ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ. К туб. заболеваниям кожи относят различные по клин, картине, пат.-анат. изменениям, иммунно-биологическим отношениям и патогенезу заболевания, при к-рых можно доказать теми или другими методами наличие туб. вируса или характерных реакций тканей кожи на него. История развития всего вопроса начинается с первых экспериментальных работ по tbc Виллемена (1865 г.), гисто-пат. исследований Фридленде-ра (Friedlander, 1873 г.) и наконец открытия Р. Кохом в 1882 г. палочки the. Виллемен доказал, что и волчаночные бугорки содержат заразное начало tbc. Фридлендер на основании своих подробных гист. исследований пришел к выводу, что бугорок при волчанке идентичен с настоящим tbc, а Р. Кох среди различных видов туб. материала пользовался тканью волчанки, фунгозного tbc и скрофулодерм, в к-рых он смог доказать также наличие открытой им туб. палочки. Баумгартен нашел туб. палочку в ткани при волчанке. В дальнейшем развитие вопроса о tbc кожи стало быстро итти 2SJ4 вперед, и было установлено много новых данных в доказательство туб. природы многочисленных кожных заболеваний. Открытие туберкулина и туберкулиновой реакции Пирке (Pir-quet, 1902 г.) дало толчок к изучению и пониманию иммуннобиологических отношений. Широко поставленные экспериментальные работы по первичному и повторному заражению животных открыли новые данные для понимания клин, проявлений tbc кожи. Возбудителем tbc кожи является туб. палочка, находимая разными методами в тканях кожи, в железах или крови. При tbc кожи наиболее часто встречаются зернистые формы Муха (см. Туберкулез, возбудитель tbc). Вирулентность туб. палочки нередко была пониженной при долго существовавшей волчанке и др. формах tbc кожи. Много исследований было произведено по вопросу о типе палочек, к-рые встречаются при tbc кожи. Немецкие авторы (Rothe, Andersen и др.) находили в 90% туб. палочку typ. hum. Английская туб. комиссия во главе с Гриффитом (Griffith) пришла к заключению, что приблизительно в 40% при tbc коней (гл. обр. волчанке и железистых формах) можно обнаружить палочку typ. bov. Исследования Кирхнера (Kirchner) привели к нахождению в 47% tbc кожи палочки typ. bov. Из русских авторов Бронштейн и Людвиновский пришли к выводу, что наиболее частым типом палочки при tbc кожи является палочка typ. hum. Ледерман (Ledermann), произведший последние исследования в этой области, находил при туб. волчанке туб. палочку человеческого типа, приколликва-тивном tbc—чаще палочку typ. bov., при tbc verrucosus—typ. hum., при одновременном существовании активного легочного tbc—всегда typ. hum. Вопрос о нахождении фильтрующихся форм туб. вируса при нек-рых формах tbc кожи представляется весьма актуальным, и неоднократно клиницисты (Darier, Pautrier) высказывали мысль, что ими вызываются нек-рые формы, а именно—саркоиды, lupus pernio. Вопрос этот не может считаться разрешенным в наст, время полностью. Раво, Вальти и Герра, а также Блазио (Ravaut, Valtis, Guerra, Blasio) в своих исследованиях получили положительные результаты, тогда как Тарантелли, Фишль, Фольк (Tarantelli, Fischl, Volk) не могли доказать наличия в фильтрате из тканей кожи, пораженных tbc или туберкулидами, невидимых форм туб. вируса. Опыты Подвысоцкой с Каш-киным также не дали вполне убедительных результатов, однако им удалось получить у нек-рых из привитых животных изменения, к-рые могли считаться за начальные туб. изменения.—Не менее важным представляется вопрос о циркуляции, в крови туб. вируса при различных проявлениях tbc кожи. Положительные результаты, полученные Левенштейном и Креном (Lowenstein, Kren), произвели огромное впечатление, особенно находки туб. палочки в циркулирующей крови при красной волчанке. Целый ряд исследователей занимался этим вопросом, но кроме Кисмейера (Kissmeyer) ни одному из авторов не удалось обнаружить при различных формах tbc кожи в крови живого вируса. Методы обнаружения туб. палочки при кожном tbc такие же, как и при других проявлениях tbc. Статистика кожного tbc касается гл. обр. туб. волчанки и имеет место в немногих странах. В Германии tbc кожи в среднем распространен в количестве 1,8 на 1 000 населения. Приблизительно те яге цифры имеются в работе Пелька (Pelc) из Чехо-Словакии (1—1,5 на 1 000 населения). По данным Каплана такое же распространение имеет туб. волчанка в Ленинградской области (1 на 1 000 жителей). Конечно эти цифры не отражают распространения всего tbc кожи, т. к. нек-рые формы его представляются довольно мимолетными, быстро подвергающимися обратному развитию, тем более что они не попадают в статистику ни кожных ни туб. учреждений (см. также Кошеные болезни, статистика). Редкая сравнительно локализация туб. инфекции на коже объясняется рядом моментов. Прежде всего несомненно, что кожа представляет неблагоприятные условия для развития туб. вируса. По этому поводу имеется ряд указаний из области эксперимента. Петров своими опытами доказал, что при заражении животного малыми дозами туб. палочки через кожу на ней не образуется видимых изменений. Экспериментальным исследованием Подвысоцкой и Линниковой также доказано, что при втирании в мало поврежденную кожу (при сохранении эпидермиса) морской свинки различного по вирулентности материала изменения в ней возникают лишь в случаях сильной вирулентности возбудителя и при больших дозах его. Гофман (Hoffmann) полагает, что «кожа является могилой для туб. палочки». Низкая сравнительно t° кожи, слабая аэрация, недостаточность васкуляризации—вот главные моменты, приводящие к гибели туб. вируса при попадании его в кожу. Поэтому для развития поражений кожи туб. происхождения необходимо наличие ряда условий, под влиянием к-рых может