МОЧЕТОЧНИК
Рис 1.Развитие sinus uro-genitalis (no Keibel'io). а: 1—мочеточник; 2—Вольфов проток; <3—клоака; 4— urachus; 5—rectum; б—chorda; b: 1—мочеточник; 2—Вольфов проток; 3—клоака; 4— urachus; 5—rectum; в—почечный таз; 7—мочевой пузырь.
стает в нее и вместе с ней концевым верхним отделом своим участвует в образовании постоянной почки. Анатомия и гистология. В развитом состоянии мочеточник имеет вид цилиндрической, слегка уплощенной трубки. Началом мочеточника считается суженный конец почечной лоханки, или таза (isthmus ure-teris). Конец М. наискось прободает стенку мочевого пузыря и открывается со стороны его слизистой щелевидным отверстием у plica ureterica, в верхнем углу trigoni Lieu-taudi [см. отд. табл. к ст. Невроглия (рис. 6) и отд. табл.—ст. 143—144 (рис. 1)]. Стенка М. снабжена гладкой мускулатурой, распадающейся на 2 слоя: наружный, циркулярный и внутренний, более мощный, продольный. При впадении в пузырь оба слоя сохраняют самостоятельность и не связаны с мышечной деятельностью пузыря, благодаря чему при растяжении его жидкостью просвет М. не расширяется и периодическое выбрасывание мочи в пузырь не зависит от степени напряжения стенок мочевого пузыря. Невдалеке от пузырного отверстия М. приобретает третей располагающийся по его периферии мышечный слой—продольный, так наз. мочеточниковое влагалище, которое, наоборот, находится в тесной зависимости от мускулатуры пузыря (рис. 2). Выстилающая М. слизистая оболочка состоит из многослойного переходного эпителия Генле и из основы, богатой волокнистой соединительной тканью и эластическими волокнами. На всем протяжении М. слизистая образует продольные складки, благодаря чему М. имеет в разрезе звездчатую форму (рис. 3). Впадая косо, под острым углом к пузырю, М. верхней стенкой своей образует выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой складку—valvula ureteris (рис. 4). Благодаря содержанию в толще ее мышечных волокон она способна сокращаться и, закрывая просвет М., играет роль клапана, который препятствует в нормальных условиях затеканию мочи из пузыря в М. Снаружи М. окутан рыхлой клетчаткой, включающей обслуживающие его сосуды и нервы и окруженной тонкой фасцией— прямым продолжением fasciae renalis. М. располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и, перегнув- шись через lin. innominata, s. terminalis, переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно этому расположению при
Рисунок 2. Продольный разрез стенки нижнего отдела мочеточника: 1—влагалище мочеточника; 2—щель, разделяющая влагалище от стенки; з—стенка; 4 — слизистая оболочка.
описании М. разделяется на 2 отдела: pars abdominalis и pars, s. curvatura, pelvina. Общая длина его исчисляется у взрослого в 28—34 см и подвержена большим колебаниям в зависимости от роста индивидуума и высоты расположения (закладки) почки;
Щ^'-'
Рисунок 3. Поперечный разрез мочеточника: 1—волокна продольных мышц; 2—циркулярные мышечные пучки. в связи с этим М. у одного и того же субъекта короче справа, чем слева, приблизительно на 1 см. Около 2 см его длины приходится на внутрипузырную часть, остальное же протяжение делится почти пополам между брюшным и тазовым отделами. Ширина М. неравномерна. Сужения чередуются с веретенообразными расширениями (рис. 5). Наиболее узкий просвет находится в области шейки М. (isthmus), достигая здесь 2—4 мм, и в месте перегиба через lin. terminalis— в среднем до 4—6 мм в диаметре. Расположенное выше него, ясно выраженное и у детей расширение (рисунок 6) носит название ampulla terminalis. Наибольшая ширина брюшного отрезка у взрослого человека имеет 8—15 мм. Тазовый отдел М. представляет более равномерно расширенную трубку с просветом до 6 мм, в части же, расположенной в толще стенки пузыря (pars intra-
Рисунок 4. Продольный разрез мочеточника в области впадения в мочевой пузырь: 1—valvula ureteris; 2—ureter; 3~-пузырное отверстие мочеточника; 4—стенка мочевого пузыря; 5— верхняя стенка мочеточника; 6—нижняя стенка мочеточника.
muralis), просвет суживается до 4 мм. Приведенные размеры однако относятся к пустому М., при избыточном наполнении мочой они могут значительно колебаться; так как М. имеет весьма рыхло расположенные сре-
Рисунок 6.
