Коморбидный пациент, какой выбор в терапии делать?

30-летний анализ основных причин утраты трудоспособности опубликованный в журнале Ланцет в 2020 году показал, что сахарный диабет за последние 30 лет не только не сдал свои позиции, хотя все страны мира активно работают в этом направлении, но и даже поднялся с шестой строчки в рейтинге лидирующих причин утраты трудоспособности, у лиц в возрасте от 50 до 75 лет, на третью строчку, и  уступает только таким сердечно-сосудистым проблемам, как ишемическая болезнь сердца и инсульт [1]. Данный факт позволяет утверждать, что распространенность сахарного диабета растет, и сейчас на практике редко встречаются пациенты, страдающие только гипертонией или только ИБС.

 

 Сочетание артериальной гипертонии (любого уровня артериального давления) и дислипидемии (повышение уровня общего холестерина более 7 ммоль/л) удваивает риск сердечно-сосудистых событий [5]

Учитывая сложность ведения коморбидных пациентов, продолжают развиваться мультидисциплинарные подходы к терапии, так как цели терапии и назначаемые препараты оказываются схожи у специалистов разных профилей.

В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению АГ, у всех пациентов с АГ очень высокого риска ССО (особенно с ИБС, окклюзирующим периферическим атеросклерозом, СД с поражением органов мишеней, хронической болезнью почек с СКФ <60 мл/мин/1,73 м) и риска по шкале SCORE ≥10 необходимо достижения целевых уровней ХС ЛПНП ≤1,5 ммоль/л (100 мг/дл) или снижение на >50%,если исходный уровень ХС ЛІНІІ составляет 1,6-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл).

Согласно рекомендациям по контролю дислипидемии, терапия должна начинаться сразу с комбинированных препаратов: статин+ эзетиниб+ таргетная терапия. [4].

При назначении лечения, врач должен быть уверен, что выбранная терапия будет максимально безопасной и эффективной, поэтому логично отдавать предпочтения препаратам с обширной доказательной базой. Например, препараты Лизиноприл, Амлодипин и Розувастатин принимали участие в следующих исследованиях:

Лизиноприл: TROPHY, GISSI-3, SAMPLE, ELVERA, ALLHAT,EUCLID, HYVET-PILOT, PREVAL, BRILLIANT.

Амлодипин: TOMHS, ALLHAT, ASCOT-BPLA, VALUE, CAMELOT, PREVENT, CAPARES.

Розувастатин: DISCOVERY, LUNAR, MERCURY-I, MERCURY-II, ORBITAL, STELLAR, ASTEROID, ORION, SATURN, AURORA, PULSAR, CENTARIUS, APOLO, ROLOCO, RADAR, ANDROMEDA, URANUS, CORALL, COSMOS, EXPLORER, JUPITER, COMETS. DISCOVERY. ORBITAL, PLUTO, STELLAR, METEOR.

Теперь давайте посмотрим на основные клинические эффекты и точки воздействия этих же препаратов:

Амлодипин: бессимптомный атеросклероз, стенокардия (антиишемический эффект), изолированная систолическая гипертензия у пожилых лиц, периферическое поражение артерий

Лизиноприл: гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия, нарушение функции почек, метаболический синдром, сахарный диабет, инфаркт миокарда, XCH

Розувастатин: Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Все эти изученные препараты представлены в современном комбинированном препарате ЭКВАМЕР®, который при регулярном приеме помогает стабилизировать артериальное давление и снизить уровень холестерина, что в долгосрочной перспективе помогает снизить риск инфарктов, инсультов, госпитализаций и продлить жизнь.

Практикующему врачу при назначении лечения следует учитывать наличие прочих заболеваний у пациента и помнить, что его коллеги также назначают терапию, поэтому, по мере возможности, следует отдавать предпочтение комбинированной терапии.

При умеренном повышении артериального давления назначается:

5+10+10 мг / 5+10+20 мг (Амлодипин+Лизиноприл+Розувастатин).

Через 4 недели проводится контроль и оценка уровня АД, при недостижении целевых показателей, увеличивается дозировка до:

10+20+10 мг / 10+20+20 мг (Амлодипин+Лизиноприл+Розувастатин).

Уровень ОХС оценивается через 8 недель и если он остается не достигнутым, тогда увеличивается дозировка розувастатина с 10 мг до 20 мг. 

Эквамер® продемонстрировал плавное и статистически значимое снижение

АД, ОХС, ХС ЛПНП и увеличение ХС ЛПВП. 80% пациентов достигли целевого уровня АД 140/90 мм рт. ст. в течение 3-месячного наблюдения.

Ввиду необходимости назначения коморбидному пациенту нескольких препаратов, очевидно, что выбор должен отдаваться комбинированным препаратам, которые повышают приверженность пациента к терапии. Эквамер® доказал свою эффективность на практике и удобство приема.  Эквамер® принимается всего один раз в день [6].

ИСТОЧНИКИ:

1. Журнал Ланцет, 16.10.2020 Глобальное бремя болезней 

2. Сотрудничество с возникающими факторами риска. JAMA 2015;314:52

3. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015 Feb 10;313(6):603-15. doi: 10.1001/jama.2014.18574. PMID: 25668264.

4. Ray KK, Reeskamp LF, Laufs U, Banach M, Mach F, Tokgözoğlu LS, Connolly DL, Gerrits AJ, Stroes ESG, Masana L, Kastelein JJP. Combination lipid-lowering therapy as first-line strategy in very high-risk patients. Eur Heart J. 2022 Feb 22;43(8):830-833. doi: 10.1093/eurheartj/ehab718. PMID: 34636884.

5. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute cardiovascular risk. Lancet. 2005 Jan 29-Feb 4;365(9457):434-41. doi: 10.1016/S0140-6736(05)17833-7. PMID: 15680460.

6. Карпов .A. РМЖ N° 27, 2015, стр. 1581-1583.