появиться ее поражение. Такими условиями являются: конституциональные особенности, к-рые Шмидт (Schmidt) определяет как изменение неврогенно-сосудисто-эндокринной системы, имеющее значение для ряда инфекционных процессов, особенно с хрон. течением. Такой конституцией для tbc кожи, предрасполагающей к заболеванию, является лимфатическая, при к-рой тонкость стенок лимф, сосудов, наличие значительного количества лимфы в коже и подкожной клетчатке и обилие лимф. ткани представляют благоприятные условия для появления различных эксудативных кожных поражений и в том числе tbc. Семейные особенности и наследственность не имеют особого значения: редко можно встретить семьи, в к-рых несколько поколений болело бы кожными проявлениями tbc. Возраст и пол создают предпосылки к развитию кожного tbc— дети и женщины поражаются им наиболее часто. Острые инфекции с локализацией в дыхательных путях—корь, коклюш, грип—приводят к обострению туб. процесса дыхательных путей, создают понижение иммунитета и способствуют развитию кожного tbc. Анат.-физиол. или пат. особенности самой кожи способствуют развитию кожного tbc определенной локализации: туб. волчанки на носу, папуло-некротическо-го tbc и уплотненной эритемы на конечностях (см. Базэиа эритема ипдуративпая). Патогенез кожного tbc различен. Он зависит от ряда моментов, среди к-рых играют роль пути проникновения инфекции. Способ проникновения в кожу туб. палочки может быть экзогенным или эндогенным—через кровь или лимфу, причем эндогенные формы развиваются значительно чаще. Доказательством этому может служить множественность высы-* «235 вз« пании, притом наступивших почти одновременно, наличие поражений других органов более отдаленного периода развития, чем кожные (поражения слизистых, наличие старых изменений в легких и в гилюсных железах и т. п.). Эндогенное развитие может быть в результате проникновения в кожу палочки tbc через кровеносную систему или per continuitatem no лимф, путям. Последний способ проникновения вируса обязан наличию ретроградного лимфообращения, к-рое несомненно может возникнуть при первоначальном поражении желез, слизистых или подкожной клетчатки. Реже туб. поражения кожи возникают экзогенно при прохождении туб. палочки через повреждения кожи на открытых местах—конечностях, лице; в таких случаях развивается единичный очаг, чаще язвенного или веррукозного характера. Туберкулез кожи почти всегда представляет собой суперинфекцию, т. е. имеются доказательства, что входными воротами для первичного заражения были другие органы, чаще всего дыхательные пути, а может быть и кишечник или и сама кожа, но на месте первичного заражения не осталось видимого следа. Лишь исключительно редко обнаруживается первичное поражение кожи у б-иого, не имеющего никаких следов уже бывшей туб. инфекции, без наличия иммуннобиологической перестройки. В патогенезе tbc кожи имеют большое значение иммуннобиологические изменения, к-рые возникают в периоде генерализации туб. инфекции. Доказательством иммуннобиологической перестройки у б-ных служит прежде всего различие в клин, картине кожных очагов в не-адлергизированном организме и таковых при наличии аллергии. Возникающие кожные изменения в первом, случае проявляются или в виде язвенного поражения на воспалительном инфильтрате и без наличия бугорков (туб. Primar-affekt) или воспалительных узелков с гнойным центром (милиарный tbc кожи). Наличие в огромном большинстве случаев изменений бугоркового характера при tbc кожи характеризует собой аллергическую перестройку тканей кожи под влиянием длительно пребывающего в организме вируса. Точно так же изменением аллергического состояния в смысле падения его объясняются язвенные формы tbc кожи, возникающие у тяжелых туб. б-ных. Другим доказательством наличия изменений иммунобиологического характера являются реакции на туберкулин, к-рые могут быть разнообразными; в большинстве случаев у больных tbc кожи они отличаются значительной яркостью, однако встречаются такие формы, при которых закономерно имеет место анергия к туберкулину, как напр. при саркоидах и lupus pernio. Для развития tbc кожи имеет значение количество и свойство самого вируса—массивные дозы приводят к развитию язвенных и пустулезных форм, мало патогенные штаммы, потерявшие свойство вызывать фоликулярные изменения, дают начало таким поражениям, как туберкулиды. Пат. - г и с т. изменения кожи при tbc разнообразны. В общем различают два основных типа реакций: специфическую, основным элементом к-рой являются эпителиоидные и гигантские клетки, и неспецифическую, главным клеточным элементом к-рой являются лимфоциты. При нек-рых формах tbc кожи преобладающим является развитие типичного туб. бугорка с гигантскими и эпителиоидными клет- ками в центре и- лимфоцитами по периферии. Иногда бугорки одиночны (лишай золотушный), в других случаях они сливаются в общий инфильтрат (туб. волчанка). Казеозный распад наблюдается редко и имеет место при веррукоз-ном tbc. В других случаях реакция ткани состоит в образовании клеточных скоплений из лимфоцитов; такова часто реакция при папуло-некротическом' туберкулиде и нек-рых других туберкулидах. Особенностью туб. поражений кожи является наличие сосудов в бугорках, развитие вокруг сосудов с утолщением стенок. Изменения со стороны эпителия разнообразны—от пронизывания лейкоцитами, акан-тоза, гиперкератоза, развития бородавчатых разрастаний до полной потери эпителия при язвенных формах. В конечных стадиях наблюдается атрофия эпителия, уничтожение сосочков и развитие плотной соединительной ткани. Клин, формы коягаого tbc разнообразны. Наиболее частой формой является туб. вол-(lupus vulgaris). Начальным элементом может быть плоский волчаночный