Лабораторная диагностика в неотложной кардиологии

Диапазон лабораторных исследований в неотложной кардиологии определяет приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 599н “Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля”.

Соответствующий стандарт оснащения блока интенсивной терапии кардиологического отделения рекомендует, чтобы в отделении или прилегающей к нему экспресс-лаборатории имелось в наличии лабораторное оборудование для автоматического определения гемоглобина, гематокрита, параметров коагулограммы (активированного времени свертывания, АЧТВ, фибриногена, МНО, Д-димера), электролитов (K, Na), тропонина, глюкозы, креатинина, билирубина, газов крови, основных групп крови (A, B, 0), резус-принадлежности; глюкометр.

Лабораторная диагностика по месту лечения в клиническом отделении имеет свои особенности. Для обеспечения качественного и своевременного выполнения анализов необходимы:

~ четкий протокол взятия проб крови для исследования с помощью специализированных стандартных устройств (гепаринизированные шприцы для артериальной пункции, вакуумные пробирки с соответствующим антикоагулянтом, гепаринизированные капилляры);

~ штрихкодирование проб;

~ работа с цельной кровью без какой-либо ее предварительной обработки или выделения аликвот (раскапывания);

~ максимальная простота работы и обслуживание минимального числа анализаторов, что, в свою очередь, предполагает наличие определенных свойств прибора:

– широкий выбор параметров; – минимальное число расходных материалов;

– постоянную готовность анализатора к работе;

– автоматизацию (унификацию) перемешивания и аспирации пробы;

– двустороннюю связь с информационными системами, включая удаленный контроль за анализатором со стороны лабораторного персонала;

– автоматизацию процесса контроля качества (желательно);

~ высокую точность исследования, необходимую для снижения числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Настольные анализаторы ABL90 FLEX (или ABL800 FLEX) и AQT90 FLEX производства компании Radiometer Medical ApS (Дания) удовлетворяют перечисленным требованиям. Коротко остановимся на наиболее важных для кардиологии показателях.

pH – важнейшая характеристика кислотно-основного состояния, показатель ацидемии или алкалемии. Изменения рН, связанные с pCO2, рассматриваются как респираторный компонент, а изменения рН, связанные с концентрацией бикарбоната в плазме (cHCO3 –) или со стандартным избытком оснований (SBE), – как метаболический компонент, что позволяет различить респираторные и метаболические нарушения.

pO2 – парциальное давление (напряжение) кисло рода в плазме крови, зависящее от степени оксигенации крови в легких. Эта величина не учитывает содержание гемоглобина в крови, а потому не отражает способности крови к переносу кислорода.

ctO2(a) – общая концентрация кислорода в крови, или содержание O2, равная сумме концентраций кислорода, связанного с гемоглобином и физически растворенного в плазме: ctO2 = sO2 Ч (1 FCOHb FMetHb) ЧctHb + αO2 Ч рО2 Содержание кислорода в крови отражает способность крови к переносу кислорода. Данный показатель зависит от рО2 артериальной крови, эффективной концентрации гемоглобина и сродства гемоглобина к кислороду.

pCO2 – парциальное давление (напряжение) двуокиси углерода в плазме крови. Высокие и низкие величины pCO2 в артериальной крови указывают соответствен но на гиперкапнию и гипокапнию.

Двуокись углерода легко диффундирует через клеточные мембраны, а во вдыхаемом воздухе ее концентрация практически равна нулю. Поэтому pCO2 прямо отражает соответствие альвеолярной вентиляции и скорости метаболизма.

sO2 – насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом в артериальной крови, определяется как отношение концентраций O2Hb и HHb + + O2Hb. Наличие диcгемоглобинов или низкая концентрация общего гемоглобина приводят к снижению общего содержания кислорода, что может происходить даже при нормальном уровне сатурации. Об этом необходимо помнить, если мониторирование дыхательной функции проводят, полагаясь только на sO2. Более точной является величина фракции оксигемоглобина (FO2Hb), которая определяется как отношение между концентрациями О2Нb и tHb, т. е. она учитывает все виды гемоглобинов, включая диcгемоглобины. Фракция оксигемоглобина – это степень использования потенциальной кислородной емкости крови.

Концентрация калия (K+) в плазме. Снижение cK+ может быть вызвано приемом диуретиков, диареей, рвотой, респираторным или метаболическим алкалозом, гиперальдостеронизмом. Повышение cK+ может быть вызвано почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, токсическим ацидозом (салицилаты, метанол и др.). Нарушение баланса электролитов часто встречается при сердечной недостаточности, особенно на фоне лечения высокими дозами петлевых диуретиков.

Концентрация натрия (Na+) в плазме. Снижение cNa+ может быть вызвано почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, печеночной недостаточностью, гиперсекрецией АДГ, приемом диуретиков, нефротическим синдромом. Увеличение cNa+ может быть вызвано приемом стероидов, рвотой, диареей, осмотическим диурезом.

