ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
ныи орган, у млекопитающих обе доли
thyreoidea inf.; s—постбран-хиальное тельце; 9—gl. para thyreoi dea sup. (По Tour-neux.) и в противоположность глубокому залеганию в грудной полости у птиц и низших млекопитающих ГЦ. ж. у человека находится в области гортанных хрящей. Вблизи как правило располагаются паращитовид-ные железы, иногда внедряющиеся в ткань Щ. ж., содержащую в отдельных случаях участки лимфоидной ткани. По гист. строению Щ. ж. представляет совокупность большого числа пузырьков, так наз. фоликулов; стенка их состоит из одного или нескольких слоев эпителиальных клеток, а внутренняя полость выполнена стекловидной вязкой массой, коллоидом, являющимся производным сецернирующего эпителия. Размеры клеток подвержены значительным колебаниям (высота от 1 /л до 10 ц и более), их строение до известной степени отражает фнкц. состояние железы: высокий цилиндрический эпителий принято считать показателем гиперфункции, низкий, уплощенный—гипофункции. Коллоид по способности воспринимать краски делится на хромофобный и хромофильный; последний в свою очередь красится то кислыми то основными красками. Эти явления следует рассматривать как различные фазы образования и последующего превращения коллоидной субстанции. Последняя является основным носителем гормональных начал 1Д. ж., хотя в нек-рых случаях вероятна т. н. базальная секреция, т. е. выделение активного вещества клетками непосредственно в кровяное русло, минуя полость фоликула. Цитологические отношения в процессе образования инкрета Щ. ж. еще не вполне выяснены, равно как и интерпретация красочных реакций коллоида. Фоликулы одеты с поверхности соединительнотканными клетками; последние приобретают у млекопитающих и человека относительно сильное развитие, благодаря чему Щ. ж. оказывается разделенной на ряд долек (иногда с различным строением). Между фоликулами часто встречаются компактные островки таких же эпителиальных клеток, которые повидимому следует рассматривать как начальную фазу образования фоликулов. Коллоид то переполняет и чрезвычайно растягивает отдельные пузырьки то почти отсутствует; последнее может иметь место или на начальных стадиях формирования железы или в случаях полной пат. ее инактивации, иногда же такая картина указывает на быструю отдачу коллоида в кровяное русло. Хим. природа гормона Щ. ж. выяснена относительно хорошо. В развитие прежних представлений Баумана и Освальда об инкрете Щ. ж. как об иодсодержащем белковом соединении Кендаль (Kendall, 1919—20 гг.)и позднее Гаррингтон (Harrington, 1926—27 гг.) выяснили строение этого вещества, названного Кендалем тироксином. Взгляды обоих авторов на хим. природу тироксина однако не совпадают: Гаррингтон считает его производным тирозина с эмпирической формулой C15Hu04NJi и добился синтеза этого соединения лабораторным путем. Во всяком случае тироксин в крайне малых концентрациях воспроизводит фи-зиол. и морфогенетический эффект Щ. ж., введенной тем или иным путем в организм.— Щ. ж. обладает исключительно сильным фи-зиол. действием, распространяющимся на различные стороны жизнедеятельности организма. Гормон Щ. ж. активирует' газообмен, резко снижающийся при экстирпации органа (окислительные процессы понижаются наполовину). Белковый обмен также находится в тесной зависимости от функции Щ. ж., побуждающей организм к усиленному белковому распаду; при гипофункции или удалении Щ. ж. происходит накопление гликогена в печени и отложение жира, при гиперфункции—обратные явления. Столь же многообразны и мор-фогенетические проявления функции Щ. ж. Общий рост организма и связанные с ним явления диференцировки на поздних стадиях развития нормально протекают лишь при наличии функционирующей Щ. ж. Недостаточная секреция или экспериментальное нарушение целости органа приводят или к приостановке или во всяком случае к резкому торможению роста и развития молодого животного. Чем ранее стадий развития к моменту операции, тем ярче выражены явления тирео-привного инфантилизма. Нарушения развития имеют место и при гипертиреозе. Наиболее известно явление ускоренного метаморфоза (превращения) личинок амфибий, которое вызывается путем кормления их Щ. ж. или ее препаратами (Gudernatscli и др.). Что трансформация головастика в лягушку действительно зависит от деятельности Щ. ж., доказывается опытами тиреоидектомии, так как в этом случае метаморфоз не наступает. Под контролем ГД. ж. находится целый комплекс явлений формообразования, в том числе половое диференцирование, развитие кожных покровов и их дериватов (перья, волосы), общие пропорции тела, регенерация. Тем большее значение приобретает учение о Щ. ж. как о конституциональном факторе. в. Ларионов. На живом при осмотре передней области шои, в треугольнике, ограниченном по сторонам рельефом грудино-ключично-сосковых мышц, несколько ниже выступа перстневидного хряща гортани, можно заметить в большей или мень- шей степени выраженную выпуклость, обусловленную расположенной здесь Щ. ж. Толщина подкожножирового слоя, степень развития мышц, покрывающих ГЦ. ж., длина шеи и наконец размеры самого органа определяют характер рельефа области III. ж., который меняется при движениях головы и шейного отдела
Рисунок 2. Рисунок 3.