бугорок— пятно буровато-красного цвета, круглой формы, мягкой консистенции (см. отд. табл., рис. 4). Эпидермис незначительно шелушится и в дальнейшем атрофируется, что заметно при осмотре бугорка по сморщиванию и мелкоскладча-тости его поверхности. Важным признаком является цвет начального волчаночного элемента—буроватый, напоминающий цвет жженого сахара, к-рый ясно выступает при надавливании стеклянным шпателем (способ диаскопии). Консистенция определяется пуговчатым зондом, при надавливании к-рым остается долго неисчезающая ямка, ощущение боли и легкая кровоточивость волчаночного бугорка (проба зондом). В других случаях туб. волчанка начинается возвышенным бугорком величиной с чечевицу, воспалительно-красного цвета, в центре которого образуется корочка гнойного характера. По удалении корки видна язвочка, сидящая на не вполне распавшемся бугорке. Т. о. обычно начинается волчанка на носу. Иногда туб. волчанка может начинаться в вице массивного инфильтрата с перифокальным воспалением вокруг (ранняя инфильтративная форма туб. волчанки; Подвысоцкая, Каплан). В дальнейшем первичные волчаночные элементы подвергаются различным вторичным изменениям: развиваются шелушение, корки, изъязвления или бородавчатые разращения в зависимости от ряда моментов внешнего или внутреннего характера. Поэтому различают несколько разновидностей туб. волчанки: псориазиформ-ную—при обильном шелушении (lupus squa-mosus), крустозную—в случаях образования корок, гипертрофическую (lupus hypertrophicus)— при больших разрастаниях инфильтрата, язвенную (см. отд. табл., рис. 2) (lupus exulcerans), бородавчатую (lupus verrucosus) (см. отд. табл., рис. 5), опухолевидную (lupus tumidus) и т. д. (см. отд. табл., рис. 6). Развитие той или другой формы волчанки зависит от ряда моментов, среди к-рых имеют значение анатомо-физиологические особенности различных участков кожного покрова: бородавчатые формы волчанки возникают преимущественно на кистях, стопах и пальцах, псори-азиформные—на локтях и коленях, опухолевидные—на ушных раковинах и т. п. Кроме того имеют значение пути распространения инфекции: при гематогенной инфекции обычн© развивается плоская волчанка, при экзоген- 2Н7 ной—чаще язвенные, гипертрофические формы. При обратном развитии туб. волчанка оставляет после себя несколько обесцвеченные руб-цовые изменения в виде тонкой, атрофированной, как бы гофрированной кожи. На рубцах часто заметны волчаночные бугорки как следствие неполного обратного развития б-ни или рецидива. Особенно тяжелы последствия волчанки на лице, где она располагается чаще всего в области носа и рта. Здесь наступает частичное или полное разрушение всей хрящевой части носа или кончика, крыльев и кожной перегородки. В области рта наступает стягивание рубцами до небольшого отверстия или, наоборот, образуются большие дефекты с обнажением десен и зубов. Нижние веки оттягиваются рубцами, образуются вывороты и обнажение конъюнктивы, иногда оттягивается угол глаза или наступают вывороты также и верхних век. Эти характерные для конечного стадия волчанки изменения так уродуют лицо, что оно теряет все индивидуальные черты (см. отд. табл., рис. 3). Волчанка начинается обычно в детстве, чаще после 5 лет, хотя может наблюдаться в любом возрасте. Кроме поражения кожи у б-ных волчанкой часто наблюдаются поражения слизистой верхних дыхательных путей, особенно часто носовой полости. В среднем 70% больных волчанкой имеют поражение слизистой. В носовой полости волчанка располагается на хрящевой части перегородки, передних концах нижних раковин и в преддверии носа. В поло-.сти рта волчанка поражает чаще всего десны верхней челюсти спереди, затем передний отдел твердого нёба, верхнюю губу, мягкое нёбо и слизистую щек. В глотке поражается задняя стенка и дужки, вход в гортань. На слизистой волчанка характеризуется мелкобугорковым воспалительно окрашенным, почти всегда изъязвленным инфильтратом. Поверхность изъязвления мелкозерниста. У больных волчанкой часто имеется увеличение лимф. желез, особенно на шее. Железы плотны, величиной в лесной или грецкий орех, подвижны. Кости и суставы поражаются у больных волчанкой в среднем в 30%. В легких находят изменения в среднем в 50%. Активные эксудативные легочные поражения встречаются редко. Увеличение бронхиальных желез, особенно в детском возрасте, можно встретить почти постоянно. Течение волчанки хроническое, с периодическими улучшениями (летом или при соответствующем лечении) и ухудшениями и рецидивами, даже после видимого излечения. Волчаночный процесс нередко осложняется рожистым воспалением. На конечностях длительно существующая волчанка ослояшяется слоновостью, к-рая резко ухудшает ее течение. На волча-ночных рубцах могут возникать кожные раки, протекающие значительно тяжелое, чем раковое новообразование на прежде здоровой коже. Бородавчатый tbc (lupus verrucosus) развивается на конечностях в виде массивного цианотически окрашенного инфильтрата с бородавчатыми разращениями в центре, между к-рыми образуются трещины и изъязвления. Располагается обычно на пальцах рук и ног, иа кистях и стопах. Заболевание доброкачественно, протекает весьма медленно и заканчивается рубцом. Развивается у взрослых значительно чаще в виде экзогенной инфекции при условиях нарушения кожного покрова. Может быть иногда и проф. заболеванием у лиц, рабо- тающих с туб. материалом—на бойнях, в пат.-анат. музеях и т. п. В таких случаях чаще развивается особая форма бородавчатого tbc— трупный бугорок, отличающийся малой величиной (с горошину или боб) и бородавчатыми разращениями в центре. Значительно реже наблюдаются гематогенные формы бородавчатого tbc, развивающиеся обычно у детей после кори в виде множественных мелких массивно-инфильтрированных очагов с веррукозными разращениями. Локализация разнообразна—на шее, конечностях, туловище. Течение значительно более быстрое, прогноз неблагоприятен в виду наличия других туб. изменений—в легких, бронхиальных железах и др. органах.