательно (нек-рые же, напр. Н. 3. Иванов, вообще считают нерациональным оставление матки после кесарского сечения вследствие возможных последующих кровотечений, нагноения, некроза и даже сепсиса и в силу этого советуют после удаления плода прибегать к надвлагалищной или полной экстирпации матки). Осложнения могут наблюдаться и по рождении плода—в последовом и послеродовом периоде. Так, могут встречаться кровотечения в последовом периоде, задержание и приращение детского места (при развитии его на опухоли), гипо- и атонические кровотечения после Р. и наконец кровотечения более позднего времени. Крайне редким осложнением являются те или другие дегенеративные изменения в самой опухоли, ее некроз и возникновение септической послеродовой инфекции. Однако эти осложнения наблюдаются не часто, в подавляющем большинстве Р. заканчиваются благоприятно для матери и плода (von Franque и др.), благодаря чему в полной мере остается в силе совет Пинара, Побединского и др. о выжидательном ведении Р. при фибромиомах матки. И действительно, клин, наблюдения показывают (напр. Селицкий, 1932), что все эти отдельные осложнения встречаются не часто и что в довольно большом проценте случаев сочетания Р. с фибромиомой присутствие опухоли не отражается в значительной степени ни на родовом акте ни на течении послеродового периода. Довольно частое явление—это вялая, неправильная родовая деятельность, большая кровопотеря в последовом периоде, более обильные кровянистые выделения в первые дни после Р. и относительно часто встречающаяся плохая обратная инволюция матки. Показания к большим операциям не часты, некроз же (или нагноение) опухоли представляет исключительное явление. Искусственные преждевременные Р., точно так же как и искусственный аборт, ни при каких условиях не должны иметь места, к искус- ственному прерыванию беременности прибегать-никогда не надо (Михнов), и эти операции, па-совершенно справедливому замечанию Ф. А. Александрова, должны быть исключены из числа операций, применяемых при беременности, осложненной фибромиомой матки. Вопрос о» фибротомии во время беременности большинством авторов в данное время разрешается отрицательно; к производству ее надо приступать только при наличии каких-либо жизненных показаний и угрожающих явлений. Новейшие данные также показывают, что производиться фибротомия должна только при наличии определенных показаний. Так, Н. 3. Иванов, считая, что она дает крайне неопределенные результаты, советует прибегать к ней только тогда, когда б-ной грозит непосредственная опасность,, Лурье же, исходя из тех соображений, что последнее может произойти преждевременное прерывание беременности, что могут наблюдаться и осложнения, встречающиеся и при каждой операции, полагает, что фибротомия должна производиться только при самых строгих показаниях (напр. сильные боли, перекручивание опухоли, некроз). Селицкий указывал (1932), что он вообще относится принципиально отрицательно к фибротомии во время беременности, т. к. клиника показывает, что наряду с определенным процентом прерывания беременности после операции чаще наблюдаются и различного рода аномалии родовой деятельности, перерастяжение матки, чаще требуются родоразре-шающие операции, чаще встречаются осложнения в последовом периоде, повышается процент материнской заболеваемости. Вообще же складывается вполне определенное впечатление, что производство фибротомии во время беременности нередко создает показания к вмешательству во время Р. (Все это однако не исключает той возможности, что при соответствующих показаниях фибротомия может явиться вполне целесообразным пособием.) Такая же точка зрения была высказана и большинством французских гинекологов (на конгрессе в Брюсселе в 1929 г.), а именно, что показания к фибротомии во время беременности встречаются редко и что вмешиваться надо только при каких-либо самых серьезных осложнениях (Brindeau, Reeb, Boquel, Favreau и др.). Мнение же Турецкой (I Все-украинский съезд гинекологов, 1927) о том, что фибротомия во время беременности является идеальным видом лечения (Турецкая довольно часто прибегала и к надвлагалищной ампутации матки во время беременности), встретило вполне основательные возражения ряда участников съезда (Бубличенко, Кудиш, Матвеев, Тиканадзе и др.). Роды и рак шейки матки, новообразования яичников — см. Беремен-' поеть, Овариотомия. Б. Роды после бывших операций (на половой сфере и на соседних органах) й после воспалите ль ных заболеваний женской половой сферы (роды после пельвиотомии, см. Пельеиотомия). Роды после различного рода операций, фиксирующих матку, могут протекать вполне нормально; не очень редко могут наблюдаться разнообразные осложнения и даже весьма серьезные, требующие не только какой-либо родоразре-шатощей операции per VІas naturales, но и хир. вмешательства; так, Франке за 10 лет (1913— 1923) собрал в литературе 10 случаев кесарского сечения после ventrofІXatio и 6 после vagino- fІXatio. Изменяемое искусственным путем положение матки, потеря в силу этого ее физиол. .подвижности, возникающие после операции сращения, особенно распространенные или захватывающие верхние отделы и дно матки, вполне объясняют осложнения, могущие возникнуть после antefІXatio uteri не только во время Р., но еще и во время беременности. Находит себе достаточное объяснение и возникновение торзии матки, ее дислокация, имеющая также определенное значение в нарушении ритма родовой деятельности и вообще в пато-.логии родового акта. Не так редко отмечались •значительные перегибы матки кпереди (под острым углом)» значительное перерастяжение матки (особенно передней ее стенки и отсутствие ее развития), угрожающий и совершившийся разрыв матки. При производстве же кесарского сечения (по поводу antefІXatio uteri) обнаруживались Значительные распространенные сращения, принуждавшие хирурга во избежание разрывов, травматизации соседних органов оперировать in situ, делать разрез на задней стенке матки, а в нек-рых случаях при наличии инфекции или без нее производить даже полную экстирпацию матки» Помимо всех этих осложнений описаны и случаи, окончившиеся летально. Губарев описал случай кесарского сечения после ventrofi-xatio uteri, произведенного потому, что шейка матки стояла так высоко, что добраться до нее без риска нельзя было даже всей рукой. В случае Форстера (Vorster) после ventrofІXatio uteri кесарское сечение было применено потому, что вся матка лежала поперек, было поперечное положение плода, поворот же или низведение ножки произвести было невозможно, т. к. шейка матки стояла очень высоко, резко наклонена была вправо и прилегала к стенке таза. В клинике Селицкого (1928) также было произведено кесарское сечение после бывшей ventrofІXatio uteri в виду резкого истончения средней части передней поверхности матки и угрожающего ее разрыва. При операции обнаружена была дислокация матки, ее торзия, почти полное отсутствие мускулатуры в истонченной ее части, левая круглая связка была прикреплена к передней брюшной стенке, правая же оборвалась. Целый ряд осложнений после различного рода операций antefІXatio uteri описан и другими авторами. Наряду с означенными осложнениями имеется статистика и с благоприятными исходами Р. после той или другой фиксирующей матку операции. Мнение гинекологов в отношении разнообразных модификаций операций (antefІXatio uteri) в смысле их влияния на последующие Р. крайне различно. Одни считают более обеспечивающей нормальное течение беременности и P. ventrofІXatio, другие — ventro-vesicofІXatio, vagmofІXatio, третьи—операцию Александера. Неодинакова точно так же и точка зрения авторов на различные модификации этих видов операции. Так напр. Давидсон отдает предпочтение ventrofІXatio и указывает, что она не оказывает дурного влияния, если только выбран надлежащий метод и если производится низкая фиксация по Дельбе. На значение места фиксации матки указывалось и раньше, многие авторы это особенно подчеркивали, говоря, что осложнений тем больше, чем ближе к дну фиксируется матка (так, еще Ольсгаузен писал, что фиксация должна производиться не выше 1—2 см над внутренним зевом и что тяжелые расстройства возникают только при высокой vagmofІXatio uteri); фиксация вблизи дна матки мешает ей подниматься вверх, способствует неправильному ее росту. Все имеющиеся данные по этому вопросу, описанные и далеко не единичные случаи тяжелых осложнений при Р." после всевозможных операций antefІXatio uteri совершенно определенно говорят за то, что к производству означенных операций в детородном возрасте надо относиться крайне осторожно, т. к. в ряде случаев и правильно выбранный метод и правильно технически выполненная операция ие

Рисунок 86. Нарушение родового акта благодаря vent-roi'ІXatio uteri no Buram'y: i—наружное отверстие матки (на уровне IV поясничного позвонка); 2— передняя стенка матки; з—место фиксации дна матки.

обеспечивают все же в полной мере нормального течения беременности и Р.; при необходимости же производства операции можно вполне присоединиться к Коммандеру (Commandeur), что предпочтение должно быть отдано абдоминальной гистеропексии, при к-рой надо фиксировать только нижний от-делматки, vagmofІXatio же должна быть окончательно осуждена у женщин, у к-рых не исключена возможность зачатия, так как после нее осложнения наблюдаются чаще и самого тяжелого характера. Вообще же прав Баш (Baisch), ^Рис- 87. истончение VKa3biBaR что rpp пттрпя- ^заД^неи стенки бере-ук-ск-шшая, что все опера- менной матки после ЦИИ, связанные С антифи- гистеропексии noWer-зиологической фиксацией ^™'У;, ■'—дно мат-матки, должны быть признаны противопоказанными в детородном возрасте. Следует кроме того помнить, что различные расстройства и осложнения после фиксирующих матку операций, требующие даже и хирургического вмешательства, могут наблюдаться и без беременности и родов. Роды после операций antefІXatio uteri (по выражению Schauta «AntefІXationsgeburt») должны привлекать к себе самое большое внимание акушера; учитывая все те возможные осложнения, к-рые могут быть следствием операции, он должен предотвратить их наступление, предпринимая заблаговременно то или другое посо- ки; 2—шейка; 3—задняя стенка влагалища; 4—передняя стенка влагалища; 5—передняя стенка матки (схематически).

Рисунок 88. Растяжение задней стенки беременной матки после vaginofІXatio no Kastner'y.

бие (рис. 86—89). Ориентироваться в течении «Antei'ІXationsgeburt» можно, расчленяя их, по совету Шаута, на три степени в зависимости от места нахождения зева. Если зев стоит высоко, но все же находится ниясе мыса, то Р. чаще всего могут протекать самопроизвольно. Наряду с этой легкой степенью отклонения зева могут быть случаи нахождения зева на уровне мыса или немного выше и наконец самая тяжелая,третья степень—это нахождение зева выше мыса, в области поясничной части позвоночника. При второй степени вероятность нормальных Р. значительно ниже, при ней приходится прибегать уже к тому или другому вмешательству, как напр. рассечению передней части шейки, метрейризу, повороту на ножку, hysterotomia vaginalis anterior (абсолютно не исключена возможность кесарского сечения); при третьей же степени в подавляющем большинстве случаев приходится прибегать уже к радикальному пособию, очень часто сопровождающемуся полным удалением матки. Наряду с местонахождением зева необходимо учитывать и характер родовой деятельности, ее отклонения, состояние матки и степень ее напряжения и перерастяжения (не надо забывать и об относительной частоте неправильных положений плода). Не меньшего внимания заслуживает течение беременности и Р. и после ряда других операций— овариотомии, операции по поводу внематочной беременности , малого, классического кесарского сечения, ПОСЛе перфорации ^на всем протяжении и разрыва матки, после ^приРсте_Нкема?ки^еДНеЙ апендектомии и др. Хотя после всех этих операций вполне возможны нормальные произвольные Р. (в случаях кесарского сечения конечно тогда, когда оно предпринималось не по поводу узкого таза), но все же возможны и различного рода осложнения, наступающие иногда даже еще во время беременности (напр. разрыв матки в области рубца после кесарского сечения), в силу чего беременные и роженицы после перенесенной операции должны быть на особом учете консультации и стационара; беременные должны в профилактических целях заблаговременно помещаться в палату беременных, при наступлении же Р. проведение их требует самого педантичного внимания со стороны акушера. После операций апендектомии, овариотомии (независимо от того,

Рисунок 89. Беременная матка после ventrofІXa-tio uteri. Кесарское сечение . М атка имеет форму удлиненного яйца, острый конец ее помещается в левом под-реберьи. Предлежащей части нет. На 2 поперечных пальца выше симфиза прощупываются утолщенные круглые маточные связки. Рубец брюшной стенки

