ПЛЕЧО

ПЛЕЧО, brachium, часть верхней конечности в границах между поперечной линией, проведенной по нижнему краю большой грудной мыш-тгы, широкой мышцы спины и большой круглой мышцы (сверху), и такой же линией, проведенной на два поперечных пальца выше мыщелков плечевой кости (внизу). Форма плеча зависит от степени развития его мускулатуры и от его упитанности. У женщин и детей подкожный жировой слой сглаживает все рельефы мускулатуры и придает П. форму почти правильного цилиндра, у мускулистого мужчины П. в поперечном сечении представляется удлиненным спереди назад благодаря развитой мускулатуре переднего и заднего отделов плеча; вверху объем плеча больше, чем на границе с областью локтя. -Скелетом П. является плечевая кость (humerus, os humeri) (рис. 1)—длинная, трубчатая кость; сочленяющаяся⁴ вверху с лопаткой, внизу—с костями предплечья.— Верхний эпифиз плечевой кости утолщен, несет на себе покрытую хрящом головку (caput humeri), к-рая имеет форму полушара, обращена вверх внутрь; ось головки расположена под углом в 130 — 145° к продольной оси кости; сейчас же за головкой имеется перехват кости, анатомическая шейка(со1шт anatomioum); ниже ее расположены два бугра; обращенный вперед малый бугор (tu-berculum minus), к к-рому прикрепляется подлопаточная мышца (m. subscapu-laris) и обращенный лятерально и более объемистый большой бугор (tuberculum majus); задне - верх-

рис. 1. Плечевая кость с местами прикрепления мышц.

. Спереди (а): 1—т. supraapi-   ___. _e...._/j ___,___ ___±_„ natus; 2—m. suprascapularis;   г,_яя ттерпунпетч. e>vn i—m latissimiiflrinrai: <^-m.   ^НЯЯ ПОВСрХНОСТЬ 610 несет на себе три пло-щадки:верхняяпред- я—т. latissimus dorsi; i—m. teres major; 5—т. pectoralis major; S—т. deltoideus; 7— т. coraco-brachialis; S—т. шчнячрш тгттст тттт- bracnialis 9-m. extensor car- назначена ДЛЯ при -pi radiaiis longus; ю-т. сх- креплениянадостнои tensor carpi radiaiis brevis; МЫШЦЫ (m. supraspi-.'/-m extensor digit, comrn., natu S), К средней при-oarpiulnans et m. supmalor; „„„„'' „„„„ „„„„„ /2-mm. palmarislongus, fie- крепляется ПОДОСТ-xor carpi radiaiis et flexor di- ная мышца (m. infra-git subiimis. Сзади (й): i-m. _Spinatus),KmKKHefl— №"*™^[&ъ%ти малая круглая мыш-4— deltoideus; г—m. brachia- 4a(m.teres minor).От lis; 6-т. brachio-radlalis; каждого бугра ВНИЗ *-m. anconaeus^m. flexor _{тянстся nQ г}£_бешку (crista tuberculi mi-npris et majoris); к первому прикрепляются широкая мышца спины и большая круглая, ко второму—большая грудная мышца; между буграми и их гребешками имеется желобок длиной в 6—8 см, выстланный вверху хрящом (межбугорковая борозда—sulcus intertubereula-ris); в этом желобке лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы П. Часть плечевой кости, сейчас же ниже обоих бугров, меньшего диаметра называется хирургической шейкой (collum chirurgieum). Средний отдел плечевой кости (диафиз, тело, corpus humeri), почти прямолинейный, скручен по оси, близок к цилиндрической форме вверху, трехгранный внизу. На нем различают передне-медиальную поверхность (facies ant. medialis), передне-боковую, литеральную (facies ant. lateralis) и заднюю поверхность (facies post.); последняя от первых двух отграничена ясно выраженным, особенно в нижней половине кости,\серединным краем (margo med.) и боковым (margo lat.). В верхней части средней трети плечевой кости на передне-боковой поверхности имеется V-образная, вершиной обращенная вниз дельтовидная шероховатость (tu-berositas deltoidea), служащая для прикрепления одноименной мышцы. Позади нее сверху вниз проходит по спирали борозда для лучевого нерва (sulcus п. radiaiis)—место расположения лучевого нерва и глубокой артерии плеча с ее двумя венами. У середины внутреннего края плечевой кости находится питательное отверстие (for. nutricium), к-рым начинается идущий к нижнему концу ее питательный канал (са-nalis nutricius). Диафиз плечевой кости служит местом прикрепления нескольких мышц (см. ниже). Нижний конец плечевой кости, плоский и широкий, отогнут кпереди под тупым углом, открытым вперед, к длинной оси тела плечевой кости; по сторонам нижнего конца плечевой кости на продолжении серединного и бокового краев лежат шероховатые бугры, медиальный и литеральный мыщелки (condy-lus medialis et lateralis). Медиальный мыщелок больше, на задней поверхности имеет плоскую борозду локтевого нерва (sulcus n. ulnaris). Нижний ко-              ^-~т^7*м^?;; нец плечевой кости имеет покрытые хрящом суставные поверхности: медиально расположенная часть, блок (trochlea)i сочленена с локтевой костью, а боковая часть, capituhim (головчатое возвышение, eminentia capitate), имеет форму части шара и сочлет няется с лучевой костью; над блоком спереди располагается неглубокая венечная ямка (fossa coronoi-dea), куда при сгибании в локте помещается венечный отросток локтевой кости; над блоком сзади расположена глубокая локтевая ямка (fossa olecrani), в нее при разгибании погружается локтевой отросток локтевой кости. "Кость между этими ямками очень тонка й иногда продырявлена. Над головчатым возвышением

Рисунок 2.

спереди лежит лучевая Ямка (fossa radialis). Названные три ямки лишены хряща. Выше суставных частей мыщелков плечевой кости по бокам имеются костные выступы, предназначенные для фиксации на них мышц и связок; сильнее развит медиальный (epicondylus medians), где прикреплены: медиальная боковая связка локтя (lig. collateralo ulnare) и пять мышц-сгибателей: mm. pronator teres, -flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum sublimis и flexor carpi ulnaris и изредка добавочная головка глубокого сгибателя пальцев; менее развитой боковой надмыщелок (epicondylus lateralis) служит местом прикрепления наружной боковой связки (lig. collaterale*adi-ale) и 6 мышц-разгибателей: mm. extensor carpi radialis longus, supinator (brevis), extensor ' digitorum, extensor indicis, extensor carpi ulnaris, anconaeus. Внутреннее строение плечевой кости. Оба конца состоят из относительно тонкого компактного коркового слоя ^чи занимающего всю остальную массу, кости губчатого вещества, состоящего из тонких костных перекладин, трабекул;' эти пластинки являются продолжением коркового слоя кости (рис. 2), проходят в различных пересекающихся направлениях по линиям, какие проводятся математиками в графической статике при постройке тел, .имеющих такую же форму, как кости, и служащих для противодействия таким же силам, какие действуют на кость (Лесгафт). Ячейки губчатого вещества заполнены костным мозгом. Костномозговой канал диафиза занимает- всю высоту его, имея средний поперечный диаметр в 8 мм в нижней трети, 10 мм в средней трети и 12 мм в верхней трети. Стенки костного цилиндра истончаются снизу вверх. Главную массу нижнего эпифиза составляет губча- Рисунок 3. Точки окостенения: 1— головки; 2—малого бугра; л—тела; 5—внутреннего мыщелка; 7—блока; S—головчатого возвышения; у—наружного мыщелка; 12— большого бугра (4 и 6—эпифизарпые линии внутреннего мыщелка; 10 и и—нижняя и верхняя эпифизарные' линии). тое вещество с более плотными перекладинами, в большинстве вертикально поставленными в отношении суставных поверхностей. Корковый слой на нижнем эпифизе здесь толще, чем на верхнем эпифизе. Развитие плечевой кости происходит из 8 точек окостенения (рис. 3)—одной первичной и 7 вторичных. Первичная точка появляется около 45-го дня внутриутробной жизни посредине длины диафиза, разрастаясь вверх и вниз. Из 7 вторичных 3 находятся в верхнем эпифизе и 4—в нижнем; первая точка верхнего эпифиза появляется на головке кости на 2—4-м месяце после рождения; точки большого и малого бугров появляются на 2—3-м году. В нижнем эпифизе первая точка появляется на головчатом возвышении в начале 3-го года. На 5-м году появляется точка медиального надмыщелна.На 12-м году—3-яи4-я точки блока и бокового надмыщелка. Нижняя эпифизарная линия исчезает около 16—18-го года; таковая же между медиальным над-мыщелком и эпифизом —годом-двумк позже, но нередки случаи, когда она имеется и в 25 лет. Верхняя эпифизарная линия держится до 25—26 лет. ■ П. анатомически и функционально делится на две области: переднюю—ложе сгибателей (regio brachii ant.) и заднюю—ложе разгибателей (regio brachii post.).—П е р е д н и й отдел имеет вид выпуклого кпереди овала, более выраженного при развитой мускулатуре. По лятеральной и медиальной сторонам плеча