Варианты ргос. pyramidalis gl. thyreoideae (щитовидная железа новорожденного). Рисунок 2. Ргос. pyramidalis, отходящий от места соединения левой доли с перешейком. (По Lucien, Parisot и Richard.) Рисунок 3. Ргос. pyramidalis, отходящий от перешейка. (По Lucien, Parisot и Richard.) позвоночника, а также при глотании. Плотно соединенная с соседними органами и в частности с гортанью, Щ. ж. изменяет свое положение, поднимаясь или опускаясь (при глотании). Характер рельефа представляет ряд особенностей, зависящих от возраста, пола, типа телосложения и индивидуальности. Увеличение Щ. ж. (зоб) дает особенно резкие изменения рельефа описываемой области шеи. Строение. Щ. ж. имеет подковообразную или полу лунную форму; в ней различают три основных части: две боковые доли, lobi lat. (lobus dext. et lobus sin.) и одну среднюю непарную, часть—перешеек (isthmus), называемый также средней долей. К этим трем постоянным долям Щ. ж. следует прибавить четвертую, непостоянную дольку, которую называют пирамидальным отростком (processus pyramidalis) или долькой (lobus pyramidalis, пирамида Lalouette'a) (рис. 2 и 3). Форма и размеры отдельных долей и железы в целом подвержены значительным вариациям. Боковые доли обычно асимметричны и по форме и по их размерам. Форма каждой из боковых долей может быть сравнена с пирамидой с закругленными гранями (краями), основание к-рой обращено вниз, а вершина кверху. Средняя' непарная часть ГЦ. ж. (перешеек) является наиболее непос ей форме, размерам, по степе по положению; она соединяет нижние отделы боковых доле^ сти от положения перешейка лей Щ. ж. может иметь вид бу с низко расположенной поперечной и косо-направленными вертикальными линиями). Перешеек имеет переднюю выпуклую поверхность и заднюю вогнутую, к-рой он плотно прилегает к передней поверхности трахеи. Верхний край перешейка вогнут и лежит на уровне I хряща трахеи (реже II или III); у детей он расположен несколько выше, касаясь перстневидного-хряща. Нижний край перешейка также вогнут,' но меньше, чем верхний. Перешеек прикрывает собой 2—3 первых хряща трахеи и бе» резких границ переходит в боковые доли. Пирамидальный отросток имеет вид плоской треугольной дольки с основанием, соединенным. с верхним краем перешейка или же с передним краем одной из боковых долей; верхушкой этот отросток достигает верхнего края щитовидного хряща или тела подъязычной кости или поднимается даже еще выше. Ргос. pyramidalis рассматривают как дольку Щ. ж., развившуюся на месте существовавшего в эмбриональный период щитовидно-язычного протока (ductus. thyreo-glossus) (рис. 1 и 11). Различная степень сохранения этого протока и дает различные вариации со стороны пирамидального отростка (см. ниже). Размеры Щ. ж. в целом и отдельных ее долей подвержены значительным колебаниям; даже у одного и того же индивидуума размеры Щ. ж. могут меняться в зависимости от ее фнкц. состояния в данный период, от степени кровенаполнения и пр. С этой точки зрения Щ. ж. сравнивают с селезенкой—органом, также весьма неустойчивым в смысле размеров,
3 1 14 15
Рисунок 4. Горизонтальный распил шеи в области щитовидной железы (схема): 1—глубокий листок fasciae colli; 2—m. sterno-thyreoideus; 3—fascia colli media; 4—поверхностный листок fasciae colli; 5—наружная капсула gl. thyreoideae, соединенная с фасциальным влагалищем сосуд.-нервн. пучка; 6—щель между наружной и внутренней капсулой gl. thyreoideae; 7—nil. recurrentes (dext. et sin.); s—лимф, узел; 9—т. jugu-laris ext. с подходящей к ней фасциальной пластинкой; 10—т. trape-zius; li—fascia colli profunda; 12—m. scalenus ant.; 13—n. vagus; 14— truncus sympathicus; 16— fascia praevertebralis; 16 — a. vertebralis; 17—фасциальная пластинка; 18—spatium retropharyngeum. ГОЯННОЙ ПО CBO-ни развития и друг с другом [. В зависимо-и боковых до-квы Н (иногда По Фирордту (Vierordt), средняя длина боковых долей—5—6 см, ширина—2—3 см, толщина— 1—2 см; по Генле (Henle), длина—5—7 см, ширина— 3—4 см., толщина—-1,5—2,5 см. Правая доля объемистее левой как у взрослых, так и у детей. По Саппею (Sappey), ширина перешейка—0,5—1,5 см, высота—4—20 мм, толщина—6—8 мм (по Testut, 4—6 мм). Перешеек у ребенка менее выражен, чем у взрослого. Вес. При среднем развитии Щ. ж. у новорожденного весит 2—3 г, у взрослого—25—30 г <(по Rauber-Kopsch 'у 30—60 г): в таблицах 16—. ._ ^ 18"
Рисунок 5. Щитовидная железа' (вид спереди) (левая доля ее покрыта наружной капсулой, переходящей в фасциальное влагалище сосуд.-нервн. пучка; зонд'введен под капсулу; перешеек и правая доля освобождены от капсулы'хи оттянуты вниз и кнаружи, чтобы показать связки, соединяющие ?gJ. tbyreoidea с гортанью): 1—а. Шуг. sup. sin.; 2—proeessus pyramidalis gl. thyr.; S—v. Шуг. media; 4—gl. tbyreoidea; S—a. oarotia comm. sin.; 6—v. jugul. int. sin.; 7—n. vagus sin.; 8—т. Шуг. inf.; 9—трахея; ID—lig. Шуг. medium; 11—m. crico-thyreoideus; IS—llg. thyr. lat.; 13—a. thyr. sup. dext.; 14—ramusext. n. laryngei sup.; 15—a. laryngea sup.; 16—n. laryngeus [sup.; 17—m. thyreo-hyoideus; 18—os hyoideum; 19—lig. [suspensorium proc. pyramidalis.