произведены ли они во время или вне беременности) Р. обычно могут протекать нормально. Большое, если не исключительное значение имеет то или другое течение послеоперационного периода. В случае каких-либо послеоперационных осложнений, нагноения раны, образования спаек, возникновения сращений и др. возможны разнообразные отклонения при последующих Р. и даже преждевременное прерывание беременности. Отклонения эти чаще всего заключаются в аномалиях изгоняющих сил, в неправильной родовой деятельности, первичной и вторичной родовой слабости. Изменяемое на почве сращений положение матки, дислокация ее, отклонение в ту или другую сторону от средней линии могут быть причиной неправильных положений плода, неправильных вставлений и предлежаний. Аналогичные же осложнения могут наблюдаться и после чревосечения по поводу внематочной беременности, но, как показывает клин, практика, в довольно большом проценте случаев беременности и Р. после него протекают нормально. Отклонения могут иметь место и по рождении плода в последовом периоде; так, чаще, чем при обычных условиях, встречаются показания к тому или другому вмешательству, чаще наблюдаются последовые и послеродовые кровотечения. Р. после наблюдавшихся осложнений при предшествующих P. (fissura, rup-tura uteri) или при операции искусственного аборта (perforatio uteri) (если конечно осложнения эти были не настолько серьезны и не вызвали необходимости прибегать к стерилизации) также могут протекать самопроизвольно и без наличия каких-либо показаний к тому или другому вмешательству. В ряде случаев однако возможны осложнения (встречающиеся не так редко) и еще Штольц (Stolz) вполне справедливо указывал, что после бывшего разрыва матки во время Р. в последующем опасность нового разрыва не только не исключена, но и весьма возможна, и что таковой может наступить еще во время беременности. Винтер же полагает, что переоценивать эту опасность не надо и что разрыв матки в области рубца можно всегда предотвратить, прибегая в отдельных случаях к искусственным преждевременным Р. (к последним однако надо относиться с большой осторожностью, т. к. применяемые в таких случаях различные методы accouchement force могут усугубить угрожающие явления; к ним лучше совсем не прибегать и при появлении реальных симптомов возможного повторного разрыва матки приступать независимо от срока беременности к ликвидации ее абдоминальным путем в зависимости от случая с последующей стерилизацией или удалением матки). Рубцы, по мнению Винтера, настолько стойки, что выдерживают не только беременность и Р., но даже и операцию поворота, обеспечение же нормального течения беременности и Р. после имевшего ранее места разрыва матки должно заключаться в гладком течении послеоперационного периода и в первичном заживлении раны. Для профилактики вполне возможных осложнений во время Р. необходимо принятие ряда мероприятий еще во время беременности (рациональный образ жизни, запрещение тяжелого физ. труда, ношение бандажа и др.), при наступлении же родовой деятельности — самое педантичное наблюдение за ее характером и главное за состоянием матки и степенью перерастяжеч ния ее стенок. При каких-либо угрожающих яв- лениях вполне показанным пособием является бережное ускорение родового акта (только не форсированное родоразрешение), находящееся в зависимости от подготовленности мягких родовых путей. При недостаточном открытии шейки, при ригидности ее находит оправдание ке-сарское сечение с последующей стерилизацией или надвлагалищной ампутацией матки. Р. после малого кесарского сечения (при различных разрезах стенки матки—продольном, поперечном, на задней стенке) и различных его модификаций —■ кесарского сечения внебрюшинного, шеечного (глубокого или низкого), операции Порта—описаны рядом авторов. Несмотря однако на имеющиеся статистики вполне благоприятного течения беременности и Р. после перенесенной операции надо всегда иметь в виду возможность различных, иной раз весьма серьезных осложнений, обусловленных преимущественно тем или другим пат. течением послеоперационного периода. Технические детали производства самой операции, условия ее производства являются основными профилактическими факторами, обеспечивающими не только нормальное течение послеоперационного периода, но и гарантирующими от отклонения при последующих беременностях и родах. Р. после низкого кесарского сечения требуют самого углубленного внимания; внимание акушера должно сосредоточиваться на характере родовой деятельности, интенсивности маточных сокращений, состоянии шейки матки, аномалиях в ее раскрытии, на объеме головки, положении плода и характере вставления предлежащей части; в случае какой-либо дистокии необходимо прибегать к повторной операции во избежание возникновения серьезных осложнений, в случаях же полного раскрытия шейки, при головке, находящейся в выходе таза, рекомендуется профилактически накладывать щипцы. Горнунг (Ног-nung), описывая 55 случаев P. per VІas naturales после кесарского сечения, указывает, что в 43 (37—головное предлежание, 6—ягодичное) Р. протекали нормально, в 8 были наложены полостные и выходные щипцы (в профилактических целях), в 4 была перфорация головки (в 2—живого плода в виду угрожающего разрыва, женщины же отказались от повторного сечения). Горнунг особенно останавливается на последовом периоде и отмечает необходимость более частого внутриматочного вмешательства (20%), значительно превышающую обычную (средние цифры сборной статистики Штеккеля 1,33%). Горнунг все же считает, что всякой беременной и роженице, перенесшей в прошлом кесарское сечение, угрожает та или иная опасность, заключающаяся в возможной недостаточности рубца и в прикреплении в области рубца детского места. — Основная линия поведения акушера в отношении женщин, перенесших кесарское сечение, при последующих беременностях и Р. должна быть выжидательная. При появлении каких-либо угрожающих явлений еще во время беременности таковая должна быть прервана. Лучшим методом надо признать кесарское сечение, позволяющее кроме того одновременно произвести часто необходимую в таких случаях стерилизацию; искусственные преждевременные Р., вставление баллонов, прокол оболочек, введение питуитрина являются противопоказанными, так как они могут усугубить ту опасность (большее истончение, перерастяжение рубца, нижнего сегмента), п© поводу ко- торой предпринимается операция. Беременные незадолго до Р. (за 10—14 дней) должны быть госпитализированы, при наступлении же родов проводиться они должны самым тщательным образом, чтобы не упустить развивающегося осложнения и своевременно оказать оперативное пособие. Особого внимания к себе должен требовать и последовый период, дающий.довольно большой процент отклонений. Течение беременности и Р. после перенесенных воспалительных заболеваний женской половой сферы (напр. гонорея, послеродовые заболевания местные, общие, параметрит, тромбофлебит и др.) составляют еще мало изученную главу акушерской патологии. Возможность наступления беременности после той или другой перенесенной инфекции подтверждается рядом клин, наблюдений. В ряде случаев беременность может прерываться в более ранние или поздние сроки, не так редко она протекает совершенно нормально и заканчивается нормальными, произвольными Р. и безлихорадочным послеродовым периодом. Так напр. Зейц, Гросс и некоторые другие считают, что при острых воспалительных процессах беременность почти как правило прерывается, не исключением является прерывание ее и при хрон. заболеваниях. Прерывание беременности может быть обусловлено дальнейшим распространением процесса (в острых случаях), недостаточной способностью пораженной матки к дальнейшему росту и вынашиванию плода (изменения слизистой, миометрия, распространенные спайки матки с брюшиной, с соседними органами), а также в значительной степени и теми распространенными сращениями, к-рые могут наблюдаться после перенесенного заболевания. С другой же стороны, описаны случаи и обратного порядка; эти случаи показывают, что беременность после воспалительных процессов не только может протекать совершенно нормально, но может даже явиться фактором, окончательно излечивающим имевшийся ранее болезненный процесс женской половой сферы (напр. параметрит). Акимова (1932) приводит напр. случаи Колосова, Селицкого, в к-рых беременность наступала при наличии большого параметрита, совершенно исчезнувшего на протяжении беременности, с последующим нормальным течением Р. и послеродового периода. Аналогичные случаи наблюдались и другими авторами; Юрасовский между прочим считает, что воспалительные процессы в малом тазу под влиянием беременности рассасываются и исчезают без следа, но что это не относится к далеко зашедшим заболеваниям. При наступлении родовой деятельности надо считаться с- нек-рыми основными моментами, могущими служить причиной той или другой дистокии при Р. Так, отклонения могут наступить в первом их периоде и быть обусловлены нарушениями в механизме раскрытия шейки матки благодаря ее хрон. воспалительному состоянию (надо помнить и о возможности cong-lutinatio orificii uteri externi), дислокации ее, аномалиями родовой деятельности (первичная и вторичная родовая слабость) вследствие пониженной фнкц. способности мышечного мотора матки и наконец смещениями матки (дислокацией ее), перерастяжением нижнего сегмента на почве ограниченных или более распространенных сращений и с возможными в силу этого аномалиями положения плода и неправильными вставлениями предлежащей части. Наряду со всем этим благодаря пат. ригидности шейки матки, а также изменениям и со стороны миометрия схватки очень нередко могут отличаться крайне болезненным характером, особенно после гонореи. Течение Р. может быть крайне различным и находиться в непосредственной зависимости как от степени перенесенного воспалительного процесса, так и от состояния половой сферы к моменту родов (напр. наличие нерассосавшегося выпота, сращений, измененного положения матки и др.). В ряде случаев, особенно при процессах, закончившихся еще до наступления или в течение самой беременности, при процессах хронических, при незначительных спайках, при относительной или не резко выраженной дислокации, при нормальном положении плода и нормальных взаимоотношениях между тазом и предлежащей частью, Р. могут заканчиваться произвольно; при наличии же каких-либо из указанных условий показанным является то или другое активное вмешательство, в частности и кесарское сечение. Некоторые считают (напр. Эберлйн), что кесарское сечение имеет все основания в таких случаях и лучше приступать к нему непосредственно (что дает значительно лучшие результаты), а не после различного рода влагалищных манипуляций. Особенно показательный случай описан Акимовой, в к-ром единственным методом родоразрешения являлось классическое кесарское сечение, давшее вполне благоприятные результаты (кесарское сечение было произведено при наличии гнойного параметрита, свища во влагалище, гемолитического стрептококка в выделениях; наряду с этим имелись резко выраженная ригидность шейки, placenta praeVІa, неправильное положение плода и резкая элевация матки, при операции же обнаружены обширные спайки матки с брюшиной, кишечными петлями и сальником). Из методов кесарского сечения в подавляющем большинстве наиболее подходящим (а иногда и единственным) является классический способ (с оперированием in situ), так как высокое расположение матки, наличие инфильтрата, спаек исключает возможность операций в нижнем сегменте, операции Порро или Порта.—При предоставлении родов произвольному течению проводиться они должны крайне бережно с учетом возможных осложнений и своевременной их ликвидацией. Все методы форсированного родоразрешения, введение питуитрина не должны иметь места в таких случаях. Р. при различного рода острых и хронически хинфекциях также могут представлять нек-рые своеобразные особенности, сопровождаться рядом тех или других осложнений. Начало Р. при отдельных инфекциях может вести к обострению, ухудшению процесса, сопровождаться поднятием t°, ослаблением сердечной деятельности, коляпсом (так, еще Gusserow указывал, что при тифе начало Р. .ведет к обострению заболевания, поднятию t° л ознобам;, давать и относительно высокий процент материнской смертности. В отдельных случаях надо считаться и с внутриутробной смертью плода (описаны случаи внутриутробной инфекции, нарушения в развитии). Течение родов при той или другой инфекции довольно часто может быть вполне нормальным. Так напр. Френкель (БтапкеГ) указывал в отношения тифа, что он не оказывает никакого влияния, Зейц также отмечал, что при тифе Р. протекают б. ч. без осложнений и что наблюдается только наклонность к сильным послеродовым кровотечениям (это подтверждается и другим, напр. Н. 3. Ивановым); при дизентерии Гогобе- ридзе говорит о нек-ром замедленном течении Р.; при малярии также отмечаются замедленные Р. ¹ у 1-рага (удлинение первого периода—Харито-i нов, Юртайкан), они протекают труднее и чаще, благодаря ослаблению тканей и уменьшению эластичности, встречаются отеки и большая частота операции наложения щипцов, атонических кровотечений, задержки оболочек (Гого-беридзе), более повышенная кровопотеря (Зак'р-жевский); Дюбарри (Dubarry) же особую слабость родовых болей отмечает при кахексии. Ведение Р. при большинстве острых инфекций должно быть выжидательным, в случае лее необходимости какого-либо вмешательства последнее должно проводиться самым бережным образом и с самым строгим соблюдением правил асептики. О выжидании говорили еще Гуссеров, Литтен и др. и подчеркивали особое предрасположение к септической послеродовой инфекции. Вызывание искусственных преждевременных Р. при отдельных инфекциях (напр. тифе, грипе) осуждается большинством современных акушеров. При ведении Р. необходимо следить за общим состоянием, деятельностью сердца, обращать внимание на состояние матки (особенно в последовом периоде и в первые часы послеродового периода—опасность гипо- и атонии матки!). Нек-рыми рекомендуется в профилактических целях в периоде изгнания плода наложение щипцов. Наименее благоприятные результаты дает грип, материнская смертность при нем доходит до 50 % и более (Зейц и др.). Велика точно так же смертность и при пневмонии (20— 30—40%); процент смертности колеблется в зависимости от присоединяющихся осложнений— преимущественно отека легких, упадка сердечной деятельности. При грипе, при пневмонии также имеется склонность к маточным кровотечениям. При пневмонии, особенно при угрожающих явлениях, показано ускорение (бережное) родового акта: при соответствующих условиях—щипцы, при неподготовленных мягких родовых путях—hysterotomia vaginalis anterior. Роды при tbc, сифилисе в подавляющем большинстве случаев протекают нормально. При tbc, при процессах, сопровождающихся анемией, истощением организма, может иметь место первичная, вторичная родовая слабость, необходимость более частого наложения щипцов, при люеее же надо считаться (особенно в более резко выраженных случаях) с возможностью осложнений в последовом периоде (приращение детского места, гипо- и атония). Некоторыми из тех же соображений, как и при острых инфекциях, рекомендуется при tbc наложение щипцов. Роды при разнообразного рода з а б о л е -ваниях сердца могут протекать вполне нормально. Большое значение, как показывают клин, наблюдения, имеет своевременная госпитализация каждого случая независимо от характера и степени поражения сердца. Наряду с этим необходима и самая строгая индивидуализация, т. к., как видно из клин, практики, при определенном педантичном реядаме даже самые тяжелые заболевания могут протекать вполне благоприятно во время Р. и без всяких признаков декомпенсации. Влияние как на течение беременности, так и особенно на акт Р. оказывает возраст, а также и количество перенесенных беременностей; необходимо учитывать и характер течения данной беременности; беременности, осложненные многоплодием, многоводней, присоединяющимися заболеваниями; со 24» стороны почек, протекают тяжелее, дают больше отклонений при Р. и в послеродовом периоде. При ведении Р. необходимо неустанное наблюдение со стороны акушера, особенно в случаях имеющейся декомпенсации, могущей в значительной степени ухудшиться во время Р., особенно в периоде изгнания плода и непосредственно при его удалении. Надо считаться и с значительными колебаниями кровяного давления (особенное повышение в периоде изгнания плода) и с возможностью отрицательного действия понижения внутрибрюшного давления непосредственно по удалении плода. В ряде случаев вполне показанным пособием является искусственный разрыв плодного пузыря (иногда и ускорение родоразрешения, напр. введение метрейринтера; при последнем бдительность акушера должна быть еще более усилена), сокращение второго периода родов (что некоторыми, например Якуб, особенно рекомендуется) наложением щипцов или другой соответствующей операцией (иногда же показанием к производству означенных операций может служить не так редко наблюдаемая вторичная родовая слабость). Заболевания сердца, правда в довольно редких случаях, могут служить показаниями и к кесарскому сечению (под местной анестезией). По изгнании плода, в связи с довольно быстрым понижением внутрибрюшного давления, необходимо применять тяжесть на живот (мешок с песком). Наряду с этим надо учитывать возможность кровотечений в последовом и в послеродовом периоде, особенно частых в случаях даже й\ относительно легкой декомпенсации. Имеет немаловажное значение при ведении Р. и соответствующее положение роженицы (приподнятое, полусидячее), оставляемое и при производстве той или другой родоразрешающей операции, и введение при определенных показаниях тех или других сердечных средств. В тяжелых случаях, в случаях декомпенсации, определенно выраженной недостаточности миокарда, надо считаться не только с возможностью резкого обострения, но даже с возможностью внезапной смерти. Таковые случаи описаны рядом авторов. Однако в общем серьезные нарушения во время Р, (цианоз, коляпс) наблюдаются редко, причиной смерти при них, как указывал Лейден (Leyden), является коляпс или отек легких, к-рый может наступить уже во время Р. или непосредственно после них (осложнения эти, по Лейдену, чаще наступают при митральных стенозах). При явлениях острой недостаточности сердца, при остро или внезапно возникающей его декомпенсации преимущественное значение имеет применение обычного арсенала сердечных средств и других соответствующих пособий (Jagic рекомендует внутримышечное" >или внутривенное введение наперстянки, кофеин, строфантин), рационально применение кислорода; в иных случаях при цианозе и одышке приносит пользу умеренная венесекция. Что же касается течения Р. при различного рода нервных и психических заболеваниях, как наблюдавшихся до беременности, так и развившихся непосредственно на ее почве, то таковое, как показывают старые и новейшие наблюдения, может протекать в подавляющем большинстве без всяких осложнений. Так, описаны нормальные Р. при tabes dorsalis (Якуб), при sclerose en plaques (Бе-тюцкая), при общем параличе (Суханов), после перенесенной хореи беременных, токсического» полиневрита и др.                             с- селшщий. XІV. Кровотечения в I и II периодах родов. Кровотечения в I и II периодах Р. могут зависеть от различных причин, и в каждом отдельном случае требуется тщательный анализ данных исследования, чтобы поставить правильное распознавание, особенно в тех случаях, когда воздерживаются от внутреннего исследования. Прежде всего надо иметь в виду, что-все Р. как правило начинаются с кровотечения,. правда, обычно незначительного. Это кровотечение зависит от отслойки нижнего сегмента плодного яйца от стенок матки: образуется плодный пузырь, причем разрываются мелкие материнские кровеносные сосуды, питающие эту часть оболочек яйца. Изливающаяся кровь примешивается к шеечной слизи и вместе с этой слизью выделяется наружу, что между прочим является одним из признаков, по к-рым судят. о действительном начале родовой деятельности. В дальнейшем такое начальное кровотечение-поддерживается уже не отслойкой пузыря, а надрывами в слизистой оболочке самой шейки при ее постепенном раскрытии. Такого' рода кровотечения могут быть и довольно значительными, если в слизистой оболочке шейки имеются венозные расширения и узлы.