проходят неглубокие борозды (sulci bicipitales lat. et med.), отграничивающие передний отдел П. от заднего; обе борозды сходятся под. острым углом в локтевой ямке» резче выражена медиальная борозда, лятЬральная короче медиальной; вверху, у нижнего конца дельтовидной мышцы, она делится на две ветви, из к-рых передняя переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideo-pectoralis), a задняя проходит по заднему краю дельтовидной мышцы.— Кожа П. рыхло соединена с подлежащими тканями и толще на боковой поверхности; лишена волос на передней и медиальной поверхности плеча. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев, между которыми за-

Рисунок 4. Поверхностные нервы руки: 1 и 2—ветви из шейного сплетения; 3,4, 5—кожные ветви срединного не'рва; в—9—п. cutaneus brachii med.; 10—веточка п. me-uiatii; и—IS a 22—кожные ветви пп. mediani 'et ulnaris; 16, 17 и 19—ве^ви п. radialis; 18—кожная ветвь кожно-мышечного нерва; 20 и 21—кожные ветви подкрыльцо-вого нерва. ложены поверхностные сосуды и нервы. С предплечья тянутся два больших венозных ствола — v. basilicas v. cephalica. V. basilica идет в подкожной клетчатке по sulcus bici-pitalis med., но только в нижней половине-борозды, выше она прободает плечевой апоневроз и идет в канале этого апоневроза, нередко до подмышечной впадины или же на середине плеча впадает в плечевую вену. V. cephalica проходит в подкожной клетчатке sulci-bicipitalis lat., далее вверх в дельтовидно грудной борозде до впадения в подкрыльцовую или подключичную вену. Поверхностные нервы' переднего отдела плеча (рис. 4): внизу—наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis из подкрыльцо-вого нерва; на передне-серединной поверхности П. вверху—межреберно-плечевой нерв (п. intercosto-brachialis) и внутренний медиальный кожный нерв П. (п. cutaneus brachii me-dialis); в нижней половине П.—внутренний кожный нерв- предплечья (п. cutaneus anti-brachii medialis). Апоневроз (aponfeurosis, fascia brachii). футляром одевает П. и переходит в апоневроз соседних с П. областей. От внутренней поверхности апоневроза отходят тонкие перегородки для мышц. Между апоневрозом и плечевой ^ костью во фронтальной плоскости расположены межмышечные перегородки П.—внутренняя и наружная (septum intermusculare mediale et laterale) (рис. 5). Апоневротич. чехол делится ими на два отдела: передний—ложе сгибателей и задний—ложе разгибателей. Оба ложа сооб- ' щаются между собой переходящими из одного ложа в другое сосудами и нервами. Переднее ложе подразделяется^на два—ложе двуглавой мышцы и ложе плечевой мышцы (рис¹. 5). Апоневроз П. толще сзади. Главнаямасса волокон апоневроза состоит из циркулярных пучков с легким уклоном вкось, продольные пучки (их меньше, чем .циркулярных) идут перпендикулярно к первым. Большая грудная мышца и

Рисунок 5. Поперечный разрез пле,-ча в нижней трети (схема): 1— т. biceps; 2—п. cutarieus brachii med.; 3—v. basilica; 4—п. гле-dianus; .5—n; cutaneus aritibra-.<5hii med.; 6—a. brachialis; 7— внутренняя сухожильная перегородка; 8 — n. ulnaris; S-a. eol-lateralis ulnaris sup.; 10-плечевая кость; It— m. triceps; 12 и 20—апоневроз; 13—sulcus n. radialis; 14—a. profunda brachii; Id—n. radialis; 10—наружная сухожильная перегородка; 17— m. brachialis int.; IS— n. muscu-lo-cutaneus; 19—v. cephalica.

широкая мышца спины посылают широкие апо-невротические растяжения к апоневрозу П. <Sappey). Додапоневротйческий . слой занят 5 мышцами, расположенными в два слоя.: в первом дельтовидная и двуглавая мышцы (см. Bleeps и Deltoideus m?«-culus); следующие Три МЫШЦЫ -1СЛЮ- вовидно-плечев ая (m.coraco-brachia-hs), плечевая (m. brachialis) и пле-чс-лучевая (m.bra-chiq-radialis)—расположены под первыми двумя (см. Мышцы чело-веча). В подмышечной впадине клювовидно - плечевая мышца образует часть боковой стенки ее, кпереди от мышцы лежат дельтовидная и большая грудная мышцы, кзади — сухожилия подлопаточной мышцы, широкой мышцы спины и большой коу-глой мышцы, кну-три — сосудисто-нервный пучок.— Плечевая •м ы ш ц a (m. brachialis)—см. Мышцы человека. Соотношение с соседними органами: на передней поверхности плечевой мышцы лежит двуглавая мышца; между ними имеется межмышечная перегородка, в к-рой проходит мышечно-жожный нерв (рис. 5) и кнут-ри от него сосудисто-нервный пучок П. Задняя поверхность мышцы вверху лежит на плечевой кости, ■«низу—-на локтевом суставе. Внутренний край вверху граничит с трехглавой мышцей, внизу—с круглым про-ягатором, между ними образуется борозда,-в к-рой проходят плечевая артерия с венами и срединный нерв; верхняячасть бокового края граничит с трехглавой мышцей, а нижняя часть—с'пле-"че-лучевой мышцей, в борозде между которыми^ проходят лучевой нерв и сообщающаяся наружная артерия (а. «ollateralis radialis).—П л е-■ч е-л учевая мышца (т. brachio-radialis) (см. Мышцы человека) проходит лятераль-нее плечевой мышцы на предплечье, граничит с дорсальной стороны с обоими лучевыми разгибателями кисти ■с ладонной стороны—с круглым пронатором и лучевым сгибателем кисти; эта мышца прикре-

Рисунок 6. Артерии плеча спереди: /—а. profunda brachii; 2— a. brachialis; 3—а. collateralis ulnaris sup.; 4— a.collateralis ulnaris inf.; 5— a. ulnaris; 6—a. radialis; 7 и s—мышечные ветви.

пляется тонким плоским сухожилием к лучевой кости над шиловидным отростком; сухожилие плече-лучевой мышцы нередко пронизывается, лучевым нервом. ■ Большая часть сосудов и нервов переднего отдела П. идет из подкрыльцовой области на предплечье и кисть. Главный артериальный ствол П.— плечевая артерия (a. brachialis, рис. 6), являющаяся продолжением ₈ подкрыльцовой артерии (a. axillaris). Артерия идет по срединной стороне П., вдоль края двуглавой мышцы, по проекционной линии от вершины подкрыльцовой ям- . ки до серединылок-тевой ямки. Две сопровождающие ее вены (w. brachia- Рисунок 7. Анастомозы подкрыль-les) идут ПО бокам «°?^ой артерии сзади: 1 и г -_ап4тт™ ш.™ _я«_я- ^а- ^transversa colli; 3 ж 9-сеть анастомэзов; 4— a. subscapu-laris; 5—a. transversa scapulae; в— a. circurafl. humeri; 7—ана-

артерии, часто ана-стомозируя между собой. В верхней

отомоз между аа. circumflexa a. profunda brachii; 10—a. tho-raco-acromialis; 11—a. trans"-versa scapulae. ■nwri TT mimwin сгимиз между аа. нгешшк трети 11., спаружи _{1штег1 и pro}funda brachii; s- от артерии, лежит          ...... срединный нерв (рис. —см. Нерж человека), перекрещивающий ее на середине П. спереди и в 10-;₀—сзади; после перекреста нерв расположен с внутр. стороны артерии. Артерия, вены и нерв проходят по передней поверхности срединной межмышечной перегородки, позади к-рой идет локтевой нерв и верхняя и нижняя сообщающиеся локтевые артерии. Из верхнего отдела плечевой артерии выходит глубокая артерия П. (a. profunda brachii), к-рая сейчас же идет назад и вниз между наружной и внутренней головками трехглавой мышцы ' I и с лучевым нервом "^v огибает плечевую кость сзади. Глубокая артерия П. е--'' анастомозирует с ветвями передней и задней окружающих 11., артерий, через них с a. tho-raco-acromiaiis на- рис. 8. Анастомтаыподкрыль- цовпй артерии спереди: 1—а. axillaris; 2—a thoraco-acromia- nORenxTioe™ ^liS; ''-анастомозы менаду а. 1шьерлнис1и. thoraco-acromiahs и circumflexa humeri; 4—анастомозы между a. circumflexa humeri и a. nrachialis; 5—a. brachialis; в—a. circumflexa humeri; 7— a. circumflexa scapulae; 8, 10 и Л—сеть анасгом)зов; 9 и 12— a. transversa colli; 13— а. subclavia.

