ПЕРИТОНИТ

ПЕРИТОНИТ (peritonitis), воспаление брюшины; П. наблюдается б. ч. как осложнение при заболевании какого-либо органа брюшной или смежной с ней полости, но иногда развивается вследствие заноса инфекции кровяным током и из более отдаленных органов. Первичное воспаление брюшины, т. н. идиопа-тический П., упоминавшийся в отдельных случаях у старых авторов, описывается теперь редко, и большинство клиницистов и патологоанатомов склонно вообще отрицать возможность подобной формы П. (Korte). Различают П. острые и хронические в зависимости от характера и длительности процесса, связанных с этиологией воспаления (туберкулезные, химические и т. п. небактериальные процессы). П. бывают общими или разлитыми и ограниченными или местными. Общими считаются те П., при к-рых захваченной воспалительным процессом оказывается вся брюшина, в то время как при ограниченном П. процесс локализуется только в определенном месте брюшной полости. Между здоровым и воспаленным участком брюшины развиваются первоначально б. или м. рыхлые спайки и сращения. Ограниченные П. могут при соответствующих условиях (повышение давления в ограниченной полости, расплавление окружающих спаек) превратиться из местных в общие. Нек-рые авторы помимо общего признают еще и диффузный П. Так, по Керте, под. общим П. нужно понимать те случаи П., когда в воспалительный процесс вовлечена вся брюшина всех участков брюшной полости; при диффузном или свободном П. воспалена значительная часть брюшной полости, причем процесс имеет склонность распространяться дальше. Этиология и патогенез. Воспаление брюшины может быть вызвано механическими и хим. факторами, но чаще всего проникновением в полость брюшины бактерий. Химич. и механические моменты ведут к П., к-рые протекают сравнительно-благоприятно, проявляя склонность к отграничению и обра- 44в зованию спаек, в то время как П. бактериального происхождения, наоборот, сопровождается тяжелой клин, картиной, связанной с механизмом развития процесса и пат.-анат. изменениями. Причиной асептических П. может быть попадание в брюшную полость тех или иных раздражающих веществ (крепких антисептических растворов, жидкости эхинококковых пузырей и овариальных кист, а также свободной от микроорганизмов желчи или мочи). К аналогичным изменениям могут вести перевязка лигатурами en masse значительных участков тканей в брюшной полости, перекручивание опухолей,' заворот петель кишечника и т. п. В последних случаях не исключается возможность проникновения в брюшную полость микроорганизмов через нарушенные в своем питании стенки кишок. Гораздо большее значение имеют П., вызванные проникновением в брюшную полость патогенных микроорганизмов. Тот факт, что попадание в здоровую брюшину микроорганизмов не всегда ведет к П., известен давно (Wegner); решающее значение имеют количество микроорганизмов и их патогенность. Киршнер объясняет этот факт следующим образом: токсины бактерий, попавших в брюшную полость, нейтрализуются антитоксинами частью в крови и частью в жидкости брюшины (трансудация), задерживающей в значительной мере всасывание бактерий и их токсинов. Кроме того печень, через которую проходит кровь из органов брюшной полости, обладает также нейтрализующей способностью, в то время как интравенозно введенные микроорганизмы попадают прямо в кровь. Экспериментами на животных Нетцель (Noetzel) доказал, что впрыскивание в брюшину десятикратной дозы микроорганизмов, смертельной при интравенозной инъекции, ведет только к общему недомоганию подопытных животных. Необходим очевидно еще какой-то фактор в виде механических или хим. моментов, повреждающих клеточные элементы, выстилающие брюшину и обладающие кроме того бактерицидными свойствами (Wolfsohn). Брюшина человека по своим биол. свойствам отличается до известной степени от брюшины животного, а потому нельзя переносить целиком результаты этих опытов на человека, тем более, что и у людей всасывающая способность и пр. не одинаковы и зависят от целого ряда факторов. Однако экспериментальные данные все же представляют нек-рый интерес и дают известные указания при толковании некоторых фактов в повседневной практической работе (Керте). Во всяком случае и у человека значительная часть бактерий погибает под влиянием бактерицидных свойств брюшины. Оставшаяся часть микроорганизмов поглощается лимфоцитами или эндотелиальными клетками лимф, и кровеносных сосудов (Киршнер). Т. о. при воспалительных процессах брюшины микроорганизмы редко попадают в кровь, а если часть из них все же попадает, то они по всей вероятности гибнут там. Этим Шотмюллер (Schott-muller) склонен объяснить тот факт, что при П. очень редко удается обнаружить в крови микроорганизмы. Если попавшие в брюшную полость бактерии обладают повышенной вирулентностью, а организм является при этом ослабленным какой-нибудь б-нью или другим процессом, микроорганизмы проникают в кровь и ведут к общей инфекции септического характера (сепсис). Что касается бактериологии П. у человека, то в громадном большинстве случаев имеется дело со смешанной инфекцией с преобладанием аэробных бактерий и наличием значительного количества кишечной палочки. Наряду с этим находят часто стрепто- и диплококки различного характера и различной вирулентности. Крайне редко при П. обнаруживаются стафилококки. Роль анаэробных микроорганизмов, трудно выделяемых при П., еще недостаточно изучена. По данным Рунеберга (Runeberg), значение их обусловлено не столько их патогенностью, сколько тем, что их токсины легко всасываются, заметно ухудшая и осложняя все течение процесса. У женщин причиной П. могут быть гонококки при переходе процесса с половых органов и стрептококки при П. послеродового характера. Пневмококки наблюдаются чаще всего при П. у детей. По сборной статистике Вейля (Weil) (цит. по Керте), собравшего 660 случаев П. апендикулярного происхождения было обнаружено: только кишечная палочка—в 60%, всех случаев, кишечная палочка и стрептококки—в 19%, кишечная палочка и другие' бактерии—в 4 %, только стрептококки—в 9 %, только диплококки—в 3,5%, стафилококки— в 1% (анаэробы сюда не включены). Гноеродные бактерии попадают чаще всего из органов, находящихся в брюшной полости и покрытых брюшиной, а иногда и из органов и тканей, расположенных по соседству с брюшной полостью.—Нарушение целости брюшины при травмах с одновременным внедрением микроорганизмов и при лапаротомиях может вести к развитию П., но чаще всего источником П. является жел.-киш. тракт и половые органы у женщины.-—Первое место по частоте перехода инфекции на брюшину занимает червеобразный отросток. Чаще всего воспалительный процесс отграничивается в виде местного П., но иногда воспаленный червеобразный отросток перфорируется, инфекция проникает в брюшную полость и разыгрывается общий П. (см. Аппендицит). Далее по частоте следуют перфорации пептических язв желудка и duodeni. Значительно реже наблюдаются прободения раковых опухолей желудка. Воротами для проникновения бактерий в брюшину из тонких кишок являются прорвавшиеся тифозные или туб. язвы, а из толстых— сифилитические и туб. язвы. Инородные тела при прохождении по кишечному тракту также могут в каком-нибудь участке прорвать стенку кишки. Изменения стенок кишечника при ущемлениях, при перекручивании отдельных участков, образование язв со склонностью к перфорации при растяжении стенок кишки над местом сужения—все это может создать благоприятные условия для проникновения бактерий в полость брюшины. Женские половые органы—матка, трубы и яичники—служат источником проникновения инфекции в брюшину при распространении послеродовых и других соответствующих воспалительных процессов (см. Пельвеопсрито-нит). Перфоративный холецистит, микропрободение желчного пузыря (Клермон, Габе-рер) в связи с попаданием в него фермента из duodenum (Schonbauer), лопнувший пузырь нагноившегося эхинококка печени или селезенки, прорвавшийся абсцес печени или селезенки, нагноения при остром некрозе поджелудочной железы, нагноившаяся брыжеечная железа и т. д-.—все это может явиться причиной П. Переход инфекции из соседних серозных полостей при плевритах, перикардитах также может повести к развитию П. Наконец П. может стоять в связи с воспалительным процессом, развивающимся по соседству (флегмона, рожа брюшной стенки и пр.). О" распространении инфекции по кровеносному руслу упоминалось уже выше. Исходные пункты распределяются по материалу вскрытий Benda и Koch на 1 300 случаев П., приведенных у Керте, след. образом: червеобразный отросток—328, остальная часть кишечника—307, женские половые органы—242, желудок и 12-перстная кишка— 177, послеоперац. происхождения—42, желчный пузырь—40, мочевой пузырь, почки—23, поджелудочная железа—5, селезенка—5, различные "др. источники (флегмоны вблизи брюшины, гнойный периорхит, проктит, абсцес печени, грипозный плеврит)—45, источник неясен—76. Развитие П. в связи с проникновением и размножением бактерий на брюшинном покрове сопровождается целым рядом тяжелых явлений со стороны всего организма в целом и в первую очередь со стороны сердечно-сосудистого аппарата и центральной нервной системы. При П. в большинстве случаев уже с самого начала развивается парез кишечника— паралитическая непроходимость—и только в 3% (Киршнер) картина воспаления брюшины начинается с поносов. Механизм пареза кишечника еще недостаточно изучен. Влияют ли токсины непосредственно на кишечную мускулатуру (Krehl) или на нервные центры, расположенные в стенке самого кишечника (Ауербаховское сплетение) (Hotz), или на мозговые центры (Koenig, Matthes), или парез этот является следствием расстройства кровообращения (Hotz)—сказать трудно (тем более, что все эти моменты рассматриваются вышеуказанными авторами изолированно). Более прав Киршнер, указывающий, что вероятно все эти моменты вместе взятые являются причиной пареза кишечника. Но помимо этого несомненное влияние имеет и общее состояние организма к моменту заболевания. В парализованном кишечнике задерживается содержимое его, в к-ром образуются ядовитые вещества, всасывающиеся в начальных стадиях в кровь. Хотя опытами на животных (Clairmont и Ranzi, Enderlen и Hotz) доказано, что всасывание -из кишечника совершается только в первые часы пареза его, но по клин. наблюдениям получается впечатление, что всасывание это имеет большое значение. В связи с повышением выделения и прекращением всасывания нарушается водный обмен в сторону обеднения жидкостью всего организма. Одновременно с параличом стенок кишеч-. ника развиваются и сосудистые расстройства в портальной системе. Вследствие вздутия кишечника и скопления жидко-сти в брюшной полости брюшные стенки растягиваются и диафрагма поднимается кверху, что оказывает влияние на деятельность сердца и дыхание; недостаточные дыхательные движения сказываются в свою очередь