•Фирордта вес Щ. ж. новорожденного указан равным 0,16% общего веса тела, в то время как у взрослых только 0,05%. Относительный и абсолютный вес органа, по наблюдениям Гундобина, сильно колеблется; относительный вес железы у новорожденных такой же, как и у взрослого. Указания относительно возрастных вариаций Щ. ж. весьма разноречивы: одни указывают, что Щ. ж. у ребенка менее объемиста, чем у взрослого; другие же, наоборот, полагают, что она более развита у плода и у ребенка. Гундобин на основе данных Парского делает след. выводы: 1) все размеры железы удваиваются к 12 годам; 2) у взрослого она в 2—3 раза больше, чем у новорожденного; 3) рост железы особенно энергичен в период полового созревания (12—15 л.); 4) перешеек у новорожденного, хотя и меньше приблизительно в 2 раза, чем у взрослого, но это не является характерным для железы ребенка и нельзя говорить, как это делает Тилло (Tillaux), что перешеек у детей развит слабее, т. к. его относительная величина строго соот- ветствует прочим размерам Щ. ж.; 5) в старости Щ. ж. уменьшается в величине и объеме (а также и в весе). Уд. вес Щ. ж., по Краузе (Krause), колеблется от 1,0381 до 1,0655 (Testut). Индивидуальные вариации размеров Щ. ж. настолько значительны, что трудно установить хотя бы и условную норму. Что же касается половых различий, то отмечают, что у женщин Щ. ж. является более объемистой, чем у мужчин. В период беременности и во время менструаций она увеличивается в объеме; то же явление наблюдается у девочек в период наступления половой зрелости. Помимо указанных вариаций размеров Щ. ж. следует принимать во внимание колебания размеров в связи с распространенностью в целом ряде населенных мест т. н. эндемического зоба (см. Зоб).— Цвет железы обычно определяется как серовато-красный с желтоватым оттенком, то более темный то более светлый. Цвет зависит в значительной мере от степени кровенаполнения: он то представляется более красным то, как напр. при венозном застое, становится почти фиолетовым. Консистенция органа обозначается одними авторами как мягкая, другими как плотная; она зависит от ряда факторов: физиол. состояния, степени кровенаполнения, количества коллоида, степени развития соединительной ткани и пр. Топография. Щ. ж. лежит в шейном треугольнике, к-рый в топографической анатомии называют trigonum colli infrahyoideum (или trigonum colli mediate), ограниченном сверху телом подъязычной кости, снизу яремной вырезкой грудины, по сторонам грудино-ключично-сосковыми мышцами. Область, занимаемую самой Щ. ж., называют regio thy-reoidea (пирамидальный отросток заходит в область, носящую название regio laryngea). Перешеек ГЦ. ж. спереди покрыт грудино-подъязычными мышцами, затем поверхностной и средней фасциями шеи (fascia colli super-ficialis et fascia colli media) и наконец кожей. По средней линии шеи, соответственно промежутку между медиальными краями грудино-подъязычных мышц, перешеек покрыт только сращенными в этом месте фасциальными листками и кожей. Боковые доли спереди и отчасти снаружи прикрываются, mm. sterno-hyoideus, sterno-thyreoideus, а сбоку m. omo-hyoideus с одевающей их фасцией. Более поверхностными образованиями, покрывающими боковые доли, являются m. sterno-cleido-mastoideus, fascia colli superf., m. platysma и кожа. Перешеек охватывает спереди трахею; боковые доли Щ. ж. прилегают к боковым поверхностям трахеи, перстневидного и щитовидного хряща гортани и задне-медиальной поверхностью к нижней части глотки (m. constrictor pharyngis inf.) и к самой верхней части пищевода; задней поверхностью — к a. carotis communis. Щ. ж. прикрывает верхнюю часть желобка между пищеводом и трахеей, а следовательно и лежащие в этих желобках возвратные ветви блуждающего нерва вместе с расположенными по их ходу лимф, узлами (lgl. paratracheales) (см.
Рисунок 6. Артерия щитовидной и паращитовидных :т;елез (вид сзади): 1—gl. parathyreoidea sup. dext.; 2—a. thyr. sup. dext.; 3—a. carotis ext. dext.; 4—a.. subclavia dext.; 5—a. thyr. inf. dext.; в—gl. parathyreoidea int. dext.; 7—n. recurrens dext.; «—трахея; 9—пищевод; iff—gl. parathyreoidea inf. sin.; 11—a. thyr. inf. sin.; It—a. carotis ext. sin.; 13—a. thyr. sup. sin.; 14—gl. thyreoidea; IS—задняя стенка глотки.
Vagus nervus). Из органов, которые находятся в самых тесных топографических отношениях с Щ. ж., следует еще отметить паращи-товидные железы, иногда включенные даже в самую паренхиму Щ. ж. (см. Паращитовид-ные железы). Щ. ж. покрыта двумя соединительнотканными капсулами, одну из которых называют внутренней капсулой, capsula interna, s. pro-pria (tunica fibrosa, s. albuginea), а другую — наружной, capsula externa, s. tunica vaginalis. Capsula int. покрывает непосредственно поверхность железы, плотно срастаясь с ее паренхимой и отдавая отростки, проникающие внутрь органа и образующие межуточную ткань (перо-городки) между дольками. Capsula ext. образована за счет уплотненной клетчатки шеи, т. н. fascia endocervicalis, дающей фасциальные покровы для органов шеи и начинающейся на наружном основании черепа (по другим указаниям за счет fascia colli media). Фасциальные пластинки, образующие наружную капсулу Щ. ж., отделяются от фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, обхватывают Щ. ж. и сзади с ее боковых долей переходят на пищевод, встречаясь там (по средней линии) друг с другом. Между наружной и внутренней капсулами Щ. ж. остается щелевидное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой и венами. От наружной капсулы тянутся оформленные соединительнотканные пучки, к-рые связывают Щ. ж. с гортанью и способствуют ее фиксации; этим тяжам дают название связок Щ. ж., lig. gland, thyreoideae (Henle) или lig. thyreoidea (Gruber) (рис. 4 и 5). Артерии. Постоянными артериями Щ. ж. считают: две верхние щитовидные артерии (аа. thyr. sup. dext. et sin.) и две нижние (аа. thyr. inf. dext. et sin.) (рис. 6). A. thyreoidea sup. обычно является первой ветвью a. carotis ext.; она идет в нисходящем направлении и, подойдя к верхушке боковой доли, делится на три главных ветви: переднюю, наружную и заднюю. Задняя ветвь a. thyr. sup. проходит между Щ. ж. и трахеей, где она анастомози-рует с a. thyr. inf. соответствующей стороны. Передняя ветвь у верхнего края перешейка соединяется анастомозом со своей парой. Верхняя щитовидная артерия распределяется в верхней и наружно-передней части Щ. ж. (Latarjetet Alamartine). A. thyreoidea inf. является одной из ветвей truncus thyreo-cervicalis. Она идет вначале по передней поверхности m. scaleni ant., проходит между a. carotis comm. с одной стороны и a. vertebralis и truncus sympathicus — с другой; резко изогнувшись, она сзади подходит к щитовидной железе. A. thyr. inf. делится на три конечные ветви: 1) нижнюю, идущую вдоль нижнего края перешейка на соединение с соответствующей ветвью a. thyr. inf. противоположной стороны,
Рисунок 7. Взаимоотношения возвратных нервов и нижних щитовидных артерий (аа. thyreoideae inf.): l—глотка; 2—п. recurrens dext.; 3—a. subclavia dext.; 4—трахея; 5—aorta; 6—a. subclavia sin.; 7—п. recurrens sin.; 8—a. thyr. int. sin.; 9—gl. thyreoidea.
