САЛЬНИК
ную аорту и нижнюю полую вену, и ножки диафрагмы с при-
мешок; 4 — отверстие Винслоу; 5—ме- лежащими сосудами. Сверху она Гбол^ой^ю-ограничена гл. обр. задней ча- шинный мешок. стью нижней поверхности печени (Спигелиевой долей). Верхняя часть bursae omentalis носит название преддверия полости С, или вестибюля. Она отграничена от собственной полости С. отверстием—foramen pancrea-tico-gastricum, отграниченным спереди задней стенкой желудка, сзади—брюшиной, покрывающей переднюю поверхность поджелудочной железы. У взрослого в норме полость С. отсутствует. В тех же случаях, где эмбриональное развитие не закончилось и где не произошло спаяния листков С, мы находим полость С. в виде щели между четырьмя листками брюшины. Передней стенкой этой полости служат желудок и спускающаяся с него передняя пластинка С. Задняя его стенка, поднимающаяся снизу вверх,—вторая пластинка (задняя пластинка С), покрывающая переднюю поверхность поперечной ободочной кишки и склеивающаяся выше нее с mesocolon так, что в верхней своей части С. состоит как бы из 6 листков (рис. 2). М а л ы й С. особенно хорошо виден, если поднять кверху печень. Он имеет форму почти четырехугольной пластинки, в к-рой можно рассмотреть две поверхности-—переднюю и заднюю—и четыре края: верхний, нижний, правый и левый (рис. 3)'. Обе поверхности ровные, гладкие и представляют как бы продолжение обоих листков брюшины желудка. Верхний край связан с печенью, гл. обр. с квадратной долей, и влево доходит до правого края пищевода. Нижний край связан с начальной частью 12-перстной кишки, с малой кривизной желудка, с привратником и с cardia. У нижнего края оба листка С. отходят друг от друга, оставляя пространство для артерий, вен, нервов
Рисунок 2. Развитие сальниковой сумки, поперечной
кишки и первичной брыжейки. А—до слипания: 1—печень; 2—первая часть 12-перстной кишки; 3—тело поджелудочной железы; 3'— головка поджелудочной железы; 4—поперечная кишка; 5—третья часть 12-перстной кишки; 6—восходящая кишка; 7—сальниковая сумка; 8— малый сальник; 9—передний листок большого сальника с a. gastro-epiploica dext.; 10—задний листок большого сальника с a. gastro-epiploica sin.; 11— a. hepatica; 12—mesocolon transversum; 13—lig. pancreat.-duodenale с a. paricreat.-duodenale sup. Б—после слипания: 1—печень; 2—первая часть i 2-перстной кишки; 3—тело поджелудочной железы; 3'—головка поджелудочной железы; 4—поперечная кишка; 5—третья часть 1 2-перстной кишки; 6—восходящая кишка; 7—сальниковая сумка; 8—малый сальник; 9—передний листок большого сальника с a. gastro-epiploica dext.; JO—задний листок большого сальника с a. gastro-epiploica sin.; 11—a. hepatica; 12—поверхность слипания между задней пластинкой большого сальника и верхней поверхностью первичной mesocolon trans-versus; 13—поверхность слипания задней lig. pancreat.-duodenale, образующая связку Treitz'a,-14— поверхность слипания брыжейки тонких кишок и 12-перстной кишки. и лимф, сосудов малой кривизны. Это пространство при перфорации язвы желудка может заполниться газами или жидкостью, которые инфильтрируют т. о. стенку малого С. Левый край малого С. на небольшом расстоянии подходит и к диафрагме и при этом образует складку, известную под названием lig. phrenico-oesopha-geum, обозначающую заднюю границу Спиге-лиевой доли. Правый край малого С. свободный. Он ограничивает спереди foramen Wins-lowi, к-рое сверху ограничено lobus caudatus, снизу—; верхней частью 12-перстной кишки, сзади — брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, и lig. hepato-renale, В листках малого С. заложены элементы «ножки печени»: самый правый—ductus choledochus, самый левый—печоночная артерия, а между ними сзади—воротная вена. Оба листка малого С. отделены друг от друга слоем жировой соединительной ткани, к-рая в нек-рых случаях особенно резко выражена—«жирный С». В целом малый С.