на циркуляции в нижней полой вене и в портальной системе. Крупные и мелкие сосуды брюшной полости расширяются и переполняются кровью. В первые же часы отмечается парез ка-пилярной сетц брюшной полости (Оlivecrona), а затем и артериальной и венозной системы в связи с поражением сосуде-двигательного центра." По данным Holzbach'a и Olivecrona парез стенок сосудов в органах брюшной полости связан не с всасыванием токсинов в кровь и действием на центральную нервную систему, а с непосредственным воздействием ядовитых веществ на стенки сосудов, так как вазомоторный центр даже при далеко зашедших П. хорошо реагирует на раздражение. Все это ведет к тому, что в кровеносных сосудах портальной системы скопляется значительное количество крови. Вследствие застоя крови в капилярах стенки последних начинают пропускать жидкость, что в свою очередь способствует понижению количества циркулирующей крови в организме. Все эти расстройства циркуляции в сосудистой системе брюшной полости оказывают первоначально косвенное влияние на сердце, но в дальнейшем работа сердца при недостаточном кровенаполнении и кровоснабжении его, связанным с расстройством кровораспределения во всем организме, заканчивается полным упадком сердечной деятельности. Что касается нервной системы, то помимо вышеупомянутого расстройства функции вазомоторного центра оказываются парализованными волокна блуждающего нерва и волокна чревных нервов вследствие непосредственного соприкосновения с гноем, омывающим кишечник (Фридлендер). По мнению Фридлендера раздражение блуждающего перва сопровождается коляпсом, а раздражение чревного вызывает боли и парез кишечника. В какой мере нервные волокна могут оказать влияние на процесс воспаления брюшины, до сих пор еще не выяснено. Фридлендер пробовал перерезать оба блуждающих нерва у животных и инфицировать после этого брюшину; то же делал Штрель (Strehl). Каких-либо особенностей в течении воспалительного процесса оба автора отметить не могли. По дапным лаборатории А. Д. Сперанского перерезка блуждающих нервов у кроликов тотчас под диафрагмой оказывает несомненное влияние на течение П. Процесс отграничивается, и значительная часть животных выживает. Опытами на животных вопрос, поставленный школой Сперанского, разрешается только в малой степени. Более определенные данные могут получиться в клинике на людях, но и здесь должен быть учтен ряд моментов— источник и характер инфекции, момент перерезки, состояние б-ного и пр. Вопрос этот заслуживает внимания, но находится пока в стадии исследования и изучения. Патологическая анатомия. Пат.-анатомически и клинически лучше всего делить П. 1) по этиологическим моментам и течению—острые инфекционные и хронические, 2) по характеру выпота, 3) по степени распространения или 4) отграничения. Этиология, интенсивность, продолжительность процесса, источник инфекции и состояние всего организма имеют большое влияние на распространение и течение воспалительного процесса брюшины. В самых ранних стадиях П. отмечается гиперемия серозной оболочки, гл. обр. висцеральной брюшины и сальника, особенно резко выраженная по соседству с источником инфекции. Вскоре вслед за этим появляется в брюшной полости серозный эксудат то в большем то в меньшем количестве в зависимости от характера процесса. Чистый, без фибринозных хлопьев эксудат наблюдается только в начальных стадиях П. При более значительном отложении фибрина на серозной оболочке говорят о серозно-фибринозном эксудате. Эксудат этот мутноват, желтоватого или зеленоватого цвета, с хлопьями и обрывками фибрина. Появляясь первоначально в виде тонкой кожицы, покрывающей серозную оболочку и легко сдирающейся, фибрин придает ей матовый и шероховатый вид. На местах соприкосновения серозных оболочек благодаря отложению фибрина образуются слипания, а затем сращения, и спайки. Более значительные количества фибрина выделяются при медленно протекающих и менее злокачественных П. Скопление лейкоцитов в эксудате делает последний более мутным, превращая его в серозно-гнойно-фибринозный или чисто гнойный выпот. Гнилостным выпот оказывается в тех случаях, когда имеется сообщение с кишечным трактом как источником инфекции. В подобных случаях гнойная жидкость оказывается вонючей, сероватогрязного или буровато-красного цвета, и содержит газ, вследствие анаэробной инфекции или в связи с наличием отверстия в каком-нибудь полом органе. В этом гною находят нередко каловые камни из перфорированного червеобразного отростка, желчные камни при перфорации желчного пузыря и т. д. Но не только перфорация полого органа может повести к подобному гнилостному П. Такие же пат.-анат. изменения могут развиться и без макроперфорации, а именно—при прохождении микроорганизмов (в первую очередь анаэробов) через гангренозно измененную стенку червеобразного отростка, при гангренозных процессах женских половых органов, при переносах из гангренозных очагов печени, селезенки или других органов. Гной может иметь каловый запах также и вследствие просачивания газов через стенки кишечника. Геморагический характер имеет эксудат при первоначальном расстройстве кровообращения брюшных органов в виде перекручивания, ущемления, инвагинации, тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, а также при гемо-рагических диатезах. Геморагический выпот находят часто и при туб. и раковых П. С практической точки зрения источник инфекции имеет определенное значение; так, П. апендикулярного происхождения, послеродового, брюшнотифозного и пр. являются часто ограниченными с несколько особым клин, течением. В такой же мере имеет значение и характер выпота, позволяющий утке макроскопически судить об особенностях инфекции и течении процесса. Так напр. стрептококковый гной бывает жидким с незначительным содержанием фибрина, пневмококковый, наоборот, очень богат фибрином, а в отдельных случаях является чисто гнойным; при П. с анаэробной инфекцией отмечается характерный гнилостный запах.—Характер распространения и отграничения процесса имеет также ■большое клинич. значение. Далеко не все разлитые П. являются общими, захватывающими всю брюшину. Многое зависит и от первоначального источника инфекции. При развитии П. в верхнем отделе брюшной полости над поперечно-ободочной кишкой при прободной язве желудка или duodeni, перфорации желчного пузыря и пр. воспалительный процесс может отграничиться этим т. н. надсальниковым отделом (pars supraomentalis; верхний зтаж брюшной полости по Зернову) брюшной •полости. При заболевании червеобразного отростка, кишечника и тазовых органов вовлекается в процесс та часть брюшины, к-рая покрыта сальником (pars infra-■omentalis; нижний этаж брюшной полости по Зернову). Здесь в свою очередь брыжейка кишечника может отделить правую половину от левой. В тех случаях, когда воспалительный процесс не ограничивается первоначальной своей локализацией и в силу характера инфекции и состояния организма склонен распространяться дальше, гной может при супраоментальной форме спуститься вдоль colon ascendens no canalis later, dex. и пробиться в подсальниковую часть, превратившись в общий разлитой П. с переходом во все брюшинные складки, щели и карманы. Отграниченные формы П. локализуются чаще всего у первоначального источника воспаления—в правой подвздошной области или в Дугласо-ьом пространстве при апендицитах, вокруг желчного ■пузыря, желудка, под диафрагмой.—Способность брю- шины быстро образовывать спайки и сращения (т, н. пластическое свойство брюшины) изучена еще Вегнером (Wegner, 1876). Т. о. наряду с моментами, способствующими быстрому распространению воспалительного процесса, существуют факторы и противоположного характера, задерживающие развитие и распространение воспаления брюшины. Все эти факты, добытые первоначально экспериментальным путем, были подтверждены на аутопсиях и при операциях. Все же переносить целиком выводы вышеуказанных опытов в клинику и патологию не следует. Так напр. пластическая способность брюшины далеко не у всех б-ных одинакова. Во всех случаях ограниченного П. первоначальные пат.-анат. изменения, характер выпота и пр. мало отличаются от таковых при общем П. В дальнейшем гнойный процесс может под влиянием внешних моментов (травма) или расплавляющего действия гноя на образовавшиеся сращения распространиться и на другие участки брюшной полости. Гораздо чаще образовавшиеся спайки оказываются достаточно плотными, воспалительный процесс затихает, гной из жидкого делается более густым и в конце-концов замещается соединительной тканью, которая может повести к образованию тяжей и сращений. Бактерии держатся долго на месте этих рассосавшихся очагов и могут в отдельных случаях (ушиб, падение в ближайшее время) послужить источником повторной вспышки воспаления, на этот раз более широкого отдела, а иногда и всей брюшины. Развившиеся в связи с воспалительными процессами сращения спаивают пристеночную брюшину с соседними органами—желудком, кишечником. Образовавшиеся плотные тяжи могут повести к непроходимости и ущемлению кишечника. При наличии обширных спаек все органы брюшной полости оказываются плотно спаянными между собой, сальник и брыжейка уплотнены и рубцово изменены. Все подобные внутрибрюшинные сращения механически расстраивают функцию кишечника (perit. obliterans или defor-mans).—При острых П. отмечаются соответствующие изменения в ряде паренхиматозных органов. В сердечной мышце, почках, печени находят явления мутного и жирового перерождения. Отмечаются значительные изменения и в надпочечниках, выражающиеся в их набухании, а также обеднении хромафинной субстанцией. Острый П. Симптоматология общего острого П. При многообразии этиологических моментов общего гнойного воспаления брюшины течение подобных П. в разных случаях отличается только по характеру и интенсивности клин, проявлений б-ни. При этом надо иметь в виду, что клин, явления не всегда соответствуют тем пат.-анат. изменениям, к-рые обнаруживаются на брюшине. Так напр. наблюдаются нередко случаи, когда тяжелая пат.-анат. картина воспалительного процесса брюшины сопровождается сравнительно слабо выражен, симптомами б-ни, и наоборот. Здесь очевидно имеют значение и индивидуальные особенности б-ного. Клин. картина т. о. позволяет только до известной степени судить как о характере эксудата, так и о степени и форме воспаления брюшины. Но все же при П. наблюдается ряд характерных общих клин, явлений, позволяющих распознавать наличие воспаления брюшины, степень его распространения и пр. Общее самочувствие б-ных П. тяжелое. Самый ранний и характерный симптом П .—интенсивная боль—появляется первоначально в том месте, где в полость брюшины проникает инфекция; так Б. м.