Оказание психиатрической помощи пациентам соматических ЛПУ

Депрессивные расстройства В соответствии со структурой депрессивных расстройств можно выделить три варианта, наиболее часто выявляемых у пациентов врачами общей медицинской практики, которые требуют особо тщательной дифференциальной диагностики.

Маскированная депрессия. Состояние пациентов характеризуется соматовегетативным симптомокомплексом, собственно же депрессивные расстройства стерты и могут выявляться лишь по косвенным признакам. Для уточнения диагноза маскированной депрессии необходимо тщательно собрать анамнез. В пользу маскированной депрессии свидетельствуют периодичность и фазность соматовегетативных расстройств, суточные колебания их выраженности, отсутствие диагноза соматического заболевания, смена жалоб и появление новых у одного и того же пациента, настойчивое обращение за медицинской помощью, улучшение на фоне приема антидепрессантов.

Соматизированная депрессия. У пациентов наряду с выраженными соматовегетативными расстройствами, которые имитируют соматическую патологию, в клинической картине присутствуют аффективные расстройства в виде снижения настроения и активности, общей заторможенности, суточные колебания настроения и расстройства сна.

Депрессия, коморбидная с верифицированным соматическим заболеванием. Клиническая картина депрессии у пациентов этой группы оформляется в соответствии с симптомами основного соматического заболевания, как бы повторяя жалобы, ощущения больных, их представления о внешних проявлениях соматического заболевания, от которого они уже длительно лечились. Симптомы основного заболевания в этих случаях утяжеляются симптомами депрессии, что определяет его клиническую картину – несоответствие субъективно тяжелого состояния пациента объективно выявляемой соматической патологии, малая эффективность лечения.

Наиболее сложные, полиморфные вегетативно-висцеральные нарушения наблюдаются у больных истерическими расстройствами. У больных наряду с демонстративными чертами характера, эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание отмечаются различные варианты чувствительных и двигательных расстройств. 

На сегодняшний день в чистом виде истерические припадки встречаются редко. Как правило, у больных соматического профиля часто отмечаются чувствительные нарушения в виде онемения рук и ног по типу «перчаток» и «носков», истерический «ком» в горле, нарушения глотания, возможны истерическая афония или дисфония, глухота, истерические параличи или парезы, астазия-абазия (шаткость походки, головокружения). Могут отмечаться психогенный зуд, психогенная кривошея, скрежетание зубами. Отличительной особенностью этих расстройств является то, что при них отсутствуют объективные данные о соответствующем физическом расстройстве.

При хроническом соматоформном болевом расстройстве ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины.

Соматизация – это синдром, состоящий из соматических симптомов, не находящих медицинского объяснения, который всегда ассоциируется с психосоциальным дискомфортом. Другие названия, которые могут использоваться при описании данного синдрома, – «функциональные соматические симптомы» или «медицински не объяснимые соматические симптомы».

Основным признаком соматизированного расстройства является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную врачебную и специализированную медицинскую помощь, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции.

Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.). Нередко наблюдаются сексуальные расстройства и нарушения менструального цикла. Часто обнаруживаются отчетливая депрессия и тревоги.

Это может оправдать специфическое лечение. Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотреб ление лекарственными препаратами (обычно седативными или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т. е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы (сюда частично относится и мочеполовая система).

Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе («невроз сердца»), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе («невроз желудка» и «нервный понос»). Симптомы обычно встречаются двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы.

Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор.

Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются. В некоторых случаях могут присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Таким образом, весьма обширный спектр психических нарушений под общим названием «психосоматические расстройства» имеет высокую распространенность у больных соматического профиля, самым непосредственным образом влияя на качество оказания медицинской помощи, социальное функционирование больного и прогноз соматического заболевания.

Все это делает психиатра-консультанта соматического лечебного учреждения равноправным участником процесса оказания медицинской помощи соматическим больным и предъявляет к данному специалисту определенные требования.

Консультативная психиатрия в соматических ЛПУ

Изучение психических расстройств в общемедицинской практике в нашей стране привело к позитивным изменениям качества оказания психиатрической помощи (правовое регулирование, интенсивное развитие психотерапевтической службы, возрастание числа психологов и социальных работников, привлекаемых к оказанию психиатрической помощи).

Заметен интенсивный прирост числа психотерапевтических кабинетов, что создает условия для повышения выявляемости психических расстройств на ранних стадиях их развития.

Разработаны модели оказания психиатрической помощи пациентам крупных соматических стационаров, где планируется открывать централизованные и децентрализованные специализированные соматопсихические и психосоматические отделения.

Тем не менее говорить о сформированной и эффективно работающей системе психиатрической помощи в соматических ЛПУ, на наш взгляд, пока преждевременно.

Психиатрическая помощь в соматических лечебных учрежденияхотличается от таковой в специализированных учреждениях психиатрического профиля. До недавнего времени роль психиатра-консультанта сводилась к консультациям по ургентным показаниям при развитии у больных острых психотических состояний или суицидальных тенденций.

При этом без внимания оставалась психическая патология невротического уровня, которая неразрывно связана с клинической картиной соматических страданий. Она непосредственно влияет на течение заболевания, препятствует проведению диагностических и терапевтических мероприятий.