—При сильной родовой деятельности в периоде изгнания может надрываться не только слизистая оболочка, но и самая ткань шейки. При этом кровотечение могло бы принять довольно обильный характер, если бы оно не останавливалось в силу того, что предлежащая часть, совершая быстрое поступательное движение, прижимает кровоточащие места к стенкам таза. Однако» после рождения плода такие надрывы и разрывы шейки начинают вновь кровоточить, иногда очень сильно, но рассматриваются они уже как кровотечения последового или послеродового-периода. Если кровотечение в I и II периодах Р. имеет более длительный и сильный характер „ то объяснять его вышеуказанными причинами нельзя — тут уже имеют место другого рода осложнения—чаще всего низкое прикрепление детского места, предлежание его или преждевременная отслойка при его нормальном прикреплении (см. Пляцента). Этого рода кровотечения уже представляют определенную опасность для роженицы и очень большую опасность для плода-—они составляют очень важную главу в патологии родового акта. При низком прикреплении детского места его нижележащая периферия легко отслаивается в самом начале ро-_ч дов при образовании плодного пузыря. Меха-⁴ низм кровотечения тот же, что и при нормальной отслойке плодного пузыря, но сосуды, которые при этом разрываются, естественно будут гораздо большего калибра, потому и кровотечение носит уже не безобидный характер небольшой примеси к шеечной слизи, а может быть довольно сильным. Довольно большое значение при этом имеет плотность оболочек и т. наз. «короткость» их—и то и другое препятствует образованию хорошего плодного пузыря. Распознавание этого осложнения легко: при помощи внутреннего исследования убеждаются в том,. что в зеве и вблизи него нет пляцентарной ткани; далее наблюдают исследующим пальцем за характером плодного пузыря во время паузы и во время схватки: если оболочки плотны и коротки, то поверхность пузыря остается плоской или слегка выпуклой («плоский пузырь»), а самые оболочки, образующие пузырь, натягиваются во время схватки, как кожа барабана. Терапия, если по характеру кровотечения она требуется, так же проста, как и распознавание, и состоит в том, что пальцем или инструментом разрывают пузырь. Это не только останавливает кровотечение, но нередко значительно ускоряет самый период раскрытия, причем и самые схватки становятся гораздо менее болезненными, чем они были до разрыва пузыря. Если исследующий палец прощупывает в зеве или тотчас у его края ткань самой пляценты, то имеется дело уже не с низким прикреплением, а с предлежанием пляценты (см.). Отслойка пляценты может произойти и при прикреплении пляценты в обычном месте, т. е. на передней и задней стенке полости матки. Это осложнение как нозологическая единица называется «преждевременным отделением пляценты» (см. Пляцента). Во II периоде родов кровотечение вызывается надрывами стенок влагалища; если в них имеются расширенные вены или венозные узлы, то кровотечение может быть довольно обильным, но обычно и эти кровотечения приостанавливаются по мере продвижения предлежащей части, которая зажимает кровоточащие места, как это имеет место при глубоких надрывах шейки в периоде раскрытия. В периоде изгнания происходят обычно разрывы промежности и надрывы ножек клитора—и при тех и при других кровотечение обнаруживается обычно уже после рождения плода, а иногда и после отхождения последа, почему и эти кровотечения обычно рассматриваются в отделе кровотечений последовых и послеродовых. Распознавание этих кровотечений легко достигается внимательным осмотром наружных половых органов. Терапия заключается в наложении швов на разрыв промежности и на кровоточащие места. Кроме перечисленных здесь основных причин, вызывающих кровотечение в первом и во втором периодах Р., кровотечения в эти же периоды могут происходить как случайное и редкое осложнение Р. на почве того или иного пат. изменения в родовых путях. Так, присутствие шеечного полипа может впервые обнаружиться в Р. именно кровотечением. Также впервые в Р. может проявиться раковое заболевание маточной шейки — хрупкая раковая ткань под влиянием растяжения начинает надрываться и кровоточить. В отличие от вышеуказанной преждевременной отслойки пляценты, выделяемой в особую форму, преждевременная отслойка пляценты может происходить во II периоде родов от чисто механических причин—чаще всего от абсолютной или относительной короткости пуповины. Короткая пуповина сильно натягивается при поступательном движении плода и как бы отрывает пляценту от стенки матки. Естественно, что при этом происходит кровотечение, но оно никогда не сопровождается столь грозными явлениями, какие описаны выше, и обычно представляет опасность только для жизни плода. Заподозрить, что кровотечение именно такого происхождения, можно, наблюдая процесс врезывания и . прорезывания предлежащей части — по окончании потуг предлежащая часть резко возвращается в свое исходное положение, оттягиваемая назад упругой пуповиной. При выслушивании сердцебиения плода отмечаются резкие колебания в его частоте и ритме, иногда удается прослушать «шум пуповины». Все перечисленные выше кровотечения зависят от нарушения целости маточно-пляцен-тарных кровеносных сосудов и естественно, что кровь, теряемая при этом, будет кровью матери. Только при предлежании пляценты иногда вместе с разрывом маточно-пляцентар-ных сосудов разрываются и сосуды ворсинок хориона и тогда вместе с матерью истекает" кровью и плод. Этим между прочим отчасти объясняется огромная смертность плодов при предлежании пляценты. Наблюдаются однако изредка случаи, когда кровотечения в первом и во втором периодах Р. зависят исключительно от надрывов кровеносных сосудов самого плода, т. е. его оболочек, тут кровью истекает один плод, а матери никакой непосредственной опасности не грозит. Такого рода осложнения возможны при неправильном «плевистом» прикреплении пуповины (insertio velamentosa i'u-niculi umbilicalis), при наличии добавочной. дольки пляценты, расположенной на далеком расстоянии от основной пляценты и соединенной с ней длинными кровеносными сосудами; наконец в исключительно редких случаях в толще плодных оболочек располагаются «заблудившиеся» кровеносные ветви пупочных сосудов (vasa aberrantia). При каждой из указанных аномалий может случиться, что участок оболочек с проходящими в нем сосудами окажется «предлежащим» и пойдет на образование плодного пузыря. Очевидно, что при растяжении плодного пузыря и особенно при его разрыве легко могут разорваться или надорваться проходящие в нем аномальные кровеносные сосуды. В результате получится кровотечение, но кровь будет вытекать исключительно из кровеносной системы плода, что и поведет к его обескровлению и смерти во время Р-Такого рода осложнение может быть распознано, если при внутреннем иселедовании на пузыре удалось определить наличие подобных: сосудов. Теоретически распознавание возможно путем микроскопического и биологического исследования истекающей крови. На самом деле однако диагноз этого осложнения и объяснение его ставится post factum — после рожде-¹ ния мертвого или обескровленного плода и при осмотре последа с оболочками. При своевременном распознавании этого вида кровотечений терапия должна конечно заключаться в возможно скором родоразрешении в целях спасения ПЛОДа.                                     ^м- Колосов. ХV. Аномалии срока наступления и длительности родов. Нормально Р. у женщины наступают, как это было известно уже древним, по истечении 40 недель с первого дня последней менструации или по истечении около 273 дней после зачатия, причем этот срок уже в норме может представлять колебания в ту и другую сторону, т. е. Р. могут наступать и на 39-й и на 41-й неделе, считая с первого дня последней менструации. Во всех этих случаях Р. будут срочными или зрелыми (partus maturus). Нередко однако беременность у женщины прерывается раньше указанного срока. Если, прерывание беременности и наступление Р. происходит в срок от 28-й до 38-й недели, то ребенок обычно рождается способным к внеутробной жизни, и такие Р. известны под названием преждевременных (partus'praematurus). Этиология преждевременных родов в общем такова же, как и этиология выкидышей (см. Аборт), протекают' же они в главных чертах так же, как и срочные Р. С другой стороны, Р. могут наступать и позже указанного срока, причем такие роды получают название запоздалых (partus seroti-nus). Термин этот различными авторами понимается различно: Винкель (Winckel) напр. говорит о запоздалых Р., если плод развивался в матке дольше 41 недели; Яшке и Панков (Pankow) считают запоздалыми Р. те, которые наступают через 300 дней и более после последней менструации, Бумм и Руге II (Ruge II)—■ где беременность длилась больше 302 дней со времени зачатия. Дети при запоздалых родах обыкновенно имеют размеры больше нормальных, т. к. в общем, чем дольше плод развивается внутриутробно, тем бблыпих размеров он достигает. Оттого запоздалые роды протекают обычно с бблыними затруднениями, чем срочные. Следует однако заметить, что степень развития плода в этих случаях далеко не всегда строго соответствует длительности его пребывания в матке; дело в том, что, когда заканчивающаяся запоздалыми родами беременность достигает известного срока, плод обыкновенно погибает, причем нередко остается после смерти б. или м. продолжительное время в матке, подвергаясь здесь мацерации. Случаи, где он оставался бы живым позже 302 дней со времени зачатия, принадлежат к весьма большим редкостям; наиболее длительный срок пребывания живого плода в матке наблюдался Беккером: смерть переношенного утробного плода наступила лишь через 340 дней после первого дня последней менструации; мертвые же дети могут оставаться в матке гораздо дольше, иногда даже несколько лет; в русской литературе известен напр. случай, описанный Соловьевым, где задержка плода в матке длилась 6 лет. Отчего именно переношенные плоды, достигнув известного срока, развития, погибают,—вопрос этот до сих пор является еще в точности невыясненным. Особый вид запоздалых Р. составляют т. н. несостоявшиеся роды, missed labour. Термин этот был впервые введен в акушерскую практику в 1847 г. Олдгемом (Oldham), причем сам Олдгем под missed labour понимал просто не состоявшиеся в нормальный срок, т.е. запоздалые Р., большинство же современных авторов относит сюда лишь те случаи, где у беременных при достижении беременностью нормального срока начинается выраженная родовая деятельность, но деятельность эта не ведет к изгнанию плода, родовые схватки прекращаются, <а плод еще несколько недель, месяцев и даже лет (в одном случае, описанном Абрамовичем,— 4 года) остается в утробе матери и рождается— или извлекается оперативно—лишь впоследствии, мертвым и мацерированным, а в отдельных случаях гнилостно разложившимся или превратившимся в lithopaedion. Причины такого своеобразного течения беременности опять-таки являются точно невыясненными. Бумм объясняет происхождение missed labour недостаточной возбудимостью матки в зависимости или от аномалий нервной системы, центральной и периферической, или от пат.-анат. изменений мускулатуры матки. Быстрые, уличные, дорожные, затяжные роды. Среднюю продолжительность нормальных родов современные авторы определяют различно: Гуггис-берг например говорит, что Р. у первородящих в среднем длятся 15;—20 часов, у повторноро- дящих 10—12 часов; Нюрнбергер определяет длительность Р. в 18 часов для первых и в 8— для вторых, причем указывает, что из этого времени 16 часов у перворожениц и 7 часов у повторных длится период раскрытия, а 2 часа у первых и 1 час у вторых — период изгнания; другие авторы дают другие цифры. Если роды протекают значительно быстрее указанных сроков , то получают название partus praeci-pitatus. При таких ускоренных родах или оба периода их—и период раскрытия и период изгнания—бывают укорочены, или, еще чаще, весьма быстро протекает лишь период изгнания, период же раскрытия может иметь или нормальную продолжительность или даже длится дольше нормы. Причина ускоренного течения родового акта может лежать или в чрезмерно сильной работе изгоняющих сил, или в незначительности сопротивления со стороны стенок родового канала, или в том и другом вместе; оттого быстрые Р. чаще наблюдаются у повторнородящих. Для плода они являются скорее благоприятными, у матери же сравнительно часто ведут к разрывам мягких родовых путей. Именно при чересчур быстрых родах нередко случается, что роженица не успевает прибыть для разрешения в родовспомогательное учреждение, и младенец рождается на улице, в экипаже и т. п. («уличные», «дорожные» роды), а иногда даже роженица не успевает принять соответствующее положение для родов, например лечь в постель, и родит стоя, на ходу, сидя в уборной и т. п. Такие роды могут однако быть и при достаточной длительности родового акта, если роженица вследствие ли незначительной болезненности родовых схваток или просто по незнакомству с ходом Р. не в состоянии бывает учесть того, что для нее приближается момент родоразрешения, оттого, по наблюдениям нек-рых заграничных авторов, подобные стремительные роды,—Sturzgeburt, как их называют немецкие акушеры,—часто имеют место у первородящих. Если ребенок при таких родах появляется на свет в то время, когда мать стоит или идет, то своей тяжестью он иногда обрывает пуповину и, падая на твердый пол или камни мостовой, может сильно ушибить головку. У роженицы может в подобных случаях благодаря влечению за пуповину произойти частичная отслойка пляценты, сопровождающаяся б, или м. значительным кровотечением. В противоположность чрезмерно быстрому течению Р. последние иногда затягиваются гораздо дольше обычного времени, причем опять-таки чрезмерно длительным может оказаться или только период раскрытия, или только период изгнания, или тот и другой вместе. Причина таких затяжных родов может лежать или в чрезмерно слабой деятельности изгоняющих сил (см. Аномалии изгоняющих сил), или в чрезмерно значительном сопротивлении со стороны родового канала в зависимости либо от аномалий плода (поперечное положение, чрезмерно большие размеры или всего плода или отдельных частей его, неправильный механизм Р. и пр.) либо от аномалий самого родового канала—его твердых (узкий таз) или мягких частей (см. выше). Отчего бы ни зависело затяжное течение Р., оно грозит серьезными опасностями и для плода, нередко гибнущего при этом от асфиксии, и для матери (разрывы матки, общий упадок сил, инфекция), почему для спасения их в подобных случаях необходи- мо бывает прибегать к тем или другим видам акушерского вмешательства (см. ниже).—Если женщина во время Р. умрет от той или иной причины, не разрешившись, то ребенок может иногда появиться на свет уже после ее смерти («трупные роды»), в отдельных случаях— когда мать уже находится в гробу. Такие случаи описывались уже давно, но одно время их относили к области сказок. В наст, время можно считать твердо установленным, что трупные Р. вполне возможны, именно в тех случаях, где смерть застигнет роженицу в том стадии Р., когда маточный зев у ней является достаточно раскрытым, т. е. в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Такие посмертные роды были в русской литературе описаны Никитиным, Рейманом, Тепляшиным, Ступниковым и др. В происхождении трупных Р. играют роль два фактора: во-первых посмертные сокращения матки (экспериментально установлено, что маточная мышца продолжает еще некоторое время свою сократительную деятельность и "после смерти роженицы, а некоторые авторы, напр. у нас Сочава, могли наблюдать это и клинически), во-вторых сильное повышение внутрибрюшного давления благодаря посмертному развитию газов в брюшной полости. Под влиянием этого второго фактора в сравнительно большом проценте трупных Р. одновременно с изгнанием плода происходит и выворот матки, иногда с выдавливанием ее из половой щели, так например было в обоих случаях посмертных родов, наблюдавшихся Ступниковым. Случаи эти представляют ■ не столько акушерский, сколько судебно-медицинский Интерес.                                                           В- Груздев. ХVІ. Лихорадка во время родов. Лихорадка во время родов (febris sub partu, febris intra partum)—название, приуроченное к Р., протекающим с субфебрильной или повышенной t°. В виду существующего среди акушеров разногласия в отношении того, какие случаи, с какой t° считать за febris intra partum, в виду наблюдающихся случаев инфвщщи и без t°, нек-рыми авторами предлагается вообще все случаи инфекции во время Р. независимо от того, протекают ли они с нормальной или субфебрильной t°, рассматривать как интрапар-тальную инфекцию. Большинство все же придерживается термина «febris intra partum», понимая под ним Р., протекающие с повышенной t°, и разделяет их на случаи генитального и экстрагенитального происхождения (к экстра-генитальным относят различного рода острые и хрон. инфекции, случаи же эклямпсии с высокой t° в эту рубрику не вносятся, т. к. повышение t° при припадках обусловливается другими причинами). Неодинакова точно так же точка зрения на то, какое повышение t° принимать за случаи febris intra partum. Так, многие считают, что к лихорадке относятся только случаи, начиная с 38° (под мышкой) или 38,5° (per rectum), так как легкое поднятие t° наблюдается у каждой роженицы, другие же относят к этим случаям и роды с t° 37,5°. Селицкий считает, что хотя t° 37,5° является очень условной для диференциации случаев с febris intra partum, но все лее за критерий надо брать именно эту t°, т. к. нередко, особенно в случаях лихорадки экстрагенитального происхождения (при хрон., острых общих инфекциях—tbc, грипе, ангине и др.) встречается именно t° ниже 38° и превалирующим симптомом является не по- вышенная t°, а симптомы как со стороны мышечного мотора матки, вообще родового канала, так и со стороны всего организма (напр. учащение пульса, знобы и др.). Этиологическим моментом febris intra partum в подавляющем большинстве случаев является инфекция. Вопрос же о том, может ли быть т. н. «функциональная», «физиологическая» лихорадка, остается спорным и неразрешенным до наст, времени. Хотя бактериологическими исследованиями Кренига доказано наличие микробов в полости яйца и околоплодных водах, Варнекросом, Зак-сом (Sachs) и др. была установлена роль инфекции в возникновении febris intra partum и в значительной степени опровергнуто мнение Ольсга-узена, Глекнера (Olshausen, Glockner) и нек-рых других о преобладающем значении фнкц. моментов, все же отрицать их совершенно едва ли возможно. Несомненно, что если в подавляющем большинстве случаев причиной febris intra partum и является инфекция, то в то же время могут наблюдаться случаи повышения t° и без наличия инфекции; таковые могут обусловливаться самым родовым актом и в них повышение t° может рассматриваться как повышение функциональное, физиологическое наряду с той общей физиологической реакцией всего организма и отдельных органов (напр. физиологическая. альбуминурия sub partu) как во время родовой деятельности, так и непосредственно по окончании Р. Но это не значит, что каждую febris intra partum надо рассматривать как функциональную; надо только различать лихорадку функционального и инфекционного характера, при диференциальном же диагнозе учитывать не столько t° (как думает напр. Sachs, считающий, что t° 38,0° есть уже признак инфекции), а общее состояние роженицы, частоту пульса, потрясающие ознобы и другие симптомы, указывающие на явную инфекцию местного или об.це"о характера, генитального или экстрагенитального происхождения. Говорить против возможности фнкц. febris intra partum не могут и доводы о том, что при ней обычно имеется слабость родовых болей (между тем как при представлении о febris intra partum как функциональной надо было бы ожидать обратного— более интенсивной работы матки), т. к. очень нередко долго длящиеся Р. с первичной и вторичной родовой слабостью в конечном итоге приводят к повышению t° (с критическим ее падением непосредственно по окончании Р.) именно на почве фнкц. переутомления матки в силу той или другой ее недостаточности или других каких-либо аномалий родового акта (это с другой стороны не исключает возможности возникновения и инфекции при затяжных Р.). Мейер-Рюг (Meyer-Ruegg) рассматривает фнкц. лихорадку как «асептическую» и считает, что она всегда протекает легко. Что же касается инфекционной лихорадки, встречающейся значительно чаще, то механизм ее возникновения недостаточно еще ясен. Так, не решен вопрос, вызывается ли лихорадка генитального происхождения непосредственным переходом бактерийных токсинов в кровь или первоначально имеет место восхождение бактерий по половому тракту, внедрение их в стенку матки, а затем уже проникновение их в кровяное русло. Не выяснен следовательно вопрос о том, имеется ли налицо токсинемия или бактериемия. Варнекрос счита= т, что сначала после проникновения микробов происходит разложение околоплодных вод (кровь же оста-. • 248 ется стерильной), лихорадка же обусловливается всасыванием образующихся токсинов благодаря наличию в полости матки патогенных микробов. Эту токсинемию Варнекрос считает .первым и переходным стадием febris intra partum, она впоследствии ведет к пляцентарной бактериемии, каковая, по его мнению, всегда имеется в тяжелых формах. Лихорадка может быть обусловлена и задержкой мертвого плода и гнилостным его разложением на почве проникновения в полость матки гнилостных микробов. Вследствие наступающего гниения происходит скопление газов в матке и появление при перкуссии тимпанического звука (physo-metra или tympania uteri). Попытки установить степень тяжести инфекции, говорить о прогнозе на основании бактериол. исследований едва ли можно признать удачными, т. к., по совершенно справедливому замечанию Зигерта (Siegert), влагалищная флора меняется в зависимости от среды, да и бактериол. исследование не может дать представления о гемолизирующем действии стафило- и стрептококка, не может учесть и существенного фактора—защитной способности тканей. В практическом отношении оно также дает мало, т. к. руководствоваться бактериологическим исследованием нельзя (Ehlich) в виду того, что установление бактериол. диагноза происходит тогда, когда Р. по большей части уже заканчиваются; по мнению Бубличенко, бактериол. исследование не дает определенных данных и для прогноза. Следовательно данные бактериол. исследования имеют только.относительное значение, принимать их во внимание конечно необходимо, руководствоваться же (особенно в смысле выбора терапии) приходится гл. обр. клин, картиной каждого отдельного случая. Частота febris intra partum (табл.1) Табл. 1. Частота лихорадки во время родов Авторы, учреждения Число Число случаев родов лихорадки вовремяР. % частоты * % смертности Селицкий - Просолупов. Клиника акушер, и жен. б-ней Гос. научн. ин-та охматмлада им. Лебедевой. 1925—29 (Селицкий) 5 000 2,7 Лаяковиц. Моск. обл. ин-т охматмлада (б- род. дом им. Лепехина). 1924—28 (Илькевич) 22 127 4,5 0,6 Хатунцев. Инфекц. послеродов. отделение Киевской городской б-цы им. Октябрьской революции. 1926—30 (Хатунцев) — 2,34 1,9—операт. Р. 0,5—произв. Р. Ehlich. TJniversit. Frauenklinik. Wiirzburg. 1923—23 (Gauss) 3 105 1,77 1,8 редуцир. 0 (смерть от анемии) Zangemeister — Wieloch. TJniversit. Frauenklinik. Konigsberg. 1915—27 (Zangemeister) 14 499 3,7 — Hilgenberg. Universit. Frauenkli-nik. Miinsterberg (Esch) 3 558 4,23 2,7 4,6 умерло — 6 Ernst. Universit. Frauenklinik. Berlin. 