э. т. xxiv. напр. при перфорации язвы желудка—в над-чревьи, при П. апендикулярного характера— в правой подвздошной области и т. д. Нередко боли сопровождаются коляпсом, к-рый вскоре проходит. Боли распространяются в дальнейшем по всему животу и к моменту развития общего П. они одинаково интенсивны во всех отделах брюшной полости. Малейшее дотра-гивание до живота, самые незначительные передвижения и сотрясения б-ного, имеющиеся еще вначале перистальтические движения кишечника—все это причиняет сильнейшие боли. Боль, появившаяся в момент проникновения инфекции в брюшину, вызывает рефлекторное сокращение брюшных мышц, в первую очередь на месте перфорации, а затем и в остальных отделах брюшной стенки; в связи с этим брюшная стенка кажется плотной, и весь живот втянутым. С развитием процесса, с появлением метеоризма живот меняет свою конфигурацию и вздувается. В момент проникновения инфекции в брюшную полость б-ньгх лихорадит, t° быстро повышается до 38—38,5° с тем, чтобы через короткое время, спустившись несколько, а иногда почти до нормы, в дальнейшем снова давать подъемы. Ориентироваться по t° при П. следует с максимальной осторожностью, т. к. температурные колебания при П. часто не отражают тех тяжелых изменений и расстройств, к-рые разыгрываются в брюшной полости. Маделунг и Крогиус (Madelung, Krogius) рекомендуют измерять t° в подмышечной области и в прямой кишке, т. к. разница при П. значительнее, чем при обычных условиях.— Характерным является выражение л и-ц а б-ньгх П., на котором написаны страх и беспокойство. В дальнейшем лицо принимает еще более типичный характер (т. н. facies hip-pocratica): глаза западают, скулы и нос резче выделяются и становятся заостренными, кожа лица и всего тела теряет свой turgor и покрыта холодным потом. Язык сух и обложен. Голос тих и подавлен; больные избегают и не могут громко говорить; в дальнейшем голос еще более слабеет, становится все более афоничным и совершенно исчезает. Подобный вид больного наблюдается уже в конечных стадиях П. и ждать этого состояния, как это делали еще сравнительно недавно многие врачи, является погрешностью с точки зрения терап. вмешательства. Следующим кардинальным симптомом П. является рвота, наблюдаемая почти во всех случаях острого воспаления брюшины. Только в отдельных, редких случаях при перфорациях желудка или duodeni она может отсутствовать. Уже с самого начала заболевания у многих при появлении болей в животе появляются тошнота, отрыжка, а затем и рвота принятой до того пищей. При непрекращающейся тошноте б-ных продолжает рвать остатками пищи, а затем и желчью. Рвотные движения усиливают боль, тем более, что при пустом желудке б-ные сильнее напрягают брюшные мышцы. Выпитая жидкость тут же вскоре извергается рвотой вместе с желчью. В отдельных случаях отмечается рвота кровью, что является плохим признаком. При распространении воспалительного процесса по брюшине содержимое верхнего отдела кишечника в связи с расстройством работы сфинктеров проникает в желудок: появляется каловая рвота, тягостная для б-ного и окружадощих.-— I В последнем стадии нос и конечности делаются синюшными в связи с расстройством кровообращения и ослаблением сердечной деятельности. Последнее, а также характер пульса заслуживают особого внимания. В момент поступления инфекции и появления сильных болей пульс становится сразу частым и малым с тем, чтобы после первых тяжелых явлений и исчезновения явлений шока стать более полным, а в иных случаях вернуться и к первоначальному состоянию. При дальнейшем развитии воспалительного процесса в брюшной полости пульс становится все более частым, наполнение его постепенно падает и к моменту ясно выраженной картины б-ни, когда налицо уже facies hippocratica, он делается малым, еле ощутимым. Уже с самого начала воспаления брюшины б-ные начинают дышать поверхностно и часто, мышцы живота становятся напряженными и больше не участвуют в акте дыхания. Весь тип дыхания становится исключительно «грудным», реберным. Первоначально мышцы | "живота выключаются из акта дыхания рефлек-торно, в связи с сильной болью в животе; в | дальнейшем в связи с парезом кишечника присоединяется общий метеоризм, еще более расстраивающий акт дыхания. Частое поверхностное дыхание переходит в судорожные «щелкающие» дыхательные движения, нередко наблюдаемые в последние минуты больного.— Функция жел.-киш. тракта расстроена, апе-тита нет, б-ных рвет обильными темными массами, а в перерывах б-ные жалуются на сильную жажду и непрестанно требуют питья, к-рое еще более усиливает рвоту. Кишечник парализован, сильно вздут, стула нет, газы не отходят, что между прочим является ранним признаком П. Наблюдающийся вначале заболевания у нек-рых б-ных стул должен быть отнесен на отхождение каловых масс, находившихся до начала воспаления брюшины в нижних отделах нисходящей части толстой кишки. В отдельных случаях апендикуляр-ных и септических П. отмечаются поносы.— Большая потеря жидкости организмом ведет к значительному понижению выделения мочи. В моче находят белок и индикан.—-Заслуживает внимания реакция гемопоэтического аппарата. Уже в начальных стадиях П. лейкоцитоз начинает заметно повышаться, достигая значительных цифр (15 000—20 000) в зависимости от характера и течения процесса. Вместе с тем изменяется и картина белой крови, в к-рой отмечается нейтрофилез и уменьшение количества лимфоцитов. При тяжело протекающих формах П. исчезают эозино-филы и в нейтрофильной крови отмечается сдвиг влево (по Шиллингу).—Сознание продолжает оставаться ясным сравнительно долго, почти до конца. У многих б-ных вслед за тяжелым субъективным состоянием наступает эйфория; они перестают жаловаться на боли, лежат более спокойно, на вопросы отвечают, что выздоравливают и т. д. В то же время б-ной не перестает срыгивать обильные количества темных масс, черты лица продолжают оставаться заостренными, бледное лицо и все тело покрыто холодным потом, пульс слабеет и делается нитевидным, губы, нос и конечности холодны и синюшны, дыхание делается все более поверхностным, сердечная деятельность все ослабевает и нередко при пол- i ном сознании больного, который продолжает- оставаться в эйфорическом состоянии, прекращается работа сердца, и б-ной погибает. Такова в общем типичная картина распространяющегося общего П. Выше уже упоминалось, что интенсивность и характер процесса дают тот или иной оттенок течению П., клин, картина к-рого в известных деталях несколько отличается также в связи с первоначальным источником инфекции. Так напр. септический П., наблюдающийся при пуерперальных заболеваниях и нередко как ослояшение после лапаротомий, протекает при явлениях общей интоксикации, картине септицемии, оставляя до известной степени в тени воспалительный процесс в брюшине. Частый пульс, упадок сердечной деятельности, поверхностное дыхание, сухой язык, затемненное сознание-—все эти явления септического характера преобладают и всегда налицо, между тем как боли, рвота и "пр. выражены значительно слабее. При прободных П., связанных с перфорацией какого-либо полого органа брюшной полости, преобладает, наоборот, картина воспаления брюшины: интенсивные боли на месте перфорации или травмы, рвота, явления тяжелого шока, малый пульс, легкий озноб, напряженный и втянутый живот. Все эти острые явления через несколько часов постепенно смягчаются, особенно, если б-ному впрыснут морфий, с тем чтобы в связи с прогрес-сированием воспалительного процесса снова обостриться и дать картину общего разлитого П. Точно так же при П. апендикулярного характера интенсивная боль. поднимающаяся с правой подвздошной области и распространяющаяся по всему животу, делается несколько слабее, хотя напряжение мышц на этом месте не исчезает, а затем с развитием и распространением воспалительного процесса боли снова обостряются, повторяете); рвота и появляются все прочие характерные признаки П. При переходе острого П. в хронический все симптомы б-ни становятся заметно слабее, в то время как исследование брюшной полости указывает на скопление эксудата, болевую чувствительность и пр. Подобное течение наблюдается нередко при пневмококковых П. Общие явления П., подчас довольно бурные, постепенно, иногда сравнительно быстро, стихают, если воспалительный процесс отграничивается и становится местным. Диагноз. Вышеописанная тяжелая картина воспаления брюшины настолько типична и характерна, что диагносцировать П., когда все явления уже налицо, не трудно. Но в этот период б-ни состояние б-ных настолько тяжелое, процесс уже настолько распространился, что вряд ли может итти речь о каком-нибудь лечебном мероприятии. Гораздо нее распознать П. в самых начальных стадиях его возникновения и развития. В этом отношении следует подчеркнуть целый ряд упоминавшихся выше симптомов, к-рые должны быть учтены при распознавании и диферен-циальной диагностике П. При прободных перитонитах апендикулярного, травматического или какого-нибудь другого характера больной может явиться в момент, когда первоначальные острые явления несколько стихли, боль стала слабее, пульс выправился и пр., но исследование живота и всего б-ного дадут все-таки известные указания на разыгрывающееся воспаление брюшины. Осторожным, нежным ощупыванием удается определить ясную напряженность мышц на месте первоначального появления болей. При ощупывании этой области б-ной жалуется на значительные боли, усиливающиеся в момент быстрого прекращения пальпации—т. н. симптом Блюмберга (Blumberg), к-рый указал, что при острых воспалениях брюшины б-ные испытывают меньшую боль при нажатии и значительно большую в момент быстрого отнятия пальпирующих пальцев. Пульс хотя и мало, все же несколько учащен, t° повышена на несколько десятых. Наличие эксудата в брюшной полости является также одним из характерных признаков П. В случае отграничения процесса эксудат скопляется в том месте, откуда началась инфекция и где впервые стал разыгрываться П., в то время как при распространении процесса эксудат скопляется в более низко расположенных областях брюшной полости. В начальных острых стадиях П. очень трудно путем клин, исследования определить | наличие эксудата. В более поздних периодах, когда процесс уже локализуется, удается путем перкуссии (тупой звук) и нежной паль-I нации определить наличие газа в брюшной по-! л ости. Скопляющиеся в верхней части живота ¹ газы почти невозможно определить, так как сильно вздутые петли кишок также подымаются кверху. Диагносцировать выхождение \ воздуха в свободную брюшную полость удает-: ся помощью рентген, лучей и при лапарато-| мии .