2) заднюю, проходящую вдоль заднего края боковой доли, анастомозирующую с соответствующей ветвью a. thyr. sup., и 3) глубокую, лежащую на внутренней поверхности Щ. ж. От конечных ветвей a. thyr. inf. почти постоянно отходит тонкая веточка, проникающая в верхушку соответствующей доли gl. thymus. A. thyr. inf. своими ветвями распределяется гл. обр. в нижней и задне-внутренней частях Щ. ж. С точки зрения топографической представляют значительный интерес взаимоотношения a. thyr. inf. и ramus recurrens n. vagi (рис.7). По Дуайту (Dwight), в 51,7% п. recurrens лежит позади a. thyr. inf., в 35,9% кпереди от нее; по Тагуши (Taguchi), n. recurrens расположен впереди артерии в 27%, позади артерии в 36% и между ее ветвями в 37%. Позади a. thyr.
Рисунок 8. Топография щитовидной.и паращитовидной желез (схема показывает линии хир. разрезов в области щитовидной железы и разрезов, проведенных при приготовлении представленного на рисунке препарата): l—m. sterno-cleido-mastoideus; г—v. thyreoidea media (отрезана и оттянута влево); 3—v. jugularis int. dext.; 4—предпозвоночная фасция и мускулы; 5—v. thyreoidea sup.; 6—a. thyreoidea sup. dext.; 7—боковая стенка глотки; 8—т. omo-hyoideus (отрезан и оттянут кверху); 9— вырезка щитовидного хряща; 10—m.stemo-thyreoideus (отрезан и отогнут кверху); Л—правая доля gl. thyreoideae (оттянута вперед и влсто); 12—gl. parathyreoidea inf. dext.; 23—v. thyreoidea media (отрезана и оттянута влево); 14—a. thyr. inf. dext.; 15—трахея; 16—tv. thyr. inf.; 17—n. recurrens dext.; IS— a. carotis comm. dext.; 19—n. vagus dext.
inf. располагается (если только он развит) средний шейный симпат. узел (щитовидный узел Haller'a). Пятой артерией Щ. ж. является непостоянная непарная артерия, носящая название a. thyreoidea ima (Neubauer'a); по указаниям большинства авторов она встречается в 10% случаев, по Груберу (Gruber), в 11—• 13%. Все описанные артерии Щ. ж. анасто-мозируют между собой как внутри органа, так и вне его (на поверхности железы). Одни анастомозы имеют поперечное направление, соединяя одноименные артерии той и другой стороны; другие — продольное, соединяя верхнюю и нижнюю щитовидные артерии соответствующей стороны (Latarjet et Alamartine). Вены. ГЦ. ж. очень богата венами. На поверхности железы веточки щитовидных вен образуют сплетения, из к-рых возникают обшив венозные стволики, впадающие в крупные шейные вены. Различают следующие вены Щ. ж. (рис. 8): 1) vv. thyr. sup., 2) vv. thyr. inf., 3) vv. thyr. mediae (по одной с каждой стороны), идущие от передне-боковой поверхности боковых долей, на середине протяжения к-рых они слагаются в общие стволики, открывающиеся в v. jugul. int., 4) v. thyr. ima, s. impar, хорошо развитая, постоянная непарная, самостоятельно от артерий идущая вена. Здесь вены эти образуют богатое петлями сплетение, называемое plexus thyreoideus impar, s. imus. V. thyr. ima чаще всего впадает в v. anonyma sin., реже в angulus venosus dexter. Наблюдаются также анастомозы щитовидных вен с другими венами шеи, напр. с v. jugularis ant. Все вены ГЦ. ж. лишены клапанов. Кровеносные сосуды щитовидной железы заложены между ее наружной и внутренней капсулами; крупные артерии и венозные стволы прободают capsula externa. Лимфатические сосуды ГЦ. ж. начинаются из внутридольковых сетей; в меж-дудольковых промежутках образуются vasa lymphatica in-terlobularia, к-рые, следуя ходу кровеносных сосудов, выходят на поверхность железы, где из них образуется наружная сеть лимф, сосудов. От этой сети отходят более крупные отводящие лимф, сосуды—vaea efferentia. По наблюдениям Бар-тельса (Bartels) у человека при инъекции лимф, сосудов Щ. ж. одной стороны трудно наполнить сосуды другой стороны, в то время как у животных (напр. у кошки, кролика) односторонней инъекцией легко наливается вся сеть лимф, сосудов ГЦ. ж. Все лимф, сосуды подразделяют, исходя из направления тока лимфы, на восходящие, или верхние, и нисходящие, или нижние (рис. 9). Нервы. ГЦ. ж. иннерви-руется из вегетативной перепой системы (см.), от которой она (из nn. sympathic. и vagus) и получает сосудодвигатель-ные, секреторные и трофические нервы. Бреукер (Braeucker) указывает, что симпат. ветви отходят от шейных симпат. узлов (верхнего, среднего и нижнего) или от межузловых ветвей шейного отдела пограничного ствола и могут быть обозначены как nn. thy-reoidei sup., medii et inf. Эти ветви возникают гл. обр. вместе с сердечными ветвями симпат. нерва или же отделяются от пограничного ствола в виде самостоятельных ветвей, достигающих Щ. ж. Симпат. нервы идут к ГЦ. ж. также и вместе с артериями, образуя на них сплетения: plexus thyreoideus sup. et inf. Ветви блуждающего нерва, по Вреукеру, отходят от верхнего, среднего и нижнего отрезков шейной части п. vagi и обозначаются им как rami thyreoidei sup., medii et inf.; эти ветви идут к железе через посредство ramus ext. n. laryngei sup., rami cardiaci et n. recurrens vagi. В редких случаях отмечают участие в иннервации ГЦ. ж. ветвей от ansa