верху и с артериальной сетью задней

лопатки, в результате'получается ко-лятеральный путь из подключичной артерии в плечевую (рис. 7 и 8). Непосредственно от плечевой артерии или от одной из ее мышечных ветвей отходит питательная артерия плечевой кости (a. nutricia humeri), к-рая через питательный канал проникает в кость. Следующей⁴, несколько ниже предыдущей, отходит- локтевая боковая верхняя артерия (a. collateralis ulnaris sup.); она идет с локтевым нервом к локтевому суставу; ветвится в соседних мышцах. На 2—3 поперечных пальца выше срединного мыщелка отходит локтевая боковая нижняя артерия (a. collateralis ulnaris inferior), идущая впереди мыщелка вниз и участвующая вместе с предыдущей в образовании артериальной сети локтевого сустава. Вариации плечевой артерии. Нередко вместо единичного ствола плечевой артерии- имеются на плече несколько параллельных артериальных стволов, отходящих то от подкрыльцовой то от плечевой артерии в, самом ее начале и тогда заменяющих ее; такие артерии называются vasa aberrantla. Очень редко они сливаются в один ствол или дают продолжение опять в виде единичной плечевой артерии, чаще же каждая переходит в одну из артерий предплечья, причем в шесть раз чаще в лучевую артерию (Giacomini). Известен случай перехода vasa aherrantia в артерию срединного нерва в детальном ее конце и случай перехода в поверхностную ладонную дугу. Деление плечевой артерии очень редко совершается нише локтевой ямки (низкое или позднее деление) и чаще (10—12%) выше локтя, такое высокое или ■раннее деление происходит чаще всего в верхней трети щлеча и очень редко в средней и нижней третях его. Место деления плечевой артерии на ветви может подняться до подкрыльцовой ямки и даже до шеи. Высокое деление артерии может произойти одним из следующих пяти способов: плечевая артерия распадается на 1) а. га-dialis и truncus interosseo-ulnaris, 2) a. ulnaris и truncus interosseo-radialis, 3) a. interossea или mediana и truncus radioulnaris, 4) a. radialis,' a. ulnaris, a. interossea, 5) a. aberrans и a. brachialis. Данная аномалия деления яшечевой артерии (по Quain'y) из 61 случая в -43 случаях ■односторонняя и в 18 случаях двусторонняя. Объем. длина, путь и ветвление таких артерий очень разнообразны. Придя на предплечье, они часто становятся поверхностными, т. е. идут между мышцами и апоневрозом или между последним и кожей. Нередко лучевая артерия на П. прогсочит недалеко от локтевой и, чтобы стать литеральной на предплечьи, она пересекает локтевую. Глубокие вены парно сопровождают артерии, 'Наружная плечевая вена идет до середины подкрыльцовой ямки и там, перекрестив артерию спереди, сливается с~предыдущей веной.— .Лимф.системаП.—см. Лимфатическая система. ^Глубокие нервы переднего отдела П.: кожно-мышечный нерв (п. musculo-cutaneus) и срединный (п. medianus)—см. Нервы человека, Me-dianus nervus. Заднииотдел П. Кожа толще; чем . ■спереди, подвижна, нередко покрыта волосами. Поверхностные артерии и вены незначительны, представляют ветви глубокой артерии плеча и сеть вен, впадающих в vv. basilica e't cephalica. Поверхностные нервы—кожный ■боковой нерв плеча из подкрыльцового нерва, задний кожный нерв плеча (п. cutarieus brachii posterior) и в нижней части отдела кожный 'тыльный нерв предплечья (п. cutaneus antibra-chii dorsalis); оба последние из лучевого нерва. Апоневроз—часть общего апоневроза П. Глав-\ ным содержимым заднего отдела, если не считать нижнего участка дельтовидной мышцы, является трехглавая мышца пледа •(m. triceps'brachii, см. Мышцы человека). Эта мышца —- сильный разгибатель предплечья — ■состоит из 3 порций (головок), одна из которых, длинная (caput longum), идет плоским сухожилием от подсуставного бугорка лопатки (tuberositas infraglenoidalis scapulae) между малой и большой круглыми мышцами, прикрытая отчасти дельтовидной мышцей (рис.'9 и 10), и лежит кзади и кнутри от срединной головки »(caput mediale); последняя начинается от задней поверхности плечевой кости, ниже и меди-альнее борозды лучевого нерва, и от средин-^ ной и боковой межмышёчных перегородок; во-" локна широкого мышечного брюшка идут вниз, прикрывая собой локтевую мышцу (т. апсо-naeus); здесь волокна переходят_ в^ плоское в. м. э. т- xxv. четырехугольное сухожилие, с. которым сливаются сухожильные пучки длинной и боковой головок. Боковая головка (caput laterale) начинается от задней поверхности плечевой кости, выше и кнаружи от борозды лучевого нерва и от литеральной мышечной перегородки; ее волокна идут вниз и проходят над лучевым нервом к сухожилию медиальной головки. Прикрепляется трехглавая мышца к локтевому отростку локтевой кости; кроме разгибания, в локте длинная головка мышцы приводит плечо. Ин-нервируется трехглавая мышца лучевым нервом, причем ветви для длинной головки отделяются от главного ствола сейчас же под нижним краем большой круглой мышцы; для боко-

Рисунок 9.                              Рисунок 10.

Рисунок 9. Трехглавая мышца: 1—tuberculum majua; г—прикрепление длинной головки; з—край лопатки; 4—плечевая кость; 5—боковая головка; Й—сухожилие; 7—condylus lat.; «—прикрепление сухожилия мышцы; 9 —лучевая кость; 10—локтевая кость; Л—condylus med.; 12—срединная головка; 13— длинная головка. Рисунок 10. Длинная головка трехглавой мышцы удалена: 2—tuberculum majus; г—лопатка; 3 — сухожилие длинной головки; 4,—линия прикрепления боковой головки; 5—плечевая кость; 6—срединная головка; У—сухожилие; 8 и 9— локтевая и лучевая кости; 10—прикрепление сухожилия; 11 и 12— внутренний и наружный мыщелки; 13—линия прикрепления длинной головки; 14—борозда лучевого нерва. вой головки отходит несколько'веточек ниже предыдущих; нерв срединной головки вступает в ее верхнюю часть, в толще мышцы достигает локтевой мышцы и иннервирует ее (рисунок 11). На плече начинается еще плече-луче-вая мышца и оба лучевые разгибателя кисти. На задней стенке подмышечной области -образуются два отверстия: 1) for. quadrilaterum, ограниченное сверху m. subscapttlaris, сни-г зу—т. latissimus dorsi и т. teres major, спереди—collum humerale chirarg., сзади—cap. long. т. tricipitis и 2) for. trilaterum, расположенное медиально от cap. long. m. tricip. и ограниченное сверху m. subscapularis, снизу—m. teres , major, спереди и лятерально—cap.long. m. tricip. Через первое отверстие проходят vasa cir-cumflexa hum. et n. axillans, через второе—■ a. circumflexa scapulae. Главная артерия заднего ложа П.—г л у б о -кая артерия плеча (a. profunda bra-

chii). На всем пути она отдает мелкие ветви для покровов данной области и более значительные для трехглавой мышцы; ее наиболее значительные ■• ветви—дельтовидная артерия (га-mus deltoideus), боковая средняя (a. colla-