—Во всех неясных случаях должен быть | исследован лейкоцитоз, к-рый уже в начальных стадиях начинает постепенно повышаться. Тщательное наблюдение за общим состоянием б-ного, точная регистрация пульса в те-| чение первых часов, исследование per rectum (ощущение болей при нажимании пальцем на j дно Дугласова пространства), систематическое исследование крови через каждые 2 часа позволяют в ряде случаев диагносцировать развивающийся острый П. Тем временем пульс становится все более частым, постепенно повышаясь до 96 и больше ударов в минуту. Важное значение имеет и повторное, тщательное измерение t°. Анамнез и тщательное исследование б-ного ; позволяют в ряде случаев определить, какой именно орган является источником инфекции. Наряду с этим встречаются б-ные, у к-рых ; без чревосечения точно диагносцировать причину воспаления брюшины не удается. В более поздних стадиях П., когда картина б-ни в общем совершенно ясна, также не всегда легко разобраться, имеется ли общий П. или местный и только спустя нек-рое время, когда процесс локализуется уже в определенном | месте брюшной полости, вопрос этот может ; быть разрешен уже без труда. При этом необ-! ходимо иметь в виду, что стремление точно диференцировать местный П. от общего не должно оттягивать момента вмешательства.— ; П. в начальных стадиях может быть легко i смешан с рядом других заболеваний, сопровождающихся острыми сильными болями, коляпсом, обмороком, симулирующим шок» рвотой, вздутием кишок и другими общими [ симптомами. Желчнокаменные колики, по-! чечные камни, острая непроходимость кишечника, особенно в его верхних отделах, внутри-^; брюшинные кровотечения (внематочная бе-: ременность у женщин, разрыв селезенки) и j пр. дают иногда неясную картину б-ни, к-рая | на первый взгляд может быть принята за П. При всех этих заболеваниях так же, как и при остром П., выступают на первый план острые боли, затемняющие в ряде случаев все прочие симптомы. (Это между прочим дало повод обозначать подобные острые боли в животе, _: сопровождающиеся рвотой, коляпсом и пр., i довольно неудачным термином «острый жи~ ! вот».) В отдельных случаях начинающаяся плевро-пневмония может при распространении болей по межреберным нервам симулировать перитонеальные явления. Исход острого П. зависит от целого комплекса моментов—степени распространения процесса, характера инфекции (перитоне-альный сепсис, пневмококковый или гоно-ройный П.), стадия б-ни и своевременности хир. вмешательства.—П рофилактиче-I с к и е мероприятия против острых П. долж- ны быть направлены к устранению возможности прободения путем своевременного лечения язв желудка и duodeni, холецеститов, апендицитов и пр. и борьбе с травматизмом. Вместе с тем следует подчеркнуть, что этиология ряда заболеваний (как апендицит и др.) остается до сих пор недостаточно изученной, язвы желудка могут протекать в общем ля-тентно, и предусмотреть все эти моменты крайне трудно. Б-ные обращаются за помощью нередко в тяжелом состоянии, когда налицо уже явления острого П., и инфекция имеет склонность распространяться по всей брюшине. Лечение. При острых П. необходимо прежде всего уложить б-ного в постель, предоставив этим полный покой органам брюшной полости и организму в целом, а затем устранить или ослабить боли. Впрыскивание 1 си³1 %-ного морфия заметно понижает боли и улучшает самочувствие б-ного, но может вместе с тем затемнить картину б-ни. В виду этого рекомендуется впрыскивать морфий после того, как больной будет обследован настолько, что картина б-ни не будет спутана временным улучшением его состояния. Болеутоляющим до известной степени является холод в виде пузыря со льдом на живот или тепло в виде теплых грелок. Не все б-ные переносят в одинаковой степени холод и тепло, а потому приходится считаться с субъективными ощущениями б-ных. Само собой понятно, что всякие слабительные средства абсолютно противопоказаны. Все эти мероприятия, проводимые одновременно с исследованием б-ного, являются предварительными и за ними должно следовать'активное лечение. Основной целью хир. вмешательства является устранение источника инфекции, опорожнение скопившегося гноя и создание благоприятных условий для лучшего стока образующегося гнойного эксудата. В наст, время нет разногласия в том, что первейшей и самой главной задачей лечения острых П. должно быть устранение источника, откуда в полость брюшины поступает инфекция: должны бьггь закрыты прорвавшаяся язва желудка, тифозная язва и пробитая выстрелом кишка, прорванный мочевой пузырь или кишка. Реальной помощью во всех подобных случаях является возможно раннее хир. вмешательство. В Америке пользуется известным вниманием т. н. консервативное голодное лечение по Окснеру (Oehsner), состоящее в абсолютном покое, голоде, периодическом промывании желудка, холоде на живот и питательных клизмах. По данным Руниана (Runyan, 1920), результаты подобного консервативного лечения б-ных с острыми П. через 48 часов после начала б-ни вполне благоприятны и сопровождаются небольшой (3 %) смертностью по сравнению с результатами хир. вмешательства, при к-ром по материалам ряда хирургов смертность будто равня 10%. Из немецких хирургов Пельс-Лейсден (Pels-Leus-den) придерживается той же точки зрения и б-ных, поступающих через 48 часов после начала б-ни, не оперирует. По поводу этих выводов Киршнер замечает, что цифры хир. лечения острых П. спустя 48 часов после начала заболевания не соответствуют приведенным данным, а потому естественно возникает сомнение, действительно ли во всех этих случаях имелось дело с острыми перитонитами. Каждый случай острого П. необходимо индивидуализировать в связи с источником и характером инфекции.—Гоноройные П. женщин протекают в общем благоприятно и могут закончиться выздоровлением и без оперативного лечения. Значительное большинство оп- рошенных Киршнером хирургов (27 из 36) и он сам считают, что диагностированные гоноройные П. следует лечить консервативньш путем; тоже относится к пневмококковым П. у детей; устранить источник инфекции при этом невозможно, тем более, что микроорганизмы имеются в большом количестве в крови, и здесь скорее дело идет об общей инфекции с местным очагом на брюшине (Jensen). Хир. вмешательство в ранних стадиях пневмококкового П. сопровождается высокой смертностью, в то время как при выжидательном способе воспалительный гроцесс локализуется и в дальнейшем может быть оперирован, но уже со значительно лучшим исходом (Budde, Salzer). Киршнер также считает более уместным консервативное лечение и предлагает в тех случаях, когда при лапара-томии обнаруживается пневмококковый П., немедленно же закрывать брюшную полость. Также не достигает цели хир. вмешательство при стафило- или стрептококковых П. метастатического характера.—При острых П. апендикулярного происхождения хир. вмешательство должно быть возможно ранним и состоять в полном удалении червеобразного отростка, оказавшегося причиной П. Только в очень тяжелых запущенных случаях с обширными сращениями операция ограничивается опорожнением гноя.—При П., развившихся вследствие прободения язвы желудка или duodeni, следует закрыть прободение и, если силы б-ного позволяют, то надо тут же наложить соустие между желудком и тощей кишкой. В последнее время часть хирургов (Юдин и др.) рекомендует резецировать подобные прободные язвы, что, по мнению других авторов, должно до известной степени осложнить оперативное вмешательство (см. Пептическая язва) и вряд ли выполнимо, когда налицо уже общий перитонит. Смертность при перитоните в связи с прободными язвами желудка и Г2-перстной кишки высока и равна 52,4% (Киршнер).—П. при прободных брюшнотифозных язвах должны быть немедленно оперированы, если больной оказывается еще не умирающим. Шок так же, как и при прободных язвах желудка, не является противопоказанием к оперативному вмешательству: б-ные в наркозе оправляются и переносят операцию удовлетворительно, но общее состояние б-ных при брюшном тифе в общем тяжелее, а потому все манипуляции должны совершаться возможно быстрее. В виду этого Эшер (Escher) рекомендует ограничивать операцию вшиванием в брюшную рану прорвавшейся язвы, через к-рую будет выделяться кишечное содержимое. В тяжелых случаях предложение это заслуживает внимания. Смертность очень высокая, от 40% до 75% (Крылов, Gasin). Перитониты при язвенных и травматических прободениях кишечника дают несмотря на хир. вмешательство все еще высокую смертность—72% (Керте) и 74% (Киршнер).—Повторное хир. вмешательство при послеоперационных, б. ч. септического характера П., протекающих в общем очень тяжело, редко ведет к цели. Известны только отдельные случаи благоприятных исходов после повторных лапаратомий с отсасыванием эксудата, тампонадой и прочими мероприятиями. (Наблюдающееся после операций в брюшной полости «раздражение брюшины» излечивается соответствующими терап. приемами—про- мьшаыием желудка, возбуждением перистальтики кишечника и теплом на живот.) Не меньшее значение, чем устранение источника инфекции, имеет также опорожнение гноя и вообще туалет брюшины. Гнойный П. должен лечиться таким же путем, как принято лечить в настоящее время все острые гнойники, т.е. вскрытием полости, наполненной гноем, и опорожнением последнего. Множество загибов и карманов брюшинного мешка, обширность брюшной полости лишают возможности при обычных лапаратомных разрезах не только полностью, но даже в достаточной мере опорожнить весь гной. Излишняя эвентрация кишечника не безразлична для больного и может повести к тяжелому смертельному шоку. В виду этого часть хирургов (Anschtitz, Braun, Schmieden и мн. др.) промывают брюшную полость значительными количествами физиол. раствора, в то время как другая часть (Garre, Clairmont и др.) предпочитают вытирать брюшину марлевыми салфетками или ограничиваются только разрезом. Наконец значительная часть хирургов индивидуализирует в каждом отдельном случае, то промывая, то вытирая, в зависимости от тех пат.