Хорошо известно, что среди женщин анемии распространены гораздо шире, чем у мужчин. В основном, имеется в виду железодефицитная анемия, связанная с закономерными потерями железа у женщин в репродуктивном периоде (менструальная функция, беременность, роды, лактация) и с рядом распространенных гинекологических заболеваний (дисфункциональные кровотечения, эндометриоз, миома матки). Нередко встречаются женщины, у которых ЖДА персистирует несмотря на повторные курсы препаратов железа и отсутствие явных источников кровопотери. Есть и другие неясные пациенты. О таких пациентах и хочется поговорить. Мне хотелось бы услышать ваши мнения, рассуждения, познакомиться с вашим опытом ведения пациентов в таких случаях, когда при выявлении анемии и проведении первичного необходимого обследования генез анемии остается неясен. Приведу пару клинических наблюдений.

     

1. Женщина 1984 г.р., ИМТ 22, обратилась с жалобами на "плохую кожу и ногти" (косметологи и дерматологи каждый раз направляют к гастроэнтерологу), на недавно перенесенный хейлит, на рецидивы молочницы 2-3 раза в год. Основной запрос - исключить заболевания ЖКТ и "общее нездоровье", не прибегая к эндоскопическим методам обследования. Отмечает, что после беременности и родов несколько лет назад несколько раз выявляли анемию, обычно же концентрация Hb на уровне нижней границы референсного интервала. При целенаправленном расспросе дополнительных жалоб не сообщает, обычно самочувствие удовлетворительное. По другим поводам к врачам не обращалась, с хроническими заболеваниями не наблюдается, не курит, аллергоанамнез не отягощен, семейный анамнез без особенностей. Для улучшения состояния кожи и ногтей было рекомендовано, в частности, использовать качественную косметику, например, которую можно купить здесь.

     

При осмотре в объективном статусе отклонений выявить не удалось, даже на коже ничего особенно "плохого" не видно: комбинированная кожа, расширенные поры, но ни акне, ни других высыпаний нет. При лабораторном обследовании биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, общий и прямой билирубин, общий белок и белковые фракции, амилаза, креатинин, глюкоза, сыв.железо и ферритин) и копрограмма без отклонений. Но в динамике с интервалом в 2 мес: WBC 3,64-4,05 тыс/мкл, RBC 4,1-4,09 млн/мкл, Hb 111,7-113,3 г/л, MCV 90,4-89,53 фЛ, MCHC 301,3-309,7 г/л, RDW CV 11,6-11,1%, ретикулоциты (определялись только второй раз) 9%о, тромбоциты 180-182 тыс/мкл, СОЭ 3-5 мм/ч. Ферритин, сыв. железо не снижены.

     

Где искать, что искать? Дополнительных жалоб нет, физическое обследование новой информации не дает, никакие синдромы не складываются. Непонятно.

     

2. Женщина 1988 г.р. обратилась с жалобами на зуд в глазах, в носу, зуд в горле, на боль в горле при глотании, чихание, заложенность носа. Впервые подобные жалобы возникли 2 года назад в конце мая-начале июня, длились 1,5-2 мес, купировались самостоятельно, со слов, обследовалась "на аллергию" - диагноз не подтвердился. История повторилась прошлым летом, со слов, симптомы длились 1 мес и купировались после приема авелокса.

   

Настоящее обострение возниклов начале июня, сначала появилось чувство зуда в глазах, носу, горле, в последние дни присоединилась боль в горле, лихорадки не было. Надеясь, что помогут те же средства, что и в прошлый раз, самостоятельно принимала последовательно флемоксин, авелокс, полоскала горло - но на этот раз без эффекта. В детстве болела атопическим дерматитом, сейчас отмечает контактный дерматит при пользовании косметикой. Другие проблемы со здоровьем отрицает. Не курит, семейный анамнез не примечателен.

    

При осмотре глаза спокойны, несмотря на дискомфорт в них. Носовое дыхание свободное, есть скудное отделяемое, периодически "шмыгает" носом. В глотке гиперемия небных дужек и задней стенки глотки, миндалины не выступают за небные дужки, без налетов, но выражены лакуны, видны одиночные "пробки", задняя стенка глотки зерниста. В остальном объективный статус без отклонений. Эозинофилии периферической крови нет (4% или 0,13 тыс/мкл), IgE общ. 25 ЕД/л, в риноцитограмме эозинофилов нет, лейкоциты 5-7 в п.зр., слизь и эпителий в небольшом количестве, АСЛ-О 240 ЕД/л. Казалось бы, отправить ее со спокойной душой к отоларингологам заниматься хроническим тонзиллитом (хотя зуд в глазах и носу мне непонятны - но хотя бы симптомы со стороны глотки он объясняет). 

Но дополнительно к выше описанному: WBC 3,32 тыс/мкл (1,69 тыс/мкл нейтрофилов, 1,13 тыс/мкл лимфоцитов, остальные популяции в пределах нормы), RBC 4,1 млн/мкл, Hb 93 г/л (в прошлом году - 105 г/л), MCV 74 фЛ, тромбоциты 225 тыс/мкл, СОЭ 2 мм/ч, снижены сыв.железо и ферритин. При дополнительном расспросе: гинекологических заболеваний нет, менструации умеренные, 4-5 дней, беременностей и родов не было, диспепсических симптомов нет, физическое обследование новых данных не дает. 

    

И снова прежний вопрос: что и где искать? Пытаться ли связать все имеющиеся отклонения (симптоматика со стороны носоглотки, анемия, лейкопения) в одно? Или это несвязанные вещи?