ПРИДАТОЧНЫЕ ПОЛОСТИ НОСА

ПРИДАТОЧНЫЕ ПОЛОСТИ НОСА, воздухоносные пазухи, примыкающие к собственно полости носа по 5 с каждой стороны: Гайморова полость (см.), или верхнечелюстная, лобная, передние и задние решотчатые клетки и основная. Лобная пазуха (sinus frontalis) заложена в толще лобной кости (см.). В 3—5% лобная полость отсутствует, чаще с одной, реже с обеих сторон. У мужчин пазухи больше, чем у женщин. Лобная пазуха делится посередине на две половины, часто не одинаковой величины. Иногда встречаются дополнительные перегородки. Передняя стенка, соответствующая надбровной дуге, часто очень толстая и крепкая. Задняя стенка-—мозговая—покрыта бугорками, нижняя—глазничная—-самая тонкая из всех. Лобная пазуха интимно связана своим выводным ходом с передними клетками решотчатой кости и оканчивается воронкой, переходящей затем в выводной ход, сообщающийся с полостью носа (ductus naso-frontalis). Он оканчивается в infundibuluin или кпереди от него, что зависит от величины bullae ethmoi-dalis. В первом случае зондирование его возможно, во втором очень затруднено.—Решотчатые клетки (cellulae ethmoidales) находятся в решотчатом лабиринте и на всем протяжении граничат с внутренней стенкой глазницы, от к-рой отделяются очень тонкой пластинкой (lamina papyracea). Число клеток от 3 до 12. Величина их различна. Принадлежность их к передним или задним определяется выходными отверстиями: если отверстие помещается под средней раковиной в среднем носовом ходу это—передние клетки, если в задне-верхнем пространстве верхнего носового хода это—задние клетки.—О с н о в н а я, или клиновидная пазуха (sinus sphenoida-lis) лежит в теле основной кости (см.). В ней различают верхнюю, боковую, нижнюю, заднюю и переднюю стенки. Верхняя обращена к мозгу, его лобной доле с обонятельной луковицей, chiasman. opticorum и придатку мозга с sella turcica. Стенка эта очень тонкая, и зрительные нервы могут входить в пазуху. В толще боковой стенки проходит внутренняя сонная артерия. Нижняя образует крышу носа и носоглотки выше хоан. Задняя слегка вогнута. Передняя стенка самая тонкая, стоит фронтально. На ней находится выходное отверстие (ostium sphenoidale) диаметром от 1 до 4 мм. Отверстие это открывается в recessus spheno-ethmoidalis и находится на несколько миллиметров ниже верхней стенки. Спереди его обычно не видно, т. к. recessus spheno-ethmoidalis загибается в сторону и закрыт задним концом средней раковины. Отверстие легче видеть 1) если средняя раковина отогнута кнаружи, 2) если задний конец носовой перегородки вогнут внутрь. При зондировании основной полости зонд, слегка согнутый на конце, проводится по линии, соединяющей spina nasaiis inferior с серединой нижней поверхности средней раковины. Расстояние от sp. nasaiis infer, до пазухи равно от 6—7 до 9—9,5 см. Строение слизистой и физиол. значение аналогично с Гайморовой полостью (см.). Патология. Заболевания П. п. заключаются в воспалительных процессах слизистой оболочки в острой или хрон. форме, поражениях кости и опухолях. Этиология. Чаще всего причиной острых воспалений П. п. является грип. Брук (Bruck) нашел при грипе в 70% поражение Гайморовой, в 64% основной, в 50% решотчатой и в 25% лобной пазух. Реже причиной возникновения синуситов является переход воспаления с соседних костных стенок на слизистую при травмах (особенно огнестрельных), при сифилисе и tbc и опухолях как П. п., так и самой полости носа. Многочисленные исследования последнего времени, особенно русских авторов, выяснили, что всякого рода вредные проф. влияния (пыль, дым, газы, пары и пр.), вызывая процессы в носу, способствуют увеличению числа заболеваний П. п. у лиц, подвергающихся этим проф. вредностям. Также неблагоприятно в смысле возникновения синуситов действуют общие заболевания, как-то: tbc, сифилис и др. Синуситами страдают преимущественно взрослые. У детей синуситы редки (обычно после инфекционных б-ней, напр. скарлатины). При повторных инфекциях синуситы наклонны к повторению. Особенно это касается лобной пазухи.