10/05/2015
Записки врача: Цена ошибок
Этой маленькой девочке 1 года и 7 месяцев не повезло дважды. Сначала мамка по ошибке плеснула на нее в бане кипятком, и девочка получила ожоги 2-3 степени нижних конечностей, спины и ягодиц на площади 30% поверхности тела. В стационар обратились сразу. Девочка была госпитализирована в отделение реанимации Областной больницы по месту жительства. Выполнили перевязку, начали лечить.
Автор поста: врач анестезиолог, к.м.н. Кудрицкий С.
Все бы хорошо. Если бы не еще одна чудовищная ошибка. У девочки была тахикардия 160. Ну казалось бы, это нормальное явление для маленького ребенка на фоне ожогового шока, не так ли? Однако коллеги начали лечить эту тахикардию - и чем бы вы думали? ГОМКом! Вводили дробно в течение 4-х суток, поэтому ребенок был постоянно в состоянии медикаментозного сна. Но даже и это не главное! В течение этих 4-х суток девочка получала инфузионную программу в объеме всего лишь 400 мл, а жидкость через рот не принимала, потому что постоянно спала.
В результате ребенок был доставлен к нам в коме на фоне гиперосмолярного синдрома с натрием в крови 180 и клиникой отека головного мозга. Выполнили трахеостомию, начали ИВЛ. В первые же сутки развился жуткий парез кишечника. Живот раздуло так, что детишка стал похож на, пардон, надутого соломинкой лягушонка. Живот сдавил легкие снизу, и ИВЛ в возрастных параметрах стала неэффективной. Концентрация СО2 на выдохе составляла 100 мм рт.ст. (при норме 30-40). Сатурация не поднималась выше 80%. Показатели КЩР были тоже жуткими!
Навалились всем отделением - и Прозерин, и газоотводки, и клизмы по Огневу! Параметры ИВЛ приходилось выставлять такие, которые у взрослых-то не применяются! Например, давление на вдохе пришлось выставить +42 мм вод.ст. (при максимальном для взрослых +35), а ПДКВ (PEEP) +10, потому что иначе было не продышать! Причем мы не боялись травмы легких, потому что рассудили, что при таком сдавлении легких они не смогут лопнуть, да к тому же терять уже было нечего!
Меняли режимы вентиляции, играли параметрами, но пока не справились с кишечным парезом, адекватной вентиляции не было. Так долбались двое суток. Хоронили девочку несколько раз. Но дите выжило, выбралось из той ямы, в которую упало в результате этих ужасных ошибок. Окончательно стабилизировать ее состояние, справиться с отеком мозга, парезом кишечника и страшной гипоксией нам удалось только через неделю.
Девочка пришла в сознание, но вся клиническая картина свидетельствовала об апаллическом синдроме: у ребенка был выраженный тетрапарез, руки и ноги лежали плетьми, взгляд фиксирован, глотания и кашля не было. Мы опустили руки - и спасли вроде бы, но перспектива для ребенка быть овощем в ближайшие, может быть, годы приводила в отчаянье и мамку, и нас.
Но детский организм пластичен. Сейчас прошло уже два месяца после травмы. С ИВЛ удалось отлучить через полтора месяца. Ожоги зажили полностью, выполнили две пластики. Трахеостому удалили неделю назад. Восстановились кашель и глотание - девочка ест и пьет сама. Активно двигает руками, хотя явления пареза в конечностях сохраняются: еще плохо двигаются пальчики на правой руке, стопы вытянуты пальцами вперед. Переворачивается на живот, голову хорошо держит. Девочка узнает мать, говорит отдельные слова, кивает или мотает головой в ответ на вопросы, сидит у мамки на руках, слабенько - но стоит на ногах.
Сейчас ей требуется активная неврологическая реабилитация. Ищем подходящий центр, куда ее можно было бы направить для восстановления, хотя, честно сказать, даже боязно отдавать - очень много сил вложили!
На КТ легких выявили частичный ателектаз нижней доли левого легкого - вероятно, последствия нашей агрессивной ИВЛ. На КТ головного мозга - участков атрофии нет, есть только небольшая гидроцефалия.
Обычно дети с такими ожогами выписываются у нас в среднем через месяц. А у этой девочки реабилитация может продолжиться годы.
Такова оказалась цена тех чудовищных ошибок, что совершили мы, взрослые.
Этот случай стал для нас показательным в двух аспектах:
- при тяжелейшей дыхательной недостаточности на фоне пареза кишечника можно применять ИВЛ с параметрами, выходящими за пределы возрастных;
- тяжелые неврологические расстройства в подобных случаях еще не являются окончательным приговором - по крайней мере, у детей.
Больше клинических случаев на сайте "В клинике".
Комментарии
Чтобы оставить комментарий: Войдите или Зарегистрируйтесь