Оценка результатов лечения и факторы, влияющие на эффективность

Во многих случаях клинические рекомендации по лечению пациентов основаны на экспертных мнениях отдельных специалистов, на принятой в данный период времени парадигме причин и факторов болезней, а также методов лечения.

… Фазы клинических исследований при оценке эффективности лечения

Исследования первой фазы – оценивается предварительная информация о безопасности и возможности улучшения состояния пациента.

Исследования первой фазы выполняют на добровольцах, но лишь в том случае, когда в результате неоднократных экспериментов на животных установлена представляющая для здоровья испытуемого опасность, выявлены угрожающие факторы и разработаны надежные способы предупреждения и преодоления их вредного влияния. Поскольку реакция организмов человека и животного на изучаемое вмешательство не может быть идентичной и невозможно полностью предсказать результаты полезных и вредных эффектов вмешательства, экспериментальные исследования выполняют на людях.

Добровольность участия в испытании подразумевает полностью сознательное и добровольное согласие. Количество испытуемых обычно составляет от 20 до 80 человек.

Исследования второй фазы – предлагаемый метод лечения сравнивается с общепринятым для таких ситуаций лечением. Цель – получение информации об эффективности и безопасности лечения.

В ходе исследования подбираются эффективные дозы, кратность введения, оцениваются побочные эффекты. Исследование является контролируемым и, как правило, рандомизированным. Количество задействованных больных составляет от 100 до 400 человек.

Исследования третьей фазы – выявляются обычные побочные реакции, отрабатываются детали вмешательства, формируются четкие показания.

Эту фазу, как правило, выполняют с рандомизацией, чтобы определить, насколько один из методов лечения эффективнее (клинически или экономически) и безопаснее, получить дополнительные сведения о результатах лечения при использовании метода в реальной клинической практике, детально изучить частые осложнения лечения и редкие нежелательные реакции.

Исследования чаще являются многоцентровыми и охватывают от 1 тыс. до 10 тыс. больных (в зависимости от ожидаемой частоты клинического исхода или осложнения лечения).

Исследования четвертой фазы – рандомизированные контролируемые исследования для определения отдаленных результатов, выявления необычных побочных реакций, сравнивается эффективность применяемых лекарственных препаратов со сходными.

В ходе исследований изучаются разные режимы (дозы, методики) вмешательства, результаты лечения в группах пациентов с иными по сравнению с предыдущими исследованиями исходными характеристиками.

… Рандомизированные исследования делят на открытые и слепые.

Открытое исследование подразумевает, что и пациент, и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен.

При простом слепом рандомизированном исследовании пациенту не сообщают о виде применяемого лечения. Этот момент обговаривается с пациентом заранее, при получении его информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной после процедуры рандомизации (например, ангиопластику или стентирование, установку клапанного протеза того или иного типа).

Двойное слепое рандомизированное исследование подразумевает, что ни врач, ни пациент не знают, какое вмешательство будет применяться (например, простой или низкомолекулярный гепарин будет вводиться).

Тройное слепое рандомизированное исследование предполагает, что о типе вмешательства в каждой из сравниваемых групп не знают ни пациент, ни врач, ни статистик, обрабатывающий результаты исследования.

Важно! Несмотря на то что сегодня результаты рандомизированных исследований считаются золотым стандартом доказательности изучаемых вопросов, проведение, оценка и использование результатов таких исследований в клинической практике связаны со множеством проблем

Эти проблемы объясняются:

• сложностью организации исследования;

• значительными временными и финансовыми затратами;

• психологической неготовностью врачей и пациентов к выбору лечения «случайным» методом (отказ врачей и пациентов от исследования обычно связан с несколькими причинами: во-первых, используемый метод, даже в отсутствие доказанной эффективности, поддерживается традицией или авторитетом ученых; во-вторых, существует заблуждение по поводу того, что при случайном распределении больной не получит оптимального лечения; в-третьих, происходит подсознательное неприятие термина «испытание на людях»);

• низкой обобщаемостью получаемых результатов. В рандомизированные исследования в связи с жесткими критериями включения-исключения можно включить не более 10% всех пациентов с изучаемым заболева нием;

• противоречивостью результатов небольших рандомизированных исследований;

• неполным соответствием результатов рандомизированных исследований результатам применения метода в реальной клинической практике, что обусловлено различными исходными характеристиками групп пациентов (социально-демографическими показателями, тяжестью заболевания, спектром исходного риска), различной организацией лечебного процесса на всех этапах его осуществления и пр.;

• зависимостью результатов рандомизированных исследований от используемого статистического метода анализа: «намерение – лечение» и «по фактически полученному лечению». И в том и в другом случае возможно получение смещенных (искаженных) результатов.

… Следует помнить еще об одном показателе, который часто упоминается при оценке эффективности лечения – значении р (вероятности того, что обнаруженные различия неслучайны). Если р = 0,05, то вероятность случайного выявления различий в эффекте лечения составляет 5%, если р = 0,1, то 10% (то есть при проведении повторных исследований вероятность того, что различия не будут выявлены, составляет 10%).

При исследовании эффективности лечения нужно не только выяснить, выявлены ли статистически значимые различия показателей критериев эффективности в группах, но и обратить внимание на абсолютные значения сравниваемых показателей.

Важно! Понятия статистической достоверности и клинической значимости результатов различаются: статистически достоверными могут оказаться даже минимальные различия в показателях при большом количестве пациентов в исследовании…

Выводы

Качественные клинические исследования, выполненные в соответствии с определенными правилами, позволяют снизить риск получения ошибочных результатов и избавиться от предвзятых выводов. Рандомизированные исследования, представляющие собой золотой стандарт доказательных исследований, тем не менее, характеризуются методологической и организационной сложностью их проведения, возможностью неадекватной оценки полученных результатов.