—образование некрепкое. Прочность его связана с заключенными в нем сосудами. Потягиванию, к-рое производится при опера- циях на желудке и на печени, подвергается не С, а заложенные в нем сосуды и нервы (ветви блуждающего нерва), что имеет большое практическое значение для хирурга, т. к. может вызвать шок во время операции на желудке или на печени. Большой С у взрослого человека свисает с большой кривизны желудка свободно в брюшную полость в виде передника, ложась между задней поверхностью брюшной стенки и передней поверхностью кишечных петель (рис.4). Длина большого С. колеблется от 7,5 до 70 еж. В последнем случае он заходит в малый таз. Форма его варьирует в зависимости от длины; короткий—он квадратной формы с фестонами, длинный—полукруглый. У взрослых С. плотный, толстый, содержит у полных людей большое количество желтого жира, к-рый собирается в многочисленные дольки, делающие его непрозрачным. У детей—он тонкий, прозрачный "с просвечивающими многочисленными сосудами, в петлях к-рых видны местами белые пятна. В большом С. мы различаем четыре края и две поверхности. Только один верхний край не свободен, а связан с желудком по всей большой кривизне, с привратником, с 12-перстной кишкой до a. gastro-duodenale и влево своей передней пластинкой он подходит к воротам селезенки, и нек-рые авторы рассматривают ее как самостоятельный С.—epiploon gastro-lie-nale (Testut). Задняя пластинка связана с поперечно-ободочной кишкой на границе первой и средней трети ее окружности и переходит
Рисунок 3. Брюшина, вид с нижней поверхности печени: i—правая доля; 2—левая доля; 3—квадратная доля; 4—Спигелиева доля; 6—желудок; ^6—12-перстная кишка; 7—участок малого сальника, содержащий «ножку печени»; Я—совершенно прозрачная часть сальника, не содержащая ни жира ни сосудов: 9—lig. hepato-renale; 10—правая почка; //—правая надпочечниковая'капсула; 32—жея.чша& газырь; 13—пупочная вена; 14—желобоватый зонд. проходящий чер'ез отверстие Винслоу в сальниковую сумку. (По Testut.)
целиком на брыжейку поперечной ободочной кишки. В этом месте можно отделить заднюю стенку от mesocolon. Сосудами сальник снабжен исключительно богато и их гораздо больше, чем его потребность в питании. Артерии в нем образуют две арки. Следует отметить, что каждая пластинка сальника имеет свое собственное индивидуальное кровоснабжение (рис. 5). Одна арка ■состоит из обеих аа. gastro-epiploicae и идет вдоль большой кривизны желудка; правая—из a. hepatica, левая—из a.lienalis, причем правая ■снабжает гл. обр. передний листок, левая—задний. Другая арка состоит из сосудов собственно С. и находится под поперечной ободочной
Рисунок 4. Положение сальника при вскрь>т*га брюшной полости: 1— левая доля печени; 2—желудок; 3—селезенка; 4— большой сальник; 5—нисходящая кишка; 6 и S—сигмовидная кишка; 7—брюшина; 9—слепая кишка; 10—восходящая кишка; 11—поперечная ободочная кишка; 12—12-перст-ная кишка; 13— желчный пузырь. (По Testut.)