1923—30 (Stoeckel) 10 279 умерло 15, из них 1 от анемии * Ahlfeld — 2,9%, Kronig — 2,9%, Ihm — 2,8%, Henkel — 3,6%. подвержена относительно большим колебаниям; колебания эти отчасти могут быть объясняемы тем, что понятие febris intra partum отдельными авторами трактуется различно, кроме того они несомненно могут зависеть и от рациональной Постановки акушерской помощи, хорошо налаженной работы в консультации, ограждения беременных от различного рода случайных инфекций, своевременной изоляции от больных членов семьи и т'. д. Из предрасполагающих моментов указывают на преждевременный разрыв плодного пузыря, placenta praeVІa, узкий таз, неправильные положения плода, 1-рага и внутреннее исследование вне клиники. Что касается мнения нек-рых (например Singermann и др.) о том, что к febris intra partum особенно предрасположены I-para, то оно не подтверждается последующими наблюдениями (Ланковиц. Ehlich; Селицкий же и Просолупов отмечают febris intra partum у I-para в 27,2%, у М-para же в 72,8%); если и можно говорить о большем предрасположении I-para, то только старых первородящих в виду ригидности тканей, большей их ранимости и связанного с этим большего предрасположения к инфекции (Ehlich). He всеми также подтверждается и частое совпадение placenta praeVІa с febris intra partum; так, в то время как Гиль-генберг (Hilgenberg) указывает, что в случаях лихорадки placenta praeVІa отмечается в 2,67%, в без лихорадочных же родах только в 0,96%, есть статистики, в которых placenta praeVІa не встретилась ни разу. Также разноречивы данные и в отношении частоты febris intra partum при аномалиях таза; так, одни говорят о том, что узкий таз при febris intra partum встречается в 16%, при нормальных же родах только в 4,4% (Гильгёнберг), другие же не видели такой большой разницы. Неправильные же положения плода — довольно частое явление при febris intra partum. Большую роль в числе предрасполагающих моментов играет coitus, особенно в тех случаях, где он имел место в дни, ближайшие к Р., или при отошедших уже водах. Клинически различаются две формы—инфекция местная и общая (по большей части септического характера). Местная инфекция может протекать в более мягкой или более тяжелой форме. Основным отличием легких форм от тяжелых является не высота t°, а гл. обр. частота пульса, повторные потрясающие ознобы и плохое общее состояние. Мей-ер-Рюг, различая две формы лихорадки—бол ее легкую и более тяжелую, также полагает, что главным показателем ее тяжести является не столько t°, сколько другие клин, явления, так как и в легких случаях может наблюдаться очень высокая t° Табл. 2. Результаты произвольных и оперативных родов при febris in1 partum (в %). г а Авторы Роды произвольные Роды оперативные о « о а а 5? с а а а аа о оз X >> т=а <u a Ни 1-й день лихорадки или 1-я степень инфекции Легкие осложнения или 2-я степень инфекции Средние и тяжелые осложнения или 3-я степень инфекции о а аз S >> в о И о а к оз о И -~£ ••а gS & чз £в а& о » и >> в и аз 3 Й И 1-й день лихорадки или 1-я степень инфекции Легкие осложнения или 2-я степень инфекции Средние и тяжелые осложнения или 3-я степень инфекции о а аз Селицкий-Просо-лупов 90,2 63,8 14,6 15,6 6,0 9,8 44,5 — 11,0 44,5 Ланковиц 1 -рага М - рага 46,0 70,0 43,0 25,0 11,0 5,0 4 СЛ. 25,0 42,0 — 50,0 42,0 25,0 16,0 0 2 СЛ. Хатунцев 69,5 62,0 24,0 13,0 0,6 30,5 37,0 32,0 30,0 6,0 Ernst 54,3 59,0 — 35,0 5,5 6,7 6,0 2,0 45,7 39,0 47,0 14,0 8,0 Hilgenberg 55 СЛ. (46,6) 15 СЛ. с разр. променян. 56,3 45,7 34,5 26,7 1,8 13,3 1,8 13,3 80 СЛ. 53,3 38,7 33,7 3,7 3,7 5,0 Sacns 63,0 17,0 14,5 5,5 — 37,0 15,5 25,0 15,5 7,0 Zangemeister Wieloch 52,1 59,3 60,0 37,6 1 36,8 ЛИХО 0,8 И 1 0,8 р а дк а 2,1 i ф е к 2,0 2,1 ц и я 1 2,0 р е м я 47,9 з о о б родов 39,6 | щ е 41,0 43,7 45,0 5,2 5,0 8,5 8,0 6,1 6,0 Ehlich — 61,5 — 23,1 15,4 — 24,1 27,6 48,3 :при отсутствии знобов и пульсе, соответствующем t°. Стойкость t° sub partu бывает различна, в значительной степени она может зависеть от метода ведения Р.; во всяком случае падение t° .до нормы до окончания Р. не составляет редкости (так напр. в клинике Ин-та охматмлада им. Лебедевой при консервативной терапии оно ■отмечалось в 31,9%). Терапия febris intra partum имеет исключительное значение как в отношении благоприятного исхода Р. для матери и для плода, так и для течения послеродового периода. Господствовавшее на протяжении многих лет мнение .(приводимое в нек-рых руководствах и самого последнего времени), что febris intra partum не только служит показанием к быстрому окончанию Р. при подготовленных родовых путях, но .даже и к форсированному родоразрешению, в значительной степени поколеблено тщательно прослеженными наблюдениями не единичных клиник. Эти наблюдения (табл. 2 и 3) с доста-• точной убедительностью показывают, что в данное время можно говорить об обратном, а именно, что произвольные Р. при febris intra partum дают лучшие результаты как для матери, так и для плода, лихорадка же сама по себе не •только не служит показанием к оперативному вмешательству, но часто является даже и прямым противопоказанием к таковому. Наблюдения же Закса, подтвержденные и рядом других авторов, установили, что оперативное подобие, давая само по себе худшие результаты по сравнению с произвольными Р., не равноценно кроме того и при отдельных видах операций. Так, Заксом все операции по их влиянию на Табл. 3. Детская смертность при febris intra partum (в %). Авторы Произвольные роды Оперативные роды Селицкий-Просо-лупов 3,6 в асфиксии 4,8 + вторичн. 5,0 33,3 при опасных операциях 37,5 Ланковиц 5,6 в асфиксии 7,2 19,1 13,2 Хатунцев 7,0 55,0 редуцир. 45,0 Henkel 11,5 + вторичн. 15,4 41,9 + вторичн. 51,3 Singermann 10,7 + вторичн. 14,0 45,0 + вторичн. 50,0 Ernst 19,0 40,0 течение послеродового периода разделены на операции опасные и неопасные (табл. 4) (к числу первых им отнесены комбинированный Табл. 4. Неопасные и опасные операции при febris intra partum. Авторы Операции Послеродов. период nj а о Но в а ГО ы <£ о К к ° н о а> S В в Я а В И £ р. и с Р( 3 Sachs Неопасные Опасные 43,0 23,6 ! 15,0 28,5 17,J,17,6 12,5 23,8 17,6 Ernst Все операции бсЗ ЕЫСОКИХ щипцов 41,0 42,0 64,0 53,0 5,0 3,0 5,0 3,0 Селицкий- Неопасные Просолупов Опасные х00,0 37,5 0 25,0 0 37,5 поворот, трудные щипцы, особенно с последующими разрывами и ушибами тканей, ручное отделение детского места и глубокая эпизиото-мия). К числу опасных вмешательств и осложнений, с ними связанных, должно быть отнесено и accouchement Гогсб и главным образом метрейриз. Некоторые в эту же рубрику вносят и плодоразрушающие операции и разрывы промежности (Гильгенберг), особенно если таковые наблюдаются в сочетании с ручным отделением детского места. Так, Эрнст (Ernst) на 207 оперативных и произвольных родов без вмешательства в последовом периоде приводит 3% смертности, на 50 же Р. с вмешательством—> 12% смертности. В отношении же перфорации Хатунцев указывает, что наихудшие результаты получены им при операциях, нарушающих целость плода, а именно 45% тяжелой инфекции и 12,5% смертности (Эрнст при тех же операциях получил 16% материнской смертности). По указаниям Хатунцева оперативные Р. представляют бблыпую опасность и с точки зрения последующих атонических кровотечений (как известно, febris intra partum сама по себе более предрасполагает к большим крово-потерям во время родов; так, по вычислениям Гильгенберга кровопотери более 500 см³ при нормальных Р. наблюдаются в 9%,. при febris intra partum же в 32,3%). Все эти данные красноречиво говорят о том, что современный акушер должен вести Р. при лихорадке как можно консервативнее, при необходимости же оперативного вмешательства производить его как можно бережнее, избегая опасных операций, травматизации тканей и разрывов промежности (Wieloch особенно советует воздерживаться от активной терапии при высокой и долго длящейся t°). Некоторые операции совсем не должны иметь места при febris intra partum. Так, несмотря на совет отдельных авторов прибегать к наложению пробных (или вообще) высоких щипцов (Строганов), таковые не должны совсем применяться, так как, не давая каких-либо выгод для плода, они только усугубляют опасность для матери (Эрнст) и дают особенно плохие результаты (Ihm, Mittelacher). Совершенно особняком должно быть поставлено производство чисто хирургических акушерских операций — влагалищного и абдоминального кесарского сечения. Что касается последнего, то оно должно применяться при febris intra partum только в самых исключительных случаях; часто в таких случаях оно будет со- провождаться или последующей экстирпацией матки или производиться по новейшему предложению Порта (J-ortes). Высказываться же-окончательно по поводу применения влагалищного кесарского сечения пока преждевременно _т ряд же благоприятно окончившихся случаев как при позднем выкидыше с высокой t°, так и при срочных родах (при наличии тяжелого и даже септического эндометрита при требовании быстрого и бережного опорожнения матки), при placenta praeVІa, mola hydatidosa и др. (Калмыков, Окинчиц, Побединский, Seitz, "Wenzel и др.) показывает, что оно может иметь место при этом осложнении, точные же показания должны быть еще выработаны, хотя в общем несомненно, что область применения влагалищного кесарского сечения, особенна при тяжелой инфекции, должна быть значительно ограничена. Становясь на принципиальную точку зрения консервативного ведения febris intra partum, не надо все же забывать, что довольно частым спутником ее является первичная и вторичная родовая слабость (квалифицируемая Буммом как септическая), которая иногда тем более бывает выражена, чем выше t°. И к терапии родовой слабости надо подходить осторожно, проводить Р. бережно_т т. к. необходимо учитывать, что матка (ее мышечный мотор) также страдает при febris intra partum, фнкц. ее способность понижена, в силу чего и действие различного рода хим. и механических факторов, усиливающих родовую деятельность или способствующих скорейшему раскрытию шейки матки, будет в значительной степени разниться от действия тех же средств при нормальных Р., при родах, протекающих без повышенной t°. По этим причинам надо совершенно воздерживаться или во всяком случае избегать всех тех средств, действие к-рых не всегда бывает одинаковым, может вызвать неправильные, бурные схватки, и наконец средств, могущих вызвать те или другие осложнения и ухудшить течение Р. при febris intra partum. В силу этого надо с большой осторожностью прибегать к применению препаратов мозгового придатка, особенно к введению их в сильных и повторных дозах (и ни в коем случае не проводить их «щедрое» назначение, ка.к это рекомендует напр. Закс), т. к. они не только могут оказаться совсем не действительными (Бумм), но оказаться и вредными, вызвать спазматические, тетанические схватки со всеми неприятными их последствиями. Вопреки советам нек-рых (Бубличенко) должно быть совсем оставлено введение каких бы то ни было баллонов, в частности и метрей-ринтера. Подтверждением этому служит и ряд клинических наблюдений; так, Элих (Ehlich) после их введения наблюдал потрясающие ознобы и нарастание лихорадки, Хатунцев отмечал после применения метрейринтера 65% тяжелой инфекции и 33% смертности. Не рациональны, если даже и не вредны, горячие влагалищные души. Большую пользу может принести хинин, назначаемый регулярно и периодически (каждые 7а—1—2 ' часа) в небольших дозах (0,1—0,3), положительного действия можно ожидать и от применения сахарной воды или чая с сахаром. Необходимо помнить, что иногда за родовую слабость можно принять и аномалии родовой деятельности и другого характера, а именно короткие, частые, отрывистые, крайне болезненные схватки спазматического характера, которые необхо- димо во-время заметить и ликвидировать соответствующими средствами (наркотики—морфий или клизмы—на у₂ стакана воды 8-—10 капель T-rae Opii и 25 капель T-rae Valerian.). Наряду с неустанным наблюдением за лихорадящей роженицей особое значение имеет и сугубо асептическое проведение Р. и уход за роженицей, особенно при большей продолжительности Р. [уход за наружными половыми органами, своевременное опорояснение мочевого пузыря и кишечника, в определенных случаях уход и за полостью рта, максимальное использование всех способов наружного акушерского исследования, производство внутреннего по самым строгим показаниям; применение влагалищных спринцеваний надо признать нецелесообразным, совет же некоторых, напр. Гильгенберга, производить их (с ^х/з% Р^а~ створа креозолового мыла) перед каждым внутренним исследованием и акушерским вмешательством разделяется далеко не всеми и едва ли является необходимым]. Вопрос о последующей терапии post partum должен разрешаться в тех же консервативных рамках. Надо придерживаться принципа-^-как можно меньше вмешательств на больной матке, как можно более бережное ведение периода, непосредственно следующего¹ за актом Р. В силу этого едва ли рациональным является предложение Цвейфеля (Е. Zweifel) о систематическом промывании матки у всех лихорадящих (особенно после оперативного родоразре-шения) раствором Mea-Jodin или Sagrotan'a (обильные промывания 2—3—5 л сейчас же после Р. и только один раз); многие же (Бумм, Крениг, Вальтгард) промывания матки при септических заболеваниях считают даже противопоказанными. Точно так же едва ли полезен совет Цангемейстера о введении (с целью более правильного оттока секрета) для понижения послеродовой заболеваемости и смертности марлевого или металлического дренажа через 1—2 часа после отхождения последа (с обнажением portio vaginalis зеркалами и легким потягиванием шейки щипцами Мюзе вниз) и оставлении его на 24 часа (хотя и имеются благоприятные данные Wigger'a о его применении после febris intra partum без указания, правда, характера случаев febris intra partum с применением дренажа и без такового), с. Селицкий. ХVІI. Патология последового периода родов. Течение последового периода Р. у современной культурной женщины почти всегда носит несколько пат. характер, т. к. в огромном большинстве случаев послед выделяется самостоятельно только из матки, а из влагалища выделяется уже не самостоятельно, а при помощи того или иного искусственного приема, не всегда рационального, а нередко и прямо опасного. Задержание последа во влагалище объясняется тем, что влагалище женщины бедно мышечными волокнами и поэтому его перистальтические сокращения недостаточны для того, чтобы вытолкнуть послед наружу, как это должно было бы быть в норме. Фнкц. недостаточность женского влагалища усугубляется еще тем, что во время прохождения плода оно перерастягивается относительно очень большой головкой человеческого плода. Недостаточно сильна и мускулатура брюшного пресса, так как брюшная стенка тоже перерастянута во время беременности и Р., и в ближайшие часы после рождения плода даже сильная роженица обычно не в состоянии развить настолько сильные потуги, чтобы ими вытолкнуть послед из влагалища наружу. К этому надо прибавить, что задержание последа во влагалище до известной степени может быть обусловлено и горизонтальным положением роженицы во время Р. Однако туг же следует оговориться, что сделанное в связи с этим предложение заставлять рожениц' рожать послед, присаживаясь на корточки, в общем не дало удовлетворительных результатов при проведении этого предложения. На практике принято поэтому считать нормальным такое течение последового периода, когда послед без осложнений и без всякого вмешательства выделяется из матки не наружу, а в верхнюю часть влагалища в течение первых двух часов после рождения плода. Из влагалища послед выдавливается уже ручным приемом— низведением матки, захваченной рукой акушера совершенно так, как это делается при выдавливании последа из полости матки по способу Креде. Более продолжительное задержание последа в матке, даже если оно не вызвано и не сопровождается никакими осложне-ниями, все же принято считать патологическим, т. к. длительное задержание последа в матке мешает хорошему ее сокращению и способствует восходящей инфекции ее полости из просвета всегда загрязненного влагалища. Конечно срок в два часа принимается условно и до известной степени обусловлен интересами не одной только роженицы, но и интересами ухаживающего за ней персонала, а в родовспомогательных учреждениях и интересами самого учреждения—необходимостью в ускоренном порядке освобождать койки в родильных палатах. В патологии последового периода принято различать две стороны: 1) пат. отслойку пля-центы и оболочек от стенки матки и 2) пат.. (замедленное) выделение из матки уже отслоившейся пляненты и оболочек. В норме пляцента отслаивается от стенки матки тотчас после рождения плода, а может быть даже и раньше— после рождения одной только головки, так как после рождения головки все туловище плода выходит из матки во влагалище, а сама матка вследствие этого так резко спадается, что налицо уже имеются условия для отслойки пляценты от сократившейся маточной стенки. Отслойка пляценты происходит в толще губчатого слоя отпадающей оболочки, а слой этот в норме настолько рыхл и перегородки в нем настолько тонки, что отслойка действительно может - наступить очень скоро и протекает обычно очень быстро. Однако физиол. процесс отслойки пляценты легко нарушается, если связь ее более прочна, чем должно быть в норме. В отдельных случаях такая более прочная связь может зависеть от большей, чем в норме, толщины перегородок губчатого слоя или от-большей, чем в норме, крепости тех кровеносных (артериальных) сосудов, которые в этих перегородках проходят, направляясь от стенки матки к межворсинчатому пространству. Такого рода строение губчатого слоя мы имеем как норму при преждевременных Р. и при поздних выкидышах, когда еще нет налицо тех дегенеративных изменений в отпадающей оболочке, к-рые наблюдаются в самом конце беременности. Поэтому замедленная отслойка пляценты при досрочном прерывании беременности по существу зависит по большей части не от пат. изменений в отпадающей оболочке,, .а от ее «незрелости». При срочных родах такая «незрелость», как сказано, наблюдается .лишь в отдельных случаях, а в большинстве -случаев пат. прикрепления пляцеыты мы имеем •определенные патологические изменения в отпадающей оболочке. Их можно (условно) разбить на три степени. Первая степень—самая легкая—наблюдается ;в том случае, если губчатый слой отпадающей •оболочки плохо выражен или вообще отсутствует, тогда между ворсинками хориона и мускулатурой матки мы будем иметь прослойку из одного компактного слоя отпадающей оболочки. Пляцента как бы плотно приклеена к -стенке матки и может отслоиться от нее только через продолжительное время, когда цитолити-■ческий процесс расплавит клетки компактного •слоя и таким путем разрушит связь между пляцентой и стенкой матки. Этого рода пат. прикрепление пляценты носит название pla-•centa adhaerens. При таком прикреплении пля-денту иногда удается удалить даже простым жыжиманием по Креде. Если же приходится ^прибегать к ручному отделению, то такое отделение обычно не встречает больших затруднений. Если же ворсинки хориона прикрепляются к самой мускулатуре (placenta accreta) или даже прорастают его вплоть до брюшины <placenta increta), то получится приращение .детского места (см. Пляцента, приращение пляценты). Пат. выделение отслоившегося детского места из полости матки—з адержание его (reten-itio placentae)—очень часто зависит от неправильного ведения последового периода Р. Наблюдения за естественным течением этого периода Р. показывают, что после рождения плода матке необходимо некоторое время, чтобы приспособиться к своему новому состоянию, после чего происходит несколько довольно сильных -схваток и силой этих схваток послед постепенно выталкивается из матки во влагалище. Если этот закономерный ход нарушается преждевременными попытками насильственно выдавить послед из матки или даже простым «массажем матки», применяемым из самых лучших побуждений, то наступают или неравномерные сокращения, не дающие желательного эффекта, яли матка приходит в состояние тетанической ретракции. Такая ретракция обычно захватывает круговые мышцы нижнего отдела матки и се шейки, и получается сильный спазм этого мышечного кольца—послед оказывается или «зажатым» в матке или «ущемленным» в шейке .(placenta incarcerata; placenta captiva). В прежнее время такого рода задержание последа довольно часто наблюдалось при назначении препаратов спорыньи до выделения последа. В противоположность этому чрезмерному сокращению матки задержание последа наблюдается иногда и от ослабления матки после рождения плода. При этом матка сокращается настолько слабо, что не в силах выдавить из себя уже отделившееся детское место с оболочками. Нарушение в течении последового периода •обычно сопровождается кровотечением, и в этом заключается непосредственная его опасность. Причина кровотечения при ослаблении матки ясна—она та же, что и при послеродовой гипо- и атонии, т. е. зависит от зияния кровеносных сосудов пляцентарной площадки, не сжатых, как в норме, сокращенной маточной мускулатурой. При частичном приращении детского места кровотечение происходит тоже из сосудов пляцентарной площадки, но на том лишь ее участке, где пляцента уже отделилась, т. к. этот участок не может сократиться, пока на другом, хотя бы очень небольшом участке этой площадки, имеется еще не отслоившаяся пляцента. При полном приращении пляценты, так же как и при ущемлении ее, кровотечения обычно не бывает, но зато послед не выделяется не только после условных двух часов, но и после многих часов выжидания. Именно кровотечение является наиболее частым показанием для вмешательства при пат. течении последового периода. Здесь может быть уместен и разумный массаж матки и лекарственные средства (вместо препаратов спорыньи теперь применяются гл. обр. препараты задней доли мозгового придатка). Если однако эти мероприятия не ведут к цели—кровотечение продолжается и послед не выходит,—то обычно принято поступать в определенной последовательности, а именно: прежде всего применяют выжимание последа из матки по способу Креде, и если это удается, то конечно тут же послед выдавливается из влагалища. Если выжимание по Креде не удается и нет явной гипотонии или атонии матки, то повторяют Креде под наркозом, что значительно увеличивает шансы на успех этого приема, так как исключается напряжение брюшного пресса роженицы и расслабляется спазм маточной шейки, если таковой имеет место. (При атоническом состоянии матки наркоз, особенно хлороформный, противопоказан, потому что он со своей стороны увеличивает атонию матки.) Если выжимание по Креде не удается и под наркозом, то приходится прибегать к ручному отделению (см. Акушерские ручные приемы). Операция эта, простая по идее, не так легка на деле и требует очень тонкого осязания, иначе отделение производится в ненадлежащем слое и либо травматизируется стенка матки либо оставляются в матке отдельные части, а то и целые дольки приращенного детского места. . Главная опасность операции заключается однако в том, что при ней весьма часто и независимо от акушера инфицируется полость матки со всеми вытекающими отсюда последствиями. В силу именно последней причины ручное отделение пляценты дает .заболеваемость и смертность матерей, превышающую таковые при всех других акушерских операциях, не исключая и ке-сарского сечения. Трудности и опасности, связанные с выделением последа по способу Креде, а тем более с ручным его отделением, и вместе с тем указания опыта, что нередко «приращенная» пляцента при ее ручном отделении оказывается уже отделившейся,—все это вместе взятое заставляет акушерскую мысль работать над улучшением техники выделения последа и изобретением новых методов (рис. 90). Сюда относится упомянутое выше предложение рожать послед на корточках, сюда же относится спо-

