Записки врача: Новогодние истории с дежурств

31 декабря, 2 часа ночи. Женская комната отдыха.Как никогда- все на месте. Предпраздничное настроение,впереди по этому поводу домашние хлопоты, и редкая новогодняя ночь в семейном кругу, даже народ как-то с пониманием уЗпокоился - вызовов не много( отдыхает от нас- неугомонных) С диспетчером заранее договорились- на вызов вызывать индивидуально по сотовому( обычно от ора по селектору на кушетках подпрыгивают сразу все). Звонок фельдшеру, тихий ответ- " Спасибо, иду.а не скажите - какой повод?" Пауза, затем фельдшер громко на всю комнату-" Твою мать! Где в 2 часа ночи можно найти белку?!Что надо сделать с белкой, чтобы она еще и покусала?! (повод вызова - покусала белка). Ночная белка всех заинтересовала, послышалось с кушеток:

- "Может эта совсем не наша белка, а белка - спецбригады?"

- " Может собаку зовут Белка?" 

- "Может, кому-то ночью не спится?"...

Позже узнали (уже не юмор) - белка была реальная, молодые родители купили ребенку новогодний подарок - белочку. Ночью у белки начались судороги, и она погибла, но перед смертью успела искусать хозяину кисти. Пациента госпитализировали в травм. отделение. Поэтому, дорогие родители, выбирайте своим детям "безобидные" подарки. Например, дети всегда отлично встречают новогодние подарки из шоколада, которые можно купить в интернет-магазине "Сладка жизнь".

А эту историю поведала моя знакомая. акушер-гинеколог. Дежурство в ночь на 31 декабря в акушерском отделении проходило тихо и спокойно, к 21 часу всех перерожали, ни в патологии, ни в послеродовом отделении никто не беспокоился. Дежурная смена начала накрывать новогодний стол, я стояла у окна ординаторской и сушила волосы после душа, когда в 22часа у въезда в род дом, "у шлагбаума", как у нас говорят, засигналил клаксон скорой помощи. Скорая проехала к входу в гинекологическое отделение, я расслабилась и, как потом оказалось, зря, деж врач из г/о позвала меня на помощь...Скорая привезла 27летнюю пациентку с маточным кровотечением.

С завидным постоянством она обращалась в гинекологию практически ежемесячно последние несколько месяцев с очень обильными кровотечениями. Это могло быть и в срок менструации, в любой другой день цикла. С целью гемостаза проводилось и выскабливание матки, и гормональный гемостаз, переливалась СЗП, эритромасса,проводились курсы АБ-терапии, переводили в гинекологию Областной Клинической больницы.( трижды лежала там) Диагноз: хронический эндометрит, и кровотечения ее связывали с эндометритом.

Бабушка пациентки умерла от лейкемии. С 10 летнего возраста страдает анемией, обследована в гематологии в детском возрасте, проводилась стернальная пункция. В анамнезе неоднократно желудочные кровотечения, на ФГС -гастрит, гипертрофия слизистой желудка, отмечала и кишечные кровотечения, часто мелена... Обращалась к гематологам, в зависимости от уровня гемоглобина ставили диагноз анемия тяжелой или средней степени. В 20 лет вышла замуж, 1 роды путем кесарева сечения в 2007 году по поводу дискоординации. С 13 года во втором браке,семья очень хочет ребенка. Примерно с 13 года начались и гинекологические проблемы. Лечилась в" Областном Цетре Планирования семьи", назначались КОКи, не могу указать какие, на фоне их приема цикл восстанавливался, менструировала нормально, без кровотечений... Но -очень нужна беременность, прекращала прием контрацептивов и попадала с кровотечениями в стационар... По назначению врача Обл ЦПС в декабре с 5 по 25 день цикла пила дюфастон, с 18 по 25 декабря обильная менструация, с 5 дня цикла , т.е. с 22 декабря начала прием новой упаковки дюфастона, 28 декабря началось кровотечение, принимала транексамовую кислоту в таблетках по 250 мг, по рекомендации леч врача (по телефону), прекратила пить дюфастон, начала пить оргаметрил по 1 таб 2 раза в день. Со слов дома теряла сознание...

