Записки врача: Мочится ли пациент? Снова "проза жизни". Часть 2

Начало статьи: Часть 1

Спастический синдром в данной ситуации, на мой взгляд, один из ключевых факторов. Поскольку именно сгибательно-приводящая спастичность поддерживает высокий тонус мышц тазового дня, препятствует катетеризации и самокатетеризации (в 2014 году во время лечения пиелонефрита не смогли катетеризировать пациентку в стационаре). Вместе с тем, весьма вероятно, что имеет место парадоксальная ишурия, и перерастянутый мочевой пузырь также поддерживает спастический синдром, как источник неосознаваемой боли.

Вследствие чего, назначено обследование, включавшее в себя определение шлаков крови, а также консультация уролога для согласования тактики дальнейшего лечения.

В щадящем режиме назначены и проведены элементы гимнастики PNF, а также электростимуляция ног на противоспастических параметрах. Урологом установлен постоянный катетер, по которому в течение трёх дней оттекала моча с обильным количеством слизи, сгустков фибрина и крови. В течение десяти дней состояние пациентки улучшилось: стала иногда выпрямлять ноги, появились минимальные движения на отведение бедра. Очистилась моча. Уровень креатинина и мочевины при поступлении составил 649 мкмоль/л и 37,4 ммоль/л соответственно. По формуле, расчётная скорость клубочкой фильтрации составляет 6, что соответствует терминальной почечной недостаточности. После установки постоянного катетера и проведения инфузионной терапии, уровень креатинина снизился до 506, мочевины до 25,5. Улучшилось общее состояние. Пациентка результатом вполне удовлетворена – стала пересаживаться с минимальной помощью одного человека, в большем объёме обслуживать себя («я хоть смогла помыться»).

Однако *** отмечена повторная рвота кровью, усилилась общая слабость. Наблюдалась дежурным врачом, в течение недели проводилась инфузионная и гемостатическая терапия, отменены физические нагрузки. В течение недели состояние средней тяжести. Также проводилась коррекция уровня кальция в сыворотке крови (1,91). Обследована эндоскопистом. Выявлены множественные эрозии в пищеводе, желудке и двенадцатипёрстной кишке, в том числе прикрытые сгустками крови. Состояние стабилизировано, по показателям красной крови существенного снижения нет. Умеренная гипопротеинемия также не требует коррекции. В связи с болью в грудной клетке, бедре, проводилась рентгенография, деструкции не выявлено. МРТ на данном этапе нецелесообразно, так как томография возможна только в условиях наркоза, что приведёт к непрогнозируемым последствиям. Вместе с тем, само наличие и число метастазов в данное время не существенно.

Приглашён муж пациентки для беседы. Ознакомлен с ходом лечения. Предупреждён о наличии как минимум трёх причин для внезапного ухудшения состояния. По первой из этих причин, метастатическому процессу, лечение проводится. Функция почек несколько улучшилась после установки постоянного катетера, и на фоне инфузионной терапии и противоспастических мероприятий. Начато лечение эрозивного гастрита и гемостатическая терапия.

Прогноз для жизни сомнительный. Возможна и скоропостижная смерть, с учётом имеющихся заболеваний. Вместе с тем, считаю возможным стабилизацию состояния пациентки, а также получение контроля над спастическим синдромом, что существенно повысит качество жизни и будет способствовать улучшению оттока мочи. Дальнейшие мероприятия по снижению шлаков крови, которые будут впоследствии проведены в специализированном учреждении, могут повысить выживаемость. Вместе с тем, оставление пациентки на «строгом постельном режиме» расцениваю как наихудший вариант пассивной эвтаназии.