Рисунок 5. Ход мочеточника (схема): 1—isthmus,-2—vasa spermatica; 3—vasa iliaca; a—pars abdominalis ureteris; b—pars iliaca; с—pars pelvina; d—pars intramur.'lis. Рисунок 6. Почки и мочеточники новорожденного (49 см). (По К. Peter'y.) ди соединительной ткани мышечные пучки (рис. 3), то он обладает очень большой эластичностью и при затруднениях в оттоке 2 23 мочи способен расширяться до значительных размеров (до 8 см в диаметре). Топография М. Брюшной отдел. В зависимости от формы и положения оси почки М. в месте своего возникновения уже может давать значительные вариации в своем отношении к почке. При хорошо развитой лоханке М. возникает ниже перекреста ее
Рисунок 7. Ход мочеточников в забрюшинной клетчатке: 1—правый мочеточник; 2 —пп. ilio-hypogastricus и ilio-inguinalis; 3—п. cuta-neus iemoris lateralis; 4—v. spermatica; 5—m. psoas; 6—n. genito-femoralis; 7—vas deferens; 8—мочевой пузырь; 9—rectum; 10—перерезанная брыжейка S-Romanum; 11—n! «perma-ticus; 12—a. mesenterica inferior; 13—m.psoas; 14—a. spermatica; 15—v. spermatica; 16—левый мочеточник; 17—duodenum.
с почечными сосудами, при коротком же почечном тазе он располагается обычно позади большей части их ветвей и, спускаясь вниз, их перекрещивает; при этом нижний полюс почки может лежать от М. лятераль-но или же в большей или меньшей степени налегать и прикрывать его. При наличии добавочных сосудов (см. Почка) часть их может проходить и позади мочеточника и впереди от него, далеко ниже выхода его из почки. На протяжении брюшного отдела М. лежит на передне-наружной поверхности m. psoatis, в вертикальной проекции—на уровне поперечных отростков позвоночника [см. отдельную таблицу (ст. 135—136), рисунок 8]. Спускаясь книзу, он наискось перекрещивает m. psoas по отлогой спирали, т. ч. при перегибе через подвздошные сосуды оказывается на медиальной его поверхности (см. т. IV, ст. 148 —■ 149, отд. табл., рис. 3). На пути своем по передней поверхности мышцы он пересекает вентрально п. genito-femoralis (рис. 7). Перекрест М. подвздошных сосудов не всегда симметричен. Б. ч. справа М. перегибается через a. iliaca ext., слева же до нее не доходит и, спускаясь от нее более медиально, пересекает a. iliaca communis.Bbnne сосудов у медиального края m. psoatis M. перекрещивают а. и v. spermatica, s. ovarica (обычно лежат ближе к брюшине и отходят вместе с ней при ее отслоении). Отрезок М. между vasa spermatica и перегибом через подвздошные со- суды некоторыми авторами выделяется как portio iliaca. Кпереди от М. кроме семенных сосудов как справа, так и слева помещаются висцеральные органы, т. е. различные отделы кишечника и связанные с ними сосуды и брыжейки или пристеночные участки брюшины. Т. о. справа М. оказывается прикрытым: в начальной части— нисходящей порцией duodeni (при низком ее положении бблыпая часть брюшного отдела М. может быть скрыта за ее нисходящей частью); на середине протяжения—пристеночной брюшиной с проходящими под ней сосудами а. и v. colica dextra и ileo-colica и лежащими на них лимф, железами; в нижнем отделе мочеточник пересекается конечной порцией ilei с ее укорачивающейся брыжейкой невдалеке (3-—-4 см) от места впадения в слепую. Обычно caecum и colon ascendens располагаются кнаружи от М. и с ним не соприкасаются (рис. 8). Однако при избыточно развитой брыжейке (в норме отсутствующей) эти отделы' могут прилегать к лежащему забрюшинно М. Червеобразный отросток может оказаться в тесном соседстве с ним при смещении кнутри и при caecum mobile. Слева брюшной отдел М. лежит более открыто от элементов кишечника, но сверху донизу поперечно пересекается забрюшинными кровеносными сосудами (рис. 9) с прилежащими лимф, узла-
Рисунок 8. Синтопия правого мочеточника: 1— правая почка; 2—duodenum; 3—мочеточник; 4—слепая кишка; 5—v. iliaca interna; 6—подвздошная кишка (свободный край ее вырезан); 7—мочеточник (pars iliaca); 8—v. iliaca com.; 9—a. iliaca com.; 10— vasa spermatica; 11—a. mesenterica superior с прилежащими lgl. ileo-caecales; 12—pancreas; 13—a. hepa-tica; 14—v. portae; 15—v. cava inf.; 16—ductus choledochus; 17—надпочечник. (Оригинальный рис. с собств. препарата.)
ми. Из частей кишечника лишь внизу он прикрыт корнем брыжейки и самой fle-xura sigmoidea. На остальном же протяжении он прикрыт пристеночной брюшиной с ее сосудами: ветвями а. и v. colica sinistra superior et inf., направляющимися к сосудистым аркадам (дугообразным анастомозам) нисходящей толстой и сигмовидной кишки. Тазовый отдел М. В малом тазу М. появляется на уровне крестцово-под-вздошного сочленения (иногда несколько лятеральнее его), непосредственно за брюшиной (легко с ней отслаивается), кпереди от а. и v. hypogastrica в теснейшем соседстве с прилежащими к ним узловыми л для тазовых орга-_1а нов лимфатич. железами. Ниже Пп. -Ц12 terminalis M. на-^ правляется по боковой стенке таза сук-лоном кпереди кну-+~!о три, перекрещивает по пути с медиальной стороны a. umbilicalis lateralis и ниже ее a., v. и п. obturatorii (рис. 10). Вслед за этим последи. перекрестом мочеточник дает изгиб кнутри и при-Рисунок 9. синтопия левого ближается к пузы-мочеточника: i—тонкая рю, вступая уму Ж-кишка; 2—duodenum (восходящая часть); 3—v. me-senterica inf.; 4—a. mesen-terica inf.; 5—v. sigmoi-dea; б—a. iliaca com.; 7— мочеточник; 8—vasa sper-matica; 9—colon desc; ю— ero мочеточник; i i—левая почка; 1.2—a. colica sin.; 13— flexura coli lienalis. (Ори-гин. рис. с собств. препарата.)