Концентрация ионизированного кальция (Ca2+) в плазме. Снижение cCa2+ может быть вызвано избытком оснований, почечной недостаточностью, острой недостаточностью кровообращения, авитаминозом D, гипопаратиреозом. Повышение cCa2+ может быть вызвано злокачественными новообразованиями, тиреотоксикозом, панкреатитом, гиперпаратиреозом.

Концентрация хлорида (Cl–) в плазме. Основная ценность этого параметра – возможность расчета анионного промежутка (К+) – разницы между концентрацией катионов (натрий, калий) и концентрацией измеряемых анионов (хлор, бикарбонат). Анионный промежуток отражает концентрацию неизмеряемых анионов плазмы, таких как белки, органические кислоты, сульфаты и фосфаты, и может помочь при дифференциальной диагностике метаболического ацидоза.

Метаболический ацидоз с увеличенным анионным промежутком отражает увеличенное содержание органических кислот, а метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком отражает потери бикарбоната. Уменьшение анионного промежутка может быть обусловлено снижением концентрации белков в плазме, гипонатриемией, увеличением концентрации неизмеряемых катионов (кальция, магния). Увеличение анионного промежутка может быть обусловлено кетоацидозом, лактатацидозом, почечной недостаточностью, интоксикацией салицилатами, метанолом, эти ленгликолем. Метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком наблюдается при диарее, ренальном тубулярном ацидозе.

Концентрация глюкозы в плазме. Поскольку как гипер-, так и гипогликемия могут вызывать тяжелые состояния, показана немедленная коррекция уровня глюкозы. Концентрация лактата в плазме больных отражает степень ишемии тканей. Повышенная концентрация лактата у тяжелобольных – плохой прогностический признак.

Концентрация креатинина в плазме увеличивается при поражении почек и уменьшении скорости клубочковой фильтрации. Анализатор автоматически рассчитывает скорость клубочковой фильтрации с учетом пола, расовой принадлежности пациента. Тропонины I и T, креатинкиназа MB и миоглобин – биомаркеры некроза миокарда [2,3]. Для сердечных тропонинов I и T, а также для КК-MB (масса изофермента) за верхнюю границу нормы принимается концентрация, соответствующая 99,0-му процентилю распределения концентраций в референтной группе. Уровни биомаркеров, превышающие эту пороговую величину, рассматриваются как свидетельство поражения миокарда.

Для концентрации миоглобина в качестве верхней границы нормы принят 97,5-й процентиль. В идеале каждая лаборатория должна установить собственный референтный диапазон, но, учитывая сложность проведения такого исследования, допускается ориентироваться на цифры, приведенные производителями. Общая погрешность измерения (коэффициент вариации) на уровне верхней границы нормы не должна превышать 20%. Кроме того, иммунохимический анализ должен быть устойчив к действию различных интерферирующих факторов, таких как ревматоидный фактор, человеческие антитела против иммуноглобулинов мыши (HAMA), гетерофильные антитела, аутоантитела к измеряемым биомаркерам.

NT-proBNP – ранний маркер функциональной перегрузки миокарда [4]. Физиологически активный пептидный гормон BNP, как и его неактивный N-концевой фрагмент NT-proBNP, вырабатываются желудочками сердца в ответ на перерастяжение их стенок. Стимулом к их синтезу может быть повышение диастолического давления в желудочках вследствие инфаркта или гипертрофии. Американское общество по сердечной недостаточности советует “определять уровни BNP или NT-proBNP у всех пациентов с подозрением на сердечную недостаточность при неясном диагнозе”.

Особое значение имеет определение уровня этих пептидов для исключения острой сердечной недостаточности у больных с внезапно возникшей одышкой. Низкие уровни NT-proBNP делают диагноз острой сердечной недостаточности очень маловероятным. Кроме того, NTproBNP – надежный независимый прогностический показатель риска кардиологических осложнений и смертности у больных при остром коронарном синдроме.

D-димер – биомаркер активации системы тромбообразования/ тромболизиса [5]. В процессе свертывания фибриноген под действием тромбина превращается в мономеры фибрина, которые полимеризуются с образованием нерастворимой сети фибрина, стабилизированной ковалентными поперечными связями. Последующий фибринолиз вызывает лизис поперечно-связанного фибрина с образованием гетерогенной популяции фрагментов, содержащих D-димер.

Повышение уровня D-димера можно использовать как ранний чувствительный биомаркер активации свертывания, например тромбоза глубоких вен, легочной тромбоэмболии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, отрицательный результат определения D-димера позволяет исключить диагноз венозной тромбоэмболии у больных с низкой или средней вероятностью этого заболевания. C-реактивный белок (CРБ) – биомаркер системного воспаления. Как и тропонин, СРБ позволяет уточнить прогноз для больных с острым коронарным синдромом.