hypoglossi, волокна к-рых происходят из корешков шейного сплетения (Вишневский, Вреукер), некоторы- 1SS ми указывается также на участие п. glosso-pharyngei. Нервные веточки, по мнению большинства авторов, оканчиваются частично в стенках кровеносных сосудов, частично у клеток фоликулов ГЦ. ж. Варианты иннервации Щ. ж. по данным типовой анатомии (Вишневский) могут быть сведены к трем типам: симпа- j тический, вагальный и смешанный, средний, I т. е. в одних случаях наблюдается преобладание симпат. ветвей, в других — преимущественное снабжение блуждающим нервом, в третьих — равномерное снабжение и тем и другим нервом. Обращает на себя внимание общность иннервации Щ. ж. и сердца, что дает повод нек-рым авторам объяснять этим появление нек-рых фнкц. расстройств со стороны сердца при заболеваниях Щ. ж. Аномалии иварианты. Слодуот обратить внимание на варианты Щ. ж., связанные с нарушением правильного хода ее развития. С этой точки зрения чаще других дает различного рода уклонения пирамидальная доля в смысле размеров, положения, степени развития и пр. Она может отсутствовать (приблизительно в 1/4 случаев); может наблюдаться различная степень развития этой
Рисунок 9. Лимф, сосуды g). thyreoideae: 1—os hyoi-deum; 2—gl. thyreoidea; S—lymphoglandulae ccr-yic. prof.; 4—n. recurrens Bin.; 5—truncus jugularis sin.; в—лимф, сосуды, идущие от lgl. retrosterna-les к tr. jugularis sin.; 7—vv. anonymae (dext. ei sin.); s—lgl. retrosternales; 9—truncus jugularis dext.; 10—n. vagus; 11—lgl. prae-et paratracheales; 12—a. carotis comm. riext.; IS—lgl. praelaryngea; 14—-v. jugularis int. (По Bartels'y, несколько измененный.)
доли, отчего зависит ее длина и форма. Так, в одних случаях она едва намечена, коротка; в других достигает верхнего края щитовидного хряща или даже подъязычной кости. В смысле места ее отхождения и положения отмечают, что пирамидальная доля может отделяться либо от перешейка, и тогда она располагается строго по средней линии, либо она отходит от одной из боковых долей (чаще левой), и тогда лежит косо. Наблюдаются случаи удвоения пирамидальной доли, причем двойной пирами- ЖЕЛЕЗА is4
Рисунок 10. Рисунок И.
Рисунок 10. Отсутствие перешейка gl. thyreoideae и удвоение proc. pyramidalis. (По Lucien, Parisot и Richard.) Рисунок П. Tractus thyreo-glossus (у Гвзрослого): 1—корень языка; 2—papilla vallata; "Л—foramen caecum; 4—часть tractus thyreo-glossus, лежащая выше подъязычной кости; 5—os hyoideum; S—gl. thyreoidea; 7—трахея; «—proc. pyraraidalis Fgl. thyr.; 9—щитовидный хрящ; 10—часть tr. thyreo-glossus, лежащая нише подъязычной костя; Л—часть tr. thyreo-glossus, лежащая сзади^подъ-язычной кости. верхушками (рис. 10) (по Zoja 36 случаев на 147). Пирамидальная доля чаще состоит сплошь из железистой ткани; в других случаях наблюдается чередование железистых участков с соединительнотканными. В подобных случаях на место пирамидальной доли имеется несколько мелких железистых образований, изолированных от общей массы Щ. ж.; эти образования, состоящие из ткани, одинаковой с тканью самой ГЦ. ж., обозначают термином gl.. thyreoideae accessoriae; они могут появиться и в других местах, по всему ходу ductus thyreo-glossi, т. е. от foramen caecum языка вплоть до самой Щ. ж. (рис. 11). Добавочные Щ. ж. делят на: gl. thyreoideae accessoriae praehyoideae, sup-rahyoideae et infrahyoideae соответственно их положению по отношению к подъязычной кости (рис. 12 и 13). Среди этих добавочных щитовидных железок выделяют железку, известную под именем glandula Zuckerkandl'fl, к-рая располагается непосредственно над телом os hyoideum, в клетчатке между mm. genio-hyoidei обеих сторон или в толще m. mylo-hyoidei (в Ы ел. на 200 по Zuckerkandl'io). Крайне редки добавочные щитовидные железки, включенные в тело подъязычной кости (gl. thyr. accessoria intrahyoidea Streckeisen'a). Могут наблюдаться случаи, когда Щ. ж. отсутствует; при этом более мощно развиваются добавочные щитовидные железки. Сохранение эмбрионального щитовидно-язычного хода (ductus thyreo-glossus) может наблю- даться или в виде канала (canalis thyreo-glos-sus His'a) или же в виде тяжа (tractus thyreo-glossus)(pnc. 11). Остающийся у взрослого канал начинается вверху у foramen caecum языка (ductus lingualis BNA). Канал, спускающийся от слепого отверстия в толщу языка, называют каналом Bochda-lek'a; он выстлан цилиндрическим эпителием, может иметь ответвления-канальцы (длина ■" которых достигает 4 мм), погружато-_3 щиеся в толщу т. genio-glossi. Tractus thyreo-glossus, в 4 других случаях канал, пройдя сквозь толщу языка, достигает его перего-—s родки или спускается еще ниже, до верхнего края подъязычной кости. Если канал или тяж продолжается еще Рисунок 12. Добавочные щитовид- Ниже, ТО ОН про-ные железы: J—gl. thyreoidea ходит ТО спереди ТО accessoria suprahyoidea; S и 4— gl. thyr. accessoria infrahy-oidea; 3—cartilago thyreohyoi-dea; 5—gl. thyreoidea; 6—тра- может ДОХОДИТЬ ДО хея; 7—m. thyreo-hyoideus; «— m. mylo-hyoideus; 9—m. genio-hyoldeus.