Рисунок 90. Неполная отслойка пляценты с кровоизлиянием.

Рисунок 1. ТТетехиальная сыпь после родов. Рисунок 2. Восьмимесячные торакопаги. Одна головка родилась

самопроизвольно при сильном отклонении второго плода (из Stoeckel'H). Рисунок 3. То же. Спонтанный выход одной головки при сильном отклонении другой (из Stoeckel'H). соб Абуладзе (прямые мышцы живота захватываются руками акушера в складку, после чего роженице предлагают тужиться) и ряд других способов. Не отрицая рациональности всех этих способов, нужно все же иметь в виду, что они дают успех лишь при задержании последа. Там же, где имеется приращение пляценты, неизбежно придется прибегать к ручному отделению. Опасность его будет уменьшена, когда найдены будут способы профилакт. вакцинации и леч. терапии, в том числе и серотерапии, сепсиса, а главное, когда более углубленно будут проводиться в консультациях гигиена и диететика вообще и каждой беременной в частности. Пока же должно обратить всемерное внимание на борьбу с обескровливанием рожениц, так часто сопровождающим патологию последового периода родов. До настоящего времени, надо сказать, еще недостаточно широко применяется в этом деле переливание крови, а если последнее и производится, то лишь в случаях острого обескровливания, как ultimum refugium; между тем можно думать, что переливание крови может сыграть большую роль в профилактике септических заболеваний у обескровленных родильниц, т. к. наблюдения показывают, что самая злостность инфекции в этих случаях зависит не столько или не только от вирулентности бактерий, сколько от пониженной сопротивляемости обескровленного организма. М. Колосов. ХVІII. Эмфизема кожи во время родов (и другие заболевания кожи). Среди дерматозов, связанных с беременностью, Р. и послеродовым периодом, встречаются эмфизема, крапивница и пурпура (Селицкий). Дерматозы во время Р. встречаются крайне редко (значительно реже, чем во время беременности и послеродового периода). Кроме эмфиземы описаны purpura haemorrhagica (см. отдельную таблицу, рис. 1) (Селицкий, 1929), подкожные петехии лица (Keller, 1932). Яда-сон (Jadasson) наблюдал тяжелую крапивницу, начавшуюся во время схваток и исчезнувшую через 3 дня после родов. Описано также и появление во время Р. поперечных борозд на ногтях, не имеющих однако никакого практического значения (они встречаются не только у матери, но и у новорожденных). Эмфизема кожи — весьма редкое явление при родах; всего описано около 80 случаев (Rosmark, 1932). Винер (Wiener, 1924) считает, что на 2 000 родов приходится 1 случай эмфиземы, которая встречается при тяжелом течении родов, особенно' у первородящих. Весьма характерный случай описан Бессоном и Зальмоном (Besson, Salmon): у первородящей в разгаре родовой деятельности появилась в подключичной и под-грудинной областях большая опухоль с характерной снежной крепитацией. Все это произошло в течение нескольких минут, без общих явлений, без одышки, асфиксии и без повышения t°. Больная испытывала только обычное чувство неудобства. Продержавшись 8 дней, опухоль произвольно исчезла, начиная сверху вниз. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы все время не наблюдалось. Терапия— только компресы. — В прогностическом отношении, по мнению Бессона и Зальмона, надо учитывать, что могут быть случаи с ограниченным распространением эмфиземы и наконец более распространенные, могущие иметь смертельный исход. В случаях последней ка- тегории всегда показано ускорение родового акта наложением щипцов. Этиология эмфиземы остается невыясненной. Обычно она возникает на почве разрыва паренхимы легких \ повреждения трахеи в результате крика и потуг при тяжелых осложненных Р., при узком тазе, при крупном плоде, препятствиях со стороны мягких родовых путей, особенно у первородящих. По статистике Шенера (Schener) из 55 случаев эмфиземы 51 случай наблюдался у первородящих и только по 2 случая—у повторно- И МНОГОрОДЯЩИХ.                                                  д. Мазо. XІX. Родовой (акушерский) шок, внезапная смерть рожениц, родильниц (эмболия). Случаи^: резкого ослабления рожениц или родильниц вскоре после рождения плода относятся к сравнительно редким явлениям в акушерстве. Это состояние обычно связывается с коляпсом, возникающим на почве сильного наружного или внутреннего кровотечения, наличия заболевания сердечно-сосудистой системы, или с «родовым шоком», когда вышеуказанные явления отсутствуют. Различают акушерский шок с геморагией и без таковой; к последнему относят шок гипогликемический, сердечный и шок тиреогенного происхождения (на почве дисфункции щитовидной железы). Клинически это состояние проявляется резким ухудшением самочувствия роженицы-родильницы. Появляется мгновенная бледность кожи и слизистых покровов с цианотическим оттенком;' больная жалуется на звон в ушах, потемнение в глазах. Пульс неравномерный, очень слабого наполнения, иногда совершенно непро-щупываемый на a. radialis. Сознание сохранено, но больная пуглива, на вопросы отвечает шопотом, производя впечатление смертельно опасной больной. Такое состояние продолжается Vj—у₂ часа и больше, после чего больная приходит в себя. В иных случаях родовой шок оканчивается летально. Сущность и механизм возникновения родового шока, как и шока вообще (см. Шок), очень сложны и не во всех своих деталях ясны. Большое значение в этом феномене имеют раздражение периферических окончаний чувствительных нервов, паралич сердечно-сосудистого тонуса и в результате этого неравномерное распределение крови, резкое переполнение сосудов областей, иннервируемых п. splanchnicus. Пат.-анат. картина родового шока обычно очень скудна. Довольно часто не удается обнаружить анатомического субстрата и на секционном столе. В некоторых случаях (Мандельштам) на вскрытии обнаружены гипоплазия аорты, дряблость и ожирение правого сердца. Моментами, благоприятствующими возникновению родового шока, являются резкая болезненность родовой деятельности, истощающая роженицу, недавно перенесенные инфекционные заболевания, а также обширные травмы (разрыв матки и др.). Хотя в последнем случае клиника родового шока в значительной степени затушевана явлениями основного заболевания, но значимость родового шока и в случаях с обширными травматическими повреждениями родовых путей вытекает из факта быстрой смерти нек-рых таких б-ных при весьма незначительной крово-потере как наружной, так и внутренней (Фей-гель). Эти формы родового шока сближают их патогенез с хир. шоком. Терапия родового шока состоит в предоставлении в первую очередь полного покоя больной, т. к. надо всегда помнить, что новая травма может только усилить шок. Поэтому всякие вмешательства, как напр. способ Кре-де, внутриматочные вмешательства, зашивание промежности и т. п., противопоказаны на все время пребывания в состоянии шока. Приносит пользу согревание больной (грелка, бутылка к голове и другим частям тела). Назначение сердечных средств хотя и проводится largo manu в подобных случаях (камфора, кофеин, стрихнин, физиол. раствор), однако действительная эффективность этих средств при шоке сомнительна. Исходя из патогенеза родового шока, имеет смысл не обременять б-ную многочисленными процедурами и инъекциями, а наоборот, усилить покой назначением небольших доз наркотических (Va ампулы пантопона) и лишь затем применять сердечные. Рекомендуется также введение 10%-ной глюкозы (Кег-mauner), от внутривенного вливания к-рой (в солевом растворе—500 см³) нек-рые видели (Гусаков) весьма благоприятные результаты. Гусаков наилучшим средством считает переливание крови, другие же рекомендуют для поднятия периферического тонуса вводить солевой раствор с адреналином, питуитрин. Отдельные авторы советуют вводить коллоидные растворы (Lapenta). Чрезвычайно важно исключить в этих случаях наличие внутреннего кровотечения, показующего совершенно иное поведение врача.—Профилактика шока чрезвычайно трудна и должна состоять в устранении инфекционного заболевания во время беременности и незадолго перед родами (грип), в тщательном счете состояния сердечно-сосудистой системы роженицы и бережном родоразрешении (Зель-гейм) путем обезболивания незначительными дозами наркотиков особо болезненных сокращений матки во время родов. Внезапная смерть рожениц (родильниц) без всякой видимой причины для наблюдающего акушерского персонала—явление весьма редкое в акушерской практике. Преимущественная причина смерти в подобных случаях— воздушная эмболия, т. е. вхождение воздуха через маточные вены и закупорка им легочной артерии, венечной артерии и др. Воздушная эмболия хотя и обнаруживается на секционном столе как причина смерти, однако возможность ее возникновения в послеродовой матке повидимому преувеличена. Как показали экспериментальные данные, даже введение большого количества воздуха в кровяное русло переносится животными благополучно. (Клин. картина и терапия воздушной эмболии см. Эмболия.) Одним из источников воздушной эмболии может быть также введение тампона с эфиром в послеродовую матку в целях остановки атонического кровотечения. При недостаточном оттоке из полости матки жидкий эфир, переходя в парообразное состояние, может проникнуть в расширенные вены пляцентарной площадки. Профилактика воздушной эмболии во время родов состоит в устранении внутрима-точных манипуляций в боковом и особенно коленно-локтевом положении роженицы (родильницы), когда образуе-гся отрицательное давление в брюшной полости и возрастает опасность проникновения воздуха в кровяные русла через пляцентарные синусы. Соблюдение элементарных правил при назначении влага-лищеных и особенно маточных душей (предварительное освобождение наконечника от воздуха струей жидкости), применение катетера с двойным оттоком при внутриматочных манипуляциях или же обеспечение достаточного оттока иным путем из полости матки, невысокое давление (не выше 1 л» от уровня постели)—основная профилактика эмболии. Помимо воздушной эмболии причинами внезапной смерти рожениц и родильниц могут быть эмболы, оторвавшиеся от тромбов пляцентарных сосудов, а также от тромбов других участков сосудистой сети (в послеродовом периоде). В последнем случае к мерам профилактики, помимо указанных выше, следует отнести еще предупреждение вставания родильницы с постели при малейшем подозрении на наличие тромба (разница частоты пульса и t° и др.; подробности см. выше— патология послеродового периода), и. Фейгель. ХХ. Разрывы мягких родовых путей и костного кольца. Во время родов могут иметь место разрывы шейки и тела матки, разрывы промежности, клитора и влагалища, нарушения целости костного кольца таза и сопутствующие повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Разрывы шейки. Незначительные множественные надрывы слизистой в области наружного отверстия, наступающие в период раскрытия и не дающие значительного кровотечения, относятся к физиол. явлениям родового акта. Таким надрывам шейки в нормальных условиях способствует слабая мускулатура матки, плохая способность слизистой шейки к растяжению и отсутствие во время родов контропоры для свободно свисающей во влагалище влагалищной части. Разрывы шейки, к-рые должны быть отнесены к разряду пат. явлений, могут иметь своей причиной следующее: 1) неправильности со стороны предлежащей части—вставление головки в состоянии разгибания, чрезмерно крупный объем предлежащей части; 2) особенности шейки—ригидность шейки при инфантильной матке у первородящих в пожилом возрасте, при хрон. воспалительных процессах шейки, при изменениях, связанных с сифилисом и раковым поражением шейки, особенности шейки при предле-жании пляценты; 3) чрезмерно быстрое прохождение головки и быстрое растяжение шейки при бурной родовой деятельности; 4) форсированное расширение шейки (напр. расширителем Bossi, метрейринтером или при наложении щипцов при неполном раскрытии шейки). Основным, почти единственным симптомом разрыва шейки является кровотечение; чем выше идет разрыв, чем ближе он подходит к су-правагинальной части шейки, своду влагалища и параметрию, тем больше шансов на повреждение крупных сосудов (rami descend, a. uterinae) и оснований для обильного кровотечения, требующего иногда срочного оперативного вмешательства по витальным показаниям. Первые признаки разрыва шейки появляются нередко еще в процессе родов в виде незначительной кровоточивости, которая после рождения плода принимает характер значительного кровотечения. В диференциальном отношении характерным для кровотечения, зависящего от разрыва матки, в противоположность кровотечениям при атонии матки и остатках пляценты или оболочек, является продолжающееся кровотечение несмотря на удовлетворительное сокращение матки. В отдельных случаях, где разрыв, несмотря на свою обширность, не коснулся крупных сосудов, кровотечение может остановиться самостоятельно, и разрыв может оказаться нераспознанным, если шейка не была подвергнута осмотру зеркалами. Профилактикой разрывов шейки должно быть в основном исключение форсированного расширения шейки, особенно инструментальным способом, форсированного родоразре-шения при ягодичном предлежании путем влечения за ножку или наложения щипцов при неполном открытии: следует особенно избегать указанных вмешательств при ригидной шейке и значительном развитии сосудистой системы при низком предлежании последа.—Терапия сводится к гемостазу и наложению шва на раневые края шейки. Техника вмешательства состоит из следующих моментов: влагалище должно быть хорошо раскрыто широкими и длинными зеркалами (акушерскими), передняя и задняя губы шейки захватываются отдельно щипцами Мюзе, и шейка подтягивается книзу. На-глаз или при сильном кровотечении по пальцу определяется верхний конец разрыва и несколько выше накладывается шов, захватывающий всю толщу шейки (рисунок 91). Если наложение этого шва представляет технические трудности, добавочно накладывают на раневые края шейки еще две пары пулевых щипцов, которыми шейка низводится еще ниже и тем самым делается более досягаемым верхнийкрай разрыва. После наложения этого основного шва, обеспечивающего гемостаз, iOpr накладывают ряд отдельных швов, к-рые сближают раневые края шейки. При разрывах, идущих выше прикрепления шейки к влагалищу, где имеется уже нарушение сводов и даже параметрия, остановка кровотечения может представить значительные трудности. В таких случаях наложение швов требует большой осторожности как в смысле возможности случайной перевязки мочеточника, так и получения мертвого пространства с образованием иногда обширной гематомы, к-рая может достигать даже области почек. Важнейшими условиями для успешного наложения шва являются хорошее раскрытие операционного поля и надлежащая ассистенция. В отдельных случаях, где требуется выгадать время, показано временное применение жгута Момбурга, наложение на параметрий по способу Генкеля клемм (cave! — захватить мочеточники). При разрывах сводов, проникающих в параметрий и дающих паренхиматозное кровотечение, не исключена тугая тампонада с оставлением тампона на 24 часа. При витальных показаниях, при отсутствии возможности получить гемостаз со стороны вагины, может явиться не-©бходимость экстирпации матки через брюшную полость. По характеру разрывы делятся на: 1) неполные разрывы шейки, ограничивающиеся елизистой и подслизистой шейки; 2) полные разрывы шейки, проникающие во всю толщу шейки матки; 3) разрывы собственно шейки матки; 4) разрывы шейки матки с нарушением целости сводов и параметрия. Все эти разр br-