Во всех случаях использование врачами в практике новых для данной клиники метода или методики лечения является клиническим испытанием (особенно в области хирургии, где многое зависит от опыта хирургической бригады и службы анестезиологии-реаниматологии, а также от технического оснащения).

Важно! Результаты исследований, приведенные в литературе, далеко не всегда оказываются аналогичными, поэтому внедрение новых методов должно сопровождаться клиническими испытаниями с использованием принципов GCP

Внедрять новые методы лечения в реальную клиническую практику необходимо с учетом:

• индивидуальных клинических, психологических и социальных особенностей пациентов (например, в США не рекомендуют выполнять трансплантацию печени пациенту с циррозом печени, если он не прекращает злоупотреблять алкоголем);

• клинических особенностей групп пациентов (риска развития осложнений лечения, снижения неблагоприятного исхода болезни при использовании определенного метода);

• особенностей организации медицинской помощи (имеющихся ресурсов, опыта персонала, географической доступности) и т. д.

… Вряд ли следует рассчитывать на то, что в реальной клинической практике полностью повторятся результаты «рафинированных» исследований (с жестким отбором пациентов и идеальными условиями оказания медицинской помощи).

При оценке результатов лечения следует помнить не только о положительных эффектах лечения. Так, создатель клинической фармакологии в России, академик АМН СССР Б.Е. Вотчал, отмечал, что если препарат лишен побочных эффектов, то следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще. Именно поэтому, оценивая эффективность лечения или назначая лечение, в отношении которого уже получены положительные результаты, необходимо тщательно взвесить, не окажется ли результат лечения хуже самой болезни.

В связи с чрезвычайно большим количеством проводимых в мире исследований и противоречивостью выводов, сделанных на их основании, для оценки эффективности методов и технологий лечения применяются систематические обзоры и метаанализы.

Методология систематического обзора принципиально отличается от методологии литературного обзора по той или иной проблеме (основные отличия представлены в табл. 2).

Если данные оригинальных исследований статистически не обобщены в массив данных, то систематизированный обзор называют качественным. Если данные оригинальных работ объединены с помощью специального статистического анализа, то имеет место количественный систематизированный обзор, или метаанализ.

Подготовка систематического обзора – чрезвычайно кропотливая поисково-аналитическая работа, в процессе которой оцениваются методологическое качество каждого исследования и доказательность декларируемых выводов, выявляются причины различий в результатах отдельных исследований и решается вопрос о возможности применения полученной информации в обычной клинической практике.

Во избежание субъективизма в составлении систематических обзоров участвуют как минимум два автора, которые работают независимо друг от друга (слепым методом) и при необходимости связываются с авторами публикаций для решения возникших вопросов по методике проведения исследований и статистического анализа полученных данных. …

Если в анализ включено несколько небольших исследований с вариабельными результатами, то выводы могут оказаться малоинформативными. Результатом такого исследования может быть вывод о том, что польза или вред изучаемого вмешательства не доказаны и требуются дальнейшие исследования.

Включение отдельных исследований в общий метаанализ не всегда представляется возможным. Абсолютно одинаковых исследований, даже по одной и той же проблеме, не существует, а некоторые различия (например, неоднородность исходных характеристик пациентов, разные критерии оценки эффективности лечения) не позволяют сделать корректные выводы в случае объединения исследований.

В настоящее время метаанализ относят к высшей категории доказательств, однако есть и противники такого подхода, называющие его метаглупостью в связи с тем, что при объединении различных исследований, которые охватывали пациентов с разными характеристиками, использовалось несколько отличающихся схем лечения (например, установка разных видов стентов) и получаемые результаты нередко противоречат здравому смыслу.

Вместо заключения

Ежегодно в мире публикуется огромное количество статей, представляющих результаты клинических исследований и метаанализа по оценке эффективности методов и технологий лечения.

Часть публикаций содержит информацию о качественных клинических исследованиях, выполненных в соответствии с принципами GCP. Вероятность ошибочного результата в таких исследованиях небольшая. В то же время часть публикаций в результате неадекватного планирования исследования (или статистических манипуляций с получаемыми результатами) может вводить практикующих врачей в заблуждение.

Важно! Даже рандомизированные исследования и метаанализ, которые считаются золотым стандартом доказательности, могут содержать ошибочные данные, и их результаты не всегда соответствуют реальной клинической практике

Имеют значение характеристики пациентов и применение метода именно для тех из них, в отношении которых были показаны положительные результаты применяемого метода лечения; знания и опыт врачей конкретного лечебного учреждения; условия организации медицинской помощи.

При большинстве заболеваний (клинических состояний) доказательств о преимуществах одного метода лечения перед другим бывает недостаточно для формирования клинических рекомендаций, основанных на фактических данных об улучшении таких важных исходов, как выживаемость и жизнеугрожающие осложнения. Часто преимущества какоголибо одного метода являются несущественными, а доказательные данные об эффективности метода лечения недостаточными, поэтому экспертное (и, конечно, субъективное) мнение специалистов имеет очень большое значение для формирования текущей клинической практики.

В связи со значительной вариабельностью патологии, с которой сталкиваются врачи всех медицинских учреждений, оценка результатов лечения и факторов, влияющих на результаты, возможна только при накоплении достаточных объемов информации в персонифицированных базах данных. Оценка эффективности лечения конкретных больных до сих пор основана на экспертной оценке их состояния, а качество оказания медицинской помощи зависит от соответствия тактики ведения больного профессиональным клиническим рекомендациям (с учетом индивидуальных особенностей течения болезни).

*Статья приведена с сокращениями