—Колли-квативный tbc (см. отд. табл., рис. 1)—одна из частых форм кожного tbc. Характеризуется развитием узлов, исходящих из глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки или лимф, желез. Узлы величиной с лесной орех, мягкой консистенции, кожа сначала не изменена и свободна, в дальнейшем приобретает воспалительно-циа-нотическую окраску и спаивается с узлом. Вскоре в центре наступает вскрытие маленьким фистулезным отверстием с выделением жидкого серозно-гнойного отделяемого, подсыхающего в корку. Течение заболевания хроническое с частичным рубцеванием и дальнейшим продвижением размягчающегося инфильтрата по периферии. Образующиеся рубцы поэтому имеют разный период развития и покрыты мостиками и сосочками, характерными для колликватив-ного tbc. Локализация—щека впереди уха, шея по ходу нижней челюсти или боковой части надключичной и подключичной области, значительно реже на конечностях. Tuberculosis colliquativa может развиться в виде отдельного узла или множественных рассеянных узлов, расположенных в различных частях кожного покрова. Встречается чаще всего в детском возрасте и значительно реже у взрослых. Комбинируется с туб. волчанкой, костным и железистым туб. процессами, нередко с фликте-нулезными конъюнктивитами и кератитами. Поражения слизистой встречаются при кол-ликвативном tbc исключительно редко. Колли-квативный tbc развивается вследствие заражения тканей по протяжению, причем более ранним изменением является tbc желез, костей, сухожильных влагалищ и т. д.; в случаях множественных поражений он развивается гематогенным путем. Прогноз довольно благоприятный, но полное выздоровление нередко наступает лишь после продолжительного лечения. Фунгозный tbc (tuberculosis fungosa) принадлежит чаще к разновидности колликва-тивного tbc. Ядассон разделяет фунгозный tbc на две нерезко отграниченные друг от друга группы: 1) диссеминированные, опухолевидные и 2) локализованные поражения. Диссеминированные туб. опухоли являются исходящими из подкоя-сной клетчатки, узлы быстро растут в глубину, на коже вскрываются, образуя возвышенные грибовидные грануляции, иногда покрывающиеся корками и достигающие значительных размеров.—Я з в е н н ы е формы tbc кожи (tuberculosis ulcerosa, ulcus tuberculosum). Под язвенными формами tbc кожи понимают такие, в к-рых язвенный. распад представляется главным и почти единственным признаком. Имеется несколько клинических форм tbc ulcerosa. Милиарный язвенный tbc развивается чаще всего на слизистой, реже на местах перехода кожи в слизистую и, редко на коже; его появлению часто предшествует травма и нарушение целости покрова. Язвенный милиарный tbc характеризуется разлитой, воспалительно окрашенной инфильтрацией, в периферических частях к-рой заметны милиарные бугорки с язвенным центральным распадом зеленовато-желтой окраски. В центре инфильтрата довольно глубокая язва с зернистым дном и зубчатыми, как бы изъеденными краями. Развитие этой формы tbc обязано аутоинфекции мокротой или другим отделяемым, богатым туб. палочками. Локализация язвенного tbc объясняется попаданием инфекционного материала на места, легко могущие инфицироваться экскретами самого больного—кончик языка, губы, кожа вокруг заднего прохода и половых частей; реже его наблюдают на носу, ушных раковинах и еще реже на коже туловища и конечностей. Развитию его способствуют понижение защитных сил организма, травма и значительное количество возбудителя. Язвы болезненны и мешают питанию. Течение язвенного tbc подострое или острое, в зависимости от состояния б-ного. Прогноз неблагоприятен.—Другие язвенные формы tbc развиваются на губах, в углу рта, па половых частях и в окружности заднего прохода в виде язвенных поражений круглых очертаний, с довольно глубоким распадом на дне, неровным дном и слегка подрытыми, а иногда и ровными краями. Язвы эти имеют 1—2 см в диаметре и по своей форме и инфильтрату в основании похожи на первичное сифилитическое поражение, почему и получили название шаикриформных туб. язв. Развиваются в результате аутоинфекции и наблюдаются у б-ных с активным tbc. Течение подострое и довольно доброкачественное. Рассеянный милиарный tbc кожи (tuberculosis miliaris cutis) представляет собой проявление общего tbc при генерализации инфекции. Проявляется в виде множественных рассеянных мелких красных пятен, быстро превращающихся в узелки, с пустулой на верхушке, к-рые подсыхают в корки, давая иногда впечатление мелких устричных раковин. Туберкулиды. Под туберкулидами понимают такого рода туб. поражения кожи, к-рые развиваются в виде множественных рассеянных высыпных элементов и характеризуются тубер-кулоидным строением, редко содержат вирус, сопровождаются резко выраженными аллергическими реакциями к туберкулину и обычно развиваются обратно с исчезновением повышенной чувствительности. Одним из типичных представителей туберкулидов является папу-ло-некротический туберкулид (tu-berculoderma papulo-necrotica). Он проявляется в виде воспалительно окрашенных узелков, значительно возвышающихся над кожей. Узелок обычно величиной с чечевицу, круглой формы; течение его следующее: в центре появляется как бы пустула, к-рая при вскрытии имеет мало жидкого отделяемого и быстро превращается в сухую некротическую пробочку, которая длительно не отпадает. Узелок в это время приобретает более цианотический оттенок, постепенно переходящий в пигментацию. Центральная пробочка отходит, оставляя после себя круглой формы вдавленный рубчик. Высыпание узелков обычно множественное, симметричное; располагаются они группами, наиболее густо на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей—вокруг локтевого, лучезапястного, коленного и голено- стопного суставов. Высыпание папуло-некро-тического туберкулида идет толчками, причем вслед за угасанием первой высыпи наступает вторичное высыпание, затем снова свежая высыпь и т. д. Для заболевания характерно поэтому наличие узелков в разных периодах развития—свежих воспалительно окрашенных, цианотических .