Записки врача: Паллиативная неврология

Большинство неврологических заболеваний вылечить нельзя, можно только констатировать. Счёт недугов, от которых можно человека избавить, заканчивался на пальцах одной ладони. Условно такой болезнью является эпилепсия. Нет, конечно, эпилепсия - не одно заболевание, а множество форм (более 40), но многие из них доброкачественные и поддаются терапии. Это обстоятельство, наряду с другими, послужило моему «зауживанию» в эпилептологию. За время работы в противоэпилептическом центре в течение 10 лет было множество случаев, хороших и плохих. Все они меня чему-то научили.

Это история болезни пациентки 76 лет. Она, в своё время, была врачом, даже заслуженным доктором. Смутно помню её во время студенчества: прямая, очень ответственная, строгая и внимательная. И горько мне было увидеть через много лет. Её муж, бывший доктор, к тому времени уже умер, она жила на попечении сына и дочери, тоже врачей. У пациентки была болезнь Альцгеймера. За несколько лет она переставала узнавать родных, не помнила себя, не могла себя обслуживать. Профессиональный уход осуществлялся силами нанятых сиделок: патронажная служба, которая берет на себя также уход после инсульта, в этом очень помогла семье. Сиделки, работающие в этой службе, действительно, большие профессионалы, и, что очень важно, хорошие, терпеливые и доброжелательные люди... Они, как могли, ухаживали и поддерживали больную в трудные минуты...

Но это еще не всё... На фоне основного заболевания, у больной развилась эпилепсия. Достаточно нередкое осложнение: по данным литературы им страдают до 10% больных с Альцгеймера. Припадки были нескольких видов: выключение сознания с поворотом головы, атонические приступы с падением и, самые страшные, тонико-клонические припадки с остановкой дыхания, серийные. По частоте приступы были ежедневные, существенно затрудняющие уход. Неврологом по месту жительства был назначен карбамазепин, но возникали трудности при приёме препарата, связанные с нарушением глотания и в принципе, его неэффективностью при такой форме заболевания. Сиделки уставали и потому менялись почти каждый месяц, бригады скорой помощи вызывались до трёх раз в неделю, в связи со статусным течением припадков. Понятное дело, регулярное введение бензодиазепинов вносило свой вклад в прогрессирование деменции.

Ко мне обратился сын пациентки, смотрела я её на дому. Жалкое было зрелище: кожа да кости, вес 47 килограмм, бессмысленный взор, за время осмотра в течение часа было три приступа: два атипичных абсанса и атонический приступ с падением из положения сидя. Грустная получилась консультация. Я прямо сказала родственникам, что поднять её на ноги вряд ли удастся, но можно попробовать облегчить её состояние.

На ЭЭГ, выполненной с величайшими трудностями, была выявлена эпиактивность в лобной области справа. Был установлен диагноз симптоматической фокальной эпилепсии (лобной) с диалептическими, атоническими и вторично-генерализованными судорожными приступами. Рекомендован приём новой формы вальпроевой кислоты - Депакин хроносферы, пролонгируемых гранул. Их можно смешивать с едой, они не имеют ни вкуса ни запаха, но зато действуют до 24 часов. Общие и основные биохимические анализы были относительно нормальными и я рискнула назначить 500 мг (чуть более 10 мг/кг) в сутки, рекомендовав добавлять в йогурт, который давали на полдник. Попросила держать меня в курсе. 

Через неделю позвонил сын, сказал, что приступов было всего за это время три или четыре (исходно ежедневно до десяти). Через месяц была достигнута клиническая ремиссия, несколько регрессировали когнитивные нарушения, которые, вероятно усугублялись частыми приступами. Пациентка стала более активной, лучше ела и набирала вес. Отпала необходимость изводить скорую помощь постоянными вызовами. Нет, она не встала на ноги, не вспомнила ни себя, ни детей. Но оставшийся свой год жизни она прожила в спокойной атмосфере, в любви и заботе. Месяц назад мне позвонил её сын, сказал, что мама умерла. Во сне, с улыбкой, без трубок и капельниц, дома.

Вот такая паллиативная неврология. Нужна ли она? Если бы не было этой смены препарата, ну умерла бы она через месяц, а не через год, что бы это изменило? Думаю многое.

P.S. Хочу сказать, что не имею никаких претензий по поводу назначения неврологом карбамазепина, формально он был прав. Но потому и выделилась эпилептология, что слишком много нюансов в подборе противоэпилептической терапии, требующих специальных знаний.