сзади тела подъязычной кости и
верхушки пирамидальной доли. В связи с остатками ductus thyreo-glossi стоит появление т. н. срединных кист и свищей шеи (Венгловский), а в связи с наличием добавочных щитовидных железок— возможность образования зоба в областях, соответствующих их положению (напр. язычный зоб).—Из других частей Щ. ж. наиболее часто вариирую-щей является перешеек, к-рый может совершенно отсутствовать (gl. thyreoidea biparti-ta) приблизительно в 10% (по Gru-ber'y 1 случай на 20, по Marshall'y 1 на 10) (Berard и Chemin). Отсутствие перешейка кате постоянное явление наблюдается у многих животных (кошка, собака и др.). Перешеек может состоять лишь из одной соединитель- Рис 13. ДоВавочпая щитовидной ткани (ПО ЬО- пая железа: 1—gl. thyreoidea ac-bottaB4,5%).Ero cessoria (crlco-thyreoidea); 2—lo-■ форма и размеры Ьиз ру™ и'ЖмТеП' Ра" весьма изменчивы. Может наблюдаться резкое увеличение перешейка при почти отсутствующих боковых долях или при наличии рудиментарного состояния одной из боковых долей. Что касается вариантов боковых долей, то они выражаются чаще в разнице размеров и формы правой и левой доли. К числу редких вариантов Щ. ж. относится полное отсутствие одной из
боковых долей (чаще левой). Подобные варианты описаны Лушка (Н. Luschka), Венгловский, Чаусовым. При наличии той или иной аномалии со стороны ГЦ. ж. наблюдаются варианты соответственных щитовидных артерий. Так например при недоразвитии левой боковой доли наблюдается недоразвитие a. thyr. sup. sin. et a. thyr. inf. sin. (Усков). К вариациям щитовидной железы должны быть отнесены случаи сильной дистопии или смещения органа (So-botta). в. Усков.
Патология. Пороки развития Щ. ж. встречаются: 1) в виде отсутствия всей железы, 2) множественного развития железы и 3) в виде ненормального положения ГЦ. ж. 1. Полное отсутствие Щ. ж. наблюдается редко; несколько чаще описывается неполное развитие Щ. ж., отмечаемое уже в раннем возрасте как спонтанная микседема, отличающаяся в свою очередь от инфантильной микседемы. Последняя наблюдается у детей, родившихся со сравнительно здоровой ГЦ. ж., к-рая уже в первые годы жизни подвергается пат.-анат. изменениям, ведущим к соответственным фнкц. расстройствам под влиянием различных причин—сифилис и пр. (см. Микседема). 2. Множественное развитие Щ. ж. встречается чаще, чем принято думать. Клинически этот факт представляет интерес только в тех случаях, когда в таких множественных железах происходят пат. изменения. 3. Возможны смещения долек Щ. ж. эмбрионального характера к корню языка (foram. coecum) и в другие места, что имеет важное клин, значение при развитии зоба в этих участках железы (рис. 12 и 13). Известны т. н. ретротрахеальные зобы, ретроэзофагеальные, ретростернальные и у корня языка. — Травматические повреждения Щ. ж. Изолированное повреждение Щ. ж. встречается редко и то преимущественно при наличии зоба. Чаще всего ГЦ. ж. оказывается задетой при травматических повреждениях соседних органов на шее. Подкожные повреждения Щ. ж. наблюдаются при попытках к повешению. При повреждении ГЦ. ж., подкожном или открытом, наблюдается как правило кровотечение, требующее экстренного вмешательства для остановки его помощью перевязки сосудов, наложения швов на паренхиму железы и пр. Наиболее частым заболеванием ГЦ. ж., известным уже в древности, является зоб (см.), изучение к-рого дало возможность .изучить значение функции ГЦ. ж. для организма. Так, развитие спонтанной микседемы у взрослых связано с глубокими изменениями в ГЦ. ж., зависящими от различных моментов—пат.-анат. изменений в половых органах у женщин, tbc и сифилиса. Микседема у взрослых идентична по своему клин, течению с тироопривной кахексией, описанной впервые Кохером, наблюдавшим это тяжелое заболевание после тотального удаления Щ. ж. В настоящее время, когда физиология ГЦ. ж. изучена и техника операции на ней разработана в деталях, заболевание это наблюдается при тяжелых воспалительных процессах в железе после неправильного лечения рентген, лучами, ведущего к исчезновению железистых элементов gl. thy-reoideae, и при дегенеративных процессах паренхимы железы. Симптомы б-ни, как уже упоминалось, таковы же, как и при микседеме, и диагностика сама по себе не трудна, особенно после операций или других манипуляций на Щ. ж. Назначение внутрь препаратов Щ. ж. (тиреоидин или тиреокрин) по 0,3 три раза в день является хорошим профилактическим средством, способным предотвратить развитие тиреопривной кахексии после тотальной экстирпации Щ. ж. Хуже положение, когда картина б-ни уже достигла полного развития. Пересадка Щ. ж., как показали многочисленные клин, наблюдения, не ведет к цели. Анат. изменения в Щ. ж., наблюдаемые в районах, пораженных эндемическим зобом, сопровождаются в отдельных случаях своеобразной клин, картиной в виде кретинизма. Теория, что первоначально появляющийся кретинизм ведет к изменению Щ. ж., не доказана, так же как и теория Бирхера (Е. Bircher), что одна и та же причина ведет к заболеванию Щ. ж. и кретинизму. Связь кретинизма со Щ. ж. можно считать доказанной наблюдениями Вагнера (Wagner), к-рый указал на улучшение всех симптомов после назначения внутрь препаратов Щ. ж. (см. Кретинизм). Воспалительные заболевания