узелков и рубчиков с пигментированным ободком. Течение заболевания иногда длительное с периодическими улучшениями и обострениями. Общее состояние затрагивается незначительно, лишь иногда б-ные жалуются на общую слабость, потерю веса и отсутствие апетита. Могут наблюдаться небольшие повышения t°. Почти постоянным спутником кожных изменений является увеличение желез в виде целого пакета с явлениями периаденита, спаянных в общий конгломерат. Железы поражаются чаще односторонне—на шее, в над- или подключичной области, реже в подмышечной впадине. Папуло-некротический туберкулид редко комбинируется с другими высыпаниями туб. происхождения. Папуло-некротический туберкулид может проявляться в различных разновидностях: иногда в виде менее выраженных узелков величиной с акне (акнеиформный туберкулид) или чечевицу (папуло-некротический туберкулид); иногда зке его элементы могут достигать величины лесного ореха (acnitis)— форма, переходная к уплотненной эритеме Ва-zin'a (см. Базэна эритема индуративная). Скрофулезный лишай золотушных (lichen scrofulosorum, tuberculosis cutis lichenoides) представляет собой один из частых туберкулидов. Он выражается появлением мелких, величиной с булавочную головку узелков, расположенных на туловище довольно разбросанными группами. Отличительными признаками лишая золотушных является грязновато-бурая окраска, мелкая величина узелковых элементов и довольно обильное шелушение при обратном развитии их. Лишай золотушных обычно сопровождает другие формы кожного tbc-—туб.волчанку, колликвативныйтуб. флик-тенулезный кератит или конъюнктивит. У детей может быть и как самостоятельная форма. Общее состояние б-ного мало страдает, однако можно заметить нек-рое похудание, сероватую окраску кожи, обострение со стороны других форм кожного tbc, свежее высыпание фликтен. Течение полностью зависит от общего состояния и обычно при улучшении его можно наблюдать обратное развитие туберкулида без специального лечения его. Все описанные туберкулиды, несмотря на отличительные признаки в клин, проявлениях, имеют общие черты, а именно—представляют рассеянные высыпи, проявляющиеся вспышками, с множественными элементами, сопровождаясь рядом других проявлений tbc—на коже или в железах; туберкулиды являются доброкачественными формами tbc и развиваются обратно при улучшении основного очага tbc и общего состояния б-ного. Все они сопровождаются яркими туберкулиновыми р еакциями как эпику-танными, так по Пирке и внутрикожными, указывающими на значительно выраженное аллергическое состояние. По пат.-анат. строению это—различные формы гранулемы от воспалительного узелка с лимфоидпыми клетками до настоящего туб. бугорка.—Особое положение занимает т.н. рассеяннаяфоликуляр-н"а я волчанка лица (lupus miliaris folli-cularis disseminatus faciei), относящаяся также

4 6 В

Рнс. 1. Колликватионий tbc. Рисунок 2. Язвенная волчанка. Рнс. 3, Конечны!) стадий волчат;», Рнс. i. Начальные стадий ту (5. волчанки. Рисунок э. Бородавчатый tt>c кожи. Рисунок 6. Мутилирующий туберкулез ножи. к разновидности туберкулидов. Заболевание начинается при полном здоровье, после раз-драя^ения кожи лица острой высьшыо мелких, величиной с булавочную головку узелков, разбросанных по коже лица. Узелки красноватой или красно-буроватой окраски, возвышенны, резко очерчены и нередко имеют на верхушке гнойную или некротическую головку, иногда впрочем без наличия на верхушке распада¹. Субъективные ощущения отсутствуют. Других признаков активного tbc нельзя доказать обычными методами исследования, реакции на туберкулин нередко отрицательны или слабо положительны. Высыпь развивается обратно так же быстро, как и появилась, или лишь постепенно и медленно. Третью группу туб. заболеваний кожи составляет так наз. п ар ату бер к у л ез. К этой группе относятся такие поражения кожи, к-рые отличаются рядом общих признаков—особой пат.-анат. структурой, выражающейся реакцией с наличием преимущественно лимф, клеток, реже гигантских и эпителиоидных клеточных элементов. Такая лимфоидная реакция имеет место не только в коже, но и в других органах—легких (мраморность легких), костях (множественные кистозные оститы), железах. Реакция на туберкулин при такого рода заболеваниях бывает отрицательной или лишь слабо положительной; одновременных поражений обычного типа—волчанки, колликвативного tbc или железистых поражений—у таких б-ных не наблюдается. Клин, формами являются: lupus pernio (см.) и саркоиды (см.). К этой же форме туб. заболеваний кожи можно отнести кольцевидную гранулему (см. Гранулемы, грану лематоз, granuloma annulare), развивающуюся в виде плотных, плоских, бледно окрашенных, как бы восковидных, без шелушения узелков. Лечение туб. заболеваний кожи зависит от ряда условий—общих явлений tbc, распространения процесса и разновидности его. Лечение должно быть общим и местньш. Из общих мероприятий назначают общие укрепляющие средства—рыбий жир, мышьяк, железо. Специфическая терапия туберкулином в его различных вариантах имеет значение при папуло-некротическом туберкулиде, лишае золотушных, красной волчанке, саркоидах, lupus pernio. Диетотерапия—бессолевая диета по Зауербруху—-при туб. волчанке