Профилактика в кардиологии

Сердечно-сосудистые заболевания составляют около 49% в структуре общей летальности в Европейском регионе (43% среди мужчин и 55% среди женщин), являясь тем самым главной причиной смерти среди женщин всех европейских стран и мужчин почти всех европейских стран (за исключением Франции и Сан-Марино). Экономический ущерб, наносимый этими заболеваниями, оценивается Евросоюзом более чем в 169 млрд евро ежегодно. При этом, по приблизительным оценкам, до 80% кардиоваскулярных проблем можно предотвратить, если устранить основные факторы риска. В связи с этим в настоящее время очень активно развивается превентивная кардиология, направляя основные усилия на такие простые и высокоэффективные меры, как борьба с курением, повышение физической активности и оздоровление питания населения; большое значение имеют предупреждение и лечение ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии и прочих патологий, резко увеличивающих риск развития кардиоваскулярных заболеваний. Успешная реализация этих задач будет иметь огромное положительное влияние на здоровье человека, считают специалисты.

Примечательно, что наряду со всеми достижениями современной медицины факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний становятся все большей угрозой для здоровья людей. Сахарный диабет уже не первый год называют "неинфекционной эпидемией"; не меньшее беспокойство вызывает стремительно растущая распространенность ожирения и метаболического синдрома; контроль гликемии, артериального давления, липидного профиля попрежнему остается сложной задачей, недостижимой у большинства пациентов в реальной практике; борьба с курением, как оказалось, требует достаточно жестких мер, включая изменение законодательства отдельных регионов или стран. Сердечно-сосудистые заболевания в последние десятилетия бросают откровенный вызов человечеству, и сегодня развитые страны мира активизируют усилия по борьбе с ними.

В связи с этим мы хотели бы вкратце представить основные направления той работы, которая ведется в настоящее время в европейских странах для внедрения успешной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. К ним относятся многочисленные инициативы, проекты, долгосрочные исследования, разработка клинических рекомендаций и алгоритмов и многое другое. Эта работа ведется уже давно, но в последние 1-2 года она необычайно активизировалась.

17-18 января 2008 г. в София-Антиполис (Франция) состоялся Европейский саммит по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний – одна из многочисленных инициатив, проводимых под эгидой Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и предназначенных для как можно более активного внедрения эффективной профилактики сердечно-сосудистой патологии во всем мире. В саммите участвовали 200 делегатов из 46 стран мира и 27 организаций здравоохранения.

Основная цель саммита была заявлена как "преодоление разрыва между рекомендуемыми стратегиями профилактики кардиологических заболеваний и действующими в реальной практике здравоохранения". В связи с этим на саммите обсуждались вопросы эффективных моделей и инструментов превентивной кардиологии, практических подходов к стратегиям первичной и вторичной профилактики, мультидисциплинарных альянсов экспертов на ниве разработки наиболее продуктивных профилактических мер, проблемы внедрения современных подходов к профилактике в клиническую медицину и стимулирования дальнейшей научной работы в данном направлении.

Одной из важнейших задач этой международной научно-практической конференции является обсуждение существующих рекомендаций по профилактике кардиоваскулярной патологии, в особенности их применимости в реальной медицинской практике как в целом, так и в условиях конкретных регионов и стран мира. Напомним, что в 2007 г. было обнародовано очередное обновление рекомендаций ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Это уже четвертая версия данного руководства (первые три датируются 1994, 1998 и 2003 гг.), которая, по сравнению с предыдущими, отличается гораздо более строгим подходом к профилактическим мероприятиям в практике ведения кардиологических больных. Руководство является базисным для внедрения превентивной кардиологии в европейских странах, поэтому в этом номере журнала мы публикуем обзор его наиболее принципиальных обновлений 2007 г.

Кроме того, одной из основных тем дискуссий на саммите была Европейская хартия по здоровью сердца (European Heart Health Charter). Идея и предварительный проект хартии были представлены 12 июня 2007 г. Ее целью заявляется "объединение усилий европейских стран для существенного снижения бремени кардиоваскулярной патологии в Евросоюзе в целом, а также устранения значительных различий в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от них и качества оказания кардиологической помощи между различными странами и регионами Европы". Ожидается, что к концу 2008 г. все европейские страны подпишут этот документ и организуют объединенную рабочую группу, призванную содействовать внедрению задач хартии. Это будет реализовываться с помощью мультидисциплинарного альянса, который будет создан в каждой стране, подписавшей хартию, и вплотную займется рядом насущных вопросов, требующих пересмотра и усовершенствования в зависимости от ситуации в конкретном государстве (образовательные программы, страхование здоровья, первичная медицинская помощь, стационарное лечение пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями). Подробнее узнать о хартии и ознакомиться с ее текстом можно на сайтеwww.heartcharter.eu.

