К вопросу диагностики повреждений сердца

В городскую больницу поступил пациент 27 лет, получивший травму в результате опрокидывания легкового автомобиля, в котором он находился в качестве пассажира. Молодой человек доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи на каталке в вынужденном положении. Предъявлял жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. 

Общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм. ртутного столба. Пульс 85 в минуту, ритмичный. По органам без особенностей. Нормотермия. Отмечалась резкая болезненность в грудном и поясничном отделах позвоночника. Имелись ссадины в области локтевых суставов. Госпитализирован с диагнозом: ушиб грудопоясничного отдела позвоночника, ссадины локтевых суставов. При рентгенологическом исследовании обнаружены переломы 10 и 11- го ребер. Повреждений позвонков не выявлено. В течении нескольких дней состояние пациента на фоне проводимого лечения улучшалось. На десятые сутки полностью купирован болевой синдром в грудном отделе позвоночника. Пациент отмечал значительное улучшение самочувствия. Гемодинамика стабильная. По внутренним органам без патологии. На восемнадцатый день лечения пациент проснулся от резко возникшей боли в области сердца. Пульс 150 в минуту нитевидный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. Отмечался холодный липкий пот, кожные покровы бледные, резкая слабость, одышка. Через несколько минут пациент в бессознательном состоянии переведен в реанимационное отделение. 

Проводится ИВЛ. Пульс отсутствует, АД не определяется. Проводятся реанимационные мероприятия. По ЭКГ – острейшая фаза переднего распространенного инфаркта миокарда. Диагноз кардиолога: ишемическая болезнь сердца - подробное описание этого заболевания можно найти на сайте 1-doctor.ru, острый передний инфаркт миокарда. кардиогенный шок; не исключена тромбоэмболия легочной артерии. На фоне прововодимых реанимационных мероприятий по ЭКГ развилась полная блокада пучка Гисса, АД не определяется, фибрилляция желудочков сердца, остановка сердечной деятельности. Констатирована смерть. 

На следующий день после смерти проведено исследование трупа. На вскрытии переломы 10-го и 11-го ребер слева по околопозвоночной линии с кровоизлияниями в мягкие ткани. Легкие отечные с множественными кровоизлияниями по задним поверхностям нижних долей обеих легких. При тщательном исследовании сердца обнаружены множественные кровоизлияния под эпикардом, умеренно выраженная гипертрофия сердца, неравномерное кровенаполнение миокарда; в задней стенке левого желудочка сердца множественные сливающиеся темно-красные крупноточечные и мелкоочаговые кровоизлияния на ограниченном участке на всю толщу стенки желудочка сердца; в интиме коронарных артерий единичные липидные пятна, просвет коронарных артерий проходим.

При патогистологическом исследовании в сердце были выявлены патологические изменения характерные для ушиба сердца. Врачом, проводившим вскрытие выставлен диагноз: закрытая тупая травма грудной клетки, ушиб сердца с очагом поражения в задней стенке левого желудочка сердца, множественные кровоизлияния в легкие, закрытые переломы 10,11-го ребер слева.

Данный случай разобран на лечебно-контрольной комиссии. Врачей клиницистов интересовал вопрос возможности развития инфаркта миокарда при имеющемся ушибе сердца. Развитие первичного посттравматического инфаркта миокарда характеризуется ранним молниеносным началом с выраженной клинической картиной, сопровождающейся лихорадкой, типичными для инфаркта миокарда изменениями ЭКГ. Редко инфаркт миокарда развивается у лиц молодого возраста. Ушиб (контузия) сердца не имеет характерных симптомов, характеризуется более медленным, постепенным развитием клинической картины, признаки его могут развиться через несколько дней. Тропониновый тест (тест на повреждение миокарда) может быть положителен только первые несколько суток.

Таким образом, на основании тщательного изучения медицинской документации, исследования трупа и результатов патогистологического исследования установлен диагноз ушиб сердца, который привел к летальному исходу молодого человека через несколько дней после травмы грудной клетки на фоне, казалось бы, хорошего самочувствия.

Факт имевшей место травмы грудной клетки, независимо от характера травмы, требует настороженности врачей клиницистов в отношении наличия повреждений сердца с возможным летальным исходом.