Записки врача: Мочится ли пациент? Снова "проза жизни". Часть 1

Полтора года назад диагностирована хроническая почечная недостаточность. Получает лечение. Очень грамотное лечение. Как вы думаете, коллеги, как она эти полтора года мочилась? Ишурия парадокса, однако...

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.

*** 2015 года.

***, 53 года, поступила в клинику *** года, с диагнозом: Нижняя спастическая параплегия (глубокий парапарез?), как следствие лучевой миелопатии на уровне Th6 – Th7 сегментов. Тяжёлый спастический синдром. Нарушение функции тазовых органов (парадоксальная ишурия?). Cancer mammae sin T2N2M0, комбинированное лечение в 2001 году. Мts в Th6-Th8 позвонки в 2012 году, химио-лучевая терапия (СОД 25 Гр) терапия, гормонотерапия (фемара). Хроническая почечная недостаточность. Лучевой пневмофиброз справа в 10 сегменте.

Жалобы при поступлении: на выраженную спастику в ногах, которая отдает резкой болью в область живота, ноющие боли в грудной клетке, больше слева, которые усиливаются при движении, выделение слизи с мочой.

Из анамнеза: в 2001 году была выявлен рак левой молочной железы (T2N2M0), комбинированное лечение (лучевая терапия, химиотерапия). Последующие годы наблюдение у онколога 1 раз в год – прогрессирования заболевания не выявлено. В 2011 году появились боли в спине, при обследовании выявлены метастазы в Th6-Th8. В январе 2012 года проведена химио-лучевая терапия (СОД 25 Гр), последовало снижение болей в спине. В январе 2012 года удаление яичников (лапароскопически). В июле 2012 года перенесла пневмонию. После лечения гентамицином развилась тугоухость, хуже справа. В октябре 2012 года лучевой лимфостаз в левой руке, шунтирование.

В июле 2012 года началось нарушение чувствительности (сначала температурной, затем болевой) в нижних конечностях. В августе 2012 года началось снижение силы в левой ноге, пациентка стала прихрамывать. Нарушение силы в ногах быстро прогрессировало, и в ноябре 2012 года пациентка была вынуждена начать передвигаться на коляске. В ногах остались минимальные движения. Был выставлен диагноз: «Вторичная (лучевая) спинальная миелопатия на грудном уровне (синдром Броун-Секара) с монопарезом левой нижней конечности. Нарушение функции тазовых органов».

В 2013 году пациентка занималась ЛФК самостоятельно, могла ползать, поворачиваться. В мае после курса массажа нижних конечностей стала появляться спастика в ногах, постепенно усиливаясь. В 2014 году в январе применяла тутор для фиксации правой ноги, от чего также произошло усиление спастичности. Применяла баклофен около 2 месяцев (дозировку не помнит) без эффекта. В марте 2014 года выявлен пиелонефрит, в настоящий момент установлен диагноз хронической почечной недостаточности, по лабораторным данным креатинин до 500. Пациентка наблюдается у онколога и нефролога, постоянно принимает эритропоэтин п/к медленно 4 мл (4 тыс МЕ), Ликферр 100мг 1 ампула в 100мл 0,9% NaCl, Кальций-Д3 Никомед 1 таблетка в день, анасторозол 1 таблетка в день, золедроновая кислота 1 раз в 4 недели.

За последние месяцы, отмечено значительное усиление приводящей и сгибательной спастики в ногах. Пациента не может самостоятельно осуществлять гигиенические процедуры. При поступлении ноги поджаты к животу и не выпрямляются из этого положения.

Пациентка обратилась для проведения восстановительной терапии, ставит цели: снижение спастичности в ногах, расширение двигательных возможностей. Вместе с тем, при поступлении складывается впечатление о наличии парадоксальной ишурии. Настораживают высокие показатели креатинина при неизвестной опорожнительной функции мочевого пузыря.

При поступлении: положение вынужденное, лёжа в постели. Кожа и слизистые бледные, слегка с желтушным оттенком. Ноги спастически поджаты к животу, из-за чего ограничена в свободе передвижения. С трудом меняет положение тела, не способна осуществлять гигиенические мероприятия в полном объёме, пересаживается в кресло-коляску с помощью двух человек. Сознание ясное, в месте и времени ориентирована. Со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей. Объем активных и пассивных движений в верхних конечностях – полный. Сила, рефлексы и мышечный тонус сохранены, симметричны.

Силу движений в нижних конечностях оценить затруднительно ввиду спастического сгибательного положения ног. Рефлексы коленные живые равные. Тонус грубо повышен.

Анестезия с Th1, гипестезия с С7-С8. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу. Непроизвольное мочеиспускание малыми порциями, позывов не чувствует. Дефекация 1 раз в неделю после приема слабительных.

Пациентка осведомлена обо всех имеющихся у неё тяжёлых заболеваниях. Лечение по поводу основного заболевания подобрано в областном онкологическом диспансере по месту жительства. В связи с хронической почечной недостаточностью лечение также подобрано, в проведении диализа отказано. Тем не менее, она приехала именно для проведения противоспастических мероприятий, поскольку именно это резко снижает её двигательные возможности и качество жизни в целом. План обследования и лечения согласован с пациенткой и её родственниками, включает в себя:

1) комплексное обследование с диагностикой угрожающих жизни состояний;

2) разработка дальнейших шагов по курации, двигательной реабилитации и повышению качества жизни;

3) проведение мероприятий для снижения спастического синдрома; обучение элементам противоспастической гимнастики для использования в домашних условиях.

Продолжение статьи: Часть 2