дает хорошие результаты. Витаминная пища, богатая жирами, санаторный режим оказывают необычайное действие на туберкулиды и нек-рые формы туб. волчанки. Суховоздушные ванны, баня с влажным воздухом высокой t°, морские купанья являются, полезными факторами. Основное место в терапии туб. поражений кожи занимает светолечение, причем наряду с локальными облучениями большое значение имеют и общие освещения. Местное светолечение волчанки применяется с целью разрушить туб. ткань в коже; гистол. исследования волчаночиых бугорков, подвергавшихся воздействию ультрафиолетового света (Gle-bowsky, Delbaiico и др.), показывают, что в них наряду с изменениями, обычными для интенсивных облучений, имеются некрозы в верхних участках инфильтрата и своеобразные изменения специфической туберкулоидной ткани. Ультрафиолетовый свет элективно разрушает функционально слабую туб. ткань в дерме и в то же время щадит нормальную со- единительную ткань. Светолечению волчанки положил начало Финзен (Finsen), сконструировавший с этой целью специальный сложный че-тырехтрубный аппарат (лампа Финзена), в котором свет угольной дуговой лампы проходит через сильные выпуклые линзы из горного хрусталя, концентрирующие световые лучи на небольшом пространстве, и далее через компрессор, состоящий из пластинки горного хрусталя и плоско-выпуклой чечевицы; компрессор, в котором циркулирует холодная вода, охлаждающая аппарат и отводящая тепло от кожи, служит для сдавливания и анемизирова-ния освещаемого участка, что обусловливает более глубокое действие ультрафиолетового света, т. к. кровь задерживает эти лучи. Компрессоры употребляются различной формы в зависимости от освещаемого места. Лампа Финзена концентрирует ультрафиолетовый свет лишь на участке величиной в 1 см², длительность сеанса—^х/₂—1 час. Через несколько часов после освещения развивается интенсивная, относительно мало болезненная воспалительная реакция, затем образуется пузырь и корка, отпадающая через 6-—8 дней; в дальнейшем остается хороший в косметическом отношении белый гладкий атрофический рубец. Лечение лампой Финзена проводится последовательно малыми участками; для этого лечений пригодны случаи ограниченной плоской волчанки. Недостатки лечения лампой Финзена—длительность и дороговизна аппаратуры—заставляют большинство лечебных учреждений применять вместо нее ртутно-кварцевую лампу Кромайера, излучающую при пропускании электрического тока богатый ультрафиолетовыми лучами свет_ ртутных паров; как и в лампе Финзена, здесь' пользуются компрессором; длительность сеанса в среднем 10 минут. Менее пригодны для начального местного лечения волчанки другие ртутно-кварцевые лампы — лампа Баха (Bach) и лампа Иесионека (Jesionek), к-рые находят себе применение в дальнейшем — после' разрушения пат. ткани (светом, хир. или медикаментозным путем). Отличным местньш средством для лечения волчанки является естественный солнечный свет, обладающий способностью при длительном воздействии так же разрушать люпозную ткань, как это делает лампа Финзена или Кромайера; сеансы проводятся ежедневно, их длительность постепенно доводится до 3 часов. При волчанке слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей применяются те же методы местной фототерапии, варьируемые в зависимости от локализации процесса. Наиболее доступными для солнечных освещений являются волчаночные поражения десен, твердого и мягкого нёба, зева и глотки (Вознесенский). Большее распространение при волчанке слизистых имеют лампа Кромайера и лампа Ландекера (Landeker; Ultrasonne), устроенная по типу угольнодугового фонаря с импрегнацией углей металлическими солями, имеющая в своем спектре и лучи длинной волны; лампа Ландекера имеет ряд локализаторов разных размеров. Местное светолечение лучше всего действует на язвенные формы волчанки слизистых; при сохраненном эпителиальном покрове бугорки следует предварительно изъязвить, что может быть достигнуто различными способами. Местные облучения ультрафиолетовым светом (лампой Баха или Иесионека) нередко оказывают благоприятное влияние и нг, колликвативный tbc кожи (скрофулодерму), ■особенно после предварительной хир. очистки. Первостепенное значение в лечении волчанки и других туб. заболеваний кожи имеет общая фототерапия. Первое место здесь принадлежит естественным солнечным облучениям (см. Гелиотерапия). Наряду с улучшением общего состояния и состава крови, с увеличением апе-тита и веса умело проводимое общее светолечение оказывает благоприятное влияние и на аллергические процессы в организме, в частности в коже, что доказывается и экспериментальным путем. Волчаночные очаги иногда удается излечить одними общими солнечными облучениями при изоляции больных участков кожи от инсоляции (Иесионек). Комбинированную общую и местную гелиотерапию можно в наст, время рассматривать как один из лучших методов лечения волчанки. Техника такой комбинированной гелиотерапии (Бременер) след.: вначале в течение 3—4 дней подвергается очень «ильному освещению люпозный участок величиной в 3—4 см², длительность освещения— 2—3 часа; при хорошей инсоляции этого бывает достаточно для получения на освещавшемся участке фотохим. воспаления III степени, т. е. резкой красноты, пузырей и некроза. После этого 1-й участок закрывается, освещается таким жо способом 2-й участок по соседству с первым или вдали от него. После освещения 3— 4 участков делают перерыв в местных облучениях и начинают общие освещения (больные места закрываются темной материей) продолжительностью от 30 минут до 3 часов ежедневно, не доводя до резкой гиперемии. По окончании реакции на больном участке последний • подвергают еще местным облучениям малыми дозами (по Va—1 час). С несравнимо меньшим