Более того, прогресс медицинской науки в области диагностики и лечения соматической патологии привел к патоморфозу психических нарушений при соматических заболеваниях, а именно расстройства невротического уровня, наряду с органическими расстройствами, стали доминировать в структуре заболеваемости.

Потребность в психиатрических и психотерапевтических консультациях, как в стационаре, так и амбулаторно, неуклонно растет, на 5,0–7,0% ежегодно, о чем свидетельствуют данные 15-летнего опыта деятельности психиатрической службы Медицинского центра Банка России.

Консультативная психиатрия в соматическом стационаре является связующим звеном между специализированной помощью, оказываемой в больницах общего профиля, и собственно психиатрической помощью. Особая роль психиатра-консультанта заключается в том, что он является союзником больного, наиболее доходчиво, терпеливо и квалифицированно проводящим единую лечебную линию с лечащим врачом.

К психиатрам-консультантам предъявляются особые требования, отраженные в клинических руководствах. Так, психиатр должен уметь собирать анамнез жизни, соматического и психического заболевания, ранжировать симптомы болезней, правильно оценивать степень неврологической дисфункции, риск возникновения суицида, проводить и правильно интерпретировать психологическое тестирование.

Психиатр также должен уметь оценивать внутрисемейные, межличностные и внутрибольничные стрессоры, формулировать многоосевой диагноз, планировать лечение больного в стационаре и на отдаленную перспективу, оказывать помощь при выписке пациента.

Он должен также оценивать действие лекарств и их взаимодействие, назначать психофармакотерапию, проводить психотерапию, правильно оценивать и назначать терапию в случаях ажитации больного, при болевых синдромах, уметь проводить детоксикацию и вести ее протокол, решать этические проблемы пациентов и медицинского персонала, разрешать возникающие конфликты, инициировать перевод пациентов в случае необходимости в психиатрический стационар.

К. Филбрик и соавторы сформулировали условия эффективности психиатрической консультации в непсихиатрической практике:

• отвечать незамедлительно на просьбу о консультации;

• установить степень срочности консультации: неотложная, скорая, рутинная;

• определить причину проблемы, оценив все биопсихосоциальные аспекты, особенно при стационарном лечении;

• консультировать как в стационаре, так и амбулаторно;

• уважать права пациента;

• тщательно изучать медицинскую документацию, собирать объективный анамнез у родственников, врачей, медицинских сестер, сиделок и т. д.;

• использовать биопсихосоциальную модель, учитывающую предрасположенность, пусковые факторы и напряженность;

• формулировать хорошо обоснованный дифференциальный диагноз, состоящий из соматических, неврологических и психиатрических синдромов;

• не использовать при формулировании диагноза категорию психических расстройств, к которой может относиться несколько синдромов, – такой диагноз неинформативен и не приносит пользы;

• делать короткие и понятные назначения, определять цель лечения, не использовать «психиатрический жаргон»;

• обсуждать рекомендации, новые анамнестические данные и состояние больного с лечащим врачом лично;

• продолжать психиатрическое сопровождение пациента в стационаре до тех пор, пока не будет достигнута цель лечения. При необходимости продолжить лечение пациента амбулаторно после выписки;

• уважать границы, не превышать своих полномочий;

• заниматься профессиональным развитием и повышением квалификации: читать специальную литературу, состоять в медицинских сообществах;

• докладывать администрации больницы об экономических выгодах от психиатрических консультаций;

• проводить работу с администрацией над адекватным вознаграждением.

Представляется, что два последних постулата скоро станут актуальными и в российском здравоохранении.

Таким образом, психиатр-консультант соматического стационара должен быть лицензированным врачом, грамотным психиатром, владеющим в полном объеме знаниями в области психотерапии, наркологии, психологии, а также иметь хорошую подготовку в области внутренней медицины и достаточную квалификацию, чтобы возглавить междисциплинарную группу лечения пациента. В связи с этим кажутся необоснованными давние споры психиатров и психотерапевтов о разделении этих двух врачебных специальностей.

Более того, реалии современной медицины диктуют необходимость их интеграции. Нужны программы повышения квалификации врачей-психиатров в области клиники, терапии и эпидемиологии психосоматических и других соматизированных психических расстройств, а для врачей соматического профиля – образовательные программы с основами общих психиатрических знаний и конкретными сведениями о диагностике и терапии психических нарушений, распространенных среди пациентов медицинских учреждений общего профиля.

Особенностью психиатрической консультации в соматических лечебных учреждениях является то, что инициатива обращения к психиатру исходит непосредственно от пациента крайне редко (по нашим данным, менее чем в 7,0% случаев).

Как правило, лечащий врач рекомендует консультацию психиатра, когда он имеет трудности в курации больного. С просьбой о психиатрической консультации могут обращаться родственники пациента. В 20,0% случаев за запросом о психиатрической консультации может стоять конфликт между пациентом и медицинским персоналом.

Задача психиатра-консультанта в соматическом стационаре заключается в своевременном выявлении психической патологии, а также определении дальнейшей тактики лечения пациента. Крайне важным является вопрос о необходимости и срочности назначения психофармакотерапии, особенно в условиях интенсивного лечения основного заболевания, когда имеется высокий риск негативного лекарственного взаимодействия, развития полипрагмазии, соматических осложнений психофармакотерапии.

Модель организации оказания психиатрической помощи в Медицинском центре Банка России…

*Статья опубликована на сайте Zdrav.ru с сокращениями без приложений