—П атологиче-ская анатомия. Различают острые и хронические, катаральные, гнойные и атрофи-ческие формы воспаления слизистой синусов (см. Гайморит). Воспалительные изменения могут не ограничиваться только самой слизистой, но переходить и на кость, вызывая в ней воспалительные и гиперпластические изменения (остеомиелит). Воспалительные процессы могут переходить также на соседние органы (мозг, глазницу) или осложняться септическим заболеванием всего организма. Распространение воспалительного процесса происходит через вены или путем перехода процесса вдоль вен или путем тромбоза вен и дальнейшего распада инфицированного тромба. В редких случаях причиной распространения процесса служат пред-существующие ненормальные отверстия (дегис-ценции). Наличие гноя в полости не всегда является доказательством, что он образовался в ней самой: он может затекать в полость из какой-либо другой полости, образуя т. н. pyosi-nus. Чаще всего это наблюдается в Гайморовой полости при затекании туда гноя из вышележащих лобной и решотчатой полостей. С и_чм и т о м ы. Жалобы б-ных обычно сводятся к одностороннему насморку с обильным жидким, кровянистым или гнойным отделяемым. Иногда отделяемое незначительно или может совершенно отсутствовать. Часты жалобы на головные боли без определенной локализации в зависимости от заболевшей полости. Боли эти могут иметь несколько причин. При острых синуситах боли бывают а) Невральгическо-го характера. Припадки их обычно начинаются ! с 9—10 ч. утра и продолжаются до 3—4 ч. дня. Особенно часто такие боли наблюдаются при воспалении лобной пазухи, б) Боли стенок синуса постоянного характера, но не очень сильные. При давлении на стенки синуса они усиливаются. При хрон. синуситах боли незначительны, тупые или совсем отсутствуют. Это отсутствие болей чаще наблюдается при заболеваниях Гайморовой и решотчатых пазух. Наоборот, боли почти всегда налицо при воспалениях лобной и основной пазух. Часты жалобы на потерю обоняния вследствие закрытия обонятельной щели и временами на ощущение неприятного запаха. В качестве вторичных признаков наблюдаются жалобы на закладывание носа, последующие катаральные заболевания носоглотки, глотки, гортани, бронхов и пр. Повышение t° чаще зависит от основной инфекционной б-ни (грип). Общее возбуждение, краснота лица, раздражительность, учащение пульса также иногда могут вызываться синуситом. Диагноз ставится на основании тщательного разбора анамнестических данных и осмотра носа. Односторонний насморк, особенно гнойный, всегда весьма подозрителен в смысле заболевания П. п. Основной задачей является определить, из какой именно полости выделяется гной. После основательного смазывания кокаин-адреналином среднего носового хода стараются заметить, при каком положении головы вновь наблюдается гной: появление гноя при горизонтальном положении характерно для лобной пазухи, при наклонении головы в противоположную сторону и вниз—для Гайморовой полости. В дальнейшем пробуют зондировать лобную пазуху через естественное отверстие зондом, изогнутым под углом 90°, и, если это удастся, вводят тонкую трубочку и промывают лобную пазуху. Наличие гноя в промывной жидкости служит ясным доказательством поражения лобной пазухи. К сожалению анат. условия допускают такое промывание лишь в 50% случаев. Наличие гноя в верхнем носовом ходе (выше средней раковины) характерно для заболевания задних решотчатых клеток и основной пазухи, протекающего обычно совместно. Зондирование основной пазухи (см. выше) подтверждает предположение.