Направления совершенствования скорой медицинской помощи в России

Тема: Госпрограмма «Развитие здравоохранения» Источник: Журнал "Справочник фельдшера и акушерки" № 01 2014 Автор: С.Ф. Багненко, академик РАМН, профессор, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, ректор ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, И.П. Миннуллин, зав. кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Н.В. Разумный, ассистент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Р.Р. Алимов, ст. науч. сотр. ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург

… Совершенствование нормативно-правовой базы

В целях реализации перечисленных направлений совершенствования СМП в Российской Федерации начиная с 2010 г. стала осуществляться подготовка нормативно-правовой базы. Так, приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.03.2010 № 199н «О внесении изменений в номенклатуру специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2008 № 176н» были внесены изменения в номенклатуру специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, согласно которым была введена новая специальность «скорая и неотложная помощь».

Кроме того, несколько лет назад номенклатура должностей медицинских работников дополнилась новыми должностями:

• фельдшер-водитель СМП;

• санитар-водитель.

Для указанных должностей были приняты квалификационные характеристики, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения”».

Необходимо отметить, что в соответствии с данным приказом должностные обязанности фельдшера СМП были существенно расширены и на данный момент незначительно отличаются от должностных обязанностей врача СМП. Одновременно с вышеуказанными мероприятиями осуществлялась работа по внесению изменений в приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179 «Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи», в соответствии с которыми в Порядке оказания СМП был закреплен госпитальный этап оказания СМП в стационарных отделениях СМП (emergency departments).

Следующим важным этапом работы стало утверждение распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (далее – Программа). Основными мероприятиями данной Программы в рамках развития СМП в Российской Федерации стали:

• создание единой диспетчерской службы СМП во всех субъектах РФ и увеличение числа станций (отделений) СМП, оснащенных автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов с 14% в 2011 г. до 100%;

• обновление парка автомобилей СМП и снижение доли автомобилей СМП со сроком эксплуатации более 5 лет с 42% в 2011 г. до 0%;

• организация стационарных отделений СМП в субъектах РФ к 2018 г. с учетом реальной потребности и на основании комплексного плана развития здравоохранения субъектов РФ.

Наконец, одним из важнейших итогов работы по созданию нормативно-правовой базы стало утверждение приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н (далее – Приказ № 388н) Порядка оказания скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи (далее – Порядок), который вступает в силу с 01.01.2014.

В новом Порядке нашли свое отражение основные общемировые тенденции развития СМП. Приказ № 388н устанавливает наиболее оптимальный состав выездных бригад СМП. Теперь в состав общепрофильной выездной бригады СМП могут входить только 2 медицинских работника. При этом вождение автомобиля СМП может осуществлять не только водитель, но и санитар-водитель, а также фельдшер-водитель СМП, которые включены в различные варианты состава общепрофильных выездных бригад СМП. В частности, фельдшерская общепрофильная выездная бригада СМП включает либо одного фельдшера СМП и одного фельдшера-водителя СМП, либо двух фельдшеров СМП и одного санитара-водителя, либо двух фельдшеров СМП и одного водителя, либо двух фельдшеров-водителей СМП (с использованием автомобиля СМП класса «A» или «B»).

Врачебная общепрофильная выездная бригада СМП включает либо одного врача СМП и одного фельдшера-водителя СМП, либо одного врача СМП, одного фельдшера СМП и одного санитара-водителя, либо одного врача СМП, одного фельдшера СМП и одного водителя (с использованием автомобиля СМП класса «B»). Изменилось также количество видов специализированных выездных бригад СМП. Согласно новому Порядку специализированные выездные бригады СМП подразделяются на бригады анестезиологии-реанимации, педиатрические, педиатрические анестезиологии-реанимации, психиатрические, акушерско-гинекологические.

Важно отметить, что функции оказания СМП пациентам таких профилей, как кардиологический, неврологический и др., возьмут на себя специализированные выездные бригады СМП анестезиологии-реанимации, а также выездные экстренные консультативные бригады СМП. Специализированная выездная бригада СМП включает в свой состав одного врача СМП (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю выездной бригады СМП), двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшер СМП или медицинская сестра-анестезист – в зависимости от вида бригады).

В состав специализированных выездных бригад СМП также может входить не только водитель, но и санитар-водитель или фельдшер-водитель СМП. Впервые Приказом № 388н была утверждена авиа-медицинская выездная бригада СМП. Состав данной бригады включает не менее одного врача СМП или врача анестезиолога-реаниматолога и не менее одного специалиста со средним медицинским образованием (фельдшер СМП или медицинская сестра-анестезист).

Особого внимания заслуживает утверждение новым Порядком правил организации деятельности стационарного отделения СМП, рекомендуемых штатных нормативов стационарного отделения СМП и стандарта оснащения стационарного отделения СМП.

Мировой опыт развития СМП показывает, что наиболее рациональным вариантом организации приема экстренных пациентов в стационаре является использование на госпитальном этапе стационарного отделения СМП (emergency department). Такие отделения широко используются в медицинских организациях стран Евросоюза, функционируют по одинаковым принципам, имеют стандартное оснащение и примерно одинаковую структуру.