-анат. изменений и особенностей, которые обнаруживаются в момент операции. Последняя точка зрения должна считаться правильной, так как тот или другой способ имеют свои положительные и отрицательные стороны. Следует иметь в виду, что при промывании струя жидкости может попасть в тот отдел брюшины, к-рый еще не захвачен воспалительным процессом, но вытирание марлевой салфеткой значительно больше раздражает брюшинный покров, нежели промывание. Во всяком случае при общем разлитом П., когда все ямки и карманы наполнены гноем, лучше промывать, а при более ограниченном— вытирать салфетками. Очень удобен отсос, с помощью к-рого удается отсосать значительное количество гноя. Правилом во всяком случае должно явиться следующее: все пищевые массы или содержимое кишечника, попавшее в брюшную полость при перфорациях желудка или кишок, должны быть тщательно удалены, т. к., застряв где-нибудь в брюшной полости, они могут послужить источником дальнейшей инфекции. Удаление фибринозных пленок бесцельно, т. к. кроме травмы и повреждения тканей ничего не дает. Одновременно с опорожнением гнойного выпота предпринимались меры к дезинфицированию брюшины, а также к задержке всасывания токсинов из нее. Вливание в брюшную полость стерильного прованского масла (Glimm, Borchard), 1 %-ного раствора камфорного масла (Hirschel) не оправдалось (Hoehne,. Пикин). Куном (Kuhn) предложено вливать в брюшную полость 50—80%-ный раствор сахара, который по его мнению должен аналогично гипертоническим растворам при лечении инфицированных ран-вызывать тран-судацию из брюшины и этим предохранять от последующих сращений. Б. или м. благоприятно отзывается об этом методе Брют (Brutt), хотя в общем предположение Куна не оправдалось (Киршнер). Предположение Морестена (Morestin) вливать в брюшную полость при операциях по поводу острых П. 60,0—100,0 эфира встречено было с известным вниманием со стороны части хирургов, и многие стали даже далеко переходить первона- | чально предложенную дозу, вливая б-ным до 100,0—500,0 эфира. Дозы эти очень велики и по существу смертельны. Если б-ные сразу не погибают от отравления эфиром, то только потому, что ббльшая часть эфира тут же испаряется, не давая какого-либо существенного эффекта. Предложение Шенбауера (Schon-bauer) вливать в брюшную полость соляно-' кислый пепсин базировалось на том наблюдении, что при подобных язвах желудка П. протекает в общем благоприятно, что по его мнению должно быть поставлено в связь с бактерицидным свойством соляной кислоты, имеющейся в повышенном количестве в желудке. Смертность при 109 прободных П. в клинике Эйзельсберга при применении этого метода пала до 12,7%. По мнению Киршнера, при прободных язвах желудка играет роль не столько бактерицидное действие соляной к-ты, сколько то, что излившиеся из желудка кислые массы уже с самого начала б. или м. бедны микроорганизмами. Все средства, направленные к устранению в будущем спаек и сращений, в виде вливания масла, человеческого жира (Humanol) не привели к цели. Процесс образования спаек очевидно связан, как это уже выше указывалось, с индивидуальными особенностями каждого больного. Для дальнейшего опорожнения гноя в послеоперационном периоде хирурги пользовались долгое время (а многие еще и сейчас) обильной тампонадой (по Mikulicz'y)> а затем стали вводить в брюшную полость дренажи как через лапаратомный, так и через добавочные разрезы брюшной стенки. Рен (Rehn) высказался против подобного широкого дренирования брюшной полости, т. к. это должно по его мнению отражаться на восстановлении внутрибрюшного давления, имеющего большое значение для всего организма. Брюшную полость он зашивал наглухо, оставляя только дренаж, проведенный наружу через Дугла-сово пространство. В настоящее время можно утверждать, что ни тампонада ни дренаж при обычных П. не дают ожидаемого эффекта: вокруг тампонов быстро образуются спайки, а введенные трубки—резиновые или стеклянные—не дренируют всей брюшной полости, где также быстро образуются спайки и сращения. Только при местных ограниченных гнойниках в брюшной полости можно вводить дренаж или тампон, через к-рый будет выделяться затем гной. Значительная часть хирургов предпочитает, закрыв источник инфекции и опорожнив по возможности гнойный выпот, зашивать в ряде случаев брюшную полость наглухо. Исходы оперативного вмешательства от этого не стали хуже и даже как будто, наоборот, несколько улучшились. Вопрос о дренировании или зашивании наглухо решается в каждом отдельном случае в зависимости от степени распространения и характера П., но все же общей правильной установкой является следующее положение Киршнера: 1. Если оперативным вмешательством удается полностью устранить источник инфекции и вместе с тем есть уверенность, что все моменты для вторичной инфекции отсутствуют, можно брюшную полость зашивать наглухо даже при тяжелых инфекциях; кожу в подобных случаях можно не зашивать или соединить края одним, двумя швами. 2. Если в брюшной полости все же остается возможный источник первичной или вторичной инфекции или нагноения, будь то некротические ткани, обширные грануляции, гематомы, недостаточно прочно зашитые полые органы и пр., следует брюшную полость, вернее эти участки, дренировать. По данным того же автора смертность при глухом шве и дренаже почти одинакова, но при выздоровлении послеоперационное течение у первых значительно легче и короче, чем у вторых.—-Лимфатикостомия (вскрытие ductus thoracici слева на шее) в целях отведения наружу всасывающихся из брюшной полости бактерий и их токсинов (Costain) и теоретически не обоснована и практически не ведет к цели. Операция сама по себе является только одним из этапов терап. вмешательства; дальнейшим мероприятием является послеоперационный уход, к-рый после операций по поводу острых П. должен быть особенно тщательным. Общее состояние б-ного продолжает оставаться тяжелым в связи с послеоперационным шоком. Необходимо следить за пульсом, деятельностью сердца (под кожу камфору, кофеин, дигален); при неспокойном состоянии и сильных болях впрыскивают 1 см³ 2%-ного пантопона или 1%-ного морфия. Б-ные успокаиваются и засыпают, что лучше всего сохраняет их силы. Повторными подкожными вливаниями физиол. раствора стремятся возместить потерю жидкости организмом. Интравенозные медленные, в течение 25—30 минут, вливания физиол. раствора с ■6—8 каплями адреналина на 1 л жидкости (Heidenhain) оказывают благоприятное действие на сердечно-сосудистый аппарат. Также уместны капельные вливания per rectum или интравенозные капельные вливания по Фрид-- лендеру. Подобные вливания можно повторять 1—2 раза в день. Во избежание шока и ацидоза Оратор (Orator) и Березов рекомендуют вводить интравенозно виноградный сахар с инсулином. Ценным средством является переливание крови. В отношении положения б-ного одно время считалось чуть ли не правилом укладывать б-ного в постели в нолусидячем положении, чтобы выпот, скопляющийся в брюшной полости, стекал в наиболее низко расположенное место, т. е. в таз, куда вводился дренаж. Такое положение б-ного в послеоперационном периоде называют Фовлеровским положением, по имени американского хирурга, впервые будто сообщившего об этом в 1904 г. Немецкие хирурги называют это положение Реновским (последним об этом сообщено в 1902 г.), или Фовлер-Реповским положением. Для лучшего оттока венозной крови из нижних конечностей Леннандер (Len-nander) советует укладывать б-ных на постель с приподнятым ножным концом. Тяжелого б-ного лучше всего уложить после операции так, чтобы он чувствовал себя возможно удобнее и спокойнее, т. е. на спину с несколько приподнятой и уложенной на подушке головой, а под слегка согнутые колени подкладывают мягкую подушку. Б-ного поворачивают время от времени с боку на бок, а затем, как только состояние его становится несколько лучше, разрешают ему делать это самостоятельно. Всякие движения конечностей у лежачего б-ного улучшают кровообращение. Б-ного заставляют поглубже дышать несмотря на то, что первоначально глубокие вдохи причиняют боль в ране; боль можно устранить пантопоном. Дыхательному аппарату необходимо уделить внимание, тем более что послеоперационные пневмонии наблюдаются при П. нередко.— При перитоните наблюдаются иногда тромбофлебиты бедренной вены, преимущественно на левой ноге. Известны также септические тромбофлебиты в воротной вене, ведущие к образованию абсцеса в печени. Легочные эмболии наблюдаются при П. очень редко, значительно реже, чем при асептических лапаротомиях. Вряд ли в подобных случаях Может итти речь о раннем вставании, как о методе борьбы с тромбозом и эмболией (сравнительно редко описываются при острых II. послеоперационные паротиты, к-рым Зейферт склонен приписывать стоматогенный характер).—Особого внимания заслуживает в послеоперационном периоде состояние кишечника. Наблюдающиеся иногда при пневмококковых, пуерперальных и очень редко при прочих П. поносы являются' плохим признаком. Уже во время операции, особенно в более поздних стадиях б-ни, вправить в брюшную полость вздутые тонкие кишки не удается без того, чтобы соответствующим проколом не опорожнить их от газов и жидкого содержимого. В более ранних стадиях П. можно обойтись без этого. В послеоперационном периоде необходимо принять меры к тому, чтобы возможно быстрее возбудить перистальтику кишечника. Слабительные мало применимы, тем более что б-ных и без того еще продолжает тошнить. Клизмы из теплой воды, масляные, глицериновые свечки и пр. способствуют отхождению газов и опорожнению толстых кишок, что заметно улучшает самочувствие б-ных. Грелки на живот, подкожное введение физостигмина, питуитрина два-три раза по 1 см³ через час, Hypophysin'a и др. средств не всегда ведет к цели. В тех случаях, когда перистальтику кишечника вызвать не удается, некоторые хирурги предлагают опорожнять его путем прокола или наложения кишечного свища. При проколе кишки выделяется газ, вследствие чего вздутый кишечник несколько спадается и самочувствие б-ного улучшается. Мероприятие это допустимо только в тех случаях, когда брюшная полость не зашита наглухо и в ране видна кишечная петля. Возможность загрязнения раны и кратковременность эффекта ограничивают применение этого приема. Значительно лучшие результаты получаются при накладывании кишечного свища, через к-рый по резиновой трубке опорожняются постоянно газы и содержимое кишечника.,Гейденгайн, Керте, Крогиус, Спасокукоцкий и ряд др. русских хирургов пользуются подобным методом опорожнения кишечника в послеоперационном периоде. Опорожняющий свищ надо накладывать по возмояшости на нижних отделах кишечника, т. к. наложенный в верхних отделах ведет к быстрому истощению сил б-ного. Кроме паралитической непроходимости кишечника возможна еще закупорка кишечника механического происхождения, связанная с обширными сращениями петель кишок между собой, что нередко отмечается после введения обширных тампонов. В подобных случаях только повторной лакаротомиеи удается устранить непроходимость кишечника.—Нагноение кожи и подкожной клетчатки, часто наблюдающееся после операций гнойных П., должно быть своевременно распознано, швы распущены, рана затампонирована. Профилактически целесообразно зашивать кожу лишь местами, 2—3 швами, или вовсе не зашивать.