—Дополнительными методами исследования служит диафаноскопия (просвечивание), применяющаяся при заболевании лобной и Гайморовой пазух, и рентген. снимки. Ценность дополнительных методов относительна, и данные их могут иметь значение лишь при наличии других симптомов заболевания. (Особые методы исследования Гайморовой полости—-см. Гайморит.) Воспаление лобной пазухи (fron-titis). Этиология та же, что и гайморита (см.). Пат.-анатомически слизистая изменена не сплошь, а местами. Лобно-носовой ход часто временами непроходим, что зависит от припу-хания слизистой в среднем носовом ходе. Образование кист и полипов редко. Чаще чем при заболеваниях других полостей наблюдаются изменения костей как первичного характера, напр. в результате травмы, в виду выстоящего положения лобной пазухи, так и вторичного—воспалительного происхождения. Последние зависят от давления гноя на слизистую и перехода воспалительного процесса с последней на кость. Заболевания кости могут заключаться в периостите, остите, остеомиелите с последующим некрозом и образованием свищей. Последние чаще исходят из нижней стенки лобной пазухи, располагаясь на коже у внутреннего угла глаза или на верхнем веке. Реже перфорация возникает на задней стенке с переходом процесса на мозговые оболочки и мозг. Вследствие закрытия лобно-носового канала может образоваться скопление отделяемого в лобной пазухе, с последующим расширением ее стенок. (Скопление гноя называется эмпиемой лобной пазухи, скопление слизи—мукоцеле; примесь воздуха или скопление его в лобной пазухе называется pneumosinus или. pneumatocele лобной пазухи.) Переход воспалительного процесса на лобную кость и другие плоские кости черепа дает тяжелую картину остеомиелита плоских костей черепа, к счастью наблюдающуюся очень редко.—С имптомы, Субъективно в острых случаях всегда наблюдаются головные боли, часто очень резкие. При надавливании в верх-не-внутреннем углу глаза боли усиливаются. Отмечается также незначительное выделение гноя из носа, закладывание носа, аносмия, реже экзема входа в нос и носовые кровотечения. К объективных признакам относится наличие гноя у переднего конца средней носовой раковины, вытекающего при прямом положении головы. Чаще всего гноетечение можно наблюдать по утрам. Отмечается также атипическая гипертрофия переднего конца средней раковины и отечность слизистой на лятеральной стенке средней раковины. Нередко отмечается отек передней стенки лобной пазухи и верхнего века, реже отклонение глазного яблока книзу и кнаружи.—Д и а г н о з в явных случаях поставить нетрудно. Чаще всего приходится диференцировать с невральгиями II ветви тройничного нерва. При невральгии болезнен ramus supraorbitalis, проходящий на границе средней и внутренней трети верхней стенки глазницы, давление на кость не болезненно, при воспалительных процессах наоборот. Наличие отека века также говорит за воспалительный характер б-ни. Пробное зондирование и промывание лобной пазухи при наличии гноя подтверждают диагноз. Если зондирование не удается, можно пробовать отодвинуть среднюю раковину зеркалом Киллиана (средняя риноскопия) или сделать удаление переднего конца средней раковины, что облегчает доступ к ductus naso-frontalis. Последние два приема являются в то же время и лечебными процедурами, т. к. облегчают сток гноя из лобной пазухи. Просвечивание и рентгеновские снимки в передне - заднем направлении могут оказать помощь в постановке диагноза. Особенные трудности последний представляет при закрытых эмпиемах. Лечение при острых формах без резко выраженных общих и мозговых явлений — консервативное. Оно заключается в смазывании кокаин-адреналином среднего носового хода и ductus naso-frontalis для расширения его и облегчения стока секрета. С этой же целью назначается вливание капель такого же состава. Снаружи применяется сухое тепло на лоб, синий свет и внутрь аспирин, фенацетин, антипирин и пр. В затянувшихся острых случаях и в хронических рекомендуется внутриносовая операция

