Диагностика, клиника и лечение возрастной макулярной дегенерации

Выбор тематики данной статьи обусловлен частотой встречаемости и тяжестью клинической симптоматики возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Описаны некоторые аспекты патогенеза, клинической симптоматики и лечения ВМД. Кратко представлены результаты  AREDS-исследований, в которых установлена важная роль антиоксидантов, цинка и меди в лечении и профилактике ВМД. Отмечена эффективность отечественного витаминно-минерального комплекса «Фокус» («АКВИОН»), содержащего антоцианы черники (12,5 мг), β-каротин, ликопин и лютеин.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) характеризуется необратимым прогрессирующим поражением центральной фотоактивной зоны сетчатки и является одной из нозологических форм, наиболее часто вызывающих потерю зрения среди населения развитых стран мира. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 случаев на 1000 населения. В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21 %, а в пенсионном возрасте – 32 %. Частота ВМД растет параллельно с увеличением возраста больных. Так, в возрастной группе от 52 до 64 лет она составляет 1,6 %, от 65 до 74 лет – 15 %, от 75 до 84 лет – 25 %, а среди лиц старше 85 лет – 30%. По данным ВОЗ, доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах составляет около 20 %, а к 2050 году возрастет, вероятно, до 33 %. 

Соответственно, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни, неуклонным ростом атеросклероза и сопутствующей патологии проблема ВМД становится все более актуальной. К тому же, в последние годы наметилась отчетливая тенденция к «омоложению» данного заболевания. Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей работоспособности. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависит от формы ВМД и близости процесса к центральной ямке сетчатки. Замечено, что парный глаз поражается не позднее, чем через пять лет после заболевания первого.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные ВМД, этиопатогенез этого заболевания до настоящего времени окончательно не выяснен. ВМД относится к многофакторным заболеваниям. Прежде всего, это инволюционный процесс, о чем свидетельствует прямая зависимость частоты возникновения заболевания от возраста. Выявлению факторов риска развития данного заболевания было посвящено много различных работ. Полученные результаты позволяют утверждать, что курение, помимо возраста и этнического происхождения, является единственным фактором риска, значимость которого подтверждалась во всех исследованиях. Прекращение курения может снижать риск развития ВМД. В настоящее время интенсивно изучается роль наследственных факторов в возникновении этого заболевания. Многие исследователи указывают на аутосомно-доминантный тип наследования данной патологии. Возникновение ВМД связывают с мутациями в генах ARMD1 [1q25-q31], FBLN6 [1q24-q25], ARMD3 [14q32.1].

Существенная роль в развитии ВМД отводится сердечно-сосудистым заболеваниям. E.F. Cherney (2001) отмечает, что при атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни – в 7 раз. Кроме того, установлено снижение регионального кровоснабжения у большей части больных с ВМД. Так, по данным Г.Д. Михайловой (1986), снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии у больных с ВМД отмечается в 78,7 % случаев. В ряде исследований была установлена связь между уровнем потребления жиров с пищей и развитием поздней стадии ВМД. Риск развития ВМД выше у людей, которые употребляют в пищу больше насыщенных жиров и холестерина, а также при повышенном индексе массы тела.

В последнее время существенную роль в патогенезе ВМД отводят окислительному стрессу, заключающемуся в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты. Токсическое действие свободных радикалов реализуется через повреждение липидов мембраны, поверхностных протеинов и трансмембранных гликопротеидов. Увеличение энергии фотосенсибилизатора приводит к образованию синглетного кислорода, способного разрушать мембраны клетки и другие ее структуры. Фототоксичной для сетчатки является коротковолновая часть спектра видимого света, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи. Чувствительность сетчатки к продуктам окислительного стресса и свободным радикалам определяется тремя основными факторами: во-первых, сетчатка постоянно подвергается сочетанному воздействию света и кислорода, что создает идеальные условия для синтеза свободных радикалов; во-вторых, она содержит в большом количестве полиненасыщенные жирные кислоты, которые наиболее чувствительны к окислению; в-третьих, сетчатка, как производное нервной ткани, особенно чувствительна к гипоксии. 

Защита сетчатки от фотоповреждения обеспечивается за счет постоянного обновления светочувствительного наружного сегмента фоторецепторной клетки, системы антиоксидантной защиты и светофильтрующей системы глаза (роговица, хрусталик, макулярный пигмент, меланин). Ослабление или нарушение любого из звеньев этой тонкосбалансированной защитной системы ведет к дистрофическим изменениям в сетчатке.

Основные классификации ВМД построены с учетом этапов развития дистрофического процесса. Кацнельсон Л.А. с соавт. различает 3 формы заболевания: 

1. Неэкссудативная (сухая) форма: ретинальные друзы, дефекты пигментного эпителия, перераспределение пигмента, атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

2. Экссудативная (влажная) форма: стадия экссудативной отслойки пигментного эпителия; стадия экссудативной отслойки нейроэпителия; неоваскулярная стадия; стадия экссудативно-геморрагической отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия.

3. Рубцовая стадия. 

Американская академия офтальмологии рекомендует классификацию, разработанную в ходе исследования возрастной глазной патологии (Age-Related Eye Disease Study – AREDS) [15]:

Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) – отсутствие или небольшое количество твердых друз (диаметр – 63 микрона).

Ранняя стадия ВМД (категория 2 AREDS) – множественные твердые друзы, небольшое число мягких друз (диаметр от 63 до 124 микрон) или изменения РПЭ. В исследовании AREDS у пациентов с данной стадией пятилетний риск развития поздней стадии ВМД любого глаза составлял 1,3 %.