В соответствии с Приказом № 388н стационарное отделение СМП должно создаваться как структурное подразделение медицинской организации коечной мощностью не менее 400 коек при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Оно также может быть создано путем преобразования функционирующего отделения СМП медицинской организации с числом коек не менее 400 при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП.

Главными принципами работы стационарного отделения СМП, отличающими его от большинства приемных отделений стационаров, являются:

• сортировка поступающих пациентов не по профилю (хирургические, терапевтические, травматологические, гинекологические и др.) и полу, а по тяжести состояния;

• обоснованный отбор пациентов на госпитализацию в специализированные стационарные отделения;

• наличие современной, компактно расположенной, территориально приближенной к поступающим пациентам лечебно-диагностической службы, работающей в круглосуточном режиме и обеспечивающей рациональное движение потоков пациентов;

• оказание СМП в стационарном отделении СМП врачами по специальности «скорая медицинская помощь» с привлечением других врачей-специалистов;

• оказание раннего синдромального и патогенетического лечения параллельно с диагностической программой;

• готовность к оказанию СМП на догоспитальном этапе выездными бригадами СМП, находящимися в штате стационарного отделения СМП.

Данные принципы, распространяющиеся на все звенья технологии оказания СМП в многопрофильном стационаре, являются основой для формирования архитектурного решения, штатного норматива, стандарта оснащения стационарного отделения СМП и создают условия для эффективного выполнения алгоритмов лечения пациентов и использования материально-технических ресурсов.

Основными функциями стационарного отделения СМП являются:

1) прием, регистрация и сортировка поступивших в стационарное отделение СМП пациентов по степени тяжести состояния здоровья, инфекционной безопасности;

2) определение медицинских показаний для направления пациентов в специализированные отделения медицинской организации, в которой создано стационарное отделение СМП, или в другие медицинские организации;

3) оказание СМП вне медицинской организации выездными бригадами СМП стационарного отделения СМП и медицинская эвакуация пациентов;

4) оказание СМП в амбулаторных и стационарных условиях, включая:

• уточнение диагноза, диагностику, динамическое наблюдение и проведение лечебно-диагностических мероприятий на койках СМП суточного пребывания;

• краткосрочное лечение на койках СМП краткосрочного пребывания;

• при наличии медицинских показаний направление пациента в специализированное отделение медицинской организации, в которой создано стационарное отделение СМП, или в другие медицинские организации;

• проведение санитарной обработки пациентов, поступивших в стационарное отделение СМП;

• извещение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, о необходимости посещения выписанного пациента участковым врачом по месту его проживания, в т. ч. в случае самовольного ухода пациента из стационарного отделения СМП;

5) поддержание готовности стационарного отделения СМП к оказанию СМП в амбулаторных и стационарных условиях при массовом поступлении пациентов в рамках мероприятий при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

Развитие скорой медицинской помощи в сельской местности

Важным направлением совершенствования СМП в сельской местности должно стать формирование стационарных отделений СМП в структуре больниц.

В этой связи целесообразным является обеспечение возможности оказания СМП в неотложной форме в стационарных отделениях СМП на базе центральных районных больниц (ЦРБ), не являющихся межмуниципальными центрами, пациентам легкой степени тяжести, которые не нуждаются в оказании специализированной медицинской помощи.

Для реализации данной цели в структуру ЦРБ, являющихся межмуниципальными центрами, должны войти ближайшие ЦРБ. Объединив в своем составе ЦРБ, межмуниципальные центры смогут перенаправить на себя потоки поступающих по экстренным показаниям пациентов средней степени тяжести и тяжелых пациентов. При этом пациенты легкой степени тяжести, способные самостоятельно передвигаться, находящиеся в удовлетворительном состоянии, имеющие незначительные и компенсированные функциональные расстройства, могли бы направляться в ближайшие ЦРБ, входящие в структуру межмуниципального центра.

Для этого в составе ближайших ЦРБ, входящих в структуру межмуниципального центра, кроме хирургического, терапевтического, реанимационного отделений, также должно быть организовано стационарное отделение СМП.

В таком стационарном отделении СМП должна оказываться СМП в неотложной форме пациентам легкой степени тяжести. Этих пациентов необходимо обеспечить основными лечебно-диагностическими услугами в круглосуточном режиме (клиническая лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование, рентгенография и др.), а также при наличии показаний они должны иметь возможность госпитализации в стационар на срок до 3–4 сут.

Создание клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи

Следующим важным направлением совершенствования СМП в Российской Федерации является разработка клинических рекомендаций (протоколов) оказания СМП, которые представляют собой документы рекомендательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию по диагностике и лечению определенных заболеваний. В данных протоколах будут изложены рекомендации по оказанию СМП на догоспитальном этапе (вне медицинской организации) и на госпитальном этапе (в стационарном отделении СМП). Утверждение протоколов оказания СМП позволит уточнить компетенции врача СМП и сформировать требования к профессиональному стандарту, после принятия которого возникнут правовые основания к пересмотру образовательного стандарта по данной специальности…

 *Статья опубликована с сокращениями на сайте zdrav.ru