Клинические случаи ложной и истинной тромбоцитопении

Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонениях в лейкоцитарной формуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови с использованием световой микроскопии. Современные гематологические анализаторы позволяют получать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка. Тем не менее врач не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, его мнение должно быть последней инстанцией, и только после его проверки и одобрения результаты анализа могут быть валидированы. 

В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из данных гематологического анализатора те, которые требуют дополнительных исследований, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений может служить тромбоцитопения – снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов. 

К тромбоцитопении относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 Ч 109/л. Количество тромбоцитов 50 Ч 109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 Ч 109/л относится к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики. Таким пациентам согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата.

Для подсчета количества тромбоцитов унифицированными признаны:

~ подсчет в крови с помощью гематологического анализатора;

~ подсчет в мазках по методу Фонио.

Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и ложным. Важность дифференциальной диагностики этих состояний определяется тем, что истинная тромбоцитопения относится к угрожающим жизни пациента состояниям, а ложная может отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе. Кроме истинных тромбоцитопений, снижение количества тромбоцитов возможно вследствие задержки исследования крови на анализаторе либо из-за спонтанной агрегации тромбоцитов.

Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре состояний, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением иммунологических (антитромбоцитарные антитела), химических (антикоагулянты) и физических (температурный) факторов. Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. 

На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур. По данным зарубежных авторов, на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении приходится 0,07–0,11% от всех анализов крови. ЭДТА-зависимая

псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. 

Чтобы избежать агрегации, рекомендуется исследовать образцы крови на анализаторе в промежутке 0–5 мин или уже через 1 ч и более после взятия крови. В промежутке 5 мин – 1 ч происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов…

…Критические значения тромбоцитов должны быть представлены среди других утвержденных критических лабораторных значений. И ответственность за контроль данного показателя должен нести персонально врач клинической лабораторной диагностики. Внедрение новых технологий в лабораторную практику неизбежно, централизация лабораторной службы – мировая тенденция, но базовые знания и умения не должны уходить на второй план в повседневной работе врача клинической лабораторной диагностики.

*Статья опубликована с сокращениями на сайте zdrav.ru, полностью публикацию читайте в бумажной версии журнала "Справочник заведующего КДЛ" № 05. 2014