—В последнее время немецкие хирурги и еще больше французские одновременно с оперативным вмешательством вводят соответствующую сыворотку, имеющую целью устранить развитие газовой инфекции, возможность возникновения к-рой всегда имеется в связи с наличием анаэробов при П. кишечного происхождения. Предложение это несомненно заслуживает внимания и у нас в Союзе в связи с выработкой соответствующих сывороток против газовых флегмон (Великанов). Введение такой сыворотки при опере-ции тяжелых случаев П. возможно найдет свое применение. Исход операции зависит от источника инфекции, от времени, к-рое протекло ме- 46i! жду заболеванием и оперативным вмешательством, от вирулентности микроорганизмов и наконец от состояния всего организма в целом— истощенный, ослабленный, детский; старческий возраст значительно хуже переносит операцию. Смертность после хирургич. лечения острых П. продолжает все же оставаться высокой—47,7% (Киршнер). Цифра эта получена из сборного материала в 11 000 случаев, прошедших за последние 25 лет через ряд клинич. и больничных учреждений Германии. Кривые, составленные тем же автором, наглядно убеждают в том, что смертность по всем видам перитонитов постепенно падает, достигая в последний период— (1920—24 гг.) наиболее низких цифр. Есть основание утверждать, что при П. апендику-лярного, перфоративного и т. п. характера, результаты оперативного лечения будут и дальше улучшаться. Решающую роль в этом играет прежде всего то, что П. стали раньше распознаваться, б-ных стали раньше направлять за хир. помощью. Этим, т. е. подачей хир. помощи б-ным в ранних стадиях развития П. в первую очередь, и улучшением техники—во вторую, удалось снизить процент смертности при аяендикулярных П., напр. с 83,3% до 20,8%, при перфорациях желудка и duodeni—со 100% до 42,2% и т. д.—-Что касается детей, то, чем они моложе, тем хуже протекают у них П., а потому Киршнер высказывается за то, что оперировать их следует также возможно раньше. Совершенно другого мнения держится Неркорн (Nehrkorn), считающий, что оперативное лечение острых II. у детей дает худшие результаты, чем консервативное, тем более, что пневмококковые Л. встречаются чаще всего у детей. Симптоматология острого отграниченного П. Отграниченный П. может так же, как и общий, возникнуть из любого органа, находящегося в брюшной полости или по соседству с ней. Выше упоминалось, что благодаря пластической способности брюшины могут образоваться вокруг очага воспаления спайки, сращения между петлями кишечника, сальником, пристеночной брюшиной, а также и другими органами, расположенными вблизи источника воспаления; таким обр. воспалительный процесс отграничивается и на остальную брюшину не распространяется. Выпот на месте отграниченного П. может быть разнообразным — серозным, фибринозным, гнойным и гнилостным—в зависимости от инфекции и времени начала заболевания. Отграниченный П. может достигать значительных размеров, но в тот момент, когда спайки или сращения прорываются, гной проникает в остальную часть брюшной полости, и воспалительный процесс распространяется на всю остальную брюшину.—Кл ин.течение отграниченных П. значительно легче, чем общих. Первоначальными симптомами являются боли по всему животу, рвота и вздутие кишечника. Боли могут быть уже с самого начала очень интенсивными в зависимости от близости к пристеночной брюшине источника инфекции. Но уже в ближайшее время становится ясным, что вздутие кишечника умеренное и ограничивается больше болезненным участком/ Несмотря на боли и повторяющуюся рвоту больной выглядит удовлетворительно: нет того беспокойства выражения лица, той бледно- сти, синюшных губ, к-рые характерны для общего П.; б-ной дышит спокойно, сознание ясное. -Пульс может быть нормальным или несколько учащенным, хорошего наполнения. Как и при общем П., следует внимательно следить за пульсом, т. к. состояние сердечно■■ сосудистой системы является и здесь лучшим показателем характера и степени распространения инфекции. Меньшее значение имеют температурные колебания, т. к. известно, что при отграниченных процессах в брюшной полости t° может оставаться без особых изменений. Высокая t° ремитирующего типа указывает на нагноительный процесс. При ощупывании брюшных стенок отмечается болезненность, симптом Блюмберга и напряжение мышц только на месте воспаления, в остальной же части живота мышцы свободны и неболезненны при пальпации. Перкуссия дает тупой звук на этом же месте. На месте выпота, если он достиг уже определенных размеров и легко прощупывается, удается иногда отметить зыбление, указывающее на наличие жидкого гноя. При отграниченных П., развивающихся в нижнем отделе брюшной полости, | исследование per rectum причиняет боль при подъеме дна Дугласова пространства. У женщин между прочим исследование per rectum или per vaginam позволяет установить, откуда исходит процесс—из половых органов или из j кишечника. Так например при отграниченных | апендикулярных П. б-ная испытывает силь-I ные боли при подъеме дна Дугласова про-I странства, а при воспалительном процессе, разыгрывающемся вокруг полового аппарата, боли более интенсивны при подымании матки (И. Промптов).Что касается картины крови, то имеется лейкоцитоз. Дальнейшее повышение его указывает на нагноительный процесс.— Отграниченные П. протекают по-разному. Серозные и фибринозные эксудаты, достигшие даже значительных размеров, могут постепенно рассосаться. Рассасываются и небольшие гнойники, на месте которых между спайками еще долгое время находят желтоватые плотные массы, являющиеся уже стерильными, но это происходит не всегда; многое зависит от первичного заболевания, количества и вирулентности бактерий, величины гнойника и состояния всего организма. Абс-цес может, наоборот, постепенно увеличиваться и дойти до таких размеров, что захватит чуть ли не всю правую подвздошную область, Дугласово пространство, таз, поддиафраг-мальное пространство и другие места в брюшной полости, оставаясь все же отграниченным и не переходя на всю остальную брюшину. Гной может прорваться в одну из петель кишечника, в мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище, изредка через брюшные стенки и в ретроперитонеалыюе пространство (последнее является серьезным осложнением, так как воспалительный процесс может по за-брюшинной клетчатке распространиться в соседние органы и повести к тяжелым флегмонам). Наконец гной может проникнуть в вены брыжейки и повести к образованию множественных гнойников в печени. Диагноз. Анамнез и клин, картина позволяют в ряде случаев диагносцировать местный воспалительный процесс. Трудным может иногда оказаться диференцировать источник воспаления, особенно в начальных стадиях заболевания, когда б-ной не в состоя- 46S нии точно охарактеризовать боли и место их возникновения, когда картина б-ни затушевана явлениями раздражения всей брюшины. Известны случаи, когда лапаротомия делалась справа в подвздошной области, а у больного оказывался воспалительный процесс в связи с перфорацией язвы желудка или duo-deni, и наоборот. В более поздних стадиях б-ни, когда уже образовался выпот, доступный исследованию, диференциальный диагноз становится более легким. В ранних стадиях б-ни важное значение имеет диференциальный диагноз между острым П. в нижнем отделе живота (в связи с апендицитом напр.) и внематочной беременностью у женщин. Тщательный анамнез, общее состояние б-ной (бледность, пульс, дыхание, t° и пр.), местное исследование, повышение и характер лейкоцитоза позволяют поставить правильный диагноз. Лечение. Отграниченные местные П. требуют строгой индивидуализации. Гоно-ройные и пневмококковые П. лечатся, как уже упоминалось, консервативными мероприятиями; они часто рассасываются или же превращаются в местный гнойник (пневмококковый), который в дальнейшем должен быть вскрыт. Местные перитониты другого происхождения лечатся в зависимости от источника и стадия воспалительного процесса. Имеющиеся отграниченные инфильтраты, выявляющиеся приблизительно к началу 3 сут., можно лечить общими терап. мерами: постельный режим, в первые дни—пузырь со льдом на больное место; диету следует назначать по преимуществу жидкую, избегая плотной, богатой клетчаткой пищи. Необходимо следить за функцией кишечника; в дальнейшем. когда t°, пульс и лейкоцитоз выравниваются, накладывают на больной участок живота согревающий компрес или умеренно теплый пузырь. Все эти общие указания необходимо индивидуализировать, наблюдая все время за больным. Если инфильтрат из плотного делается мягким и увеличивается в размере при одновременных значительных колебаниях t°, возникает вопрос об опорожнении гноя из образовавшейся полости. Оперативное вмешательство состоит только во вскрытии абсцеса через брюшные стенки, или per rectum при абсцесе Дугласова пространства и обильной рыхлой тампонаде или дренировании. Орган, послуживший источником воспаления брюшины, лучше не трогать, т. к., стремясь выделить его, разрушают одновременно сращения и спайки, что может превратить местный П. в общий. Совершенно иначе поступают в начальных стадиях П., т. е. в первые 24—48 часов с момента заболевания. Клин, картина в первые сутки не позволяет быть абсолютно уверенным, что воспалительный процесс отграничится и не превратится в общий разлитой П. В виду этого в наст, время всякий случай даже повидимому острого, отграниченного П., апендикулярного происхождения предпочитают оперировать в ранних стадиях б-ни, в первые 2 суток. Операция сводится к удалению червеобразного отростка, зашиванию перфорированной язвы желудка или кишечника и пр.; за этим следует опорожнение эксудата и по возможности глухой шов брюшной полости (см. выше—лечение общих перитонитов). | Результаты подобного оперативного лече- ' ния вполне благоприятны,, смертность значительно падает, опускаясь все ниже в зависимости от своевременности вмешательства.— Что касается апендицита у детей, то ранняя операция возможна только в первые 24 часа. После этого лучше не оперировать и прово-| дить таких б-ных консервативно (Nehrkorn).— По поводу ограниченного воспаления вокруг желчного пузыря мнения хирургов расходятся. За последнее время Аншюц, Штих (Ап-schutz, Stich) и др. заняли по отношению к острым воспалениям желчного пузыря такую же позицию, как и к апендицитам, но не все хирурги с этим согласны. Анат. соотно^ шения здесь таковы, что у этого места почти постоянно образуются плотные спайки, отгра-_; ничивающие процесс, к-рый можно повести i консервативно; впоследствии, когда инфиль-| трат рассосется, может возникнуть вопрос об j оперативном устранении источника возмож-! ного повторения П., т. е. об операции на | желчных путях. Только в тех случаях, ког-! да воспалительный процесс распространяет-| сяиз прорвавшегося гнойного холецистита на ; всю брюшину, следует оперировать б-ного возможно раньше.