Это анамнез, а теперь то, с чем мы столкнулись в новогоднюю ночь. При поступлении кровопотеря 250 мл (взвешивали одноразовые пеленки) От выскабливания матки отказалась (последнее было в октябре 13 года). Начали лечить консервативно: в/в транексамовая кислота 1500мг, дицинон, разморозили и начали капать СЗП 600 мл. Кровотечение остановилось, без десяти двенадцать мы даже смогли ненадолго отойти к новогоднему столу. Начали гормональный гемостаз регулоном по схеме 1 табл каждые 2 часа В 1 час 30 мин -обильно закровила снова, 590 мл крови, жидкой и со сгустками.. Подключили анестезиолога, еще ввели транексама 1000мг, гордокс, рефортан, начали размораживать и потом капать еще 3 гемикона плазмы, капали р-р Хартмана, заказали эритромассу. Опять сухо, причем именно сухо, зашла во влагалище кортцангом с намотанной ватой- суровица на тампоне и все. Ровно в 4 часа очередной эпизод кровотечения, вновь очень обильно, еще 600мл, давление снизилось до 60\30мм на фоне постоянно проводимой инфузии. Дала согласие на выскабливание матки, при развернутой операционной проведено выскабливание,получен очень скудный соскоб, но кровотечение вновь прекратилось.Кровопотеря общая 1600-1800. К этому времени в отделении была уже и заведующая и гл врач и врач ответственный за переливание крови. Решили вызвать сан авиацию.

Теперь по анализам. Гемостазиограмма: у нас делают фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время,протромбини время агрегации тромбоцитов-с абсолютно нормальными показателями, в клиническом анализе крови при поступлении незначительно снижен гемоглобин 107 г/л,незначительный лейкоцитоз -12 тыс. все остальные показатели в норме, тромбоцитов-около 300*10\9. После каждого эпизода, естественно падал гемоглобин, уменьшалось количество эритроцитов: 88г\л, 80 г\л, 68г\л, 48 г\л. Перелили 1700 плазмы, 1500 эритромассы, с др растворами в общей сложности 4500,0. После преливания эритромассы- Нв 110, кровотечения нет, и, приехавшая к 8 часам бригада сан авиации: гинеколог и анестезиолог, посмотрели больную и собрались уезжать назад, да присели позавтракать. Уехать не успели, кровотечение началось вновь, взяли в операционную, была проведена перевязка маточных сосудов. Опять сухо.. Днем 1 января был один эпизод с кровопотерей около 200 мл.. Гемодинамика стабильная. Потихоньку начали уменьшать дозу регулона, на него началась сильнейшая рвота.И,вроде бы, все нормализовалось..4 утром вывели из интенсивки в общую палату, а в ночь с 4 на 5января все повторилось, и утром 5января -релапаротомия и надвлагалищная ампутация матки...

Я работаю в акушерском отделении около 20 лет, от гинекологии отошла давно, хотя начинала с гинекологии, проработав там 5,5 лет, и считаю, что акушерство и гинекология -это две разных специальности, каждая со своими нюансами. Никогда не сталкивалась с такими кровотеченями при хр эндометритах. Видела хороший эффект от гормонального гемостаза, от выскабливания матки, от хорошей противовоспалительной терапии, ведь лечили тогда воспалительные процессы по три недели. Все эти дни я анализирую эту ситуацию и, учитывая анамнез пациентки с кровотечениями из ЖКТ, хр анемию, да и семейный анамнез , не могу не думать о недиагностированном заболевании крови. Понимаю, что рецидив кровотечения с 4 на 5 января можно расценить, как синдром отмены гормонов, но ведь справлялись же с этим у др пациенток...

Я хотела написать раньше,сразу после новогоднего дежурства, посоветоваться, что же делать дальше с пациенткой, как ее вести,но как-то не получилось, а теперь такой необходимоости уже нет..

Может кто-то из коллег сталкивался с подобными ситуациями? С такими кровотечениями при хр эндометрите? Да и вряд ли при эндометрите был бы эффект от приема КОК. А может могут что-то подсказать гематологи?