Щ. ж. наблюдаются в виде тиреоидитов и стру-митов; в последних имеется дело с воспалительным процессом, развивающимся в измененной Щ. ж. при наличии ясно сформировавшегося зоба. Острое воспаление нормальной Щ. ж., острый тиреоидит (thyreoiditis acuta), наблюдается очень редко, б. ч. как сопутствующее осложнение при других инфекционных заболеваниях (см. Тиреоидит). Причины развития острого струмита (strumitis acuta) те же, что и острого тиреоидита, но струмит встречается несколько чаще при развившемся уже зобе, по преимуществу узловатой формы. Хрон. стру-миты встречаются не только как вторичные после острых струмитов, но и как первичные со своеобразным развитием воспалительного процесса. Характерна для этой формы хрон. струмитов особая плотность Щ. ж., связанная с дегенеративными изменениями в паренхиме, выражающимися частичным исчезновением фо-ликулов. В строме скопляется значительное количество эозинофилов, лимфоцитов, плазматических и гигантских клеток. В междольковой соединительной ткани отмечается круглокле-точная инфильтрация. Оссбая плотность увеличенной Щ. ж. дала повод Риделю (Riedel) обозначить этот вид струмита «плотным, как железо», и назвать его своим именем ■— «Риде-левский зоб». В литературе до сих пор описано 90 случаев подобного хрон. струмита (В. Левит). С развитием воспалительного процесса и переходом его с железы на соседние ткани Щ. ж. оказывается спаянной с окружающими тканями. Жалобы больных сводятся к болям, затруднению при глотании и одышке. Симптомы эти не у всех б-ных одинаково выражены. При диагностике Риделевского зоба следует диференцировать со злокачественной опухолью Щ. ж., что может быть решено только после микроскоп, исследования. Хирургическое лечение, показанное при нарастании всех симптомов, сводится к частичному иссечению Щ. ж. Пайр (Рауг) считает достаточным иссечение небольших кусочков из измененной железы, после чего наступает заметное улучшение. Туберкулез Щ. ж. встречается согласно секционному материалу (Chiari) в 7%, но клинически он ничем себя не проявляет, и б-ные редко обращаются за врачебной помощью. Это обстоятельство и служит поводом к тому, что в клинике принято считать, что ГЦ. ж. в силу богатого снабжения кровью и содержания иода мало восприимчива к туб. инфекции. Пат.-анат. изменения при tbc Щ. ж. наблюдаются в виде множественных милиарных бугорков, казеозно-гнойных очажков и наконец в виде холодных абсцесов.—С и ф и л и с Щ. ж., наблюдающийся очень редко, описывается б. ч. в виде гуммы (Разумовский). По данным сифилидологов, во вторичном периоде Щ. ж. нередко припухает. Лечение противосифилити-' ческоо. Следует соблюдать осторожность с назначением йодистых препаратов.—А к т и н о -микоз ГЦ. ж. характеризуется твердостью ткани самой железы, плотностью окружающего инфильтрата, наличностью характерных для актиномикоза свищей с выделением характерного гноя. Встречается очень редко. Лечение — см. Актиномикоз. Из новообразований Щ. ж., встречающихся в клинике в общем редко, доброкачественные опухоли в виде фибром, миом и тератом являются исключительной редкостью. Чаще наблюдаются злокачественные новообразования в виде сарком и раков, объединенных в клинике под одним названием «злокачественный зоб»—struma maligna. По данным Гедройц и Тихова, саркома встречается реже рака. Последний наблюдается наиболее часто в местах, пораженных зобом. По материалу Вегели-на (Wegelin) рак Щ. ж. встречается в Берне в 10 раз чаще, нежели в районах, свободных от эпид. зоба. Злокачественный зоб наблюдается в возрасте между 40—60 годами, чаще всего у женщин. Саркомы, встречающиеся чаще у мужчин, бывают по своему строению кругло-клеточными, гигантоклеточными, из веретенообразных клеток, лимфосаркомами и очень редко меланосаркомами. Саркомы Щ. ж. растут быстро и по сравнению с раком отличаются большей злокачественностью. При раке ГЦ. ж. отмечается быстрый рост отдельных узлов, прорастание капсулы и ограничение подвижности. Гистологически раковые опухоли представляются в виде аденокарцином с малой склонностью к интенсивному росту и прорастанию в соседние ткани. Подобные опухоли остаются продолжительное время небольшим узлом, не причиняющим почти никакого страдания. Так же медленно растут злокачественные папиле-мы в виде небольших узлов, состоящих из цилиндрических клеток. Более злокачественны и быстрее прорастают в соседние ткани настоящие раки ГЦ. ж., совершенно вытесняющие нормальную ткань железы. Struma metastatica со 1-loideg, считающаяся по своему анат. строению доброкачественным зобом, является по своему клин, течению злокачественной в виду множественности метастазов (в костях и др. органах). В клиническом своем течении злокачественный зоб характеризуется появлением плотных узлов, быстрым ростом, прорастанием в фасцию и соседние ткани, ограничением подвижности опухоли, затруднением глотания, появлением одышки вследствие сжатия трахеи, приступами удушь'я и мучительными стреляю-i щими болями в затылок. При дальнейшем прорастании опухоли оказываются задетыми блуждающий нерв (полная потеря голоса) и симпатический (симптом Горнера). На шее появляются расширенные вены. Метастазы наблюдаются в 90% случаев рака Щ. ж. (Kocher) и отмечаются прежде всего в легких и костях, а затем в других органах. При диагностике злокачественной опухоли ГЦ. ж. имеют важное значение характер роста «зоба», жалобы на одышку, стреляющие боли, отсутствие t° и пр. Диференцировать следует с редко встречающимся Риделевским зобом, tbc и сифилисом Щ. ж. Биопсия ценна по получаемому материалу, но опасна в виду возможной диссеми-нации. Ценным диагностическим методом является предложенное Шеделем (Schaedel) облучение опухоли Щ. ж. рентген, лучами, к-рое почти как правило уже в ближайшие две недели ведет к уменьшению опухоли, чего не наблюдается при других формах зоба. Лечение. Если опухоль еще не проросла в соседние ткани, то наилучшим методом является полная экстирпация Щ. ж.