—Поддиафрагмальные аб>-сцесы протекают при определенной клин: картине и соответственно этому распознаются и лечатся (см. Поддиафрагмальный абсцес). Хронический П. бывает первичным и вторичным. Первичные хронич. П. возникают при наличии хронически действующего инфекционного начала. Хронич. П. вторичного характера развиваются при затихании острого процесса и постепенном переходе его в хрон. форму, что чаще всего наблюдается при пневмококковых П. Периодическое образование выпотов, травматические повреждения, хим. раздражения и пр. могут явиться фактором, поддерживающим хрон. воспаление брюшины. Постоянное давление на определенные места брюшной стенки вызывает нередко хронич. воспаление брюшины соответственно этому участку. У лиц, страдающих продолжительное время опусканием внутренностей в грыжевой мешок, находят рубцовые уплотнения на сальнике, брыжейке и других спускавшихся органах в связи с постоянными повре-} ждениями при попытке вправить эти органы в брюшную полость. На месте многократных проколов живота при асцитах также образуются уплотнения и рубцовые изменения. Хрон. П. наблюдаются в виде эксудативных,. похожих на асцит, и адгезивных, гиперпластических воспалений брюшины. Э к с у д а-тивные П. наблюдаются б. ч. в молодом возрасте и чаще у женщин. Скопление серозной жидкости в брюшной полости происходит медленно, без каких-либо перитонеаль-ных явлений. Клин, картина этих П. очень напоминает туб. воспаление брюшины, особенно когда в брюшной полости прощупываются опухолеподобные образования. Все же пат.-анат. данные позволяют отвергнуть наличие туб. инфекции. Травма, сильное остывание, возможно и какие-нибудь другие, еще не изученные причины являются этиологическими моментами подобного хрон. П. Скопление серозной жидкости в брюшной полости наряду с наличием ее в плевре и перикарде наблюдается также при полисерозитах. — Значительно чаще наблюдаются адгезивные П., сопровождающиеся образованием обширных спаек и плотных Рубцовых тяжей. Вирховым уже в 1853 году было обращено внимание на то практическое значение, какое имеют эти ограниченные участки хрон. воспаления брюшины, дающие обширные сращения. Дальнейшие пат.-анат. наблюдения на трупе и на живом во время операции указали на многообразие этих спаек, локализующихся в различных отделах брюшной полости и связанных чаще всего с теми органами, к которым они ближе всего находятся (см. Перигастрит, Перидуоденит). Чаще всего подобная форма хрон. П. наблюдается вокруг червеобразного отростка, где хронич. воспаление постоянно поддерживается периодическими приступами апендицита. Благодаря обширным сращениям с образованием тяжей и перемычек и припаянному и измененному чуть ли не в виде опухоли сальнику, весь участок брюшной полости представляет как бы сплошную массу. Подобная форма хрон. П. обозначается как фибро-пластический П. (peritonitis fibroplastica). Все эти изменения могут распространяться вверх по восходящей части толстой кишки и симулировать опухоль или туберкул ему (Bergmann, Н. Braun, Керте и др.), особенно при лятент-ных формах апендицита. Из более редких форм хрон. П. следует указать на perit. follicularis (Hauser), при к-ром в нижнем отделе брюшной полости брюшина оказывается усеянной лимф, узелками, похожими на туберкулезные. При peritonitis are-nosa на брюшине кроме следов старого воспаления находят ряд множественных небольших плоских возвышений, в к-рых при микроско-пич. исследовании в старых фиброзных скоплениях отмечается разрастание эндотелиаль-ных клеток лимф, сети серозной оболочки с образованием гиалиновых б. или м. объизве-ствленных слоистых телец (Virchow, Borst, Gierke).—П. может развиваться у плода еще во внутриутробном периоде его роста (periton. foetalis). Содержимое кишечника и мочевых путей остается у плода стерильным, так что разрыв кишки или мочевого пузыря в этом периоде сопровождается лишь механическим и хим. раздражением брюшины. Причиной разрыва кишки является вероятнее всего атрезия нижележащего отдела или переполнение Меккелева дивертикула. Дети эти рождаются обычно мертвыми и погибают в первые дни в связи с дефектом развития кишечника или от присоединившегося бактериального П. Решающим моментом для определения фетального П. является помимо обширных спаек и сращений, могущих быть связанными с эмбриональным недоразвитием, еще и нахождение глыбок мекония между петлями кишок. Клиническая картина хрон. экс у-дативногоП. развивается медленно. Б-ные не в состоянии точно указать начало болезни. Без всяких перитонеальных явлений начинает появляться в брюшной полости жидкость, количество к-рой постепенно увеличивается и может достигнуть значительных размеров. Температурные колебания очень ничтожны, наблюдаются редко. Б-ные постепенно худеют, слабеют и чувствуют себя в общем плохо. Наличие жидкости, опухолей и клин, течение позволяют поставить диагноз хронич. П., который очень трудно дифе-ренцировать от туб. П. Прививка эксудата в брюшную полость морской свинке решает вопрос о tbc. Далее приходится диференци- ровать с асцитами при цирозах печени, с застойными асцитами и раковыми П. (см. ниже).—П р едсказание благоприятное, т. к. при соответствующих терап. мероприятиях б-ные выздоравливают.—Л е ч е н и е в общем симптоматическое. При скоплении значительного количества эксудата в брюшной полости приходится делать повторные проколы и вы-' пускать жидкость. Для улучшения общего состояния назначают усиленное питание и соответствующие медикаменты. Нередко смешивают хрон. серозный П. с туберкулезным и оперируют таких больных, ограничиваясь одной только лапаротомией. После подобных чревосечений б-ные поправляются и нередко быстрее выздоравливают. Симптоматология хронических адгезивных и склерозирующихЛ. недостаточно ясно выражена, тем более что первоначально б-нь протекает скрытно и неза-i метно. В более поздние стадии, когда сращения I и рубцы брюшины отражаются на опорожнении полых органов, на их функции, картина б-ни становится более ясной. Старые процессы в i тазу женщин с образованием спаек, сращений и рубцов изменяют положение матки, причиняя нередко большие страдания. Все эти хронически протекающие П. отражаются на общем состоянии б-ных, заметно понижая их трудоспособность. В отдельных случаях тече-I ние б-ни принимает острую форму: вокруг тяжа, рубца или спайки образуется перегиб петли и развивается острая непроходимость кишечника, требующая экстренного вмешательства. | Диагноз хрон. слипчивого П. является | трудным. Если при наличии соответствующих | жалоб после лапаротомии думают чаще о I послеоперационных спайках, то при наличии фиброзных и адгезивных П. последние часто не распознаются. Затруднения состоят еще в том, что клинич. картина редко соответствует имеющимся пат.-анат. отношениям. На вскрытиях находят иногда обширные спайки и сращения, к-рые при жизни не причиняли почти никаких страданий, и наоборот,—сравнительно небольшие изменения на определенном участке сопровождаются тяже-! лой клин, картиной, заставляющей прибегать j к хир. лечению. Исследование рентгеном не | дает полной картины имеющихся изменений. I Предложенный недавно пневмоперитонеум по-j зволяет в ряде случаев ориентироваться от-! носительно сращений и тяжей, но не всегда. | Зауербрух (Sauerbruch) высказывается против ! пневмоперитонеума, считая его не безопас-! ыым.—Что касается лечения хрон. слип-! чивых П., то в тех случаях, когда б-ные из-за сильных болей избегают приема пищи, постепенно падают в весе и в связи с этим впадают в тяжелое псих, состояние, приходится прибегать к оперативному разделению подобных спаек. К сожалению нет никаких гарантий, : что на месте разделенных спаек не появятся I снова сращения и не возобновятся все симп-¹ томы б-ни. Предложение разделять подобные I спайки не ножом, а Пайр-Преглевским раст-! вором во избежание рецидивов (Ошман) не ! оправдало себя. Предложение Кюмеля (Kum-! mell) пользоваться гуманолем не достигло I' цели: спайки снова появлялись. Еще сложнее j положение при фибропластическом П., при | котором оперативное вмешательство предста-¹ вляет всегда большие технические затрудне- ния. Во всяком случае при операциях ■ слип-чивого или фиброзного П. необходимо удалять видимый источник воспалительного процесса. Чаще всего хронич. воспаление локализуется вокруг червеобразного отростка, который, несмотря на технические трудности, должен быть удален. В отдельных случаях, когда налицо перегибы кишечника вследствие обширных сращений, может возникнуть вопрос о наложении соустия между соответствующими петлями кишок (Рауг). Показания к хир. лечению при хрон. слипчивых и •фиброзных П. следует все же считать относительными кроме тех случаев, когда имеются -жизненные показания. Во всех остальных случаях терап. лечение, по преимуществу •симптоматического характера (устранение болей, запоров и пр.), и физ.-терап. мероприятия улучшают общее состояние больных и восстанавливают трудоспособность. Туберкулезный П. как первичное заболевание встречается очень редко. Б. ч. он развивается вторично и протекает обычно медленно. По данным пат.-анат. вскрытий чуть ли не у 3—5% всех трупов находят туб. П. По тем же данным у мужчин и женщин заболевание это встречается одинаково часто, хотя по клин, материалу у женщин туб. П. встречается несколько чаще, причем у значительной части из них процесс этот связан ■с туб. воспалением полового аппарата. Органами, первично-заболевшими и служащими ■очагами инфекции, являются легкие, плевра, кишечник, мезеытериальные и забрюшинные лимф, железы, находящиеся по соседству туб. очаги в костях и суставах (туб. коксит) и т. д. Макроскоп, картина туб. П. зависит от характера инфекции, стадия и продолжительности процесса. Б. ч. брюшина представляется бледной и усеянной милиарными бугорками, или же на серозной оболочке отмечаются большей или меньшей величины красноватые пятна •[см. отд. табл. (т. IV, ст. 143—-144), рис. 2]. вплоть до появления кровянистых. Эксудат нередко бывает кровянистым, большей же частью серозным, серо-фибринозным, редко серо-зно-гнойным и еще реже чисто гнойным. В •эксудате преобладают одноядерные элементы, гл. обр. лимфоциты; обнаружить туб. палочки удается нередко лишь с большим трудом и то только путем прививки животным. В общем различают следующие формы туб. П.: 1) эксудативную форму с образованием значительного количества серозной жидкости; 2) так наз. сухую форму с образованием •обширных спаек между петлями кишечника [см. отд. табл. (т. IV, ст. 143—144), рис. 3], сращений сальника, с образованием опухоле-подобных бугров и очагов творожистого распада; 3) т. н. язвенно-гнойную форму также с множественными сращениями, между которыми располоя-сены гнойные и творожистые очаги распада. Между этими формами туб. П. возможны комбинации. Так например наряду с обширными сращениями отдельных петель кишечника может иметься выпот, ■заключенный между этими сращениями в виде отдельных кист, наполненных серозной жидкостью, а в некоторых случаях и гноем. Фибринозные налеты в виде мутной зернистости вплоть до рубцовых наслоений на различных участках брюшины ведут к образованию сращений и спаек между петлями кишок, а также кишок с пристеночной брю- шиной. Спайки эти являются по существу грануляционной тканью, в которой имеются б.