кишкой.—Вены более многочисленны, чем артерии, следуют по ходу артерий, имеют клапаны и впадают в систему воротной вены. Венозная сеть очень мощная, чем пользуются хирурги, подшивая С к брюшной стенке для образования анастомозов с системой нижней полой вены при цирозах печени—операция Тальма (асцит).— Лимф, сосуды С. имеет свои собственные; они собираются в стволы, идущие сзади привратника вместе с a. gastro-epipl. dext., и впадают в железы—lgl. gastricae infer., частью (с левой стороны) в lgl. lienales и lgl. coeliacae. Анастомозов между лимфатическими сосудами большого сальника и брыжейкой поперечной ободочной кишки нет.—Иннервация С. такая же, как иннервация брюшины. Гистологически С. представляет собой орган, состоящий из густой сети нежных соединительнотканных волокон, с большим количеством эластических и многочисленными пучками коллагенных фибр ил. На тонкой ба-зальной мембране находится слой плоского однослойного эпителия-—эндотелий (tunica sero-sa). У эмбриона большой С. представляет нежную мембрану с правильно идущей сеткой сосудов. Только после рождения местами показываются первые маленькие отверстия между соединительнотканными балками и вдоль сосудов. Число их постепенно увеличивается с возрастом. (Seifert). Для С. характерно распределение ка-пиляров в т. н. «сосудистые клубки». В области этих клубков у новорожденного видны нежные белые пятна, т. н. «молочные пятна» (Ранвье). Это—скопления клеточных элементов, которые играют биологически очень важную роль—блуждающие клетки (плазмоциты, гистиоциты, клетки адвентиции и др.). В этих молочных клетках образуются единичные жировые клетки, к-рые со временем увеличиваются в числе и позже целиком превращаются в жировые узелки. Следует обратить внимание на то, что жировые клетки могут при определенных условиях исчезнуть и опять замещаться блуждающими клетками (вторичные «молочные узелки» Зей-ферта). Местом образования молочных клеток Маршан считает адвентицию капиляров жировых узелков. Доказан непосредственный переход жировых клеток в блуждающие клетки. Последние имеют фагоцитарные свойства, к-рые они проявляют при внедрении бактерий. Они обладают также и амебоидными движениями. Эти клетки направляются к опасным местам брюшной полости, чтобы потом опять прикрепиться кучками к сальнику (Зейферт). В дальнейшем сальник путем увеличения соединительной ткани и жировых включений становится крепче, плотнее. По строению сальника можно судить о возрасте обладателя. Из сложного аыат. строения видно, что С. биологически очень важный орган: вследствие
Рисунок 5. Развитие сальниковой сумки, mesocolon
transv., брыжейки тонких кишок в сагитальнсм разрезе по средней линии. А—до слипания: 1— венечная артерия желудка; 2— артерия большой кривизны желудка; 3—a. liena-lis; 4—тело поджелудочной железы; 5—a. gastro-epiploica sin.; б—аорта; 7—mesocolon transv.; S— брыжейка 12-перстной кишки с a. pancreat.-duo-den. inf.; 9—головка поджелудочной железы; 10— третий отдел 12-перстной кишки; 11—тонкая кишка; 12—большой сальник; 13—брыжейка тонких кишок; 14—поперечная-ободочная кишка; 15— а. gastro-epiploica dext.; lв—желудок; 17—сальниковая сумка. Б—после слипания: 1 —слипание заднего париетального листка брыжейки желудка; 2—добавочное место слипания позади желудка; 3—тело иод-желудочной железы; 4—добавочное место слипания позади брыжейки тонких кишок; 5—головка поджелудочной железы; б—место слипания, образующее связку Freitz'a; 7—место слипания брюшины впереди поджелудочной железы; 8—третий отдел 12-перстной кишки; 9—брыжейка тонких кишок; 10—тонкая кишка; 11—большой сальник; 12—поперечная ободочная кишка; 13—mesocolon transv.; 14—место слипания между mesocolon transv. и задним листком большого сальника; 16— желудок; 16—сальниковая сумка. богатства сосудами он может служить регулятором кровоснабжения (Blutregulator—Gun-derma nn'а) и органом защиты брюшной полости (Schutzorgan). Клинически и экспериментально доказано, что при отсутствии С. инфекция брюшной полости протекает тяжелее: морские свинки при впрыскивании во вскрытую брюш- ную полость стафилококков погибали в 2—3 дня, если у них был удален С. Контрольные при той же дозе выживали. В борьбе с инфекциями на долю С. выпадает важная роль—резорпция бактерий и токсинов. Всасывание идет.1 прямо через кровеносные и лимф, сосуды, но чаще оно не прямое, а через фагоцитоз из молочных и жировых узелков, продуцирующих блуждающие клетки (Зейферт, Кох). С. в состоянии рассосать даже целые органы или их части, напр. части разрушенной селезенки, раненую почечную ткань и др. Исключительно важная для хирургов особенность С.