Рис.И.Подкрыль-¹ цовый и лучевой Нарвы: 1—то. рес-toralis minor; 2— п. axillaris; 3—а. • circumflexahunre-ripost.; 4—т. pec-toralis major; 5— лучевой нерв; в— л. thoraeica longa; "—верхняя- ветвь к срединной головке трехглавой мышцы;' 8 — межмышечная перегородка; », IS и 21—кожная ветвь; 10—срединная головка; 7J—olecra-) поп; 12—т. апсо-' naeus; 13 и 17— нижняя ветвь к срединной головке; 14 — боковая кожнаяветвь; 15— a,profunda brachii; 16—нижняя ветвь к боковой головке; 19—верхняя ветвь к боковой головке; 20 — боковая головка; 22—ветвь к m. deltoideus; 23—т. deltoideus. teralis media), которая в веществе срединной головки трехглавой мышцы доходит до сосудистой сети локтя, и третья ветвь—боковая лучевая наружная (a. collateralis radialis), которая отходит немного ниже середины плеча между боковой и срединной головками трехглавой мышцы и вступает в, сеть локтя (rete cubiti). В нижней части борозды глубокая артерия прободает межмышечную боковую перегородку и входит в переднее ложе П. в области локтевой ямки. Сопровождающие ее 'глубокие вены несут кровь или в подкрыльцовую или в плечевую вены. Лимф, желез в заднем ложе нет; лимф, сосуды, поверхностные и глубокие, впадают в железы подкрыльцрвой ямки. ' i В заднем ложе плеча проходят два крупных нервных ствола: лучевой (п. radialis) и локтевой (п. ulnaris). Лучевой нерв, пройдя впереди сухожилия широкой мышцы спины, уходит на заднюю сторону П. через щель между хир. шейкой плечевой кости, длинной головкой трехглавой мышцы и широкой мышцей спины. В заднем ложе нерв идет косо снут-ри кнаруяси сверху вниз, в борозде, непосредственно на надкостнице плечевой кости, окутанный рыхлой жировой клетчаткой. В верх_г ней части борозды нерв проходит между началом'срединной и боковой головок, прикрытый вверху длинной, внизу боковой головкой трехглавой мышцы; в нижней части своего пути нерв прободает межмышечную боковую перегородку и проникает в переднее ложе плеча и дальше в область лонтевого сустава, где и делится на две главные ветви. На П. нерв дает: кожный задний нерв (п. cutaneus brachii post.), кожный тыльный нерв предплечья (п. cutaneus antibrachii dorsalis), мышечные ветви (га-mi musculares) для трехглавой и локтевой мышц и после прободения межмышечной боковой перетородки-i—ветви для плече-лучевой мышцы и для длинного лучевого разгибателя кисти; часто встречается тонкая ветвь к плече-> вой мышце.—-Л октевой нерв проходит вдоль срединного края плеча по проекционной линии от вершины подкрыльцовой ямки к задней поверхности срединного мыщелка П., на несколько миллиметров кзади от плечевой артерии и срединного нерва, позади медиальной межмышечной перегородки;'нерв идёт в сопровождении сообщающейся внутренней верхней артерии, и ее парных, вен. Как и срединный, локтевой нерв на Ц. ветвей не дает.                а. Сироткин- Патология П. Врожденные аномалии П., как и врожденные уродства других отделов; конечностей, имеют своей причиной неправильности зародышевых зачатков или механические-моменты—давление амниона и матки, значение которых особенно подчеркивается франц. школой. Полное отсутствие или значительное-недоразвитие плеча в сочетании с такой же-аномалией предплечья при развитой в большей или меньшей степени кисти встречается при: perobrachius' или phocomelus (см. PhocomeMa). В этих случаях дефект развития заключается в отсутствии или гипоплазии эмбриенального» главного луча верхней конечности. Очень редкий случай полного отсутствия плечевой кости при нормальном развитии предплечья и кисти описывает Бранденберг (Brandenberg). Спонтанные ампутации и амниотические перетяжки плеча наблюдаются значительно реже, чем в дистальных отделах верхних и в нижних конечностях. В некоторых случаях имеется наличие болезненной конической культи, где кость. покрыта только рубцовой тканью. Уменьшение размеров плечевой кости и врождённые-деформации ее входят в картину заболеваний, связанных с дистрофическими процессами,-кагс chondrodystrophia, osteogenesis imperfecta, os-teopsathyrosis, athyreosis congenita и наследственной osteochondritis syphilitica. При врожденных гипертрофиях плеча, как и др. отделов: конечностей, наблюдаются изменения мышечной , костной и мягких тканей, которые сочетаются нередко с расширением сосудов, слоновостью и образованием отграниченных липом. Травматические повреждения-мягких тканей П., открытые и закрытые, вызываются прямым и непрямым действием различного рода травмирующей силы, в зависимости от чего стоит характер повреждения. Ушибы тупым орудием без нарушения целости кожного покрова при локализации повреждения* на внутренней поверхности плеча ведут к значительным подкожным кровоизлияниям. Обычное лечение сводится к давящей повязке и покою в течение нескольких дней. При больших гем-атомах с отслоением кожи от подлежащих тканей применяется пункция для отсасывания излившейся крови.—Н арушение целости кожного покрова' вызывается ранением острым орудием,, машинными повреждениями, термическими и. химич. ожогами. При лечении в соответствующей обстановке методом выбора являются: первичный шов при-резаных ранах, первичная обработка с последующим швом наглухо при машинных повреждениях, в случае же больших кожных дефектов—с присоединением кожной пластики (см. Раны). При обширных ожогах часто является показанной последующая пересадка кожных. лоскутов, взятых с широким основанием с кожного покрова спины или груди. В случае поверхностных кожных дефектов можно ограничиваться пересадкой эпидермиса по Реверде-ну. При повреждениях внутреннейповерхности, П.. и особенно подмышечной области правильная установка конечности в положении отведения и небольшой ротации кнаружи имеет значение для дальнейшей функции, уменьшая, возможность рубцового стяжения ее. Более глубокие открытые повреждения П. ведут к ранениям мышц и нередко сочетаются с нарушением целости сосудов и нервов. Закрытые разрывы мышц и сухожилий,' которые являются следствием главы, образом непрямого воздействия травмирующей силы, обусловлены особым механизмом: Разрыв здоровых мышц происходит от чрезмерного нарастающего растяжения, чрезмерного активного сокращения или от внезапного пассивного растяжения мышцы, находящейся в состоянии активного напряжения (например при попытке поддержать падающую сверху тяжесть). Непосредственная травма напряженной мышцы, внезапный удар, сдавление ее и повреждение отломками кости при закрытых переломах также могут вызвать подкожный разрыв мышцы. Повреждение может локализоваться в мышечном брюшке, в месте перехода его в сухожилие или в области прикрепления последнего к кости. Предрасполагающиммоментом для разрыва мышц являются предшествовавшие изменения в них^ связанные с перенесенными инфекциями, алкоголизмом, воспалительными процессами, как напр. слизистой сумки двуглавой мышцы при разрыве периферического сухожилия ее или Jacertus f ibrosus (Ledderhose). Особое значение придается изменениям в sul-cus intertubercularis с вовлечением в процесс проходящего в нем сухожилия бицепса при деформирующем артрите. (Ledderhose, Gurlt). По частоте подкожных разрывов мышц плеча первое место занимает 'двуглавая мышца, повреждение котерой, по Майдлю(Мауй1), встречается в 22% всех разрывов. Пишлер (Pischler) сообщает о 222 случаях разрыва ш. bicipitis, причем преимущественно повреждается длинная головка. Разрыв короткой головки, а так^ же m. coraco-brachialis, нередко наблюдается у прачек при выжимании белья (Weber). Реже встречаются разрывы m. tricipiti и т. deltoidei (так, Regard на 128 случаев разрывов в 14 нашел повреждение m. deltoidei). Типичная картина разрыва заключается во внезапно возникающей при действии травмирующей силы боли на месте повреждения, сопровождающейся ясным треском, и потери функции. При сокращении поврежденной мышцы образуется б. или м. плотная опухоль, обрывающаяся под местом разрыва и исчезающая при расслаблении мышцы. При разрыве бицепса имеет диагностическое значение симптом, описанный Гю-тсром (Hueter)—болезненность в плече при сгибании конечности в положении супинации, в то время как сгибание пронированной конечности является невозможным. Печени е, При полном разрыве мышц и сухожилий в большинстве случаев показано оперативное вмешательство, в свежих случаях-—мышечный или сухожильный шов. В случаях с дефектом мышечного вещества и понижением функции конечности применяется мышечная, лоскутная пластика. При разрывах сухожилий можно по предложению Пайра (Рауг) шов укрепить еще фасциальной пластии-. кой. Существенное значение имеет последующее методическое физио-механолечение и устранение ранней нагрузки поврежденной мышцы во избежание рецидивов. Прогноз в смысле восстановления трудоспособности вполне благоприятен при своевременном терапевтич. вмешательстве на неизмененных мышцах. При наличии же пат. состояний мышц и сухожилий или при позднем хир. лечении, когда уже имеются рубцовые изменения, остается значительное понижение функции и склонность к рецидивам.