ч. творожисто измененные бугорки. В дальнейшем эта грануляционная ткань превращается в плотную соединительную, захватывающую значительный участок брюшной полости, и способствует плотному сращению кишечника с соседними органами и пристеночной брюшиной. Брыжейка может настолько рубцово измениться, стать такой уплотненной и укороченной (mesenteriitis retrahens), что кишечник оказывается как бы притянутым к корню ее. В ряде случаев можно только удивляться, как такие обширные плотные спайки и сращения сравнительно мало выявляли себя клинически. Симптомы. Жалобы больных сводятся в первую очередь к увеличению объема живота и периодически повторяющимся болям в нем, не достигающим, правда, той интенсивности, как при остром П. По мере скопления жидкости в брюшной полости больные начинают при ходьбе задыхаться и жаловаться на сердцебиение. По временам повышается t°, хотя этого может и не быть. Общее состояние все ухудшается, больные бледнеют, худеют и выглядят часто кахетичными. Рвота наблюдается редко. Часто отмечается расстройство деятельности кишечника вследствие Рубцовых изменений брыжейки, обширных сращений и спаек, образования сужения в самой кишечной трубке и т. д. В последнем случае боли могут стать очень интенсивными и постоянными. Имеющаяся в брюшной полости жидкость может оказаться как бы инкапсулированной в отдельных замкнутых полостях, симулирующих флюктуирующие опухоли. Рубцово измененный сальник или увеличенные мезентериальыые железы принимаются нередко за бугристые опухоли.—Д и а г н о з. Все описанные симптомы позволяют в нек-рых случаях диагносцировать туб. П.; диагноз становится еще более вероятным, если одновременно обнаружен туб. процесс в легких или каком-либо другом органе. Туб. П. трудно отличить от хронич. серозного, Реакция Пирке, впрыскивание морской свинке эксудата способствуют выяснению вопроса. Дифе-ренциальный диагноз между туберкулезным и карциноматозным П. не всегда легок даже на секции, но в конце-концов разрешается нахождением первичной злокачественной опухоли. При асцитах циротического характера является типичным анамнез, желтуха и заметно увеличенная селезенка, очень редко прощупываемая при туб. П. Лечение. Еще в 1862 г. Спенсер-Уелс (Spencer- We Us) произвел по ошибочному диагнозу чревосечение при туб. П., закончившееся выздоровлением. Чисто терап. лечение давало в то время плохие результаты, а потому в конце 19 и начале 20 в. стали по предложению Кенига (Konig), высказанному еще в 1889 г., широко оперировать при туб. П. Непосредственные результаты оказались удовлетворительными при серозных формах, несколько худшими при сухих и совсем плохими при творожисто-язвенном распаде. Анализ отдаленных результатов дал повод критически отнестись к хир. вмешательству при туб. П., тем более, что современные методы лечения tbc (улучшение быта, санаторно-курортное лечение, физ.-терапевтич. мероприятия—рентген, горное солнце) дают вполне 4:69 удовлетворительные результаты. Только в упорных случаях серозных форм, когда все эти меры не ведут к цели, следует перейти к хир. лечению. Повторные проколы стенки живота и выпускание жидкости не ведут к цели. Показанной является операция, сводящаяся к одному только чревосечению, при к-ром получается гиперемия серозной оболочки, действующая будто аналогично Би-ровскому застойному методу и этим оказывающая благотворное влияние на течение процесса (Hildebrand) (это объяснение благотворного эффекта лапаротомии при туб. П. признается однако не всеми хирургами). Противопоказанным является всякое хир. вмешательство при далеко зашедших формах tbc легких, кишечника или почек, при которых простая лапаротомия, произведенная даже под местной анестезией, может повести к смертельному исходу. Непосредственные результаты операции в общем как-будто благоприятны, но при проверке отдаленных результатов оказывается, что многие больные погибают вследствие рецидива или туберкулезного процесса в каком-либо другом органе (Керте). С и ф и л и т и ч е с к и й II. характеризуется наличием гуммозных образований на брюшине наряду с сифилитическими поражениями других органов, хотя известны случаи изолированного люеса париетальной брюшины (Pick). Перфорация сифилитических язв кишечника или разрыв растянутой над люетической стриктурой кишки сопровождается обычным, неспецифическим воспалением брюшины. При врожденном сифилисе находят у мертворожденных или живших нек-рое время детей вокруг увеличенной селезенки, печени и в других участках брюшной полости воспалительные явления на брюшине, характеризующиеся отложением фибрина. Найти спирохеты в этих воспаленных участках брюшины и фибрине не удалось. А к т и н о м и к о з брюшины наблюдается при одновременном заболевании других органов брюшной полости. Источником перехода актиномикоза на брюшину является чаще всего кишечник (слепая кишка, червеобразный отросток) и другие органы брюшной полости, а также распространение процесса с брюшной стенки или женских половых органов. Пат.-анатомически отмечаются обширные плотные сращения, образование мозолистых тяжей с отдельными скоплениями гноя. Характерным является образование некротических каналов, проходящих через всю эту воспаленную массу и соединяющих между собой отдельные инкапсулированные гнойники, в к-рых находятся отдельные мелкие крупинки, оказывающиеся при микроскоп, исследовании акти-номикотическими друзами. Клинич. течение актиномикоза брюшины мало характерно. Симптомы концентрируются б. ч. вокруг органа, являющегося источником распространения инфекции по брюшине. Появляющиеся периодически боли относятся за счет какого-нибудь органа брюшной полости, пока в ■брюшных покровах не появится плотная опухоль, со временем изъязвляющаяся и выделяющая характерный гной. Болезнь может тянуться очень долго с кажущимися периодическими улучшениями и даже выздоровлениями; но через нек-рое время снова появляется затвердение, гноетечение, и состояние ; б-ных резко ухудшается.— Лечение обыч-' ное при актиномикозе (см.). Хир. лечение является только подсобным—удаление опухоли, опорожнение гноя и т. д., но и те слу-\ чаи, к-рые закончились выздоровлением (15— 20% С. Вгшшег при актиномикозе живота), должны быть все же отнесены за счет терап. мероприятий. Раковый П. как первичное заболевание наблюдается редко. Чаще рак переходит на брюшину из других пораженных органов . (желудок, кишка, яичник и пр.) и рассеивается по серозной оболочке в виде мелких бляшек и узелков, иногда симулирующих. туб. П. Опухоль в сальнике и брыжейке имеет вид более крупных узлов. Из первичных опухолей брюшины описаны студенистый | рак, эндотелиомы и петлистая ангиосаркома. I При разрыве студенеобразных опухолей яич<-: пика, кишки, червеобразного отростка обна-: руживается иногда псевдомиксома брюшины. I Поражение злокачественной опухолью брюшины не имеет большого клин, значения, т. к. эти б-ные неизлечимы. Как при первичном, так и при вторичном раковом П. отмечается : увеличивающийся постепенно асцит. В кар-■ тине б-ни преобладают общее исхудание и упадок сил, вследствие чего больные скоро погибают.—Л е ч е н и е чисто симптоматическое и сводится к периодическому выпусканию жидкости из живота, что дает только временное облегчение. Лит.: Глязштейн И., К распознаванию и хи^ рургическому лечению острых диффузных гнойных перитонитов, IX съезд росс, хирургов, Хирургия, т. XXVІI, 1910; Греков И., Материалы к вопросу о лечении разлитых гнойных перитонитов,XII съезд росс хирургов, ibid., т. XXXIII, 1913; Губарев А.. Воспаление брюшины и основания для его лечения, М.— Л., 1926; Зыков Б., Повреждения и заболевания брюшины (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. IV, СПБ, 1902—16); К а р н о П., Б л а м у т ь е П. и др., Клиника местных перитонитов, М.—Л., 1928; В u d d e, Die Darmlahmung bei Perito- : nit,is,Arch.f.klin.Chir.,B.CXXXIV,p.486,1925;Brutt II., Das perforierte Magen-u. Duodenalgeschwur, Erg. d. ! Chir., B. XVІ, 1923 (лит.); GierkeE., Bauchfell (Hndb. j d.spez.pathol.Anatomie u.Histologie,hrsg.v.F".Henke u. 0. Lubarsch, B. IV, В., 1926, лит); Hartel F., Die tu- I berkulose Peritonitis, Erg. d. Chir., B. VІ, 1913 (лит.); ¹ Heynemann Th., Die Entzimdungen der Adnexe und des Beckenperitoneums (Biologic u. Pathologie des Weibes; hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B. V, T. 1, В.— Wien, 1926); Kirschner M., Die Behandhmg d. akuten eitrigen freien Bauchfellentziindung, Arch. i. klin. Chir., B. CXLII, 1926; Klei nschmid-t O., Peritoneum (Spez. diagnostische u. therapeutische Irrtiimer., hrsg. v. J. Schwalbe, Abt. Chirurgie, Heft 8, Lpz., 1923); К о г t e W., Chirurgie des Peritoneum (Hndb. d. praktischen Chirurgie, hrsg. v. C. Garre, II. Kuttner u. E. Lexer, B. VІ, Stuttgart, 1923); он же, Chirurgie de& Peritoneums (IVeueDeutsche Chirurgie,hrsg.y.H.Kuttner,B. XXXIX, Stuttgart, 1927); N о or d e n C, Krankheiten des Ver-dauungskanals, des Pankreas und des Peritoneums (Spez. i diagnostische u. therapeutische IrrMmer, hrsg. v. J. i Schwalbe, Abt. Innere Medizin, Heft 6, Lpz., 1923); i Nouveau traite de medecine, sous la dir. de G. Roger, E. I Widal et P. Teissier,fasc.l5, P., 1926(главы P.Londe и | Macaigne); Seifert E., Bauchfell (Hndb. d. mikroskop. Anatomic des Menschen, hrsg. v. W. Mollendorff, B. V, ! В., 1927, лит.); SherriUJ., Peritonitis, N. Y., 1925; ^; StrasburgerJ,, Erkrankungen des Peritoneum (Hndb. d. inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergmann u. R. i Staehelin, B. Ill, T. 2, В., 1926); DngerE., Akute Peritonitis (Spez. Pathologie u. Therapie innerer Krankh., hrsg. v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. VІ, Halfte 2,B.— Wien,1923, лит.); V о g e 1 C./Uber Bauchfellverwachsun-geu,Erg. d. Chir., B. XVІ, 1923 (лит.); AV e i 1 S., Akute fr.eie Peritonitis, ibid., B. II, 1911 (лит.).          В: Левит.

• ПЕРИХОНДРИТ (perichondritis) (от греческого chondros—крупинка, хрящ), воспаление надхрящницы, т. е. оболочки, которая покрывает хрящ и по своему значению впол-\ не аналогична надкостнице. Однако патология той и другой далеко ...
• ПЕРКАИН (Percain), солянокислая соль бутилоксицинхониновокислого диэтилэтилен-диамина C0.NH.CH2.CH2.N(C2H5)2HC1 Бесцветные без вкуса и запаха кристаллы. Л. плавится при 97°, легко растворим в алкоголе. Растворы температуроустойчивы и нейтральной реакции. Указывают, что П. действует в ...
• ПЕРКУССИЯ, один из важнейших методов исследования внутренних органов. П. состоит в том, что при поколачивании исследуемой области вызывается звук, на основании свойств которого выводят заключение о свойстве органа, лежащего под ...
• ПЕРМУТИТ, искусственные силикаты натрия и алюминия, NaOAlH6Si208 (цеолиты), получаемые сплавлением силиката алюминия, соды и песка. Природные минералы, очень близкие по составу к П., носят название цеолитов и состоят из бисиликата ...
• ПЕРНОКТОН (Pernocton), 10%-ный водный раствор натриевой соли вторичной пропил-бромпропеыил - барбитуровой кислоты; снотворное средство, применяемое подкожно, внутримышечно и внутривенно. Преимуществами препарата является ширина терап. зоны (1 : 10) и отсутствие кумуляции, ...