—это его пластичность: он ло-жк ?я на поврежденные или инфицированные места, склеивает их и тем самым отгораживает, отграничивает болезненный очаг от всей остальной брюшной полости, напр. при ранениях жел.-киш. тракта. При повреждениях мочевого пузыря он ложится в дефект пузыря и защищает брюшную полость от инфекции, загораживая ее от сообщения с мочевым пузырем, воспаленный червеобразный отросток им укутывается и т. д. Исключительная подвижность С. и его пластическая способность в соединении со способностью резорпции законно дают повод назвать его «защитным органом брюшной полости» (у немцев даже «Polizeiorgan»). При отгра-ничивании С. пораженного участка можно предполагать, что здесь играет роль изменение коллоидного состояния висцеральной брюшины и С. Богатство сосудами дает возможность С. быстро и широко образовывать сосудистые анастомозы и т. о. помогать питать орган, к-рый С. окружает. Напр. опухоли, к-рые отшнуро-вывались от своего органа на ножке, оставались жить, если они были укутаны С.-Многие авторы наблюдали при обширных резекциях желудка по поводу рака с перевязкой mesoco-lon значительные расстройства питания соответствующего участка кишки, к-рой грозила гангрена; тем не менее больные выживали, если кишка была закутана в С, и гангрена т. о. не наступала. Рост однако не советует увле каться этим свойством сальника и при перевязке a. colicae mediae резецировать соответствующие участки кишки. Большая эластичность в соединении с пластичностью С. тоже играет крупную роль в хирургии, т. к. ею пользуются для закрывания ран. брюшных органов, для защиты ненадежных швов жел.-киш. тракта, для живой тампонады при ранениях печени и селезенки. По Коху, С.—защитный орган не только брюшной полости, но и для внутренней поверхности жел.-киш. тракта: Кох^вводил в кишки кролику через лапаротомию туб. палочки. При рела-паротомии через несколько недель он находил на С. множество туб. бугорков, в то время как слизистая кишки была интактна. Исходя из анат. положения С, пытались конструировать теорию его физиологии. Так, Франзен предполагал, что С. обеспечивает «закругленность» тонких кишок и этим благоприятствует их перистальтике. Фабрициус думал, что С.—■ это запасная складка, к-рую желудок заполняет при своем переполнении пищей. А еще раньше Аристотель, Гален и другие считали, что С. богат жиром для защиты покрытых им органов от холода. Баугин, Глиссон рассматривали С. как резервуар для жира. Последний взгляд не подтвердился, т. к. известно, что содержание жира в С. на трупе параллельно содержанию жира -во всем туловище и что ча- сто жирный труп имеет тощий С, но обратных явлений не наблюдали. Франзен рассматривал функцию С. исключительно как механическую и называл его «фаршем брюшной полости» на том основании, что его особенно часто находят в грыжевом мешке при грыже. Последнее однако говорит только о большой подвижности сальника. Броман на основании своих работ считает С. органом лимф, сосудов (Lymph-gefassorgan). Это доказывают и работы Коха. Какое участие принимает С. в образовании антител—еще не выяснено. Из всего сказанного видно, что С.—орган паренхиматозный, со специфической структурой и специфическими клетками, и по своей функции может быть сравним с зобной железой и с костным мозгом. Заболевания и опухоли большого С. 1) Врожденные недостатки. Описаны: а) отсутствие большого сальника или его аплазия, а также б) наличие второго сальника в виде более короткого фартука. Людям с отсутствием сальника опасны инфекции. 2) Изолированные ранения С. крайне редки. Они являются в результате тупых и острых травм. У Петермана описаны" два случая изолированного ранения С. во время войны. Повреждения С. часто бывают причиной большого кровотечения: кровеносные сосуды уходят в мягкую жировую ткань и потому долго там кровоточат'. Симптомы ранения: напряженность стенки живота, шок, коляпс. явления перитонита. Лечение—резекция раненой части. 