Записки врача: О пользе бесплатных обедов

Там, где прибыль считают в цифрах со многими нулями, на смену одной стратегии продаж обязательно придет другая - более изощренная. За примером не надо ходить далеко. Вот уже более пятидесяти лет известно о вреде курения. Но ни наклейки «Минздрав предупреждает», ни Всемирный День борьбы с курением, ни изгнание курящих из аэропортов, ресторанов и кинотеатров не снизили потребление сигарет. По аналогии ясно, что война за выход медицины из-под влияния фармацевтической промышленности грозит стать новой Столетней. Но что делать каждому из нас ежедневно? Чем лечить больных? Чему и где учиться? Какой информации верить, а за какой искать «ослиные уши» интересантов?

Не претендуя на единственность ответа, поделюсь своим рецептом. Я не игнорирую приглашения представителей фармацевтических компаний, выбирая то, что мне действительно интересно. Однако, посещая субсидированные семинары и лекции, нагло прогуливаю их часть. Просто выхожу из зала тогда, когда речь заходит о конкретном препарате фирмы и его истинных или мнимых преимуществах. Благо, годы не студенческие, присутствующих по головам не считают.

На последнем семинаре, организованном одним из крупных мировых производителей лекарств, я побывал в конце минувшей недели. Рассказ его ведущего, профессора П. о современных достижениях в исследовании сна и лечении бессонницы был настолько интересен, что я счел должным поделиться своими впечатлениями. И, заодно, проиллюстрировать возможность поймать рыбу в мутной воде «ангажированной» информации.

- Сон состоит из примерно полуторачасовых циклов, в которых его глубина колеблется от очень глубокого до «почти пробуждения». Самый крепкий сон в первых циклах, затем его глубина снижается. В норме человек может даже проснуться в фазе «почти пробуждения», но снова легко засыпает. При бессоннице просыпание в поздних циклах полное, и пациент уже не может уснуть. Таким образом, представление о том, что соматическая проблема – к примеру, частое мочеиспускание у больных с аденомой предстательной железы – будит больного бессонницей не совсем верно. Первично все-таки нарушение сна, и коррекция исключительно задержки мочи не решит проблемы.

- Существует корреляция между продолжительностью сна и риском смерти от любых причин. То есть, среди людей, которые сегодня спят меньше шести либо больше восьми часов, процент умерших и погибших в последующее десятилетие будет выше, чем среди спящих по 6-7 часов. Эта закономерность сохраняется даже при учете таких исходных факторов, как сердечные заболевания, диабет, курение и возраст. Вместе с тем, пока нельзя с точностью сказать, является ли недостаток либо избыток сна причиной смерти, или только маркером повышенного риска. Утверждать, что нормализация сна обещает более долгую жизнь, преждевременно.

- Одной из распространенных причин для расстройств сна является динамическое закрытие дыхательных путей корнем языка, сопровождающееся кратковременным прекращением дыхания и падением концентрации кислорода в крови (obstructive sleep apnea - OSA). В качестве лечения этого расстройства и, соответственно, нормализации сна, используют специальный портативный прибор. Он создает положительное давление в верхних дыхательных путях и тем самым предотвращает закрытие трахеи по ночам. Раньше диагностику OSA и подбор величины давления в приборе C-PAP осуществляли в специально оборудованных комнатах с помощью полисомнографии. Теперь с тем же эффектом используются портативные домашние приборы. Стоимость исследования, время подбора давления существенно снизились, а количество пациентов, успешно использующих С-РАР, возросло.

- Жалобы на бессонницу мешают значительному числу пациентов, а число страдающих от бессонницы увеличивается с возрастом. Диагноз бессонницы не требует исследования сна, и может быть установлен на основе жалоб пациента. Перед разговором полезно попросить больного заполнить специальный опросник (прилагаю свой перевод). Может оказаться, что больной затрудняется ответить на некоторые пункты анкеты. Необходимо ненавязчиво, избегая наводящих вопросов, помочь ему. Помимо собственно диагноза полноценно собранный анамнез подсказывает пути лечения нарушений сна. Бессонница может стать одной из причин или же сопутствующим симптомом мигреней.

- «Гигиена сна» - а именно, немедикаментозные воздействия, способные улучшить сон – ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ шаг в лечении бессонницы. Вот «10 заповедей гигиены сна»:

1. Избегайте физической нагрузки как минимум за два часа до сна.

2. Не ешьте перед сном.

3. Не пейте кофе или другие напитки, содержащие кофеин (кола, крепкий чай), не курите и не употребляйте алкоголь перед сном.

4. Не пейте перед сном газированных напитков.

5. Старайтесь идти спать и просыпаться в одно и то же время.

6. Не оставайтесь в постели, если проснулись. Займитесь чем-нибудь, и вернитесь в постель только, если Вас действительно клонит в сон.

7. Не пытайтесь заставить себя уснуть.

8. Уберите из спальни любые светящиеся или тикающие часы.

9. Позаботьтесь, чтобы ничего – температура в комнате, уличный шум и т.п. – не мешали Вам уснуть.

10. Не спите днем!

Я знаю, как нелегко добиться сотрудничества пациента в исполнении этих внешне простых мер. Вместе с тем, доброжелательный рассказ о побочных эффектах от длительного лечения лекарствами и возможности улучшить сон, не прибегая к «химии», может быть хорошим подспорьем.

- Мелатонин представляется «физиологическим» снотворным препаратом. Его выработка снижается с возрастом, а у женщин еще и при наступлении менопаузы. Наступивший дефицит мелатонина характеризует чаще всего ранее просыпание. Вместе с тем, прием мелатонина требует а)подбора дозы б) примерно четырех недель до наступления эффекта даже при адекватной дозе в) быстро пропадает при прекращении лечения. Эффекты длительного (более года) применения мелатонина плохо исследованы.

- Я сознательно опускаю разговор о других лекарствах для лечения бессонницы, их преимуществах и недостатках. Отмечу только, что длительное применение бензодиазепинов, радующих врача и больного быстрым улучшением сна, должно быть, по возможности, исключено. Особенно в пожилом возрасте. Привыкание и зависимость от бензодиазепинов «привязывают» больного к спасительному лекарству и, одновременно, могут стоить ему изменения психических функций. Среди них нарушения памяти и эмоциональная лабильность, которые вместе с соматическими недугами лишают наших стариков остатков самостоятельности…

Нарушения сна вообще и бессонница в частности – актуальная в повседневной практике врачебная задача. Кроме того, наши знания о сне и его роли в развитии многих телесных болезней быстро развиваются. Я искренне пожелал бы молодым врачам увлечься этой областью медицины…

Что же до себя, то придется удовольствоваться практическими уроками семинара и… бесплатным обедом!