—Так наз. мышечные грыжи, возникающие вследствие разрыва фасции, нередко па-блюдаются в области двуглавой мышцы. Лексер и Баус (Lexer, Baus) различают грыжи при поврежденной и неповрежденной мышце; последние встречаются редко; характеризуются выбуханием мышцы через фасциальную щель только в состоянии покоя и обычно не тре'буют лечения . Если мышечная грыжа определяется при сокращенной мышце, то в этих случаях имеется повреждение и мышцы. Закрытые травматические повреждения П., особенно вызванные значительной сдавливающей силой, могут сопровождаться подкожным разрывом сосудов, к-рый имеет кли-нич. значение только- при повреждении крупных сосудов. Нарушение целости сосуда наблюдается также при ранении его отломками кости при переломах и вывихах плеча, чаще при их вправлении (см. Плечевой сустав). Сосуды с измененными стенками естественно являются более ранимыми и повреждаются при сравнительно незначительных травмах. Наблюдается как полный разрыв сосуда, б. ч. в поперечном направлении, так и частичное повреждение стенки его. Герцог (Herzog) собрал 61 случай повреждений mediae с последующим образованием истинной травматической аневризмы, причем в 18 случаях имелось повреждение a. brachialis, в 7 случаях—a. axillaris. Клин, симптомы и прогноз при закрытых'повреждениях сосудов зависят, с одной стороны, от калибра сосуда, с другой — от характера повреждения и исхода ранения—образования тромба, ложной или истинной аневризмы (см.). Даже полный разрыв таких крупных сосудов-П., как a. brachialis и a. axillaris,-не всегда ведет-к некрозу конечности, что стоит в зависимости от богатого кровоснабжения и образования колятерального кровообращения. Прогноз для жизнеспособности конечности ухудшается при размозжении окружающих мягких тканей с повреждением сосудистой сети и инфильтрацией излившейся кровью. — Значительно чаще встречаются открытые повреждения сосудов при -колотых, резаных, ушибленных, размозженных и гл. обр. огнестрельных ранениях П. При огнестрельных ранениях артерии приблизительно^в половине случаев имеется и одновременное ранение вены (НаЬе-гег), ведущее к последующему образованию артерио-вепозной аневризмы. Открытые повреждения крупных сосудов—аа. axillaris и brachialis—часто дают смертельные кровотечения. В некоторых случаях однако даже при поперечном, ранении артерии может произойти самостоятельная остановка кровотечения, вследствие закрытия просвета ее свернувшейся интимой с последующим образованием тромба. При боковых ранениях наблюдается иногда закрытие раневого отверстия соседними тканями.-—При лечении открытых ранений сосудов на первом плане стоит борьба с первичным кровотечением путем наложения лигатуры (см. Кровеносные сосуды—хирургия). По статистике Вольфа (Wolff) при перевязке a. subclaviae и a. brachialis некроз конечности наступает в 5%, при перевязке a. axillaris— в 15%. Особенно неблагоприятна перевязка a. brachialis над местом отхождения a. cir-cumflexae humeri, так как в этих случаях выключаются анастомозы с a. mammalia и с га-ipus descendens a. transversae colli. Прогноз ухудшают размозжение мягких тканей и первичная тяжелая раневая инфекция. Открытые • ранения сосудов, как и закрытые повреждения их, в более поздних стадиях ведут, в зависимости от характера повреждения, к образованию пульсирующей гематомы, ложной, истинной и артерио-венозной аневризмы с типичными для них симптомами и подлежат соответствующему оперативному лечению (см. Аневризма). ' Вместе с открытыми и закрытыми ранёнияжи сосудов П. нередко наблюдаются и травматические повреждения нервны хство-л о в. Наиболее легкой формой повреждения являются параличи от давления, среди которых выделяют группу параличей после наркоза, возникающих от давления края стола на п. radialis при свешенной руке, от давления головки плеча на нервный пучок подмышечной впадины при максимально поднятой и отведенной руке (Braun) или от ущемления pi. brachialis между ключицей и первым ребром. N. radialis нередко сдавливается отломками плечевой кости при дислокации их, а также образовавшейся избыточной костной мозолью. По данным Брунса (Brans) на 189 случаев повреждений нервных стволов при переломах 77 случаев приходилось на п. radialis, причем 69,2% из них при локализации перелома в средней трети плеча. Рубцовые процессы при нагноениях, особенно при открытых переломах на почве огнестрельного ранения, часто ведут к развитию вторичных, поздних параличей вследствие сдавления нерва. Своеобразной формой травматического повреждения является вывих п. ulnaris, возникающий или вследствие перелома внутреннего мыщелка плеча или на почве сильного внезапного сгибания в,локтевом суставе при имеющемся врожденном уплощении sulc. ulnaris (Dubs). В последнем случае может развиться привычный вывих локтевого нерва, который требует, оперативного вмешательства: укрепления швом за периневрий (Tillmanns), пластического укрепления задней стенки канала костно-надкостничным лоскутом (Muller) или углубления sulci ulnaris. Tpa-' вматический характер имеет и акушерский паралич у новорожденных,при котором парализуются, чаще всего абдукторы и мышцы, ротирующие плечо кнаружи, так наз. верхнерадикуляр-ный тип Дюшен-Эрба.         ^к Аналогично сосудам наиболее часто травматические повреждения нервных стволов встречаются при огнестрельных ранениях конечности. Повреждаются преимущественно pi. brachialis и нервы плеча непосредственно ранящим снарядом, костными отломками и вследствие непрямого воздействия травмирующей силы. По американской статистике (Toby Conn) среди ранений нервов п. ulnaris повреждается в 31,6%, п. radialis—в 25,8%, п. medianus—в 23,4%. Выпадения в той или иной степени моторной и сенсорной функций, трофические и вазомоторные расстройства, парестезии и каузальгии являются диагностическими признаками ранения нерва и сочетания их стоят в зависимости от характера и локализации ранения (см. Нервы). Клинич. симптомы не всегда дают. возможность установить степень повреждения нерва, т. к., с одной стороны, не вполне изучены анастомозы верхней конечности, с другой— нередко встречаются аномалии иннервации мышц, особенно в отношении nn. ulnaris, medianus и musculo-cutaneus. При ранении п. radialis преобладают двигательные симптомы, при ранении п. ulnaris часто развивается main en griffe, повреждения п. mediani дают болевой синдром, трофические и вазомоторные расстройства (P. Marie). На основании работы из клиники Поленова (ЛюСтрицкий) при ранении нервов верхней конечности симптомы следует поставить по диагностической ценности в сле-₍ дующем порядке: данные электровозбудимости, двигательные расстройства и изменения со стороны чувствующей сферы. — Л е ч е н и е. При легких повреждениях нерва от давления может быть с успехом применена физио-элек-тротерапия. Сдавление нерва рубцовой тканью, костной мозолью или смещенными отломками плечевой кости требует оперативного вмешательства (см. Невролиз). При полном перерыве нервного ствола во избежание вторичной травматическое дегенерации показано возможно раннее сшивание нерва, которое однако не всегда дает успех (по данным Forster'a—38%, Staffer я—57,1%, Perthes'a—45%) (см. Нерв-нцй шов). Переломы плечевой кости составляют по Брунсу ок. 7% всех переломов, из них в 53% имеется повреждение диафиза на протяжении; энифизарные переломы, ведущие к тяжелым нарушениям со стороны суставов, составляют одну из глав патологии плечевого и локтевого суставов (см. Локтевой сустав, Плечевой сустав). Чаще всего наблюдаются косые переломы плеча. В механизме возникновения перелома первенствующую роль играет прямое воздействие силы, реже—непрямое, напр. падение на локоть или вытянутую руку. Так наз. «спортивные переломы»П. встречаются обычно у лиц с хорошо развитой мускулатурой при метании ручных гранат, фехтовании, игре в теннис и городки. В возникновении их главную роль играет дискоордини-рованное действие мышечной тяги при фиксированном плечевом суставе. По характеру перелома их разделяют на «переломы от сгиба» с локализацией линии перелома тотчас ниже прикрепления m. deltoidei и торсионные переломы (Кютнер, Левашова). Диагностика диафи-зарного перелома легка, так как обычно имеются налицо все типичные симптомььперелома. Дислокация отломков зависит от направления действующей силы и нарушения равновесия в напряжении определенных мышечных групп. При локализации перелома выше места прикрепления дельтовидной мышцы верхний отломок смещается кзади и кнутри, нижний— вперед, вверх и кнаружи. При наиболее часто встречающихся переломах в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, вследствие тяги этой последней верхний отломок отходит кверху и кнаружи, периферический отломок отходит кверху и кзади. Смеще- „ ния отломков могут быть ad longitudinem, ad axin, ad latus, ad periferiam и комбинированными. Осложненные открытые переломы встречаются при прямом действии значительной травмирующей силы вследствие разрыва кожи острыми костными отломками, чаще же всего при огнестрельных ранениях, к-рые, по Зейде-лю (Seidel), составляют */_Е часть всех огнестрельных ранений верхних конечностей, причем повреждается преимущественно плечевая кость. Простые огнестрельные переломы наблюдаются редко, б.ч. имеют место оскольчатые и размозженные переломы. Смещение отломков, зависит- больше от направления действующей силы и так как часто имеется повреждение мускулатуры в области ее прикрепления, то влияние мышечной тяги на дислокацию Тгри огнестрельных переломах играет значительно меньшую роль, чем при переломах мирного времени. Часто наблюдается одновременное повреждение нервов, особенно п. radialis, составляющее по Брунсу—8,4%, по Ритусу (Rietmis)—4,1%. Тяжелым осложнением при открытых переломах является раневая инфекция, встречающаяся по данным Зейделя дгри огнестрельных переломах в 50% всех случаев. Лечение переломов без дислокации сво-^v дится к удержанию конечности в правильном положении тем или иным способом с применением ранних движений. При наличии большого смещения производится репозиция отломков под общим наркозом или местной анестезией (20 см³ 2%-ного раствора новокаина noBohler'y)c последующим наложением экстен-сионных шин или же лечение проводится в лежачем положении с применением липкоплас-тырного вытяжения в физиол. положении* конечности не принципу Барденгейера (Barden-heuer). Вегиер подчеркивает, что т. н. физиол. положением является отведение конечности от туловища под углом в 45^е, причем в плоскости, стоящей 1Юд углом в 45° к фронтальной плоскости туловища. Поперечная ось нижнего конца П., т. е. linea intercondyloidea должна быть повернута кнутри по отношению к горизонтальной плоскости. При переломах £. большим смещением по длине не всегда удается устранить дислокацию путем липкопластырного вытяжения, почему предложено накладывать тягу непосредственно на дистальный отломок плечевой кости при переломах его в верхней и средней трети, переходя на скелетное вытяжение (гвоздь Codivilla- Steinmaim'a, проволочное вытяжение по, Klapp'y). При - переломах П. применяется проволока, проводимая через локтевую кость на 2—3 см дистальнее верхушки olecrani. За минувшую империалистскую войну предложено около 50 различных видов шинных повязок для лечения переломов П. (собраны Зейделем), к-рые можно разделить на временные, удерживающие шины, служащие гл. обр. для транспорта б-ных, и экстенсион-ные шины, из которых по мнению Ситенко наиболее рациональными являются шины Белера и Борхардта (см. также Переломы, Вытяжение). Показания к применению циркулярной гипсовой повязки в лечении переломов П. являются крайне ограниченными; она может быть гл. обр. применена для иммобилизации конечности после оперативного вмешательства и то в исключительных случаях (при определенных показаниях).