эффектом применяются общие облучения лампой Баха или Иесионека; ближе к «смешанному» солнечному спектру стоит свет мощной открытой угодьнодуговой лампы («дугового фонаря»), и действительно свет этой лампы дает терап. эффект, близкий к солнечному; недостатком лечения дуговым фонарем является чрезмерная длительность облучений (до 4—5 часов), производимых в закрытом помещении. Ъ виду того что на туб. заболевания кожи и ■слизистых оболочек благотворное действие оказывают повидимому не только хим. ультрафиолетовые, но и тепловые лучи, рекомендуется при пользовании искусственными источниками ультрафиолетового света одновременно подвергать б-ных и общим облучениям лампами соллюкс (без фильтра). Лечение волчанки светом проводится или хронически перемежающимся способом или более перманентным. Общая фототерапия показана при всех формах кожного tbc (за исключением милиарного язвенного tbc кожи) и при всех т. н. туберкулидах. Общие облучения солнечным светом или искусственными источниками света можно производить лишь после обследования состояния внутренних органов, т. к. при активном туб. процессе в них общие облучения противопоказаны во избежание обострения процесса. Кроме того необходимо тщательно следить за общим состоянием б-ных, в особенности за t°, во время всего курса общей фототерапии. Рентгенотерапия показана только при гипертрофической, опухолевидной и язвенной волчанке, а также при волчанке слизистых оболочек. Дозировка: у₂—³U HED при И—3-лш алюминиевом фильтре; второй сеанс | не раньше чем через 14 дней, третий (в случав необходимости)—через 1—17г месяца после второго. Нередко хороший эффект дает комбинированная терапия рентген, лучами и разрушающей люпозную ткань пиро галловой мазью. Рационально рентгенотерапией «закреплять» результаты хир. удаления отдельных волчаночных очагов. Рентгенотерапия применяется также при скрофулодерме, уплотненной эритеме и при саркоидах Бека. Лечение туб. заболеваний кожи радием и мезоторием особого распространения не получило. Способ применения и дозировка препаратов золота и неосальварсана при туб. поражениях кожи. Наиболее употребительные препараты золота: кризольган (Кгу-solgan)—натриевая соль сложной аминоауро-фенолкарбоновой к-ты, трифаль (Triphal)— ауротиобензимидазокарбоновокислый натрий, санокризин (Sanokrysi n)—ауротиосульфату гле-кислый натрий, аурофос (Aurophos) и др. Препараты золота применяются внутривенно; применение в мазях и растворах, местно и пери-фокально не нашло распространения. Перед каждым впрыскиванием готовится свежий раствор в стерильной воде. Дозировка препаратов золота различная. Дозировка кризольгана: 0,0001—0,0005—0,001—0,005—0,01—0,025— 0,05—0,075—0,1. Промежутки между отдельными впрыскиваниями устанавливаются в зависимости от переносимости, в среднем от 10 до 15 дней, всего на курс 10—12 инъекций. Разовую дозу можно повышать лишь в том случае, если последняя инъекция не сопровождалась очаговой реакцией. В случае успеха через 17₂—2 месяца курс повторяется. При применении препаратов золота нередко наблюдаются побочные явления, иногда тяжелые, которые можно разделить на 3 группы: 1) явления, наступающие остро тотчас же или вскоре после введения препарата, подобные анафилактическому шоку; 2) интоксикационные симптомы (повышение t°, головная боль, общее недомогание, раздражение почек,желтуха, колит, стоматит, дерматиты и др.); 3) обострение туб. процесса во внутренних органах. Главные противопоказания к применению препаратов золота: флоридный tbc внутренних органов, нарушение функции почек и печени и островоспалительный характер кожных высыпаний. Нередко хорошее влияние на т. н. туберкулиды (папуло-некротический, уплотненную эритему Базена и др.) оказывают внутривенные впрыскивания препаратов типа неосальварсана, лучше в комбинации с внутрикожными инъекциями очень малых доз туберкулина. Дозировка и противопоказания неосальварсана при этом методе лечения таковы же, что и при сифилисе (см.). Местные медикаментозные средства необходимы при туб. волчанке, особенно при язвенных, гипертрофических формах. Назначают ар-сеникальную пасту (на маленькие очажки): Ас. arsenicos. 0,6, Cinnabaris 3,0, Ung. emolliens 30,0; Pasta Plantaginis (патентованный препарат), пирогалловую 10%-ную мазь, резорциновую 40%-ную или креозотовую 30—40%-ную мази. Кашка из поваренной соли или 30%-ная примочка из нее же является хорошим разрушителем, освобождающим также язвенные поверхности от вторичной флоры. Хир. методы разнообразны. В Ленинградском люпозории широко применяется полное вырезывание очагов туб. волчанки, бородавчатого tbc, притом не только маленьких очагов, но и значительных. us 24ft Язвенные и корочковые формымогут быть выскоблены острой ложкой с последующей присыпкой марганцовокислым калием, освещением рентген. лучами или наложением сухой повязки. Хир. методы являются методом выбора при бородавчатом tbc. На слизистых tbc излечивается кау-теризациями, особенно электрокоагуляцией (преимущественно туб. волчанка и язвенные формы tbc). Может быть рекомендовано смазывание 20—25%-ной молочной к-той, трихлор-уксусной к-той. Призрение г. олчаночных больных. Раннее распознавание и профилактика туб. заболеваний кожи. Б-ные, страдающие запущенными и обезображивающими формами волчанки, обычно из-за производимого ими отталкивающего впечатления не могут ни жить в условиях домашней обстановки, не говоря уже об общежитии, ни работать, даже при условии, когда трудоспособность частично сохранена. Таких б-ных следует помещать в трудовые колонии при люпозориях, в к-рых они, подвергаясь лечению и приучаясь в какому-либо труду, смогут со временем даже частично оправдывать свое содержание. Пол--ных инвалидов целесообразно после соответствующего лечения переводить в дома для инвалидов. В борьбе с tbc кожи, особенно с ее опасной по последствиям формой—туб. волчанкой, большое значение имеет организация специальных лечебно-профилактических учреждений—люпозориев, к-рые в СССР имеются в Москве, Ленинграде, Одессе, Казани и Свердловске. Люпозории представляют собой оборудованные физ. методами лечения учреждения типа б-ниц-санаториев, являющиеся центрами борьбы с кожным tbc, организационного, научного и лечебного характера.