Записки врача: случай из практики

Беременная А., 36 лет, поступила в плановом порядке в родильное отделение роддома 31 января 2005 года с диагнозом: Беременность 4; 39–40 недель; зачатие естественное, без ЭКО и ICSI; головное предлежание плода; предстоящие 2-е роды; многоводие; варикозное расширение вен нижних конечностей; дополнительная хорда в полости левого желудочка.

Госпитализирована в плановом порядке. При обследовании был выявлен холестатический гепатоз беременной. По данным лабораторного обследования у беременной был повышенный уровень билирубина до 47,2 ммоль/л (прямой -19,3; непрямой – 27,9 ммоль/л) и фибриногена до 5,32 г/л. Консилиумом была назначена плановая индукция родов на 2 января 2005 г., юридическое согласие пациентки получено.

Согласно выработанному плану ведения роженица переведена в родзал в 6.00 2.01.2005 г., после катетеризации периферической вены вскрыт плодный пузырь, и начата индукция родов с кардиомониторингом и тонометрией. В связи с ригидностью шейки матки и выраженным болевым синдромом у роженицы, в 11.00 был вызван анестезиолог для решения вопроса об обезболивании первого периода родов. В 11.05 при раскрытии шейки матки до 4 – 5 см произведена спинномозговая анестезия 0,5 мл 0,5% раствора бупивакаина с 0,025 мг фентанила. Длительность анестезии 2 часа. В 12.50 достигнуто полное раскрытие шейки матки.

В 12.55 состояние роженицы резко ухудшилось. Появился выраженный озноб, затрудненное дыхание с одышкой до 28 – 30 дыханий в минуту, слабость, тошнота, рвота, возбуждение. У больной был выражен акроцианоз, цианоз губ и носогубного треугольника. После кратковременного повышения АД до 160/120 мм рт ст. произошло падение гемодинамики и кислородного режима: пульс 120 - 130 в минуту; АД 80/40 мм рт ст.; ЦВД 50 мм вод ст.; Sa-v 88%. Поставлен диагноз эмболии околоплодными водами. Начата инфузия кристаллоидов в периферическую вену со скоростью 200 мл/мин. Произведена оротрахеальная интубация и начата ИВЛ с ПДКВ + 4 – 5 см вод ст., произведена катетеризация правой подключичной вены. Роженица родоразрешена живым ребенком с оценкой по Апгар 6/7б. в 13.00, путем наложения выходных акушерских щипцов. После чего в 3-м периоде родов у пациентки развилось профузное маточное кровотечение. Показатели гемодинамики: ЧСС – 120 в мин., АД – 100/60 мм рт ст., Sa-v 96%. Произведена катетеризация левой подключичной вены; продолжена инфузия кристаллоидов, гелофузина, рефортана в три вены (в подключичные и в кубитальную) со скоростью 400 - 500 мл/мин. Массаж матки на кулаке на фоне томиметиков был неэффективным. Несмотря на массивную инфузионную терапию, гемодинамические показатели и кислородный режим прогрессивно ухудшались. При непрекращающемся маточном кровотечении (кровопотеря до 2 литров) произведена экстирпация матки в условиях родзала. В 13.15, на момент начала операции, АД и пульс на периферических артериях не определялись; пульс на сонной артерии 160 – 170 в минуту. После клеммирования магистральных сосудов, при ЦВД – 0 мм вод ст., начата инфузия симпатомиметиков: адреналин, до 0,7 мкг/кг/мин, в комбинации с дофамином, 100 и более мкг/кг/мин., контрикал 500 000 ЕД внутривенно №2 с интервалом 30 мин. Объем оперативного вмешательства – Лапаротомия по Лапаротомия по Джоел Кохену, перевязка aa. Hypogastrica interna, гистерэктомия с маточными трубами. Дренирование брюшной полости. Длительность операции 45 мин., интраоперационная кровопотеря до 120 мл., общая, учет путем гравитометрии – 3780мл.

В 14.30 АД – 60/0 мм рт ст. Таким образом, длительность рефрактерного периода составила 45 минут. Проводилась инфузия поляризирующей смеси, 4% раствора соды с учетом Ph крови, по 300,0 двукратно, свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, компонентов крови, коллоидов, кристалоидов согласно протоколов. Проводилась гормональная терапия преднизолоном – нагрузочная доза 1000мг и далее 2-6 мг/кг/ч, в суммарной дозе 930 мг в последующие 6-ти часов, на фоне проводимой терапии в течении первых 6 часов удалось достичь стабилизации гемодинамики: ЦВД 70 мм вод ст.; АД 75-80/30-40 мм рт ст. при общей инфузии 19,545 литров (кристаллоидов 4,0 л коллоидов 14,480 л, из них: гелофузина 6 л, рефортана 1л, свежезамороженной плазмы криопреципитата, альбумина - 7,480; эритроцитарной массы 1,065 л). На рентгенограмме органов грудной клетки в 20.00 – общее усиление легочного рисунка над всеми отделами за счет периваскулярного и перибронхиального отека.

В 23.00, к моменту прибытия бригады санавиации, пульс лабильный 112 – 130 в 1 мин.; АД 90/60 – 100/70 мм рт ст.; ЦВД – 100 мм вод ст. Sa О2 98- 99%; диурез – 30 мл/ч. Клинический DS: Беременность 4-я 40 нед. Головное предлежание. Роды 2-е патологические. Тромбоэмболия околоплодными водами. ДВС. Выходные акушерские щипцы. Лапаротомия по Джоел Кохену, перевязка aa. Hypogastrica interna, гистерэктомия с маточными трубами. Дренирование брюшной полости. Кома 3.

В первые сутки сток по дренажам из брюшной полости составил до 1000мл геморрагической жидкости, что было адекватно расценено как проявление ДВС синдрома. Дальнейшая тактика ведения больной заключалась в коррекции КЩС, водно-электролитного баланса, заместительной трансфузионной терапии, лечении почечной недостаточности, метаболических расстройств.

Через 2-е суток больная, пришла в сознание, переведена на спонтанное дыхание и экстубирована. Каких либо значительных нарушений мозговых функций и неврологического дефицита у пациентки не наблюдалось.

На 9-е сутки роженица переведена из ОАИТ в профильное отделение для дальнейшего лечения и реабилитации, а на 24-е сутки после родов выписана домой при сохраненной лактации в удовлетворительном состоянии.

Тщательный анализ этого клинического случая позволяет судить о том, что эмболия околоплодными водами, развившаяся у пациентки, остается одним из самых грозных осложнениях в родах, о чем свидетельствуют начальные клинические, лабораторные и рентгенологические данные,- признаки интерстициального отека легких, развившийся респираторный дистресс-синдром, которые явились пусковым механизмом тяжелейшего и очень быстро развившегося ДВС – синдрома с активацией фибринолиза, но, не смотря на описанную тяжесть клинического случая активная, своевременная терапия с превышением стандартных терапевтических доз, в данном случае в 5-10-х размерах, адекватной своевременно проведенной полноценной реабилитации позволило сохранить жизнь матери с полным сохранением неврологических, соматических и витальных функций пациентки.