ine. 91. Наложение шва на разрыв шейки (Zweifel).

Рисунок 92. Циркулярный отрыв шейки. (no-Futh'y.)

вы имеют продольное направление и начинаются с наружного зева. В редких случаях разрывы шейки имеют атипический характер, сюда следует отнести центральный разрыв и циркулярный отрыв шейки. Центральный разрыв шейки наступает при тех же условиях, как и центральный разрыв промежности. Р. в этом случае происходят через центральный разрыв задней стенки шейки, причем разрыв не достигает наружного зева. Этиологическим моментом для этого редкого вида разрыва служит гл. обр. ригидность шейки в области наружного зева, наблюдающаяся при инфантилизме, резкой ап-tef leXІo, при ellongatio colli у пожилых пер-вобеременных, при Рубцовых процессах шейки (напр. после ампутации шейки) и т. д. При бурной родовой деятельности вследствие перерастяжения наружного зева задняя стенка чрезмерно растягивается, истончается и в конечном итоге дает центральный разрыв. Циркулярный отрыв шейки, при котором нижний участок шейки отделяется в виде баранки, совершается при тех же условиях, что и центральный разрыв задней стенки шейки матки (рис. 92). Эта форма наичаще встречается у пожилых первородящих при наличии неподатливого наружного зева и пространственных несоответствий между предлежащей частью и тазовым кольцом, что в совокупности создает благоприятные условия для циркулярного размозжения шейки, ведущего в конечном к полному отрыву ее нижнего отдела. Разрывы матки. Существуют две теории механизма разрыва матки: теория Бандль-Фрейнда (Bandl, H. W. Freund) и теория Вер-бова. Бандль различает два отдела родовой трубки (см. выше). В процессе родовой деятельности активная часть—дно и тело матки—все больше и больше отодвигается кверху за головку и тело плода, чем создается все более резкое растяжение пассивного участка—нижнего сегмента. Растяжение и истончение принимают еще более резкий характер в том случае, где при несоответствии размеров таза и предлежащей части наступает момент ущемления нижней части шейки между головкой и тазом и получается в результате этого фиксация нижнего участка шейки и невозможность смещения ее по головке вверх. При этих условиях истончение и растяжение нижнего сегмента становятся максимальными. Еще более значительным становится истончение этого сегмента тогда, когда присоединяется несостоятельность связочного аппарата матки и брюшного пресса; вследствие этого дно и тело матки поднимаются кверху, матка удлиняется, нижний сегмент еще более растягивается и истончается и при наличии бурной тетанической родовой деятельности дело кончается в этом случае разрывом матки. Там, где шейка отошла по головке кверху, разрыв локализуется в области шейки или даже верхней части влагалища (рис. 93). Теория Вербова объясняет разрыв не растяжением нижнего сегмента (отнюдь не являющегося согласно этой теории пассивным участком), а гл. обр. теми пат. изменениями стенки матки, к-рые обусловливают ее большую хрупкость и ранимость. Едва ли в настоящее время *э механизм разрыва матки может быть объяснен исключительно той или другой теорией: против исключительного значения теории Бандль-Фрейнда говорят те случаи, где разрыв наступает в период беременности вне всякой родовой деятельности, против теории Вербова— случаи, где самое тщательное микроскоп, исследование в области разрыва матки не давало

никаких оснований предполагать какие-либо изменения в гист. картине маточной стенки.

Этиология. Т. о. важнейшими моментами, благоприятствующими разрыву матки, следует считать чрезмерное перерастяжение нижнего сегмента и потерю в той или иной степени эластичности нижнего сегмента на почве тех или иных патологических изменений в маточной стенке. Этиологическими моментами для чрезмерного растяжения нижнего сегмента и шейки служат все те условия, к-рые создают пространственные несоответствия между предлежащей частью и тазом, и другие препятствия к нормальному родовому акту. Сюда должны быть отнесены: 1) со стороны матери—сужение таза, отвислый живот, стеноз и атрезия мягких родовых путей, опухоли, расположенные в малом тазу; 2) со стороны плода—чрезмерная величина его, уродство плода, гидроцефалия, неправильное вставление головки, поперечные и косые положения плода; 3) со стороны яйца— гидрамнион. Этиологическими моментами для потери эластичности маточной стенки служат всевозможные дегенеративные, воспалительные процессы и рубцы в матке (особенно после предшествовавших кесарских сечений), истончение стенок матки на месте прикрепления пля-центы и деструктивного роста ворсин хориона, инфантилизм матки с недостаточным развитием мышечной ткани в ней, сифилис. Симптомо коми л екс угрожающего разрывав целом ряде случаев почти или совершенно отсутствует, причем разрыв наступает внезапно и констатируется уже как совершившийся факт. Наиболее выражены симптомы угрожающего разрыва там, где имеет место перерастяжение нижнего сегмента. Цри наличии околоплодных вод непосредственной опасности разрыва еще нет. После отхож-дения вод отсутствие поступательного движения предлежащей части при наличии энергичной родовой деятельности требует от врача тщательного выяснения характера существующего препятствия. Здесь должны быть учтены: возможность узкого таза, неправильные положения плода, чрезмерная величина пло- да, гидроцефалия, уродство, отвислый живот, опухоли и т. д. Вместе с этим должен быть самым тщательным образом изучен анамнез больной в смысле моментов, которые могли бы обусловить пат. изменения самой стенки матки. Особенного внимания заслуживают все пат. моменты предшествовавших родов, в частности течение родов и послеродового периода, и применение тех или иных оперативных вмешательств (кесарское сечение, перфорациялиатки, наложение щипцов, ручное отделение детского места, длительное течение родов, лихорадочное течение послеродового периода и т. д.). Все эти моменты требуют удвоенного внимания, особенно если есть симптомы перерастяжения нижнего сегмента, к числу к-рых Фрейыд относит следующие признаки: 1) к'онтракционная борозда находится уже между симфизом и пупком или даже выше; 2) бросающееся в глаза косое стояние матки (отклонение в правую сторону); 3) резкое натяжение круглых связок, особенно левой; 4) бурные схватки; 5) резкая болезненность и напряжение в нижней части живота; 6) отек ущемленной части шейки; 7) наличие головной опухоли при остающейся свободной крестцовой впадине. Симптомокомплекс совершившегося разрыва определяется, по Фрейн-ду, следующими признаками: 1) внезапная остановка бывшей перед тем бурной родовой деятельности; при неполном разрыве нередко наблюдается постепенное угасание ее; 2) боль при разрыве, к-рая часто совпадает с остановкой родовой деятельности; иногда боль может отсутствовать; 3) шок, в противоположность первым двум признакам, является постоянным симптомом, по крайней мере при полном разрыве; 4) изменение общего состояния и поведения роженицы; 5) кровотечение наруясное и внутреннее, интенсивность которого зависит от степени нарушения целости сосудов и от наличия условий, способствующих тампонации плодом; соответственно этому развивается или острая анемия или преходящее состояние ко-ляпса; 6) изменения со стороны живота; при выхождении плода из полости матки части плода ясно прощупываются рядом с расположенной сбоку маткой, имеющей размеры головы взрослого; в случае, когда плод остается в полости матки, предлежащая часть, бывшая перед тем плотно прижатой к тазу, становится крайне подвижной; 7) при неполных разрывах рядом с маткой часто развивается быстро нарастающая гематома, причем при отведении предлежащей части кверху усиливается наружное кровотечение; 8) послед задерживается. Терапия угрожающего и совершившегося разрыва. Угрожающий разрыв требует немедленного окончания родов. В условиях клинической обстановки может быть показано кесарское сечение (см.). При выборе оперативного вмешательства интересы матери должны стоять выше интересов плода. Поэтому плодоразрушающие операции, как-то: перфорация головки при головном предлежании, де-капитация, эмбриотомия при запущенных поперечных положениях, представляющие в целом ряде случаев менее рискованную и более бережную форму родоразрешения, должны иметь полное оправдание и в условиях клин, обстановки. Напротив, наложение щипцов и операция поворота являются безусловно противопоказанными вмешательствами. При совершившемся разрыве роженица должна быть не- медленно оперирована, поскольку оперативное вмешательство дает лучшие гарантии против кровотечения и дальнейшей инфекции. Методом выбора должна быть лапаротомия, при к-рой производится в зависимости от особенностей случая либо полная экстирпация либо надвла-галищная ампутация матки. Удаление матки per vaginam в значительной мере уступает здесь лапаротомии, преимуществами которой является возможность тщательного гемостаза и всесторонний учет характера повреждения. Зашивание разрыва (если только последний не является незначительным и линейным) не показано. Важным условием для исхода вмешательства является своевременное его производство. По статистике Клина (КНеп) оперированные в течение первых 2 часов дали 29% смертности, тогда как оперированные позднее—56%. В условиях участковой работы при совершившемся разрыве б-ная доляша быть с максимальной бережностью срочно переведена в хир. стационар. При отсутствии обстановки для лапаротомии роженица должна быть немедленно разрешена плодоразрушающими операциями. При осложнении разрыва кровотечением показана как мера, позволяющая выиграть время для транспорта больной в целях радикальной терапии,—тампонация, производимая с контр давлением на матку со стороны наружных покровов живота. Как мера того же порядка показан жгут Момбурга.—В иды разрывов. Разрывы могут быть полными и неполными, т. е. проникающими через всю толщу стенки или только через часть ее. Последние разрывы, т. е. неполные, могут быть или наружными, когда разрыв идет снаружи внутрь, или внутренними, когда разрыв начинается со стороны слизистой матки; разрывы могут быть насильственными или самопроизвольными,— последние встречаются наичаще (80%— Ледомский, Михайлов). Разрывы локализуются чаще всего в области нижнего сегмента. Наблюдаются разрывы в 0,016%—0,2%, т. е. 1 разрыв на 500—6 000 родов (Leopold, Bandl, Koblanck). Разрывы у многородящих являются наиболее частыми (85%). Разрывы промежности. Несмотря на защиту промежности во время Р. разрывы ее представляют довольно частое явление. По сводной статистике Михайлова они происходят в 6,36% всех Р., но в действительности они наблюдаются чаще, так как многие разрывы не регистрируются. Сравнительно реже они наблюдаются у повторнородящих, значительно чаще у первородящих и особенно часто у старых первородящих. Оперативные вмешательства, связанные с форсированным ро-доразрешением, создают особо благоприятные условия для разрывов. Существуют три степени разрывов: 1-я степень, когда разрывается задняя спайка, и разрыв, имея в длину около. 2  см, доходит до середины промежности; 2-я степень, когда разрыв простирается до сфинктера, и 3-я степень, когда разрыв захватывает сфинктер и даже участок прямой кишки. Как редкая форма наблюдается еще т. н. центральный разрыв промежности, при котором задняя спайка и задний проход остаются неповрежденными, а разрывы образуются в центре промежности. Этиологическими и благоприятствующими моментами для разрыва служат: особенности анат. строения промежности (высокая промежность, узкая и низкая лонная дуга), от- 26« сутствие достаточной эластичности промежности (у пожилых первородящих), чрезмерное рас-тяясение ее крупной предлежащей частью, особенно головкой в состоянии разгибания, быстрое родоразрешение, особенно связанное с оперативными пособиями.—Симптомы сводятся к острому жгучему ощущению боли во время разрыва, появлению более или менее значительного кровотечения, нередко отмечаемого уже в процессе прорезывания головки. В дальнейшем при разрыве 3-й степени наступает недержание газов и кала.—П рофилактика состоит в правильной защите промежности при родах, в выведении головки в состоянии флексии, предупреждении быстрого прорезывания головки; при намечающемся разрыве с целью заменить рваную рану резаной показана пери-неотомия (см.).