чин в венозное пузырное сплетение, встречая здесь перекрещивающую под прямым углом горизонтальную порцию семя-выносящего протока и в конце своем касаясь сзади верхнего полюса семенного пузырька. Во всем нижнем отрезке, начиная от места перекреста с vas deferens, M. оттесняется от брюшины семенным протоком и окружающей клетчаткой с венозным сплетением. У женщин в области Ни. terminalis M. перекрещивает заложенные в lig. suspensorium ovarii сосуды яичника. Несколько ниже пограничной линии М. вступает в область fossae ovaricae и входит в соседство с яичником, отделяясь от него лишь листком брюшины (рис. 11). После перекреста с аа. umbilicalis и ob-turatoria, спускаясь Рис. ю. отношение мо-
КНИЗу, М. ВХОДИТ В четочника к сосудам при клетчатку ШИРОКОЙ впадении в мочевой пу-J * зырь: 1—мочеточник: 2— СВЯЗКИМаТКИИВСТре- а. umbilicalis lateralis; чаетсянауровне ВНу- 3—а. и п. obturatorii; треннего маточного *Tvas deferens; 5—а. и V. ц п+оу-пг, т-1 iliaca externa; 6—моче- вевас а.игеппа,к-рая вой пузырь; г—rectum. здесь делает резкий поворот сверху снаружи внутрь и среди б. или м. обильного венозного параметраль-ного сплетения обходит М., огибая его спереди (рис. 12). От шейки матки М. отстоит в этой области на расстоянии 0,8—2,5 см (рис. 13) (при беременной матке непосредственно с ней соприкасается). На уровне маточного зева, находясь вне параметраль-ной клетчатки, М. прилежит к передые-бо- Б. М. Э. т. XIX.
ковой стенке влагалища, после чего впадает в мочевой пузырь на 2—3 см ниже, уровня нижнего края шейки матки. ,..=.^ -а
Сосудисто е^'с н а б ж е н и е М. „' Обслуживающие M.J} *сосуды располагаются в окружащей его клетчатке (adven-titia) в^виде^лин-ных тонких нисходящих и восходящих петель. Артериальные ветви отх£дят отвстреч- Рисунок 11. Топография левого мочеточника в поперечном срезе: 1—мочеточник; 2—яичник;3— rectum; 4—v. iliaca ext.; 5—матка; 6— крестец. (По Тан-длеру.) ных артерий, б. ч. в верхнем отделе от почечных, в среднем—от a. spermatica interna или a. iliaca (реже), в нижнем—от каких-либо ветвей a. hypogastricae (haemorrboida-
Рисунок 12. Отношение мочеточника к a. uterina:
J—мочеточник; 2—a. uterina; 3—a., v. и п. obturatorii; 4—мочевой пузырь; 5—vagina; 6—uterus. lis media, vesicalis, uterina). Венозная кровь оттекает соответственно тем же участкам в vv. renales, spermaticae, ветви v. hypogastricae и plexus vesicalis. Регионарными лимф. железами являются для нижнего отдела— лимф, железы на vasa hypogastrica, для среднего—лимф, железы по ходу v. cavae (слева—непосредственно железы почечных сосудов), для верхнего—лимфатические железы Рисунок 13. Схема отношения мочеточника к матке в поперечном разрезе: а—мочеточник; Ь—шейка матки; с—мочевой пузырь. (По Нагелю.) ворот почек.—Иннервация— см. Вегетативная нервная система. к. Есипов. Патология. Заболевания М. имеют две особенности: 1) первичные формы заболеваний встречаются редко, обычно поражения М. развиваются вторично вслед за заболе- ваниями почек или пузыря; 2) как только в процесс вовлекается М., течение б-ни резко меняется к худшему, так как выступает новый фактор—затрудненный отток мочи из почки.-—А номалии М. по секционному материалу (Poirier) встречаются в 3% всех вскрытий, но в клинике, по расчету на число почечных больных, значительно чаще, так как они сами по себе служат причиной почечных заболеваний. Весьма большое разнообразие форм аномалий М. можно свести в несколько главнейших групп: аномалии числа М., изменения их хода, длины, просвета, способа отхождения от лоханки или окончания в пузыре. Число М. может быть увеличено, удвоено и даже утроено с одной или с обеих сторон, так что в пузыре находят иногда от 3 до 6 отверстий; но удвоение может касаться не всего протяжения М., а только части его. М.—один или оба—могут открываться в пузырь не на своей стороне, а на противоположной (перекрестно). В длину М. может быть очень укорочен, как это наблюдается при дисто-пированных почках.—Пузырное устье мочеточника может быть очень сужено (гипат-резия) или даже совершенно заращено (атре-зия). Иногда оно открывается не на обычн. месте, а ближе к средней линии или ближе к шейке пузыря, даже в уретру, в семенные пузырьки, у женщин—во влагалище или рядом с наружным отверстием уретры.— Верхний конец М. может отходить от лоханки аномально под острым углом, делая крутой изгиб, или начинается очень высоко.