Порядок выдачи листов нетрудоспособности по беременности и родам

С позиций обеспечения интересов социального страхования в аналогичном ключе право беременных женщин на социальное пособие определяет п. 1 ст. 10 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее – Закон № 255-ФЗ), где отмечено, что «пособие по беременности и родам выплачивается застрахованной женщине суммарно за весь период отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности – 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов – 86, при рождении двух или более детей – 110) календарных дней после родов». Подчеркнем, что в данном Федеральном законе речь идет о процедуре «суммарной» выплаты пособия. В соответствии с п. 6 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Указанный порядок до сих пор не принят Минздравом России.

Однако в медицинской практике ряд его функций выполняет приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н, утвердивший Порядок выдачи листков нетрудоспособности (далее – Порядок выдачи листков нетрудоспособности) и вышедший во исполнение ст. 13 Закона № 255-ФЗ.

Применительно к реализации права беременных женщин на получение социального пособия в п. 46 Порядка выдачи листков нетрудоспособности установлено, что «Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии – врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача – фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов)». Здесь обращает на себя внимание требование выдачи листка нетрудоспособности врачом акушером-гинекологом (врачом общей практики, семейным врачом, фельдшером) «единовременно» на срок продолжительностью 140 календарных дней. Не редкость, когда после родов у женщин возникает цистит, для лечения которого уропрофит следует применять только после консультации с врачом.

Именно с положения 46 начинается противоречие Порядка выдачи листков нетрудоспособности требованиям Закона № 323-ФЗ, в ч. 2 и 3 ст. 59 «Экспертиза временной нетрудоспособности» которого фактически описывается стандартная операционная процедура (далее – СОП) выдачи листка нетрудоспособности.

Не используя собственно термин «СОП», Закон № 323-ФЗ тем не менее детально (как и полагается для такой процедуры) описывает порядок выдачи листка нетрудоспособности только в пошаговом варианте: лечащий врач единолично выдает такой листок только на 15 дней (фельдшер либо зубной врач – на 10 дней), далее листок продлевается врачебной комиссией не более чем на 15 дней единовременно. Никаких исключений для данной процедуры, в т. ч. относительно случаев беременности и родов, в законе не предусмотрено. Именно поэтому в дальнейшем при обсуждении рассматриваемой проблемы используется представление о «СОП» как четком обозначении законом установленного единообразия описываемой процедуры.

Примечательно, что в пп. 11–13 Порядка выдачи листков нетрудоспособности устанавливаются правила выдачи листка нетрудоспособности, соответствующие Закону № 323-ФЗ…

Между тем на сегодняшний день в практике работы специалистов, проводящих освидетельствование беременных, главным образом врачей акушеров-гинекологов, нашло распространение правило единовременно и единолично (без участия врачебной комиссии и подписи ее председателя) вы давать листок нетрудоспособности беременным женщинам на срок 140 дней. Несомненно, это удобно для женщины и для врача.

Кроме того, подобный подход вполне соответствует п. 46 Порядка выдачи листков нетрудоспособности. Однако, с одной стороны, налицо нарушение требований имеющего больший, нежели Порядок выдачи листков нетрудоспособности, правовой статус Закона № 323-ФЗ, вступившего в силу с 22 ноября 2011 г. (ст. 59 – с 1 января 2013 г.), т. е. позднее Порядка выдачи листков нетрудоспособности.

С другой стороны, использованное в упомянутом пункте Порядка выдачи листков нетрудоспособности определение «единовременно», касающееся оформления лечащим врачом листка нетрудоспособности для беременной женщины, не значит «единолично» и с очевидностью указывает только на то, что освобождение от работы обозначается в листке нетрудоспособности в графе «Освобождение от работы» в первой строке с первого по последний день временной нетрудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами с позиции социального страхования и медицинской деятельности…

Рекомендуемый подход к процедуре выдачи листков нетрудоспособности по беременности и родам

Если строго следовать сложившимся на сегодняшний день нормам правового регулирования, процесс оформления социального пособия в связи с беременностью и родами включает следующие этапы.