3) Воспаление (epiploitis) как самостоятельное заболевание встречается редко. Описано еще в 1893 г. Легкая степень воспаления С. встречается при всех перитонитах. Часто однако принимает характер самостоятельного заболевания, но не первичного. Причина—перитонит, ранения, перевязка С, воспаление других органов брюшной полости. В острых случаях резкая инъекция, набухание С. Восстановление при выздоровлении ad inte-grum. В хронических—уплотнение С. в виде твердых клубков. Воспалительные опухоли в культе после перевязки С. могут достигнуть большой величины, дать сращения с окружающими органами. Ридель в центре этих опухолей находил шелковые нити (потому рекомендуется перевязывать сальник кетгутом). Гол-лендер эту форму называл epiploitis plastica. Клин, картина эпиплоита в разное время различна: вначале легкое расстройство кишечника, потом сильные диспептические явления, а затем явления от давления на соседние органы. 4) Некроз. Описаны случаи идиопатическо-го жирового некроза без бактерий (Шмиденом и Кютнером). 5) Опухоли—чаще кистозно-го характера—дермоиды, ангиомы, лимфомы. Часты серозные, слизистые и кровяные кисты. Встречается и эхинококк—первичный крайне редко. Могут быть и ретенционные кисты (между листками С.) и кисты характера новообразования. Из опухолей достигают больших размеров липомы, фибромы; из злокачественных— саркома, эндотелиома (рис. 6). Как правило опухоли С. влияют своим давлением и могут вызывать явления непроходимости. Кистозные опухоли могут лопнуть, образовать сращения, вызывать заворот С. (рис. 7). Характерный симптом опухоли С.—большая подвижность. Диагноз ставится не с уверенностью. В bur-sa epiploica обычно находят тератомы. 6) Перекручивание (заворот С). 90% всех случаев—при грыжах (epiplocele).nepeKpy- чивание бывает абдоминальное, чисто грыжевое и комбинированное. Последнее наиболее часто (рис. 8). Патогенез неясен. Предполагается, что при этом играет роль гипертрофия С. Находясь долгое время в грыжевом мешке, С. хронически воспаляется, утолщается, собирается в клубок, чаще на конце тонкой ножки. Усиленная
Рисунок 6. Веретенообразноклеточная саркома большого сальника.
перистальтика кишок, резкий поворот туловища могут быть причиной перекручивания по спирали вокруг соответствующей артерии—ге-модинамическая теория Пайера. В перекрученном участке наступает цианоз, отек, частичный или полный некроз, в брюшной полости—выпот серозный или геморагический. В дальнейшем— перитонит, кишечное кровотечение вследствие
эмболии и тромбоза сосудов. Перекручивание правой части С. протекает под видом апендици-та. При не очень напряженной стенке живота удается часто прощупать перекрученный С. как твердую болезненную опухоль. Лечение: резекция перекрученной части С. малыми порциями в пределах здоровой ткани. Культю следует тщательно перитонизировать для избежания сращения ее с органами брюшной полости и по-
гружать в окружающие части оставшегося сальника. Ни в коем случае недостаточно только раскручивание С: в этом случае мы устраняем только симптом, а не причину, и потому можем получить рецидивы. 7) Ненормальное ожирение: описаны случаи, когда очень большой, гипертрофированный и богатый жиром С. вызывал явления со стороны желудка, как при язве, даже с кровотечением из жел.-киш. тракта. Последнее объяснялось появлением эрозий ретроградным эмболическим путем из хронически ^поврежденных и тромбо-зированных сосудов ненормального сальника. Многие больные были излечены резекцией измененной части сальника. 8) Грыжи С. (epiplocele, hernia omentalis). После кишечника содержимым грыжи чаще всего бывает С. Необходимым условием для этого является определенная его длина. Т. к. в первые годы жизни С. представляет собой лишь короткий придаток желудка, то в качестве содержимого грыжи в раннем детстве он не встречается. В грыжевом мешке С. лежит не в виде