— Изменения в просвете М. выражаются образованием перегиба, скручивания, сужения вплоть до полного закрытия или же образованием клапанов наподобие венозных, состоящих из дупликатуры слизистой оболочки, дивертикулов или диффузных расширений. Таким обр. с аномалией мочеточника часто связано затрудненное выделение мочи, что ведет к расширению лоханки, развитию гидронефроза или склероза и атрофии почки; поэтому распознавание аномалий имеет большое практическое значение. Современная клиника располагает для этого хромоцистоскопией, катетеризацией М., рентгенографией с введенным в мочеточник непроницаемым для лучей бу-жом, или с наполнением его контрастными растворами. Чисто фнкц. заболеванием является атония М., которая может быть вторичной и первичной. Всякая атония вследствие изменения гидродинамических условий ведет к развитию гидронефроза. В основе первичных атоний лежит или врожденная недостаточность сфинктера М. и общее слабое развитие мускулатуры всей мочевой системы или поражение (в результате травм) нервных узлов и ветвей, снабжающих М. Вторичные атонии наблюдаются при самых разнообразных процессах, распространяющихся на мышечный слой М. Поражение может быть одно- и двусторонним. Атонический М. растянут, имеет истонченные стенки, мускулатура его постепенно исчезает, заменяясь рубцовой тканью. Атония распознается по наличию широкого, зияющего отверстия, слабо сокращающегося или со- вершенно неподвижного, и по вялому выделению из него мочи. Но в нек-рых случаях пузырные отверстия остаются нормальными и, чтобы убедиться в наличии атонии, надо следить за характером выделения мочи или ввести в М. катетер и наполнить его окрашенной жидкостью, причем можно видеть, что обратно из М. жидкость вытекает мимо катетера постоянным потоком, а не прерывистой струей, как в норме. Наконец при помощи пиелоуретерографии можно получить определенные указания относительно растяжения мочеточника. Под термином urete. rocele понимается кистовидное расширение нижнего конца мочеточника, соединенное с выпадением в пузырь либо только слизистой М. либо же всех его слоев; иногда выпячивание бывает только боковое в пределах интрамуральной части. Причиной кистевидных расширений М. служит сужение пузырного его отверстия, атрезия на почве врожденной аномалии или воспалительного происхождения. Вышележащая часть М., растягиваясь постепенно мочой и превративщись в кисту, выпячивается в полость пузыря в виде большой опухоли, а у женщин даже выпадает наружу через уретру. В некоторых случаях наличие ureterocele не остается безразличным, а вызывает боли, учащенные мочеиспускания и последовательное растяжение лоханки и почки. Распознавание ureterocele довольно легко устанавливается при помощи цистоскопии, но чтобы убедиться в объеме поражения, необходимо прибегнуть к уретерографии.-—Лечение возможно только оперативное эндовезикальным путем или через высокое сечение пузыря. Цель оперативного вмешательства—образование широкого анастомоза между кистой и полостью мочевого пузыря. При больших кистах, особенно выпадающих наружу, лучше ит-ти через вскрытый пузырь и резецировать часть стенки кисты или же ампутировать ее целиком у основания.—На одну линию с ureterocele можно поставить диффузное расширение всего или значительной части М., известное под названием гидроуретер. В основе этого заболевания лежит постоянный застой в М., вызываемый тем или иным органическим препятствием к оттоку мочи или атонией М. Из органических причин гидроуретер могут вызвать камни, стриктуры врожденного или же воспалительного происхождения, новообразования, сдавление опухолями соседних органов, беременной маткой, воспалительными процессами в окружающей М. клетчатке. Наконец препятствия для оттока мочи в мочевом пузыре и в мочевыводящих путях также могут сопровождаться растяжением М. Растяжению подвергается или весь М. на всем его протяжении или только часть его в зависимости от локализации препятствия. Почти всегда влияние задержки мочи передается затем на лоханку и почку. Т. о. гидроуретер всегда является вторичным заболеванием и кроме того значение его отступает на задний план перед обычно имеющимся одновременно гидронефрозом (см.). При наличии инфекции мочевых путей гидроуретер превращается в гидропиоуретер и затем 229 МОЧЕТОЧНИК 230 в чистый пиоуретер. При пионефрозах различного происхождения развитие пиоуре-тера идет в нисходящем порядке из почки, причем стенки М. подвергаются изменениям в смысле склероза, образования язв и сужений.—Следует особо отметить те случаи пиоуретера, которые развиваются после нефректомий в оставшемся неудаленным периферическом конце М. Вследствие закупорки камнем или сужения при выходе и атонии остаток М. может растянуться гноем до размеров кишки, что связано с рядом дальнейших осложнений—болями, повышением t°, пиурией, прорывом гноя в операционный рубец или в клетчатку. Распознавание этого осложнения легко удается путем цистоскопии, катетеризации и на основании анамнестических данных. Что касается лечения, то прежде всего должно иметь в виду меры предупредительного характера, т. е. выяснить еще до нефректомий или во время самой операции, нет ли сужения в нижнем отделе М., и иссекать М. возможно ниже при нефректомий. При развившемся уже осложнении следует или расширить устье М. и дать выход гною в пузырь и затем добиться путем прижиганий зарубцовывания М. или произвести вторичную операцию—уретеректомию внебрю-шинным разрезом. Воспалительные процессы в мочеточнике—уретериты как первичное заболевание встречаются чрезвычайно редко и впервые описаны Израелем (Israel) под названием ureteritis rnembranac. bact.; аналогичные наблюдения приводятся единично и другими авторами; процесс протекает при высокой t°, сопровождается коликами и выделением с мочой гноя, фибрина, пленок, пропитанных микробами и солями извести. Заболевание может быть излечено иногда только удалением М. и почки. В громадном большинстве случаев уретерит есть вторичное заболевание, которое развивается как осложнение гнойных заболеваний почек или пузыря, идущее следовательно нисходящим или восходящим путем. Характер инфекции при уретеритах самый разнообразный, в том числе и специфический (tbc). Изменения в самом мочеточнике, начинаясь гиперемией слизистой и катаральным ее набуханием, могут дойти до образования эрозий и язв, инфильтрации всей толщи стенок его с последующим переходом и на окружающую М. клетчатку (периуретерит).