Исходя из отмеченных требований соблюдения единой СОП выдачи листков нетрудоспособности, определенной Законом № 323-ФЗ, в медицинской организации процедура экспертизы временной нетрудоспособности беременной женщины должна заключаться в констатации наличия беременности, о чем делается отметка в первичной медицинской документации, и при достижении срока беременности 30 недель врачом (врачом-гинекологом, врачом общей практики, семейным врачом), а в особых случаях – фельдшером, единолично выдается листок нетрудоспособности сроком на 15 дней (фельдшером – на 10 дней).

Дальнейшее продление листка нетрудоспособности в медицинской организации должно осуществляться при участии врачебной комиссии (каждые 15 дней) и подтверждаться подписью председателя комиссии. На этом законные функция и полномочия лечащего врача и медицинской организации исчерпываются.

Далее начинаются функции и полномочия финансово-кредитных организаций, в частности – структур ФСС России и учреждений системы обеспечения медицинского и социального страхования.

В обеспечение выполнения законов, регламентирующих такое страхование, указанные структуры, получив от медицинских работников свидетельство в виде листка нетрудоспособности о наличии у женщины беременности должного срока, могут пользоваться своими представлениями и определениями «страхового случая», а также методиками начисления пособия по беременности и родам, в т. ч. – единовременно сроком на 140 дней или иной продолжительности в обстоятельствах, описанных в соответствующих правовых документах.

Таким образом, порядок экспертизы временной нетрудоспособности с оформлением листка нетрудоспособности в медицинской организации и выплата пособия в связи с беременностью и родами по листку нетрудоспособности осуществляются организациями разного рода деятельности и на основе разных правовых норм.

Тот факт, что ТК РФ устанавливает право женщины на единовременное получение социального пособия за весь срок беременности и материнства, совсем не подразумевает автоматически, что лечащие врачи должны также единовременно и единолично выдавать листок нетрудоспособности на данный срок.

В то же время к оплате принимается только листок нетрудоспособности, в котором указана полная продолжительность срока пособия (все те же 140 дней). Какой выход из этой коллизии предлагает ФСС России?

Фонд, не решая своими силами технологию оплаты листков нетрудоспособности в условиях действия Закона № 323-ФЗ, по сути, принуждает лечащих врачей и медицинские организации к незаконному оформлению листков нетрудоспособности – сразу на законом не предусмотренный длительный срок, что они часто и делают, спасая тем самым страну от массовых социальных протестов беременных женщин.

Однако в таких обстоятельствах в деликатном положении оказываются не только женщины, но и сами врачи, поскольку их правовой статус абсолютно уязвим. Нарушение Закона № 323-ФЗ в таком случае безусловно, и любая проверка Прокуратуры РФ с легкостью это покажет.

Налицо ситуация, когда система здравоохранения в угоду интересам финансово-кредитного дела принимает на себя последствия нарушения закона РФ. Врачи становятся заложниками правового дисбаланса и своего морально-этического кодекса, призывающего их действовать в интересах пациента.

Сложившееся противоречие правового обеспечения процедуры выполнения экспертизы временной нетрудоспособности настоятельно требует коррекции ч. 2 ст. 59 Закона № 323-ФЗ, устанавливающей СОП, с ориентацией на условия оформления листка нетрудоспособности при беременности и родах.

Оптимальным выходом из сложившейся ситуации явилась бы законодательная инициатива одного или обоих федеральных ведомств – Минздрава России и (или) ФСС России, направленная на внесение необходимых изменений в Закон № 323-ФЗ. До момента изменения действующего законодательства для того, чтобы не оставить лечащего врача один на один со сложившейся правовой коллизией, в качестве приемлемого компромисса целесообразно выдачу листка нетрудоспособности по беременности и родам на срок 140 календарных дней, осуществляемую единовременно, проводить по решению врачебной комиссии.