Записки врача: Лечение коморбидного пациента с остеоартрозом

При поступлении пациент жаловался на хруст в коленных суставах во время движения, периодическую припухлость правого коленного сустава длительностью от одной до двух недель. До момента госпитализации ситуационно принимал диклофенак внутримышечно. При объективном осмотре обращал на себя внимание умеренный синовит правого коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений в нем, крепитация при движении в коленных суставах, полное комбинированное плоскостопие с формированием Hallux Valgus с обеих сторон. Из сопутствующей патологии у пациента в течение последних 5 лет артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 160\90, постоянно гипотензивных препаратов не принимал. А так же, язвенная болезнь желудка, диагностированная 10 лет назад. По данным ФГС, при поступлении ремиссия язвенной болезни.

При обследовании: по данным УЗИ подтвержден синовит правого коленного сустава, R-ки двухсторонний гонартроз R ст. II, признаков лабораторной воспалительной активности не выявлено, при выполнении диагностической пункции правого коленного сустава удалено 70 мл светло-желтой синовиальной жидкости с незначительным цитозом. Пациенту был установлен диагноз: Двухсторонний гонартроз, R ст. II. Реактивный синовит правого коленного сустава. Артериальная гипертензия II ст., риск 2. ХСН 0. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. В плане стационарного лечения пациенту проведено однократное введение Дипроспана 1,0 в\с, назначен курс физиолечения (лазеро-, магнитотерапия по 10 сеансов), с учетом артериальной гипертензии из НПВС пациенту был назначен Мовалис 15 мг\сут + Омепразол 20 мг\сут, в гипотензивной терапии Лозартан 50 мг\сут. 

На фоне лечения купирован синовит правого коленного сустава, болевой синдром полностью регрессировал и пациент выписан к труду в удовлетворительном состоянии. В рекомендациях на амбулаторный этап: постоянное ношение стелек, наколенников, снижение нагрузки на пораженные суставы, при выраженных болях прием мелоксикама до их купирования, прием Артры курсом до 6 месяцев, затем перерыв 1 месяц и повторный курс. Пациент пропал из-под наблюдения ревматолога до 2013 года. За время болезни многое узнал про лечение ортопедических заболеваний, в чем помог сайт http://helportoped.ru/, который содержит очень много полезной информации на эту тему.

За это время болевой синдром постепенно нарастал с 2010 года пациент на фоне прежней трудовой деятельности, полного несоблюдения ортопедического режима. Артру больной принимал в течение года, затем самостоятельно прекратил прием из-за отсутствия улучшения состояния. Постоянный прием мелоксикама 15 мг\сут с 2011 года. Из-за отсутствия эффекта, через 3 месяца, терапевтом по месту жительства мелоксикам заменен на диклофенак в дозах 200-300 мг\сут. С середины 2012 года, в связи с клиникой выраженных болей и рецидивирующего синовита правого коленного сустава, в течение 6 месяцев, вводился дипроспан 1,0 внутрисуставно с интервалом 2-3 недели. На фоне этого прибавка веса на 15 кг, артериальная гипертензия с кризами до 200\120, в терапии доза лозартана увеличена до 100 мг\сут, в терапию включен амлодипин 10 мг\сут. 

Повторная госпитализация в ревматологическое отделение в январе 2013 года для решения экспертных вопросов. При обследовании выраженная прогрессия рентгенологической стадии процесса справа(R ст. III-IV), слева Rст. II, при этом, по данным обследования выявлена гипергликемия до 14 ммоль\л, по данным ФГС – два язвенных дефекта желудка, диаметром 10 и 6 мм соответственно, с высоким риском кровотечения. С учетом сопутствующей патологии, я был вынужден отменить НПВС и назначить трамадол 100 мг\сут, направить пациента к травматологу для решения вопроса о протезировании правого коленного сустава. В терапии был назначен омепразол 40 мг\сут и через 14 дней по данным контрольного ФГС рубцевание язвенных дефектов. В отношении стероидного сахарного диабета - пациент по рекомендации эндокринолога, начал прием ПССП, на фоне чего гликемия до 7,1 ммоль\л. В феврале 2013 года пациент признан инвалидом 3 группы, а в октябре 2013 года проведено протезирование правого коленного сустава. 

В настоящее время, состояние пациента удовлетворительное, группа инвалидности снята МСЭ по месту жительства, работает сторожем, болевой синдром в коленных суставах минимален, ситуационно принимает кетанов под прикрытием ингибиторов протоновой помпы. Последние 2 месяца, в лечении назначен пиаскледин 300 мг\сут.

Я рассказал вам лишь один случай из моей практики, оглядываясь назад, какие выводы я для себя делаю:

1.) Для большинства жителей России проблема артроза - это проблема последствий тяжелого физического труда, люди работают до полного истощения ресурсов суставов. А затем, пытаясь продлить трудовой стаж, не останавливаются не перед чем – в ход идут и превышение доз НПВС в несколько раз, и бесконтрольное локальное введение ГКС со всеми вытекающими последствиями, и как итог – замена сустава. И такого опыта, к сожалению, хватает…

2.) Привела ли бесконтрольная локальная терапия к прогрессии гонартроза у данного пациента? Однозначно да, иначе как объяснить, что в условиях равноценной нагрузки на коленные суставы слева нет R-кой прогрессии процесса. Кроме этого – пациент получил прибавку веса, стероидный сахарный диабет, дестабилизацию течения артериальной гипертензии, и обострение язвенной болезни, что в будущем внесет отрицательный вклад в прогноз заболевания.

3.) Был ли эффективен хондропротектор у данного пациента? Думаю, что нет, но это не вопрос качества препарата, это вопрос отсутствия у пациента адекватного ортопедического режима, вопрос невозможности отказа от условий трудовой деятельности.

4.) Имеет место проблема низкой приверженности к лечению у пациента.