Воспаленный мочеточник становится плотным наощупь, утолщенным иногда до размеров пальца, просвет его то сужен воспалительным инфильтратом и рубцами то расширен вследствие обширных изъязвлений, утраты мышечного тонуса и растяжения мочой. Если имеется налицо сужение М., то неизбежно последовательное расширение лоханки и почки. В смысле клиническом как заболевание вторичное уретерит естественно отступает на задний план, равным образом и терапия должна быть направлена на заболевание пузыря и почек.—Особую форму хрон. воспаления М. представляет собой кистозный уретерит, встречающийся как редкое заболевание (описано 30 случаев); оно проявляется образованием на слизистой М. кист с прозрачным содержимым, рассеянных по всему его протяжению. Стенки мочеточника утолщены, а пузырное отверстие его (при цистоскопии) зияет. Происхождение этого заболевания одни авторы приписывают воспалительн. процессам, вызываемым паразитами (миксоспоридии, псо-роспоридии), другие,что более вероятно,ставят заболевание в связь с врожденными местными скоплениями плоских эпителиальных клеток (см. Бруниа эпителиальные гнезда). Клиническая важность процесса в том, что он вторично отражается на состоянии почек благодаря сужению мочеточника или переходу воспалительного процесса на лоханку. Диагноз может быть предположительно поставлен при наличии однородных изменений в пузыре или у пузырного устья М.; последнее обыкновенно при этом бывает расширено. — Консервативное лечение в форме прижиганий едва ли может дать успех; поэтому в осложненных тяжелых случаях остается только нефректомия + уре-теректомия. Т b с М. (туб. уретерит)—всегда вторичное заболевание, переходящее на М. обычно из почки и реже развивающееся восходящим путем из пузыря. Поражение начинается с высыпания бугорков, затем изъязвления, казеозного распада и реактивного склерозирующего процесса в околомочеточ-никовой клетчатке. В далеко зашедших стадиях М. имеет вид утолщенного до размеров пальца, твердого наощупь шнура, доступного ощупыванию и через брюшные стенки, в особенности на месте перехода его в малый таз, а нижний конец его может быть прощупан через прямую кишку или влагалище. Просвет М. несмотря на большую его толщину обыкновенно сужен, пузырное отверстие при цистоскопии представляется изъеденным, неровным, иногда зияю щим и неподвижным вследствие инфильтрации и атонии и иногда втянутым вглубь вследствие укорочения всего М. Поражение М. осложняет картину заболевания, а равным образом и технику нефректомий: пораженный М. желательно иссечь на всем протяжении, но так как это технически представляется всегда трудным, то обычно удаляют М., насколько это допускает операционная рана; периферический же конец его перевязывается после предварительного смазывания его просвета карболовой к-той или вливания в его просвет иодоформной эмульсии, Б. ч. периферический конец впоследствии подвергается рубцеванию и запустению, но иногда он может служить почвой, на к-рой развивается пиоуретер, образуются гнойники и свищи даже спустя несколько лет после операции. В таких случаях приходится прибегать к введению в М. путем катетеризации из пузыря иодоформной эмульсии или предпринимать вторичную операцию иссечения остатка М. вплоть до пузыря. На границе между воспалительными процессами и новообразовательными в мочевы-водящих путях стоят два до нек-рой степени сходные между собой процесса — лейкоплакия и малакоплакия, состоящие в изменении свойств эпителия (метаплазия, ороговение). Оба процесса преимуще- ственно поражают мочевой пузырь и лоханку; М. же повидимому и в этих случаях поражается вторично, и его роль в развитии клин, картины связана только с сужением. просвета М. и препятствием к оттоку мочи и в особенности к продвижению по М. слу-щивающегося эпителия, отходящего целыми пленками. Оба эти процесса рассматриваются как прекарциноматозные стадии. Из истинных опухолей в М. наблюдаются как злокачественные, так и доброкачественные. Первичные доброкачественные опухоли вообще наблюдаются в М. очень редко: описаны лишь отдельные случаи липом, фибром; сравнительно чаще встречаются п а п и л ё м ы, обычно небольшой величины и лишь в исключительных случаях достигающие размеров апельсина; излюбленное место их развития—нижняя треть М. причем нередко они выпадают в пузырь. Иногда папилёмы М. встречаются в форме множественных опухолей, рассеянных на