Промежуточная стадия ВМД (категория 3 AREDS) – множество мягких друз, по крайней мере, одна сливная друза (диаметр - 125 микрон) или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки. Пятилетний риск развития поздней стадии ВМД составляет примерно 18 %, причем для пациентов с наличием сливной друзы на одном глазу риск равен 6,3 %, а при аналогичном поражении обоих глаз – 26 %.

Поздняя стадия ВМД (категория 4 AREDS) характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин):

– географическая атрофия РПЭ и хориокапиллярного слоя в области центральной ямки сетчатки;

– неоваскулярная макулопатия: ХНВ, серозная и/или геморрагическая отслойка нейроэпителия или РПЭ, липидные отложения, субретинальная и субпигментная неоваскуляризация, образование дисковидного рубца. 

Подсчитано, что в течение 5 лет приблизительно в 22 % парных (лучших) глаз у пациентов с поздней стадией ВМД могут появиться неоваскулярные изменения или географическая атрофия в области центральной ямки.

Диагностика ВМД базируется на данных анамнеза, жалобах пациента, оценке зрительных функций и данных офтальмоскопии (предпочтительнее стереоскопическая биомикроскопия). В настоящее время одним из самых информативных методов при выявлении патологии сетчатки признана флуоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД). Для проведения ФАГД применяют различные модели фотокамер и флуоресцеин, молекула которого имеет небольшой размер и низкую молекулярную массу, что позволяет ей легко проникать через большинство биологических мембран путем диффузии. Однако при планировании ФАГД необходимо учесть все возможные риски, связанные с этой процедурой. Могут возникнуть тяжелые клинические осложнения вплоть до летального исхода (1 случай на 200 000 пациентов).

Для оценки топографии и морфологии макулы применяют оптическую когерентную томографию (OКT), выявляющую структурные изменения на самых ранних стадиях дегенерации сетчатки. Основным достоинством томографов является возможность дифференцировать оптическую структуру сетчатки, выявить недоступные при офтальмоскопии утолщения сетчатки, интраретинальные патологические процессы, а также оценить реакцию сетчатки и РПЭ на лечение. Большое распространение в диагностике макулярной патологии получили электрофизиологические методы исследования. Изменения ритмичной ЭРГ наиболее выражены при отечных формах заболевания. На ранних стадиях отмечается снижение амплитуды и увеличение латентности при макулярной ЭРГ.

Несмотря на огромные успехи в усовершенствовании методов диагностики ВМД, ее лечение остается достаточно сложной проблемой. В терапии сухих форм ВМД и при высоком риске развития заболевания с целью нормализации обменных процессов в сетчатке рекомендуют проводить курсы антиоксидантной терапии.

По данным исследования AREDS, полезный эффект от приема антиоксидантов был достигнут у участников с промежуточной или поздней стадией ВМД хотя бы на одном глазу. Комбинированная терапия антиоксидантами и цинком за 5 лет снизила частоту развития поздней стадии ВМД на 25 % и снизила риск потери остроты зрения на 3 строчки и более на 19 % (см. табл. 1).

Среди соединений, способных защитить сетчатку от окислительного стресса и развития ВМД, особую роль в последнее время отводят каротиноидам и антоцианам черники. Около 50 каротиноидов обнаружены в желто-оранжевых фруктах и темно-зеленых овощах. Содержание каротиноидов в периферической крови человека напрямую связано с питанием, так как в организме они не синтезируются. В плазме определяются в значительных количествах 6 каротиноидов: α- и β-каротин (из моркови), β-криптоксантин (из цитрусов), ликопин (из томатов), лютеин (из шпината) и зеаксантин (из кукурузы), но только лютеин и зеаксантин транспортируются в сетчатку, где они формируют желтый макулярный пигмент или макулярный ксантофилл.

Каротиноиды. В адекватных дозах они дополнительно снижают риск возникновения катаракты. Ликопин, который усиливает действие лютеина, также защищает сетчатку и является хорошим средством профилактики возрастной макулодистрофии. Как показали многочисленные исследования, подобный эффект при данной патологии оказывают витамины А, С и Е, бета-каротин и цинк.

Особо следует остановиться на антоцианах. Они содержатся в экстракте плодов черники, которая давно известна своим благотворным влиянием на зрение и издавна использовалась с этой целью в народной медицине. Антоцианозиды черники обладают выраженным антиоксидантным и ангиопротективным действием. Они способствуют улучшению реологических свойств крови, снижая тонус сосудистой стенки и уменьшая тромбообразование, а также укрепляют стенку кровеносных сосудов за счет способности этих веществ влиять на регуляцию биосинтеза коллагена. Важно, чтобы все эти компоненты содержались в витаминно-минеральном комплексе в рациональном соотношении. Так, лютеина должно быть минимум 2 мг, так как суточная доза для профилактики ВМД в группе риска – не менее 6,0 мг (рекомендация Российского экспертного совета по ВМД, 2009). Повышение качества усвоения и действия обеспечивают ликопин и бета-каротин. Содержание антоцианов должно быть выше 10 мг. Важно содержание достаточного количества микроэлементов, в первую очередь, цинка – более 10 мг в день, меди – не менее 1 мг. Полезную роль играют витамины А, В, С и Е.

В настоящее время в РФ зарегистрированы витаминно-минеральные комплексы, содержащие каротиноиды, экстракт черники, микроэлементы, предназначенные для профилактической и заместительной терапии при сухой форме ВМД. В качестве примера таких комплексов, содержащих все указанные компоненты в рациональном соотношении, можно привести отечественную разработку «Фокус» («Аквион»). Следует помнить, что заместительная терапия для профилактики и лечения сухой формы ВМД не может быть курсовой, ее использование возможно только на постоянной основе. Она должна применяться у лиц старше 50 лет, а при наличии факторов риска (курение, избыточный вес, отягощенный анамнез, экстракция катаракты) и ранее.