Таким образом, специалисты задаются целью создания в Европе обстановки, максимально благоприятной для здоровья сердечно-сосудистой системы. И в этом отношении на рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2007 г. и Европейскую хартию по здоровью сердца возлагаются очень большие надежды.

Еще одной важной задачей на ближайшее время в рамках этой миссии является адаптация программы HeartScoreдля разных европейских стран. HeartScore – это программа простой и удобной оценки риска, доступная в сети интернет и открытая для использования клиницистами. HeartScore позволяет оценивать риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний исходя из таких факторов, как возраст, пол, курение, уровень артериального давления, общего холестерина в крови и других показателей. Суммарный риск отображается на диаграммах, в том числе наглядно представляется и вклад отдельных факторов в этот совокупный риск (в секторной диаграмме). Таким образом, врач может легко оценить кардиоваскулярный риск на основе нескольких наиболее важных факторов, определить оптимальную стратегию их коррекции и составить индивидуальные рекомендации для каждого пациента.

Следует подчеркнуть, что HeartScore и опубликованные в рекомендациях ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний[1] таблицы оценки риска SCORE несколько различаются. Это обусловлено применением двух разных статистических моделей (таблицы риска в руководстве ESC подготовлены на основе распределения Вейбулла со специфической моделью для каждого пола, а в программе HeartScore использована модель распределения Кокса, где пол рассматривается в качестве фактора риска). Однако в целом HeartScore можно считать электронной и онлайндоступной версией хорошо известных практическим врачам карт оценки риска SCORE.

HeartScore была разработана для использования в клинической практике и предназначена для врачей и среднего медицинского персонала как один из ключевых инструментов в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. HeartScore также применима для целевых испытаний и в настоящее время используется в исследовании EUROACTION. В данный момент на сайте ESC (www.escardio.org) доступны только европейская (англоязычная) и шведская версии HeartScore, однако в ближайшем будущем усилия европейских сообществ будут направлены на адаптирование этой программы для всех стран, где ESC представлено национальными обществами кардиологов, с учетом статистики общей заболеваемости и смертности в отдельных популяциях.

Кроме того, в настоящее время действуют альтернативные инициативы ESC, реализующиеся при поддержке других международных и национальных медицинских сообществ – как кардиологических, так и смежных профилей. Среди них особое место занимает масштабный и многолетний проект EuroAspire (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events).

Результаты первых двух исследований в рамках этого проекта – EuroAspire I (1995-1996 гг., 9 стран) и EuroAspire II (1999-2000 гг., 15 стран) позволили обнаружить, что меры по управлению факторами риска, которые были разработаны в соответствии с европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистой патологии 1998 г., недостаточно эффективны в достижении целей превентивной кардиологии. Сравнение данных EuroAspire I и II показало, что большинство больных по-прежнему не достигают целевых уровней артериального давления, липидов и глюкозы крови, а число курильщиков и страдающих ожирением людей постоянно возрастает. Еще один важный вывод касался близких родственников пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: оказалось, что из этой категории лиц, которые несут в себе потенциальный риск кардиопатологии, целенаправленно обследуются не более 10%.

Проще говоря, проект EuroAspire позволяет четко оценить разрыв между рекомендациями и реальной клинической практикой, а также различия в эффективности рекомендаций в условиях разных систем здравоохранения, что является важным ориентиром для дальнейшей коррекции рекомендаций в последующих обновлениях. Кроме того, по результатам этих исследований был сделан четкий вывод о высокой приоритетности модификации образа жизни, коррекции факторов риска и адекватной фармакотерапии в профилактике кардиоваскулярной патологии.

В настоящее время продолжается исследование EuroAspire III, которое охватывает 22 страны (страны восточной и западной Европы, а также Россия и Турция). Внимание авторов исследования сосредоточено на стационарных пациентах с ишемической болезнью сердца, их близких родственниках, а также здоровых лицах с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сравнение результатов исследования с данными EuroAspire I и II даст уникальную картину, которая позволит судить о реальной эффективности принципов превентивной кардиологии, активно внедряющихся в жизнь в последние годы. Предварительные результаты исследования докладывались в сентябре 2007 г. на конгрессе ESC в Вене (Австрия), однако полное завершение EuroAspire III запланировано на июнь 2008 г.

Наконец, на какие важные события следует обратить внимание в ближайшее время всем кардиологам, обеспокоенным состоянием проблемы профилактики сердечно-сосудистой патологии? В частности, 1-3 мая 2008 г. в Париже (Франция) состоялась научно-практическая конференция "EuroPRevent ". Основные темы обсуждения на этой конференции – сахарный диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия как факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.