Рисунок 94. Зашивание           Рисунок 9 5. Зашивание разрыва промежно-           разрыва промежности. (По J. Witridge           сти. (По J. Witridge Williams'у.)                          Williams'y.)

рационально наложение добавочного погружного шва. Важным условием правильного зашивания разрывов 2-й степени является сближение ножек m. levat. ani, что достигается наложением на последние двух отдельных погружных кетгутовых швов. При разрыве 3-й степени непременным условием является тщательное восстановление целости сфинктера и прямой кишки. Зашивание производится так, как это представлено на рис. 96. Отдельно накладываются погружные швы на края разорвавшейся кишки и сфинктера, затем отдельный или непрерывный погружной шов на промежность с обязательным подхватыванием ножек m. levat. ani, и наконец соединяется кояса промежности или отдельными шелковыми швами или просто скобками Мишеля. Кроме разрывов промежности как таковой нередко наблюдаются более или менее глубокие разрывы влагалища, которые также требуют тщательного зашивания во избежание заживления per se- cundam и образования в дальнейшем глубоких рубцов.—Особого внимания заслуживают р а з-рывы в области клитора, встречающиеся очень редко, но дающие иногда профуз-ные кровотечения. Наложение швов при этих разрывах не всегда бывает уместно, так как

Рисунок 96. Зашивание разрыва промежности 3-й степени: I—зашивание прямой кишки и сфинктера; //—глубокие швы; ///—коша промежности со скобками Michel'H.

каждый укол создает иногда новый источник кровотечения. В этих случаях следует испробовать тугую тампонацию области разрыва. Разрывы мочевого пузыря наблюдаются главным образом при оперативном ро-доразрешении и чаще всего при пельвеотомии (см.) и наложении высоких щипцов. Кроме насильственных разрывов мочевого пузыря, связанных с тем или иным оперативным вмешательством, наблюдаются разрывы пузыря при разрывах матки. Разрывы мочевого пузыря могут или открываться в брюшную полость (инт-раперитонеальные), или располагаться внебрю-шинно (экстраперитонеальные), или итти в сторону влагалища.—Т е р а п и я в первом случае, т. е. при интраперитонеальных разрывах, требует лапаротомии и зашивания разрыва со стороны брюшной полости. При значительных экстраперитонеальных разрывах выгоднее всего обнажить мочевой пузырь между концами симфиза с целью непосредственного наложения на место разрыва шва (Latzko W., J. Schiffmann). Наконец при разрывах, проникающих во влагалище, можно или тотчас же наложить швы со стороны влагалища или в дальнейшем оперировать их, как фистулы. Во всех случаях требуется вставление катетера a demeure, который при незначительном повреждении может уже сам по себе повести к полному излечению. Исход в значительной мере зависит от наличия сопутствующей инфекции.—Разрыв прямой кишки наблюдается обычно при обширных разрывах промежности, при которых нарушается целость сфинктера и нижнего отдела прямой кишки (см. выше). Повреждения и разрывы костного кольца таза. В связи с беременностью сочленения таза подвергаются разрыхлению и одематозному пропитыванию, следствием чего является ббльшая подвижность их и вместе с тем меньшая прочность. Еще Феноменов указывал, что к повреждениям лонного сочленения предрасполагают переходящие норму пат. изменения, наблюдающиеся в нем при беременности. В связи с этим возможны разрывы лонного и крестцово-подвздошных сочленений и переломы костей. Разрыв симфиза при родах не является исключительной редкостью. В большинстве случаев разрыв симфиза наблюдается при наложении щипцов, при наличии несоответствия предлежащей части и костного кольца, особенно когда в этих условиях производится раньше времени горизонтальная тракция с форсированным извлечением головки. Разрыв симфиза может наблюдаться и при самопроизвольных Р. (о разрывах симфиза см. Лонное сочленение). Повреждения грудной клетки, ребер наблюдаются крайне редко; они возникают в периоде изгнания и обусловливаются теми усилиями и напряжением, к-рые наблюдаются в этом периоде родов. Они обычно заживают самопроизвольно, но иногда может быть нагноение. Терапия распознанного повреждения грудной клетки должна заключаться в немедленном окончании Р., а в последующем—в обычной терапии и иммобилизации грудной клетки.              Б. Архангельский. ХХІ. Влияние родов на организм женщины. Благодаря изгнанию плода, исключению пляцентарыого кровообращения и удалению пляценты происходят внезапные изменения в кровообращении женщины, составе крови и резкие изменения обратного порядка в обмене веществ и жизненных функциях организма (см. Послеродовой период — физиология). Сам родовой акт, сопряженный с сильным душевным и физ. потрясением благодаря не столько жестоким, сколько длительным и повторным болям, исключительному физ. напряжению, иногда значительным кровопотерям, предъявляет к организму женщины большие требования и таит в себе значительные опасности. Однако в силу ряда приспособлений, вырабатывавшихся в течение многих периодов развития человека как наиболее совершенного вида животного организма, родовой акт как травма не оставляет по себе обычно значительных и длительных вредных последствий. Наоборот, Р. наряду с беременностью являются тем толчком, благодаря к-рому женщина достигает высшей точки своего развития и превращается в женщину-мать. При этом изменяется как психика женщины, так и ее внешний облик. Женщина расцветает. Несмотря на психическую и физическую травму Р. вообще оказывают благотворное влияние на организм женщины. Рожавшие женщины по внешнему облику выглядят моложе нерожавших (Бубличенко, Надеждин). Правда, это имеет место до 4 родов. После многочисленных и часто следующих друг за другом Р. женщины, наоборот, выглядят старше своего возраста. Вредные последствия Р. как травмы у такого высоко диферен-цированного вида по зоологической лестнице, каким является человек,в преобладающем большинстве проистекают от пат. осложнений. Кроме описанных выше пат. уклонений от нормальных Р. родовой акт в той или другой степени может отражаться на нервной системе женщины как центральной, так и периферической, а также на состоянии родовых путей. Послеродовые параличи и н е в -р а л ь г и и. В результате родовой травмы могут развиваться: 1) психозы, 2) параличи и нев-ральгии. Помимо психозов, развивающихся в послеродовом периоде (см. Послеродовой период—послеродовые психозы), в течение самих Р. иногда (сравнительно редко) наблюдаются скоропроходящие псих, расстройства, выражающиеся в галлюцинаторном бреде, насильственных поступках (покушения на самоубийство, детоубийство), в возбужденном или угне-| тенном состоянии. £)ти псих, расстройства носят характер аффекта и быстро проходят по окончании Р. или в первые дни после Р. При этом может быть лихорадка с потрясающим ознобом. Наблюдалось появление белка в моче (Sigwart). Такие псих, расстройства нередко являются поводом для суд.-мед. расследования.—II а -р а л и ч и могут быть церебральные (головные и спинномозговые) и периферические. В редких случаях церебральные параличи могут наступать без каких-либо пат.-анат. изменений— истерические параличи. Они появляются без каких-либо болезненных признаков и быстро исчезают (Fiith). Несмотря на молодой возраст рожениц параличи могут наступать благодаря мозговым кровоизлияниям в результате резких повышений кровяного давления, особенно при эклямпсии. По материалу ЦНИАГИ (Центрального научно-исследовательского акушереко-ги-некологического института) было 20 смертельных кровоизлияний на 74 750 поступлений, что составляет 1 апоплексию на 3 738 рожениц. Мозговые кровоизлияния могут наступать также во время беременности и в послеродовом периоде. Предрасполагающими причинами являются конституциональные особенности сосудистой системы, изменение и перерождение сосудистых стенок на почве септической инфекции, раннего склероза сосудов, нефритов и др. случайных заболеваний. Наступлению апоплексии могут предшествовать предвестники, гл. обр. головная боль, далее шум в ушах, бессонница. Нередко апоплексия ведет к смерти во время Р., в ближайшие часы или дни после Р. Некоторые из параличей могут зависеть от ограниченного отека мозга при эклямпсии. В редких случаях может появиться альбуминурический амавроз. Сравнительно редко наступают церебральные параличи вследствие заноса мелких эмбо-лов в головной мозг через незакрытое овальное отверстие при септических эндокардитах и тромбофлебитах, а также вследствие прогрессирующего тромбоза мозговых сосудов. Предсказание самое неблагоприятное в виду наличия в эмболах и тромбах септических бактерий. Что касается поражения спинного мозга, то при тяжелых Р. с оперативными вмешательствами, вызванными необходимостью срочного родоразрешения в связи с альбуминурией и эклямпсией, могут происходить кровоизлияния в вещество спинного мозга. Р. и послеродовой период повидимому не влияют на течение таких заболеваний, как tabes dorsalis. Описаны случаи, когда множественный склероз и миелит развивались в послеродовом периоде. Как этиологический момент невропатологи выставляют образование токсических веществ во время беременности и в послеродовом периоде. Известны случаи. когда миелит по окончании беременности в послеродовом периоде улучшался и проходил, а при новой беременности опять появлялся. Возможно, что в таких случаях причиной миелита была пуерперальная инфекция. Скоропреходящие параличи спинномозгового происхождения могут происходить вследствие сильных кровотечений после родов и наложения жгута Момбурга. Поражения периферической нервной системы могут быть в форме параличей и невральгий. Помимо параличей миопатического происхождения (при остеомаляции) поражения периферической нервной системы могут развиваться вследствие настоящего воспаления нервов. Сюда относятся: 1) послеродовые невриты травматического происхождения, 2) невриты, раз- вивающиеся вследствие воспалительных процессов в тазу, 3) невриты токсемического характера в результате пуерперальной инфекции. Травматические невриты поясничного и крестцового сплетений редко развиваются при Р. без оперативного вмешательства (когда головка сильно и долго давит на тазовые нервы). Чаще травматические невриты развиваются после оперативных пособий (щипцов), когда повреждения наносятся быстро с насилием проводимой головкой или концами щипцов. При высоко стоящей головке повреждаются пересекающие безымянную линию стволы пояснич-но-крестцового нерва и п. obturatorius. Вместе с пояснично-крестцовым стволом выходят верхний и нижний ягодичные. Бедренный нерв поражается менее, т. к. проходит глубже. Т. о. соответственно топографо-анатомическим соотношениям паралич от давления всего сильнее бывает выражен в области седалищного нерва и малоберцового, хотя встречаются параличи и в области большеберцового нерва. Симптомы травматических послеродовых невритов различны, начиная от б. или м. выраженных болей, которые распространяются на нижние конечности и проходят в первые дни послеродового периода или продолжаются несколько недель, кончая парестезиями и параличами. Предсказание тем серьезнее, чем сильнее выражены признаки и чем обширнее область поражения. Невриты вследствие воспалительных процессов в тазу развиваются благодаря или непосредственному переходу воспалительного-процесса на нервные стволы (гнойная инфильтрация неврилеммы) или сдавлению их воспалительными опухолями и инфильтратами. С рассасыванием выпотов постепенно проходят и признаки невритов. Невриты токсемического характера на почве пуерперальной инфекции объясняются воздействием токсинов, вырабатываемых бактериями, в силу того, что известные яды имеют сродство к определенным нервам — типические дифтерийные, свинцовые параличи (Mobius). Характерным для послеродовой инфекции представляется преимущественное поражение срединного и локтевого нервов, хотя наблюдается поражение и других. Лечение параличей и невральгий см. Невраль-гия, Невриты, Параличи, парезы. Предсказание б. ч. хорошее. Послеродовые гематомы образуются сравнительно редко: по Сутугину—1 : 3 285, по Дмитриеву—1 : 2 464, по Винкелю и Бекма-ну—1 : 1 690. По данным ЦНИАГИ за 25 лет на 44 879 Р. наблюдались 23 гематомы, т. е. 1 : 1 951. Бар разделяет послеродовые гематомы на 3 группы по отношению к mm. leva tores: 1) нижние, или Бульварные гематомы, 2) средние, или вагинальные, в вагинальной части этого мускула, и 3) верхние, или пельвеоперитонеальные, расположенные выше mm. levatores. С точки зрения этиологии и клиники существенное значение имеет разделение их по топографии, расположению по отношению к тазовой фасции на: 1) инфрафасциальные, расположенные ниже тазовой фасции, и 2) супрафасциальные — выше ее. Последние, по их происхождению, Бекман делит на первичные, или истинные кровяные опухоли, и вторичные, происходящие в результате небольших неполных разрывов шейки. В качестве этиол. моментов в происхождении гематом указывают на пат. изменения сосудистых стенок, склероз сосудов, сердечные пороки, врожденную недостаточность сосудистой системы, кавернозные расширения вен, аневризмы ветвей маточной артерии, нарушение питания и изменения сосудистых стенок в зависимости от общих заболеваний (нефрит, ге-морагический диатез). Общими предрасполагающими моментами являются беременность и Р., сами по себе связанные со значительными застоями крови в венозной системе малого таза, с повышением кровяного давления и со сдавливанием головкой нижней полой вены. В частности послеродовые гематомы наблюдаются при узких и плоских тазах, после оперативных пособий (щипцов, поворотов, выжимания последа по Креде), но нередко бывают и после родов без вмешательства и даже не в зависимости от беременности и Р., например после случайных ушибов половых органов и во время сношения. По данным ЦНИАГИ гематомы чаще развиваются с левой стороны. На этом основании Мошков считает, что к происхождению гематом с левой стороны предрасполагает асимметрическое развитие нижних кардинальных вен, с отставанием правосторонних в постэмбриональной жизни женщины. Объем послеродовых гематом колеблется от величины куриного яйца в вульве до детской головки в параметрии. Послеродовые гематомы образуются б. ч. во время Р. или в первые часы послеродового периода. Точное определение момента их образования трудно, т. к. боли при этом смешиваются с родовыми болями. Гематомы наружных половых частей легко определяются при осмотре, влагалищные—при исследовании или осмотре зеркалами. Большие супрафасциальные гематомы могут дать симптомы внутреннего кровотечения и определяются при ощупывании снаружи или при двуручном исследовании, к которому дают повод резкие боли, нередко сопровождающие образование гематом, и признаки внутреннего кровотечения. Послеродовые гематомы при нарушении целости стенки могут дать сильное кровотечение. Закрытые гематомы или рассасываются или могут инфицироваться, гнилостно распадаться. Супрафас-циальная гематома может симулировать параметрит (Бубличенко). Исход гематом тем неблагоприятнее, чем выше они расположены по отношению к родовой трубке. Сравнительно высокий процент смертности в старых статистиках (около 20%) должен быть отнесен на инфекцию. В настоящее время предсказание при этом осложнении гораздо благоприятней, чем раньше. Большинство акушеров не рекомендует вскрывать гематомы вскоре после их образования, исключая случаи, когда они образуются до родов и препятствуют родоразреше-нию. Обычно рекомендуются лед и давление (кольпейринтер при влагалищных гематомах), в дальнейшем рассасывающее лечение. Вскрытию подлежат гематомы, подвергшиеся гнилостному разложению. Однако, по материалу ЦНИАГИ, на 23 случая гематом в 5 ел. гематомы были опорожнены вскрытием и вновь закрыты швами, что повело к значительному сокращению срока лечения. В 4 ел. гематомы после вскрытия дренировались.—П овреждения костного кольца таза, мягких родовых Путе Й—СМ. выше.          Л. Бубличенко. ХХІI. Родовая травма плода. Плод         объект Р., проходя через родовые пути, испытывает давление на отдельные участки своего тела. В большинстве случаев это давление компенсируется эластичностью тканей самого плода и проходит без вреда для прелед-него. В тех же случаях, когда имеется налицо несоответствие между силами давления со стороны мягких и твердых частей родового канала и эластичностью тканей плода, возникает опасность нарушения целости тканей последнего. Обстоятельствами, способствующими возникновению родовой травмы плода, являются со стороны матери: ригидность маточного зева, умеренно суженные размеры таза; со стороны плода—недоношенность последнего, ягодичное предлежание и др. Что в этиологии возникновения родовой травмы играют роль не только силы давления на плод со стороны материнских тканей, но и степень зрелости тканей плода, убедительно доказывает факт большей частоты повреждений тканей плода у недоношенных по сравнению с доношенными. Оперативное пособие является фактором, существенно повышающим опасность травмы плода. Доношенные спонтанные Р. дают лишь 10% мертво-рождений и смертности в первые дни жизни (из общего числа мертворождений и смертности в этой категории), где причина смерти связана с родовой травмой. Удельный же вес последней и абсолютно и относительно в несколько раз. превышает вышеуказанный процент в случаях родов с оперативными вмешательствами. Описание родовых повреждений новорожденных см. Новорожденный, Кефалгематома. Вопрос о значении родовой травмы в будущей патологии ребенка и взрослого в настоящее время еще не решен и составляет предмет комплексных исследований акушера, педиатра и невропатолога. Проблема профилактики родовой травмы плода зависит не столько от лечебных мероприятий акушера, сколько вытекает из всей организации родовспоможения, мероприятий по снижению недоношенности (основного источника родовой травмы плода), уменьшению пат. пораженности (профилактика узкого таза) и тем самым по снижению частоты влагалищных родоразрешающих операций за счет увеличения спонтанных Р. Мерой, способной в известных случаях предупредить родовую травму плода, является перинеотомия у первородящих при тазовых предлежаниях, особенно у пожилых первородящих—от 36 лет и выше.—Асфиксия новорожденных—см. Асфиксия. и. Фейгепь. ХХІII. Роды искусственные преждевременные (partus arte praematurus). Возбуждением, вызыванием или «открытием» преждевременных Р. называется искусственное прерывание беременности в такие ее сроки, когда плод является уже жизнеспособным (после 28 недель). Прерывание беременности преследует цель предотвратить опасность, угрожающую матери, плоду или обоим вместе. В случаях же, если возбуждение искусственных преждевременных Р. производится исключительно по показаниям со стороны плода (напр. при определенных степенях сужения таза с целью получения живого плода), предпринимать их надо только на 34-й—36-й неделе беременности, т. к. плоды, рождающиеся ранее 33-й недели, хотя и являются жизнеспособными, но в подавляющем большинстве неполноценны и часто погибают в первые же дни жизни. Методы вызывания искусственных преждевременных Р. крайне разнообразны, в общих же чертах они могут быть разделены на методы: 1) механические, стремящиеся вызвать родовую деятельность раздражением внутренней поверхности матки или же рефлекторным путем, и 2) фармакологические, преследующие цель воздействовать на мышечный мотор матки введением тех или других лекарственных веществ. Из весьма многочи-v сленных механических способов многие в наст, время совсем не применяются в клин, практике и имеют только историческое значение. Так, совершенно оставлено возбуждениеискусствен-ных преждевременных родов гальваническим (Schreiber, 1843) и индуктивным (Hoenig, 1857) током (в свое время рекомендовавшееся Личкусом в 1886, Мироновым в 1901 и др.), отделение плодных оболочек в нижнем полюсе яйца (Hamilton, 1800; Tarnier, 1862), тампонада влагалища (Scholler, 1841), горячие влагалищные души (Kiwisch, 1846), души, с углекислотой (Scanzoni, 1856), раздражение грудных желез (мушки, горчичники— Friederichs, 1839; сухие банки—Scanzoni, 1853, и др.), массаж матки по Утрпону (d'Outrepont, 1822) или по Ритгену (Rit-gen) с одновременным раздражением шейки матки и общие горячие ванны (Gar-dien, 1807) и др. Часть этих методов оставлена в силу их недействительности, крайне медленного действия, появления новых более совершенныхи верных способов, часть же (напр. тампонада) кроме, того в виду небезопасности в смы-Рисунок 97. Сте- ^сле инфекции. Большинство рильный буж современных акушеров к этим для введения при способам относится отрица- в=ГпреТд1вре"- ^{Тельно и меж}*У ^ПР°™ ^ГаУ^Х менных родов. (Hauch, 1931) многие из них считает неверными и чрезвычайно опасными. Необходимо однако указать, что в самое последнее время (1932) некоторые германские акушеры (Hellendal) снова рекомендуют горячие влагалищные души по Ки-" вишу в комбинации с методом Штейна (Stein) (см. ниже); при этом они указывают на необходимость осторожного, применения хинина (опасность для плода), причем во избежание вредного влияния на сердце плода следует давать женщине при каждом приеме хинина 20 капель кардиазоля. Едва ли все же можно надеяться, что метод Кивиша даже в видоизмененном виде найдет много последователей.