—Раннее оперативное лечение переломов П.—остеосинтез—является показанным при одновременном ранении сосудов и нервов, интерпозиции мягких тканей или в случаях, где консервативным лечением не удается достичь удовлетворительного положения отломков с сохранением нормальной.оси конечности. При открытых переломах первичная обработка раны с первичным костным швом дает по данным Коха и Римана (Rimann) хорошие результаты—до 70 % первичного заживления, причем залог успеха лежит в возможно раннем вмешательстве (в течение первых 6 час. после травмы). Поздними осложнениями переломов П. являются сращение в неправильном положении с нарушением функции конечности, образование ложного сустава или больших дефектов, что наблюдается нередко при открытых переломах с нагноением, когда удаляются значительные участки кости.—По Брунсу, переломы плеча имеют определенную склонность к образованию псевдартроза; так, на 681 ел. несрос-шихся переломов 33,1% падает на плечевую кость. Методы оперативного лечения при псевд-артрозах различны: свободная установка отломков, наложение проволочного шва (из различных, предпочтительно не окисляющихся металлов), образование внутренних и наружных шин посредством ауто- и гетеропластиче-ского материала. При костных дефектах плеча свободная трансплянтация свежего ауто-пластического костного материала дает вполне удовлетворительные, результаты (Lexer, Eden, Hofmeister), причем пересаженный участок кости должен быть достаточно длинным. —Спонтанные переломы плеча встречаются при остеомиелите усифилитических изменениях кости, костных кистах, ostitis fibrosa, новообразованиях, заболеваниях центральной нервной системы и сирингомиелии; особенно часто, по Брунсу, самопроизвольные переломы наблюдаются у душевнобольных. Острыми воспалительными процессами может быть поражена или плечевая кость или окружающие мягкие ткани. В мягкие ткани инфекционное начало проникает или извне при травматических повреж- ' дениях, особенно при ранении кости и сустава, или per continuitatem, иногда же воспалительный процесс развивается вследствие восходящей инфекции по лимф, путям. Острые лимфангоиты сопровождаются типичными для них симптомами, причем красные болезненные полосы преимущественно располагаются в области медиального и лятерального желобка двуглавой мышцы^При тяжелых гнойных лимфангоитах, сопровождающихся образованием аб-сцесов по ходу лимфатич. сосудов, можно применить предложение производить поперечные разрезы мягких тканей плеча вплоть до фасции для прерывания лимф, путей. Вместе с лимф. сосудами вовлекаются в воспалительный процесс и лимфатические железы подмышечной впадины—lymphadenitis simplex et purulenta (см. Лимфаденит).—Т убер. кулезное воспален' ие плечевого сустава с прорывом гноя через суставную капсулу может повести к образованию типичного натечного абсцеса в области П. Крайне редко встречается первичный тубеок. миозит, сравнительно чаще он носит вторичный характер. Туберк. узлы'с. ка-зеозным распадом располагаются или субфас-циально или непосредственно в мышце, расслаивая ее волокна. Диагноз представляет значительные трудности.- Диференцировать приходится с гуммой, новообразованием, эхинококковой кистой, гематомой и др. заболеваниями. Диффузный сифилитический миозит встречается в раннем периоде заболевания. Среди других мышц скелета чаще локализуется в двуглавой и трехглавой мышце П. Иногда наблюдается симметричное поражение их (см. Мышцы).—Из других хрон. воспалений в об* ласти плеча встречается своеобразный воспалительный грануляционный процесс, вызван- ный появлением в ткани свободного и расщепляющегося жира, так наз. олеогранулемы (см.). Они появляются в виде солитарных или множественных болезненных узелков различной величины, имеющих иногда симметричное расположение. Особенно часто олеогранулемы наблюдались после эпидемии сыпного тифа на месте инъекций 01. Camphorae, но часто и независимо от них. Абрикосов разделяет их на инъекционные, травматические, околовоспалитель-ные и спонтанные' олеогранулемы. Из паразитарных заболеваний описаны отдельные случаи локализации эхинококковых кист в области m. biceps (Dupuytren),. т. brachialis (Gerdy) и т. triceps (Neiaton). Острый гнойный о с т е о м и е л и т П. возникает на почве экзогенной инфекции при открытых повреждениях вследствие перехода процесса с плечевого или локтевого сустава, но гл. образ, путем переноса инфекции по кровеносному руслу, и вызывается так же, как и при поражении других костей, чаще всего Staphylococcus pyogenes. По статистике Ган-голфа (Gangolphe) поражение верхнего мета-физа П. занимает по частоте третье место; по Хаагеру (Haager), составляет 11 % всех остео-миелитических заболеваний длинных трубчатых костей. Симптоматология заболевания не представляет каких-либо особенностей, тагЕже и исходы его, однако следует отметить, что плечевой сустав вовлекается в процесс реже, чем другие суставы, что объясняется экстра-артикулярным положением эпифизарной линии. 'Прорыв гноя наружу чаще всего происходит у переднего края дельтовидной' мышцы или в области sulcibicipitalis. Поражая преимущественно детей, остеомиелитический процесс часто ведет к значительным нарушениям роста конечности. Наблюдаемые эпифизиолизы вызывают деформации верхнего конца илеча, при спонтанных диафизарных переломах _ч нередко имеет место образование псевдартроза. Опасность возникновения общей септической инфекции при поражении П. меньше, чем при локализации процесса в области бедра и большой берцовой кости, соответственно чему улучшается и прогноз заболевания. Лечение острых остеомиелитов П. заключается в вскрытии костномозговой полости или в более консервативном вмешательстве—инцизии мягких тканей и надкостницы, что особенно рекомендуется при остеомиелитах в детском возрасте (Краснобаев). Как сопутствующий метод лечения во многих случаях дает хорошие результаты вакцинотерапия (поливалентная или аутовакцина), предложенная для лечения остеомиелитов Райтом (Wright); она особенно эффективна при фермах, не сопровождающихся общими септическими явлениями. Для острых случаев остеомиелита П'. рекомендуется разрез в средней трети П., начинающийся от прикрепления дельтовидной мышцы по наружному краю бицепса; разрез при необходимости можно продолжить кверху с рассечением волокон "m. deltoide-i. При удлинении разреза книзу для освобождения нижнего эпифиза плеча имеется опасность повреждения п. radialis, в виду чего можно делать добавочный разрез на внутренней поверхности П. При обширном поражении П. производится тотальное поднад-костничноеудаление диафиза? по Олье (Петров, Романцев). Значительная способность надкостницы к регенераций, особенно в детском возрасте, ведет к полному восстановлению костно- го дефекта. При хронических формах остеомиелита с образованием гнойных полостей и секвестрацией кости для некро- и секвестротомии обычно применяется разрез по наружному краю двуглавой мышцы. Из консервативных методов лечения несомненно благоприятное влияние на течение хронического остеомиелита оказывает применение ртутно - кварцевой лампы. Функциональный, прогноз заболевания стоит в зависимости от локализации и распространенности заболевания, вовлечения в процесс суставов , Рубцовых изменений со стороны соотв. мышц и нервов.                                       > Первичное туберкулезное поражение диафиза П. редко встречается в виде диффузного заболевания, несколько чаще как осложнение туберк. воспаления сустава, и ведет б.ч. к образованию некроза костной ткани. При локализации эмболического фокуса в корковом веществе диафиза кости с постепенным разрушением его и одновременным образованием компактных слоев со стороны надкостницы наблюдается форма диафизарного tbc, весьма близкая к spina ventosa. Для рентге-" нодиагностики диафизарного tbc характерно, чтопериостальные разрастания выражены меньше, чем при острых воспалительных процессах. Кроме общего консервативного лечения возможно при ограниченных формах производить выскабливание полости" с последующим введением иодоформных препаратов, а и некоторых случаях и резекцию пораженного уч астка ^ости.—С и ф и л и с плеча ветре гается^-чаще при врожденном заболевании (Stromeyer, Schreiber), реже в поздних стадиях приобретенного страдания в виде периостита, диафизарного и эпиметафизарного остита и специфического остеомиелита. Osteochondritis syphilitica наблюдается в области верхнего конца плеча и ведет к значительным эпифизарным изменениям (см..Плечевой сустав). Из остеодистрофических процессов в плечевой кости нередко наблюдается костная киста (osteodystrophiafibrosa cystica localisata), к-рая по данным Рейнберга по частоте лишь несколько уступает истинной костной саркоме. Встречаясь в молодом возрасте, обычно до 20 лет, костная киста локализуется в метафизе проксимального конца плечевой кости, представляется удлиненной по направлению оси конечности и никогда не занимает больше ¹/₄, Va длины П. Клиническая картина не имеет характерных симптомов и ограничивается б. ч. только равномерным утолщением определенного участка кости. Приблизительно в 60% всех случаев происходит спонтанный перелом, дающий также нерезкие клин, симптомы: незначительное кровоизлияние и болезненность и сравнительно небольшое ограничение функции конечностей. При этом полный перелом наблюдается сравнительно редко, гл. образом при диафизарных кистах плеча. Другой вид локализованных фиброзных остеодистрофий, называемых «гигантокле-точнойчопухолью» (Neiaton) («braune Tumoren» немецких авторов), в противоположность истинным костным кистам редко поражает плечевую кость. Хир. лечение костных кист сводится к вскрытию и выскабливанию с последующим смазыванием полости прижигающими веществами. Лексер, Капози (Lexer, КароэОидр. производят резекцию пораженного участка кости с сохранением надкостницы, к-рая как правило является неизмененной; на место дефекта пересаживается ауто- или гетеротрансплянтат; Прогноз заболевания вполне благоприятен, хи-рургич. лечение дает прекрасные результаты.