—Профилактика туб. заболеваний кожи заключается в первую очередь в проведении основных мероприятий по улучшению соц.-быт. и сан.-гиг. условий жизни широких масс населения и этим ничем не отличается 'от профилактики tbc вообще. Крайне важное профилактическое значение имеет раннее распознавание и раннее лечение туб. поражений кожи; в особенности это касается волчанки. Начальные случаи волчанки, в противоположность развитым ее формам, б. ч. бывает относительно нетрудно излечить. Если бы всегда удавалось рано распознавать волчанку и проводить раннее лечение, мы бы совсем не имели тяжелых случаев. Волчанка чаще начинается в детском возрасте, причем в большом проценте случаев вначале поражается слизистая носа. Субъективные ощущения при этом минимальные и состоят б. ч. в закладывании носа и в образовании корок. При риноскопии может быть обнаружена разнообразная картина; наряду со случаями, в к-рых на слизистой видны серовато-желтые и серовато-красные бугорки или уже выраженные инфильтраты, вол-чаночный процесс иногда протекает коварно под видом хрон. экземы или сухого ринита. Самые начальные формы волчанки на коже также могут представлять известные диагностические затруднения. В сомнительных случаях для окончательного диагноза требуется гист. исследование и др. (туберкулиновые пробы, обследование внутренних органов). Из сказанного вытекает, что одним из основных условий, необходимых для раннего распознавания волчанки, является раннее обращение б-ных за мед. помощью и знакомство широкого круга врачей с tbc кожи и слизистых оболочек; последнее имеет особо большое значение для школьных врачей, для педиатров и для всех сельских врачей, не говоря уже о специалистах-ринологах, дерматологах и фтизиатрах. Широкая сан.-просвет, работа в области tbc кожи и слизистых, особенно среди сельского населения, а также среди родителей школьников и педагогического персонала, имеет существенное значение для более раннего обращения за помощью. Необходимы периодические осмотры школьников, гл. обр. младших классов, рино-логом. Не меньшее значение имеют постоянные консультации в туб. диспансерах дерматолога и ринолога. Во избежание рецидивов лечение ранних форм волчанки должно быть энергичным: в таких случаях предпочтительны хир. удаление или диатермокоагуляция пораженного участка с последующей рентгенотерапией и общей фототерапией. Такие б-ные в дальнейшем должны долгое время находиться под контролем специалистов. Профилактическое значение имеет также гигиена кожи и верхних дыхательных путей, особенно в детском возрасте; например привычка ковырять пальцем в носу и тем хронически травматизировать слизистую оболочку может являться фактором, иногда непосредственно вызывающим возникновение у туб. ребенка волчанки на слизистой носа; естественно, что при этом возможна и экзогенная инфекция. Для проведения плановой борьбы с кожным tbc необходимо вести точный учет и статистику больных tbc кожи и слизистых. Этот учет должен вестись люпозо-риями, а в тех краях и областях, где таковых не имеется,—теми лечебными учреждениями, к-рые ведают борьбой с Кожным tbc—туб. или вен. диспансерами или соответствующими отделениями единых диспансеров. Необходимо стремиться к диспансеризации всех больных tbc кожи и слизистых не только в городах, но и в сельских местностях. Лит.: Бременер М., Наши достижения и перспективы в области лечения кожного тбк, Сб. в честь 25-летия В. Броннера, М., 1926; Костный туберкулез, Труды ин-та кожного тбк, М.., с 1924; Подвыеоц-к а я О., Туб. заболевания кожи (Основы клинической, экспериментальной и социальной венерологии и дерматологии, Клиника болезней кожи, под ред. А. Иордана, т. I, M.—Л., 1931, лит.); Членов М., К учению о туб. заболеваниях ноши, дисс, М., 1900 (лит.); J a d a s-sohn J., Die Tbk der Haut (Hudb. d. Hautkrankhei-ten, nrsg. v. Mracek, B. Ill—IV, В., 1907);Lewan-d о w s k у F., Die Tbk der Haut, В., 1916; R о s t G., Keller P. u. MarchioninlA., Diagnose u. Therapie der Hauttuberkulose in der Praxis, Lpz., 1930; Volk R., Tbk der Haut (Hndb. d. Haut- und Gescnlechtskrankhei-ten, hrsg. v. J. Jadassohn, B. X, T. 1, B.—Wien, 1931). См. также лит. к ст. Туберкулез. О. Подиысоцкаи.

Смотрите также:

ТУБЕРКУЛИДЫ, см. Туберкулезные заболевания кооюи.
ТУБЕРКУЛИН получен Кохом в 1891 г. Этот первый препарат носит название старого ко-ховского Т. (ТАК). Пропись Коха для приготовления ТАК следующая: 4—6-недельные культуры туб. бацил на 5%-ном глицериновом бульоне стерилизуются в ...
TUBERCULUM ACUSTICUM, слуховой бугорок, ядро, принадлеясащее к слуховой системе, расположенное по дну IV желудочка, на уровне rocessus lat. ventriculi IV(рис. 1), гдеоно i Рисунок 1. Поперечный разрез продолговатого мозга в верхних ...
ТУВЕРОЗНЫЙ СКЛЕРОЗ (син. sclerose hypertro-phique tubereuse, s. istio-atypie corticale dis-seminee Pellizzi), заболевание головного мозга в детском возрасте, характеризующееся нали- Туберозвый склероз по поверхности головного мозга. чиеы по поверхности головного мозга круглых или ...
ТУЛЯРЕМИЯ, заразная б-нь, вызываемая Вас. t.ularense (от названия графства в Калифорнии). Впервые обнаружена Мек Коем (Мс Coy) в 1908 г. у крыс и земляных белок. В 1912 г. получена культура ...