всем его протяжении. При микроскопическом исследовании таких папилём часто находят атипические разрастания эпителия или даже ясную картину ворсинчатого рака, напоминающего аналогичные формы в мочевом пузыре. Из злокачественных с самого начала опухолей, первично развивающихся в мочеточнике сравнительно редко встречаются солидные и плоскоклеточные раки, саркомы, миксосаркомы; Кюммель (Kttmmell) насчитывает из литературы 53 случая первичных злокачественных опухолей. Другая часть злокачественных опухолей — вторичного происхождения, развивающихся путем обсеменения из опухолей почек (Добротворский). Всякого рода новообразования М., суживая его просвет, ведут к расширению лоханки и развитию гидро- или гематонефроза, а в случае присоединения инфекции—к пионефрозу. Ранним и постоянным симптомом опухолей М. являются кровотечения; позднее присоединяются боли в зависимости от затрудненного оттока мочи и отхождения кровяных сгустков или закладывания просвета М. ворсинкой опухоли. Распознавание опухолей мочеточника устанавливается легко, если при цистоскопии видны разрастания около устья М. и особенно, если ворсина опухоли торчит из устья. Иногда исследованием через прямую кишку или через влагалище удается прощупать нижний отдел М., пораженного опухолью; при этом характерным признаком можно считать появление после ощупывания крови в моче, бывшей до того свободной от крови. При отсутствии отмеченных признаков очень трудно отличительное распознавание с опухолями почек. От-хождение с мочой ворсин или отдельных клеток новообразования доказательно, но оно может наблюдаться и при другой их локализации. Характерными являются вялые сокращения М.; при введении катетера ощущается препятствие; после катетеризации появляется кровотечение; доказательно, если при катетеризации (см.) кровоточащего М., irpo-ведя катетер выше, получают прозрачную мочу. Уретерография также может дать положительный ответ. Всякая опухоль М. подлежит удалению; при этом обычно вместе с М. удаляется и почка. Камни М. почти всегда вторичного происхождения и образуются за счет почечных камней или осколков, застрявших в М. и здесь начинающих расти путем отложения новых слоев солей. Б.ч. (90%) камни одиночны, но не представляют редкости и множественные камни. Величина конкрементов крайне разнообразна — от небольшой песчинки до камней значительной величины, круглой, палочковидной или овоидной формы. Иногда несмотря на большую величину камень М. тем не менее не закрывает целиком его просвета, и моча из почки продолжает поступать в пузырь, причем растет и камень, принимая форму слепка с М. и достигая весьма значительной длины. В клинике Федорова имеются препараты двух камней, занимавших все протяжение М. от лоханки до пузыря, длиной 16—20 см и весом 52 и 68 г. Большинство камней М. сидит в нижнем его отделе, в полости малого таза; из них 3/4 проникают уже в интра-муральную часть М. [см. отдельную таблицу (ст. 135—136), рисунки 6 и 7]. Значительно реже камни сидят в поясничном отделе [см- отдельную табл. (ст. 135—136), рис. 5] или в подвздошной части М. Двусторонние камни наблюдаются сравнительно редко. По своему составу камни в большинстве случаев смешанные и состоят из уратов и оксала-тов или уратов и фосфатов. По отношению к просвету М. камни делятся на подвижные, способные к перемещению, особенно вверх, где М. по большей части расширен, и на камни совершенно неподвижные, вклиненные, особенно, если они сидят в дивертикуле или в стриктурах. Клин, симптомы камней М. различны в зависимости от их положения и от степени закрытия просвета М., а также от того, осложнен ли случай инфекцией мочевых путей или остается асептичным. Камни, сидящие у выхода из лоханки или в поясничном отделе, дают симптомы, сходные с почечными камнями, камни тазового отдела вызывают боли в области подвздошной впадины или в тазу, крестце, промежности и нередко дают повод к ошибочным диагнозам и смешению с заболеваниями червеобразного отростка, женских половых органов или прямой кишки. Если камень не дает сколько-нибудь значительного закрытия просвета мочеточника, он может долгое время ничем себя не проявлять и открывается при случайн. снимке. При закупорке М., хотя бы и неполной, постепенно развивается ряд вторичных изменений в почке—гидронефроз или вторичная атрофия почки вследствие скле-розирующего нефрита. Чем дальше от почки место закупорки, тем медленней -гибнет почка, а иногда почка сохраняет свою работоспособность даже в течение ряда лет. Если закупорка полная, почка уже в течение нескольких дней может окончательно утратить свою функцию. Именно эта возможность полной закупорки и всегда имеющееся налицо медленно нарастающее повышение давления в мочевых органах делают заболевание всегда серьезным и требующим к себе даже большего внимания, чем камни почек. При наличии,камней в почках всегда следует убедиться,!нет.'