передника, а свернувшись в комок, скрученный, часто сросшийся, почти всегда впереди петли кишки, если содержимым грыжи является кишка. В пупочном грыжевом мешке С. отсутствует крайне редко. Надо помнить, что очень длинный С. может частью своей поверхности срастись с дном грыжевого мешка и отсюда возвратиться, завернувшись назад своим конусом, через грыжевое отверстие, свободно вдаваясь в брюшную полость. Это может иметь роковые последствия: если, как это обычно делается, такой С. перевязать ниже грыжевого отверстия и культю вправить в брюшную полость, то в полости живота окажется часть С, лишенная со всех сторон питания и обреченная на омертвение. Этого легко избежать, если до перевязки С. потягиванием убедиться, находится ли в брюшной полости свободная часть С. Если С. долго не вправлялся в брюшную полость, на нем наступают изменения в виде фиброзных и липоматозных утолщений вследствие хрон. воспаления, что увеличивает резко объем выпавшей части С и делает грыжу невправимой. 9) Выпадение С. наблюдается при ранениях брюшной стенки. Всякое выпадение не должно заканчиваться только ликвидацией его. Оно безоговорочно требует лапаротомии, т. к. выпадение С. без ранения брюшных внутренностей возможно лишь в исключительных случаях. Выпавшая часть С. должна быть резецирована. Ошибочно вправлять ее через инфицированную рану. Выпавшую часть надо раньше резецировать, а культю вправлять после предварительного расширения брюшной раны, чтобы убедиться в отсутствии или наличии других
повреждений брюшных органов. При перевязке С. не следует подходить слишком близко к толстой кишке, т. к. можно нарушить ее питание. 10) Тромбоз иэмболия крупных сосудов С. ведут к гангрене соответствующего участка, к перитониту и т. д. После резекции сальника наблюдается эмболия вен желудка и кишок, ведущая к послеоперационным кровотечениям; Эйзельберг и Реклингаузен в таких случаях находили свежие мелкие изъязвления слизистой желудка и 12-перстной кишки и объясняли их появление образованием ретроградных эмболии. Лит.: Киселев А., К вопросу о патологоанатоми-ческих изменениях сальника при острогнойных апендн-цитах, Вестн. хир., 1929, № 56; Мандельштам А., К вопросу о саркомах большого сальника, Гинек. и акуш., 1929, №'з (лит.); Цветаев В., К вопросу об инородных телах брюшной полости и роли сальника при этом, Нов. хир. арх., т. III, кн. 3, № 11, 1923; Цецхладзе В., Морфологические особенности большого сальника человека и их функциональное значение, дисс, Тифлис, 1927; Штуцер М., К вопросу о действии большого сальника, СПБ, 1913; A i m e s A., L'importance chirur-gicale du grand epiploon, Presse med., v. ХХХV, № 3, 1920; он же, Chirurgie du grand epiploon, P., 1920; Gundermann W., Zur Pathologie des grossen Netzes, Miinch. med. Wochenschr., B. LX, 1913, p. 2278; о н ж е, tJber die Bedeutung des Netzes in physiologischer und pathologischer Bezienung, Beitr. z.tlin.Cnir., B. LХХXIV, 1913; V r u t z W. u. Monnier E., Die chirurgischen Krankheiten und die Verletzungen des Darmgekroses und der Netze, Stuttgart, 1913; Testut L., Traite d'anato-raie humaine, v. V, p. 545, P., 1931. P. Шуфьян.
Смотрите также:
- САЛЬПИНГИТ (от греч. salpinx—труба), воспаление Фаллопиевой трубы; заболевание чаще всего бактерийного происхождения; причины могут быть и механического характера—травма, бурный coitus и т. д., а также химического — попадание лекарственных веществ в ...
- САЛЬПИНГОТОМИЯ, операция удаления Фаллопиевой трубы, пораженной воспалительным заболеванием или новообразованием' (рис. 1—4). Впервые произведена Хегаром, Рисунок 1 . Схема удаления одной трубы (справа) ...
- САМОВНУШЕНИЕ (autosuggestio), внушение (см.), субъект и объект которого объединены в одной личности. Между С. и внушением, идущим от другого человека, нет резкой границы; чтобы стать действенным, внушающий импульс должен быть не ...
- САМОГОН, крепкий спиртный напиток, изготовляемый домашним винокурением из крахмалистых и сахаристых (рожь, пшеница, картофель, меласса и пр.) продуктов. Появление С. в СССР относится к концу империалистской войны, когда запрет спиртных ...
- САМОЙЛОВ Александр Филиппович (1867— 1930), один из крупнейших физиологов 20 в. Окончил естественное отделение Новороссийского ун-та и мед. факультет в Юрьеве. После сдачи докторской диссертации (1892) около года был занят врачебной ...