— "Изменения плечевой кости, наблюдаемые при распространенных остеодистрофических процессах, как б-нь Реклингаузеиа, б-иь Педжета, входят в общую картину заболевания, причем , при первой форме плечевая кость поражается одинаково часто с большеберцовой костью, занимая по частоте 2-е место; при б-ни Педжета ■изменения касаются главным образом нижних конечностей.—Плечевая кость среди других трубчатых костей является излюбленным местом локализации паразитарных кист. Часто заболевание проходит незамеченным и диагносцируется только при возникновении .спонтанного перелома и образовании абсцеса, в содержимом которого находят кристаллы холестерина и остатки хитиновой оболочки. Лечение состоит в удалении всего пораженного участка кости с последующим замещением костного дефекта.' Новообразовани я, мягких тканей П. не представляют каких-либо особенностей. Чаще других встречаются липомы, достигающие иногда больших размеров и исходящие из подкожной, субфасциальной и интрамуокулярной жировой ткани. Область плеча является вслед за спиной наиболее частым местом локализации лйпом. Интрамускулярные опухоли наблюдаются чаще в области бицепса, реже^-трицепса, представляются или строго отграниченными или носят более диффузный характер. Вылущение их производится легко, большей частью тупым путем. К доброкачественным ме-тапластическим процессам мягких тканей следует отнести и возникающий на-почве'острой или хронич. травмы myositis ossificans circum-scripta. Кроме встречающегося после острой травмы процесса окостенения в m. brachialis находили мышечные объизвествления в m. biceps (у гимнастов) и m. deltoideus. Оперативное вмешательство показано только при отрицательных результатах консервативного лечения в случаях, где имеется нарушение функции конечности. Из злокачественных опухолей мягких тканей П. встречаются первичные мышечные саркомы, исходящие или из самой мышцы или из фасции ее (Kuttner). Так, отдельными авторами описаны саркомы дельтовидной мышцы, веретеноклеточная саркома, исходившая из фасции П. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный. Смертность несмотря на радикальное хирургическое лечение достигает 44% (Landois). Сравнительно часто новообразования, исходящие из лимфатических желез, локализуются в подмышечной впадине. Из доброкачественных опухолей плечевой кости чаще других наблюдаются остеохондромы, мало отличающиеся от остеом и локализующиеся в большинстве случаев на внутренней поверхности верхней или средней трети П. Опухоль имеет широкую ножку, бугристую поверхность € резко очерченными контурами. Если опухоль" .занимает эпифизарный конец; плеча, то она никогда не растет по направлению к суставу, а всегда эксцентрично. Множественные хондромы, поражающие большей частью пястные кости, могут встречаться и в области эпифиза плеча; при своем росте хондромы не дают прорастания в сустав. Из злокачественных новообразований плечевой кости на первом месте по частоте стоят саркомы. Гросс (Gross) на 165 случаев сар- ком длинных трубчатых костей имел в 25 случаях поражение плечевой кости, Кохер (Ко-сЬег)^на 65 случаев—10. Остеогенные'саркомы, т. е. исходящие из примитивных костных клеток, встречаются значительно чаще, чем периостальные фибросаркомы. Сравнительно нередко остеогенные саркомы развиваются из хондром и хрящевых экзостозов. Наиболее частая локализация наблюдается в метаэпифи-зарном конце кости, но для плечевой кости типичным местом является и область шероховатости дельтовидной мышцы. Клинич. картина складывается из нарастающих болей, быстро растущей опухоли, часто наблюдающихся спонтанных переломов и фнкц. нарушений со стороны мышц, сосудов и нервов вследствие давления или прорастания их опухолью. Рентген. картина может быть чрезвычайно разнообразной в зависимости от размеров опухоли, характера ее распространения, преобладания деструктивного процесса или остеобластического фактора, большей или меньшей реакции со стороны надкостницы. Диференциальная диагностика как клиническая, так и рентгенологическая в начальных стадиях представляет значительные трудности. Наиболее распространенным хир. вмешательством при саркомах- является ампутация или экзартикуляция П. в пределах здоровых тканей. При высокой локализации и распространенности саркоматозного процесса показана amputatio intersoapulo-thora-cica (см.). По данным Берже (Berger) из 64 ел. сарком плеча, при которых была произведена amp. interscapulothoracica, в 3,12% смерть наступила непосредственно после операции, в 48,38 % отмечены рецидивы заболевания и метастазы. В некоторых случаях, гл. образ, при наличии центральной^чсаркомы без прорастания периоста (Кениг), возможно производить по предложению Микулича (Mikulicz) обширную резекцию П. на протяжении, после которой наблюдались случаи длительного излечения. Поданным Кохера из 46 случаев сарком конечностей, где 'была произведена ампутация или экзартикуляция, выздоровление отмечено в 7 случаях, на 5 ел. резекции отмечено'2 излечения. Прогноз при остеогенных саркомах является угрожающим quoad vitam, и несмотря на самое радикальное хирургические лечение подавляющее большинство таких больных погибает от рецидивов и метастазов саркомы во внутренние органы. . Другим видом злокачественных новообразований, имеющим множественный характер и локализующимся в диафизе кости; является т. н. с а р к о м а к) и н г а, встречающаяся в возрасте 18—25 л. и принадлежащая по своему гист. строению к эндотелиомам. Плечевая кость наряду с малоборцовой и локтевой по частоте поражения занимает следующее место за' большеберцовой костью. Течение этого страдания более доброкачественное, чем остеогенных сарком, рентгенотерапия дает несомненный эффект. Из более редкр встречающихся злокачественных новообразований следует отметить множественные м и е л о м ы, когда плечевая кость поражается наряду с другими костями скелета (см. Миелома). Из вторичных метастатических новообразований в плечевой кости наблюдаются р а-к о в ы е опухоли; первичный очаг опухоли чаще всего локализуется в предстательной, щитовидной Или грудной железе. Метастатический раковый процесс захватывает прей- мущественно кости туловища, из конечностей поражаются больше центральные отделы их, почему в плечевой кости раковые метастазы встречаются значительно чаще, чем в костях предплечья, где они наблюдаются только в исключительных случаях. Из других метастатических опухолей следует упомянуть о гипернефроме, которая может давать солидарные метастазы, обладающие сравнительно доброкачественным течением. Оперативные доступы на плече разработаны в зависимости от цели хир. вмешательства—обнажения сосуда, нервов или плечевой кости. Для обнажения a. brachia-lis имеются два пути: прямор и окольный. При первом разрез проводится точно по проекционной линии артерии, по внутреннему краю двуглавой мышцы. Опознавательным пунктом является срединный нерв, который у худощавых лю"дей при отведенной\ руке легко прощупывается и виден через кожные покровы. N. medianus в верхней трети плеча лежит снаружи, в средней—спереди и в нижней—кнут- , ри от артерии. Сравнительно редко встречаются аномалии, когда артерия лежит впереди нерва, а также высокие деления'ее, причем более слабая a. radialis лежит впереди, более мощная a. ulnaris—позади нерва. В виду того что задняя стенка влагалища бицепса Составляет наружную стенку артериального влагалища, удобным представляется окольный путь, при котором разрез проводится на 1 см кнаружи по проекционной линии плечевой артерии. По рассечении кожных покровов и поверхностной фасции вскрывают влагалище двуглавой мышцы и оттягивают последнюю кнаружи; внутренняя стенка влагалища рассекается над п. medianus, и артерия находится в зависимости от' уровня, на котором производится операция.—Для обнаженияп. г. adialis на П.в верхней половине его разрез проводится от определяемого углубления между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трицепса и продолжается книзу по направлению к передней поверхности медиального мыщелка П. По рассечении мягких цокроврв и обнажении края m. deltoidei расширяется тупым путем промежуток между длинной и лятеральной головкой трехглавой мышцы и на кости находится нерв рядом с a. profunda brachii. Отсюда частично тупым, частично острым путем можно обнажить нерв и на дальнейшем его протяядании. В нижней трети плеча разрез ведется от epicondylus lat. по направлению медиального края m. supina-toris longi; нерв находят через мышечный промежуток между га. supinator и m. brachialis internus и сопровождается a. collateralis radialis.-—В верхних двух третях П.п.ulnaris ■ обнажается тем я-се разрезом, что и a. brachialis, т. к. он лежит несколько кзади от п. medianus. В нижней трети он огибает медиальный мыщелок П., проходя через sulcus ulnaris. При об- , нажении его на этом протяжении разрез проводится между olecranon и внутренним мыщелком плеча; легко прощупываемый нерв лежит под апоневрозом. Обнажение плечевой кости производится как для трепанации ее при гнойных процессах, так и для резекции по поводу новообразований, костных кист и пр. Разрез ведется по литеральному краю двуглавой мышцы; по отделении надкостницы, mm. biceps и brachialis отодвигаются кнутри, mm. triceps и supinator longus—кнаружи. Если приходится обнажать верхнюю треть П., то'разрез можно продлить кверху по внутреннему краю дельтовидной мышцы; при удлинении разреза книзу, его ведут между mm. supinator longus и brachialis, принимая во внимание возможность повреждения здесь п. radialis. В нижней трети возможно разрез вести от наружного мыщелка плеча кверху по. прощупываемому краю плечевой кости. Высокие ампутации плечевой кости (рис. 12), даже на уровне хир. шейки, являются в целях протезирования более выгодными, чем экзартикуляция, так^как дают хотя и очень короткую, но подвижную культю. Рубец помещается или на поверхности культи или в об-