ли|У4Гб-ного одновременно и застрявших камней в М. Диагностика |камней М. основывается на клин, проявлениях, 'на данных цистоскопии [см. отд. Табл. (ст. 143—144), рис. 1] и катетеризации М., но гл. обр. на рентгенографии [см. отд. табл. (ст. 135—136), рис. 5, 6 и 7]. Клин, симптомы выражены более определенно только в тех случаях, где камень вызвал закупорку М., и в особенности, когда он сидит в нижнем его отделе; в таких случаях появляются учащенные болезненные мочеиспускания, а самый камень удается иногда прощупать через прямую кишку или влагалище. Для длительного пребывания камня в М., проявляющего себя мало определенными симптомами, характерно постоянное наличие в моче эритроцитов. Если камень застревает в интрамуральном отделе М., его можно иногда видеть при цистоскопии выстоящим в пузырь, или же пузырное отверстие становится зияющим, атоничным с явлениями отека в окружности. Посредством катетеризации М. можно легко убедиться в наличии препятствия и определить уровень его, но при этом должны быть приняты во внимание и все другие виды непроходимости М. Самый надежный способ распознавания—рентгенография, к-рая определяет и все интересующие хирурга подробности—величину, число, форму, положение камня; однако и при этом нельзя упускать из виду возможность ошибок, так как и другие образования могут дать симулирующие камни тени, особенно при нахождении в тазу: объизвествленные железы, окостеневшие связки, артритические отложения, инородные тела кишечника и др. Во избежание ошибок следует применить рентгенографию с введенным до препятствия непроницаемым для лучей бужом или произвести уретеро-графию с наполнением М. бромистым или йодистым раствором. Лечение. Если только в М. определен камень, необходимо принять все меры к его удалению. Самопроизвольно или под влиянием консервативных приемов могут отойти естественным путем или по крайней мере пройти в пузырь камни диаметром до 1,5 и даже 2 см. Из мер консервативного характера рекомендуется питье большого количества жидкости и вертикальное положение туловища. Отхождению камня может помочь катетеризация М. несколькими катетерами одновременно с целью расширить его просвет; для той же цели служат специальные дилятаторы, проводимые также при помощи цистоскопа. Нередко увенчивается успехом простой прием впрыскивания в М. через катетер, доведенный до камня или заведенный выше его, прованского масла или глицерина, вызывающих усиление перистальтики. Из других эндовезикальных приемов применяется рассечение пузырного устья ножницами или электрокоагулятором; наконец при торчащем из М. камне или даже сидящем выше можно попытаться захватить особыми щипчиками и извлечь в пузырь. Мерами консервативными удается удалить до 75%всех камней. Если консервативные и эндовезикальные способы не ведут к цели или почему-либо невозможны, то прибегают к оперативному удалению. Доступ к М. в зависимости от положения камня открыва- | ется или через косой поясничный разрез, продолженный книзу, или при низком положении камня через разрез по К ею (Key, по средней линии над лобком. При удалении камней, сидящих в юкставезикальной части, выгоднее, если возможно, сдвинуть их пальцем вверх и удалить отсюда. Низко сидящие камни М. (юкставезикаль-ные) всего труднее поддаются удалению оперативным путем, и в хирургии были испытаны самые разнообразные доступы к ним. В наст, время почти исключительно применяется путь внебрюшинный через переднюю брюшную стенку—боковой, по Израель-Федорову, или срединный, предложенный Кеем (Key) в 1925 году. — Операция по Кею производится таким образом: разрез по средней линии длиной в 10 см от симфиза кверху; после рассечения поперечной фасции пальцем проникают за симфиз и тупым путем освобождают боковую стенку пузыря, оттесняя последний вместе с покрывающей его брюшиной в противоположную сторону; по направлению вверх брюшина отслаивается до места деления общей подвздошной артерии, где всего легче и отыскивается мочеточник; начиная отсюда легко выделить М. до места впадения его в пузырь. Нащупав камень, делают продольный разрез по М., извлекают камень и разрез М. зашивают кетгутом. Способ Кея особенно пригоден при узком (высоком) тазе, т. е. у мужчин. Ранения и повреждения М. изолированно от повреждения других органов встречаются очень редко благодаря глубокому положению и смещаемости мочеточника. Чаще наблюдаются комбинированные ранения (таз, позвоночник, кишечник). Огнестрельные изолированные ранения в последнюю мировую войну наблюдались лишь в виде единичных случаев (Кюммель, Stutzin, Воскресенский). Колотые ранения наблюдаются сравнительно чаще и обычно со стороны поясницы. При открытых ранах обычно наблюдается выделение наружу мочи, чем и определяется диагноз, но при этом одновременно имбибируется мочой и клетчатка. При закрытых повреждениях с полным или частичным разрывом М. вначале наблюдается небольшая гематурия, затем моча частично или полностью изливается в клетчатку, а при одновременном разрыве брюшины—и в брюшную полость. В свежих случаях ранения М. необходима спешная операция; обнажают место ранения внебрюшинным разрезом и, выяснив характер ранения, накладывают шов, обращая при этом особое внимание на то, чтобы не вызвать сужения М.; при полном перерыве М. и