Рисунок 98. Способ Краузе для вызывания преждевременных родов. Асептический способ Краузе для введения расширителя.

Из других механич. способов, являющихся преимущественно методами форсированного ро-доразрешения (см. Accouchement force) [введение бужей в полость матки (между стенкой мат- ки и плодными оболочками — способ Krause, 1856) (рис. 97 и 98), вливание в полость матки (также между стенкой матки и плодными оболочками—способ Cohen'а, 1846) различного рода жидкостей (дегтярной воды — Cohen, глицерина — Pelzer, раствора NaCl — Миронов) при?

Рисунок 99. Одноручное расширение зева во время родов.

помощи особых трубочек (оловянной — Cohen, серебряной — Крассовский, эластической—Лазаревич) или простой кружки Эсмарха (Kuffe-rath), введение резиновых баллонов, прокод плодных оболочек, расширение шейки ручное» или металлическ. дилятаторами (Bossi, Mensin-ga и др.)], находят применение в современной!

Рисунок 100. Ручное расширение шейки матки. Бимануальное расширение зева во время родов.

клинике только прокол плодных оболочек, мет-рейриз (см.) и ручное расширение шейки матки или в старых модификациях (рис. 99—104> (см. Accouchement force) или по новейшему способу Дельма (см. Дельма способ). Хотя вставление бужей, вливание жидкостей в полость. матки и рекомендуются отдельными авторами (напр. Миронов, 1927, горячо рекомендует повторные вливания 5%-ного стерильного раствора поваренной соли—400,0—600,0), однако-с этим едва ли можно согласиться, т. к. имею- тциеся вполне убедительные клин, данные показывают, что как применение бужей, так и введение жидкостей в полость матки являются способами не только мало действительными, ненадежными, крайне медленно действующими, но и далеко не безопасными. По мнению многих (напр. Штеккель) они должны

Рисунок 101. Двуручное расширение.

Рисунок 102. Двуручное расширение. быть совершенно оставлены, и в своем руководстве по акушерству Штеккель даже совершенно не останавливается на разборе этих методов. Это подтверждается и сообщениями об осложнениях, наблюдающихся при введении бужей. Рентер (Rhenter, 1922) на 153 случая в 15 наблюдал геморагию, 4 раза довольно тяжелую, в 49 случаях пришлось вводить несколько бужей (до девяти), продолжительность же Р. в среднем была от 38 до 71 часа, доходя в отдельных случаях даже до 12 дней. Способ Краузе многими осуждался и раньше <у нас напр. Баландиным, во Франции Баром). Что же касается прокола плодных оболочек, то в настоящее время он в большинстве случаев с целью вызывания преждевременных Р. применяется не самостоятельно, а в сочетании с какими-либо другими механическими средствами (например метрейризом) или с какими-либо лекарственными веществами (см. ниже). Для вызывания искусственных преждевременных Р. предлагались и специальные аппараты (Tarnier, Толочи-нов), одной из модификаций которых является прибор Собестианского, рекомендуемый некоторыми и в самое последнее время (Арешев, 1930). Прибор Собестианского состоит из небольшого резинового баллона с тонкими стенками [Собестианский для этого пользуется детскими резиновыми воздушными шарами, которые он обесцвечивает в течение двух суток раствором нашатырного спирта пополам •с водой, затем тщательно промывает их мылом и раствором сулемы (1 :1 000) и в последующем хранит в 4%-ном глицериновом растворе карболовой к-ты]. Баллон прикрепляется к металлической трубке с припаянными на концах седлообразными возвышениями (для избежания соскальзывания баллона и резиновой трубки). Металлическая трубка (длина 30 см, ширина наружного поперечника 5 мм, внутреннего 3 мм) в свою очередь соединяется с резиновой трубкой (длина 120 см), последняя же надевается на обычную стеклянную лабораторную бюретку (длина 85 см, вместимость 100 см³, ширина наружного диаметра 17 мм), прикрепляемую к деревянному шесту. Применение прибора

Рисунок 103. Одноручное расширение.

Vlj

Рисунок 104. Зазубренный наперсток для искусственного разрывания плодных оболочек. несложно, введение баллона производится по обычным принципам и с соблюдением всех предосторожностей, предпринимаемых вообще при метрейризе (см.). В бюретку наливается 160 г 2%-ного раствора борной к-ты, окрашенной эозином (бюретка помещается на 40 см выше кровати). Начало появления колебаний жидкости в бюретке обозначает начало сокращений матки, к-рые вначале бывают незначительными, в последующем же приобретают ритмический характер. Давление жидкости в резиновом баллоне контролируется и регулируется подыманием и опусканием бюретки (Арешев на основании 15 случаев Собестианского и 53 собственных приходит к заключению, что прибор этот крайне прост для употребления и что он дает, не нарушая «анатомической целости и соотношения тазовых органов», вполне удовлетворительные результаты). Искусственные преждевременные роды кроме того могут производиться и путем классического ке-сарского сечения или ду-sterotomia vaginalis anterior; эти операции имеют место в тех случаях, когда наряду с необходимостью прерывания беременности важно немедленное, быстрое родораз-решение и ограждение женщины от ряда могущих оказать вредное влияние рефлекторных раздражений, связанных с форсированными методами искусственн. возбуждения Р. (напр. тяжелые общие заболевания, нефропатии и нефрозы беременности, эклямпсизм, эклямпсия и др.). Лекарственные средства, применяемые для вызывания искусственных преждевременных Р., немногочисленны; в наст, время изолированно они обычно не применяются, а введение их сочетается с теми или другими механическими средствами (напр. прокол плодного пузыря, метрейриз). Рекомендованные еще в 19 веке отдельными акушерами спорынья, корнутин Коберта, гидрастин, солянокислый пилокарпин и др. теперь всеми оставлены, т. к. проверочные наблюдения с ними показали не только их ненадежность, но и небезопасность как для матери, так и для плода. Из лекарственных средств в наст, время применяется хинин (per os, подкожно) самостоятельно или в сочетании с питуитрином. Иек-рые акушеры пользуются предложенным в 1913 г. Уотсоном (Watson) комбинированным методом (01. Ricini, Chinin, Pituitrin и повторные клизмы с интервалом в час и более) с различными видоизменениями. Уотсон в 1922 году опубликовал 195 случаев и отмечает 90 % положительных результатов (но детская смертность все же, как и в статистике Scott'а, довольно высока, а именно 5%). Все эти способы однако многими школами совсем не применяются; применение же их (по совету Vernon Bayley) при placenta praeVІa marginalis et lateralis, при тяжелой альбуминурии и угрожающей эклямпсии едва ли вообще целесообразно.—П оказания к возбуждению искусственных преждевременных Р. могут быть со стороны плода или матери. Так, они применяются отдельными школами при узком тазе (см. Таз узкий, терапия узкого та- за), при перенашивании, привычном умирании плода, при остром многоводии, при предлежа-нии детского места и при различного рода заболеваниях как не зависящих от беременности (напр. пороки сердца, хрон. нефрит и др.), так и непосредственно с ней связанных (токсикозы беременности).                                   с. сепицкий. Лит.: Б у мм Е., Руководство по акушерству, М., 1924; В е р б о в Я., Матка женщины и ее работа во время родов, М.—Л., 1924; Гентер Г., Акушерский семинарий, т. II, Л., 1932; Груздев В., Кутас акушерства и женских болезней, Берлин, 19 22; Губарев А., Медицинское акушерство, М.—П., 1923; Колосов М., Оперативное акушерство, М., 1929; Малиновский М. и Кушнир М., Руководство по оперативному акушерству, М.—Л., 1931; М их но в С, К учению о механизме родов, вып. 1, Юрьев, 1909; Селицкий С, Гинекология, ч. 1,М., 1928; о н ж е, Дерматозы, токсидер-мии и мелаиодермии беременности, Гинек. и акуш., 1929, №2; Толочинов Н., Учебник акушерства, М., 1898; Фабр Ш., Акушерство, ч. 1, М., 1929; Яшке Р., Акушерство, Л., 19 30; Biologie u. Pathologic des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B. VІI—VІII, В.— Wien, 1927—28 (лит.); Besson et Salmon, L'emphyseme sous-cutane pendant l'accouchement, Progres Med., 1932, № 28; В и mm E., Grundriss zum Studium der Geburtshilfe, Mtinchen—Wiesbaden, 1929 (последнее рус.изд., М.— Л., 1930); Ehlich H., Febris intra partum, Wiirztmrg, 1927; Frey W., Herz und Schwangerschaft, Lpz., 1923; Handbuch der Geburtshilfe, hrsg. v. A. Duderlein u. a., B. I—III, Wiesbaden—Munchen, 1915—1925; Handbuch der Geburtshilfe, hrsg. v. F. Winkel, B. I—III, Wiesbaden, 1903—07; John en A., Zur Geschichte der Nar-kcse bei Spontangeburt, Erfurt, 1911; Keller R., Pe-techies sous-cutanees de la lace; leur rapport avec les phe-nomenes de l'accouchement, Bullet, de la Soc. d'obst. et de gynec, v. ХХІ, 19 32; Kornmesser G., Die Be-deutung des miitterlichen Alters fur den Ablauf der er-sten Geburt, Giessen, 1919; Larnekovs, Schwangerschaft und Geburt imRontgenbild,Wiesbaden, 1908; L e i s-witz Т., Beitrag zur vergleichenden Physiologie der Geburt, Munchen, 1903; Liepmann W. u. Dane-lius &., Geburtshelfer und Rontgenbild, В.—Wien, 1932; Scheuer O., Hautkrankheiten sexuellen Ursprunges bei Frauen, Wien, 1911 (рус. изд. СПБ, 1912); Sellheim H., Die Geburt des Menschen nach anatomischen, verglei-chend - anatomischen, physiologischen, physikalischen, cntwicklungs-mechanischen, biologischen und Geschichts-punkten, Wiesbaden, 1913; Staeckel W., Lehrbuch der Geburtshilfe, Jena,1923; Thaler H.,Allgemeinnarkoseu. Lokalanasthesie in Geburtshilfe und Ginakologie (Biologie nnd Pathologie des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B. II, В.—Wien, 1924, лит.); Wiener K., Die Bezie-hungen der Genitalorgane zu Hautveranderungen, Halle a/S., 1924; Zangenmeis terW., Diagnostische u. the-rapeutische Irrtumer und ihre Verhiitung im Wochenbett, Lpz., 1921; он ж e, Lehrbuch der Geburtshilfe, Lpz., 1927. См. также литературу к статьям Акушерство, Акушерское исследование, Беременность, Гинекология, Матка, Плод, Пляцента.

• РОЖА, erysipelas (от греч. erythros — красный и pella—кожа), прогрессирующее воспаление кожи и слизистых, в особенности же тончайших лимфатических путей кожи (капиляр-* ный лимфангоит кожи Dieulafoy), вызываемое стрептококками, другими словами—острый ...
• РОЖА СВИНЕЙ, краснуха свиней, бациляр-иая рожа свиней, инфекционная болезнь, поражающая преимущественно свиней в возрасте от 3 месяцев до 1 года. Возбудитель—Bacillus erysipelatis suis, или Bacillus rhusiopathiae suis, открытый Лефлером (Loffler) в ...
• РОЖДАЕМОСТЬ. Марксистское учение о рождаемости исходит из положения Маркса: «...всякому особенному историческому способу производства свойственны свои особенные, имеющие историческое значение законы населения. Абстрактный закон населения существует только для растений и ...
• РОЗА, весьма распространенный дикорастущий и культивируемый кустарник сем. розоцветных. Из многочисленных видов (Rosa gallica, damascena, centifolia и др.) официнальной ранее считалась только французская Р., высушенные лепестки которой употреблялись в сборах ...
• РОЗАНИЛИН, триамидо-трифенилметан, бесцветные пластинки, трудно растворимые в воде, легко в алкоголе (парарозанилин—триамидо-трифенилкарбинол). Тот и другой дают с к-тами растворимые в воде красящие соли: розанилин-хлоргидрат (фуксин), парарозанилинхлоргид-рат (рубин), азотнокислый Р. -(азалеин) ...