ласти подмышечной впадины. Наиболее распространенным является однолоскутный способ Фарабефа. РазреЗ начинается по sulcus deltoideo - pectoralis с пересечением сухожилия большой грудной мышцы и последующим освобождением и перевязкой сосудов между двумя лигатурами. Лоскутный кожный разрез проводится согласно очертаниям дельтовидной мышцы, точки разреза соединяют через¹ подмышечную впадину, принимая во внимание-определенную сократимость кожи. По краю» сократившейся кожи перерезают дельтовидную мышцу снаружи внутрь, щадя п. axillaris. По внутреннему краю разреза пересекаются все мышцы до кости, которая перепиливается.

Рисунок 13. Схематическое изображение кинепласти-ческой культи на плече по Saiierbruch'y: а—после

операции; Ь—готовой. Рисунок 14. Образование петли из двуглавой мышцы. ' У детей во избежание образования конической культи рекомендуется удалить эпифизарный хрящ. Ампутация на протяжении диафиза П. может быть произведена или двухмоментньш циркулярным способом или с образованием двух лоскутов, причем лучше выкраивать медиальный и лятералвный, чем передний и задний лоскуты. Сшиванием мышц антагонистов достигается уменьшение-сократимости их, особенно двуглавой мышцы. Для , кинематиза-ции культи в целях активного протезирования предложены Зауербрухом, Аншюцом в 4 65 4«« Шпитци (Sauerbruch, Anschtitz, Spitzy) пласти-• ческие операции, в основу к-рых положен принцип образования мышечных каналов (рис. 13 ж 14).—Костнопластические операции по поводу псевдартроза и дефекта П. производятся по методам, предложенным вообще для пластических операции. При больших дефектах верхнего конца свободно пересаженный костно-надкост-ничный трансплантат можно непосредственно вклинить в fossa glenoidalis. He прибегая к последующей после резекции пластике плеча, Гершуни (Gersuny) предложил следующие методы, улучшающие в дальнейшем функцию конечности: 1) перенесение точек прикрепления mm. deltoidei, pectoralis majoris и m. la-tissimi dorsi и 2) фиксацию поверхности распила к аксилярному краю или нижнему углу лопатки, что показано при более обширных резекциях (ДО ПОЛОВИНЫ плеча).           Е. Левашова. Лит.: Белёр Л., Техника лечения переломов, М., 1932; Битвы й-Ш л я х т о Ф., К вопросу о недоразвитии верхних конечностей, Нов. хир. арх., 1927,№ 10; Вурцева Е., О комбинированной мышечной пластике при параличе дельтовидной мышцы, Ж. совр. хир., т. I, вып. 1—2, 1826; Л е в а га е в а Е., О механизме торзионных переломов плеча, вызванных силою сокращающихся мышц, Нов.хир. арх., 1927,'№3; Л ю ст р и ц-кий В., К диагностике повреждений нервных стволов верхних конечностей, ,Ж. совр. хир., вып. 5—6, 1927; Петрова А., Миопластика при параличе дельтовидной мышцы, Нов. хир. арх., т. II, № 1, 1826; Ш и р я к Э., О недостатках развития верхних конечностей, Ортоп. и травм., 1928, №6; Ludkewitch A., L'artlculation de l'epaule, Lausanne, 1900; Ombredanne, Les stlg-mates congenitaux postericurs de l'epaule, Presse med., 1930, № 38; S с h i n % H., DieSchulter, eine anatomische und rontgenologisehe Studle, Arch. f. Orthop., B. XXII, p. 352—386, 1923.—24. См. также литературу к статье Плечевой сустав.

• ПЛОД. Содержание: Длина, вес и развитие П..............      465 Химический состав П. ...............      469 Физиология П. ....................      470 Перенашивание П........'...........    475 ...
• ПЛОДОВИТОСТЬ, один из статистических показателей естественного движения населения наряду с рождаемостью, смертностью и приростом населения. Биологически показатель размножения исчисляется по числу рождений (без мертворождений) на 1 000 женщин в возрасте ...
• ПЛОДОИЗГНАНИЕ, умышленное досрочное прекращение беременности (см. Аборт, в судебно-медицинском отношении).
• ПЛОДЫ в бот. значении слова представляют развившуюся после оплодотворения цветка завязь, содержащую семена, в пищевой же гигиене под П. понимают большое число специально культивируемых фруктов, ложных фруктов и ягод, которые благодаря ...
• ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, название, даваемое в стоматологии веществам, употребляемым для выполнения кариозных полостей в зубах. Зубные пломбы были известны очень давно. Так, в Египте уже знали о плом^ бах, о чем свидетельствуют ...