—thyreoidecto-mia totalis no Sudeck'y. Техника обнажения Щ. ж. такова же, как и при операциях по поводу обыкновенного зоба. После перевязки обеих щитовидных артерий с обеих сторон лигатуры соответствующих вен и добавочных сосудов (a. thyr. ima) удаляется вся Щ. ж. Само собой понятно, что при тотальной тиреоидектомии необходимо щадить эпителиальные тельца и возвратный нерв. Б-ные после тотальной тиреоидектомии должны во избежание развития кахексии принимать всю свою жизнь препараты Щ. ж. (тиреоидин, тиреокрин по 0,3 три раза в день). Большой интерес представляет известный случай Эйзельсберга (Eiselsberg), когда развившаяся после тотальной тиреоидектомии микседема исчезла с появлением метастаза в грудине и снова появилась после удаления метастаза. Очевидно, постоянно разрастающийся эпителий при раке Щ. ж. не лишен способности сецернировать коллоид, необходимый для организма. При далеко зашедших опухолях рекомендуется лечение рентген, лучами (Su-deck). Результаты более благоприятны при раке, чем при саркоме. Предсказание при зло- качественных опухолях Щ. ж. серьезно. При саркоме Щ. ж. б-ные Погибают через 6—12 мес, а при раке максимум через 2 года. Значительно улучшают прогноз своевременная операция (известен случай do Quervain'a, когда б-ной жил 9 лет после операции) и своевременное лечение рентгеном. Смерть наступает б. ч. от метастазов. При эхинококке Щ. ж., встречающемся очень редко (0,25% всех случаев эхинококка, Алексинский), приходится иметь дело с однокамерной или многокамерной кистой. Эхинококк большей частью диагносцируется как кис-тозный зоб, и истинный диагноз устанавливается только на операции. Если до операции возникает подозрение на эхинококк, то необходимы, исследования, как и при всяком эхинококке (СМ. ЭхииОКОКК). В. Левит. Лит.: Завадовсклй Б., Материалы к вопросу о функциях щитовидной железы, Рус. физиол. журн., т. III, вып. 1—6, 1924; Р а з у м о в с к и й В., Повреждения и заболевания щитовидной железы (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. III, отд. 20, СПБ, 1913—16, лит.); Ш е в к у н е н к о В. и Геселевич А., Типовая анатомия человека, Ж.—П., 1935; Berard L. etDunet Ch., Affections chirurgi-cales du corps thyroide, P., 1929; Braeucker W., Die Nerven der Schilddrttse und der EpithelkOrperchen, Anat. Anzeiger, B. LVІ, № 1—2, 1922; DautrebandeL., Physiopathologie de la thyroide, P., 1929—31; Falta W., Die Erkrankungen der Biutdriisen (Hndb. d. inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergmann u. R. Staelielin, в. IV, Т. 2, В., 1927, лит.); Handbuch der inneren Sekretion, hrsg. v. M. Hlrsch, B.I—III, Lpz., 1922—1933; Kauf-mann E., Probleme der Schilddrtisenpathologie, G-ottin-gen, 1912; Mayo C. a. Plummer H., The thyroid gland, Philadelphia, 1926; P lu m m e r H., Function of the normal and abnormal thyroid gland, Oxford, 1921; Sobotta J., Anatomie der Schilddriise, Jena, 1915; Testut L., Traite d'anatomie humaine, v. Ill, p. 1008—1035, P., 1930; Wege 1 i n C, Schilddriise (Hndb. d. spez. pathol. Anatomie u. Histologie, hrsg. v. F. Hen-ke u. O. Lubarsch, B. VІII, В., 1926, лит.). См. также лит. к ст. Базедова болезнь, Внутренняя секреция, Зоб, Кретинизм, Микседема, Тиреоидит.
Смотрите также:
- ЭБУЛЛИОСКОПЫ. Этим названием объединяются две группы приборов, имеющих различное назначение: 1) приборы, служащие для определения молекулярного веса растворимых тел путем определения повышения t° кипения растворителя вследствие введения в последний означенных ...
- ЭВАКУАЦИЯ (от лат. evacuatio—удаление, опоражнивание). Под санитарной Э. подразумевается вывоз контингентов, нуждающихся в лечении, с одновременным размещением их в условиях, наиболее благоприятных для скорейшего выздоровления и восстановления трудоспособности. ...
- ЭВКАЛИПТ, Eucalyptus globulus Labillar-diere, растение сем. миртовых (Myrtaceae). Родина в Австралии. Культивируется во многих теплых странах, у нас на Кавказе, в Крыму и Закавказьи. Дерево до 115 л вышиной, быстро ...
- ЭВОЛЮЦИОННОЕ УЧЕНИЕ, учение о преемственном, рассматриваемом во времени историческом развитии живых форм (животных и растений). Согласно Э. у. все ныне существующие живые формы произошли путем изменения (превращения, трансформации) ранее существовавших форм. ...
- ЭГОЦЕНТРИЗМ, свойственная некоторым людям эмоциональная установка, характеризующаяся их склонностью рассматривать действительность исключительно с точки зрения ее значения для их личности. Э. проявляется: 1) в постоянном выдвигании вперед комплекса мыслей и ...