необходимости наложения циркулярного шва концы М. еще несколько надсекают продольно (рис. 14). При ранениях нижнего конца мочеточника вместо циркулярного шва, очень трудно осуществимого в глубине, можно применить вшивание центрального конца М. прямо в верхушку пузыря. Если первичный шов невозможен, то на первое время ограничиваются отведением мочи наружу, дренированием раны и уже позднее приступают к той или другой пластической операции или же к нефректомии. Если раненый поступает I спустя значительный срок после ранения с 23в мочевым свищом, следует применить выжидательный способ, т. к. иногда такие свищи закрываются сами. Особо следует упомянуть о ранениях iVl., производимых рукой хирурга во время различных операций, преимущественно гинекологических в тазу; при этом М. или сознательно резецируется, или ранится случайно, или же попадает в клеммы и лигатуры, что впоследствии дает свищ или сужение. Первая задача в таких случаях — во время самой операции восстановить непрерывность М. тем или другим способом наложения шва или вшить мочеточник в пузырь (рис. 14). следствия стриктур всегда одни и те же—• растяжение М. выше, пиелоэктазия и гидронефроз и впоследствии пионефроз или атрофия почки. Распознавание, что касается места и наличия стриктуры, устанавливается при помощи катетеризации М. и уретеро-графии, но причину и характер сужения удается установить во многих случаях лишь предположительно.—Л е ч е н и е—в зависимости от натуры сужения. При рубцовых стриктурах для начала можно применить бужирование или дилятаторы. В случае безуспешности, для спасения почки необходимо оперативное вмешательство, при рубцовытс
^1
Рисунок 1 h . 1—шов поперечной раны мочеточника по Гуку; 2—шов косой шов по Бове; 5—боковой анастомоз по Emmel'y; 0— боковой мочеточника в мочевой пузырь по Sampson'y; 9 и Ю—вшивашь
Если эти способы неприменимы, но необходимо сохранение почки, то прибегают или к одному из многочисленных способов пластического восстановления М. (вставка между концами М. артерии, вены, изолированной петли тонкой кишки) или же просто вшивают центральный конец М. в толстую кишку. Если и эти способы почему-либо не могут быть применены и вторая почка вполне работоспособна, удаляют почку или перевязывают центральный конец М. с целью вызвать атрофию почки. Предлагают (Kawazoe) с этой целью завязать мочеточник тугим двойным узлом, а конец кроме того закрыть лигатурой.
С у" ж е н и я (стриктуры) М. помимо сда-вления их извне и закупорки камнями или опухолями наблюдаются ттасто в зависимости и от других причин. Часть этих стриктур связана с врожденными пороками развития М. и аномалиями почек, ведущими к перегибам у места отхождения от лоханки или дальше на протяжении при перекресте с аномальными сосудами или к скручиванию М. Вторую группу составляют случаи травматические, в том числе и связанные с произвольным отхождением камней или с оперативными приемами, и наконец третья группа сужений является результатом воспалительных процессов в самом М. или в пара-уретералыюй клетчатке. При всех видах степень стриктуры может дойти до полной непроходимости. Сужения наблюдаются по всему тракту М., но преимущественно в области физиологически узких мест его, По- сужениях — в форме уретеропластики или резекции. Лит.: Д о б р о т в о р с к и й В., Метастазы гипернефромы путем прививки на слизистую мочеточника и пузыря, Вестн. хир., т. II, кн. 4—6, 1922; Перешивк и н Н., Диагностика заболеваний почечных лоханок и мочеточников, дисс, Петербург, 1912; Федоров С, Хирургия почек и мочеточников, в. 1—6, 1923—26 (лит.); Г) е 1 m a s .Т. et Ю е 1-m a s P., Sur les anomalies ureterales, Ann. des mal. d. organes genito-urin., t. XXVIII, 1910; I s r a e 1 Y. п. Israel W., Chirurgie der Niere und des Harn-leiters, Lpz., 1925; Z о n d e k M., Zur Chirurgie der Ureteren, В., 1905. См. также лит. к ст. Мочеполовые органы, Почки и Уролптч. В. Добротворпкий.
Смотрите также:
- МОЧУТНОВСЧИЙ Осип Осипович (1845— 1903), выдающийся ученый второй половины 19 в. Звание врача получил в 1869 г. в Киеве. В 1877 году защитил диссертацию на степень доктора медицины («Материалы для патологии ...
- МОШОНКА (от слова—-мошна, латинск.— scrotum), кожно - мышечное образование, представляющее собой мешок, в к-ром расположены мужские половые железы. ...
- МОЩНОСТЬ ЧЕЛОВЕКА, количество механической работы, выполняемой человеком в единицу времени (напр. в 1 сек.). По данным ряда авторов средняя М. человека равна х/10—г17 лошадиной силы и в пересчете на кзм колеблется ...
- МУЗЕЙ медицинский, учреждение, имеющее своей целью обеспечение наглядности преподавания в мед. вузах. Наиболее распространены М. анатомические, содержащие коллекции анат. препаратов, М. дерматологических и сифилидологических муляжей (например М., созданный А. И. Поспеловым ...
- МУЗЫКА, искусство организации звуков. Восприятие М. и действием. В восприятии М. можно отметить следующие моменты, из к-рых каждый может существовать до известной степени самостоятельно. 1) Общее органическое потрясение/ вызываемое динамической ...