Рис

Образование слизисто- периостальн. лоскута по Halle.

Рисунок 2. Перел1ещение слизи-

сто-периостального лоскута вниз и кзади по Halle. вскрытия лобной пазухи по Галле. Операция заключается в образовании лоскута слизистой из области впереди средней раковины и в удалении кости в передней части носа (agger nasi) особыми фрезами и долотами с последующим расширением хода острой ложкой (рис. 1—7). Операция технически очень трудна и требует основательного знания анатомо-топографиче-ских отношений. При малейшей ошибке легко попасть на lamina cribrosa и в полость черепа. Пробное вскрытие лобной пазухи производится снаружи. При обнаружении в ней пат. изменений, можно сейчас же*перейти к радикальной операции. Разрез кожи делается по внутренней части брови с загибом на корень носа. По отделении надкостницы делается отверстие на передней стенке (Hajek) или на нижней стенке (Boenninghaus). Показанием к радикальной операции являются случаи, не поддающиеся внутриносовому лечению, а также случаи с имеющимися наружными свищами или изменениями кости. Воспаления лобной пазухи травматического происхождения (огнестрельные ранения) или осложненные заболеваниями мозговых оболочек, глазницы или при сепсисе конечно тоже требуют наружных операций. Предложено до 60 методов наружного вскрытия лобной пазухи. Практически их можно разделить на методы со вскрытием через переднюю стенку, нижнюю стенку, через ту и другую, способы с мостиком и ос-теопластические. Из всех этих способов наиболее часто применяется для малых и средних полостей вскрытие через нижнюю стенку с обязательным удалением передних решотчатых клеток (лобно-ре-шотчатая трепанация А. Ф. Иванова). При очень больших полостях прибегают к способу Кипиана Операция дотается под местной анестезией или общим наркозом. Разрез, начиная от середины брови внутрь, огибает глазницу и оканчивается на лобном отростке верхней челюсти. По отделении надкостницы от передней и нижней (глазничной) поверхности лобной пазухи продалбливается отверстие в верхне-внутреннем углу глазницы, где почти наверняка можно найти лобную пазуху.

Рис.

3. Введение Риттеровского бужа.

Рисунок 4. Введение фрезы.

Рисунок 5. Нижняя стенка лобной пазухи удалена.

Рисунок 6.

Введение согнутой ложки. Нопав в последнюю, расширяют отверстие за счет удаления нижней (глазничной) стенки. Осматривают и удаляют патологически измененную слизистую. Удалять всю слизистую не следует. Затем удаляется кость носового отростка верхней челюсти, передние решотча-тые клетки и создается широкое сообщение с носом, куда и вставляется дренаж, удаляемый через 5 — 6 дней. Рана на лбу зашивается наглухо. Способ этот дает хороший косметический и лечебный эффект. Операция по Кил лиан у. Разрез кожи—как описано выше. На надкостнице в области надбровной дуги—два параллельн. разреза, очерчивающие будущий мостик, поддерживающий кожу лба от за-падения (рис. 8 и 9). В дальнейшем удаляется поднад-костнично кость передней и нижней стенки лобной пазухи, носовой отросток верхней челюсти, передние решотчатые клетки и вся больная слизистая. К сожалению не всегда удается хорошо сохранить образуемый мостик: он омертвевает, образуются секвестры, свищи, и заживление затягивается. Не достигается также цель удержания передней стенки от западения. Поэтому в случаях рецидива, а особенно в случаях, осложненных заболеваниями глазницы или мозга, приходится, пренебрегая косметикой, удалять переднюю и нижнюю стенки лобной пазухи (способ Риделя). Дальнейшее лечение при всех способах—промывание лобной пазухи и смазывание образованного хода растворами ляписа (2—5 %). Как предварительный этап всех операций рекомендуется резекция переднего конца средней раковины.—В качестве осложнения после радикальной операции, а иногда и самостоятельно, развивается остеомиелит лобной кости, сопровождающийся высокой t°, тяжелым общим состоянием ,разлитой припухлостью всего лба с образованием последующих абсцесов. К счастью, это тяжелое осложнение встречается редко. Лечение заключается в возможно раннем радикальном вмешательстве но общим правилам хирургии. Если б-ной выживает, операцию приходится делать повторно в виду образования все новых очагов. Мукбцеле (mucocele) лобной пазухи—закупорка выходного отверстия и скопление в лоб-

Рис 7. Слизисто-периостальныи лоскут уложен на место.

175 ПРИДАТОЧНЫЕ ной пазухе слизистого содержимого, растягивающего стенки пазухи и истончающего их.—• Л е ч е н и е—наружная операция.—П невнос и н у с лобной пазухи (pneumosinus)— скопление воздуха в лобной пазухе при закупорке отверстия и растяжении стенок ее. Причины неизвестны. Предположительно считают, что в основе лежат обычные катаральные явления сзакупоркой выходного отверстия(Brieger). Воспаление решотчатых клеток (ethmoiditis) обычно сочетается с воспалением других придаточных полостей: передних решотчатых с лобной пазухой, задних—с основной. В этиологии часто грип, у детей—скарлатина. Пат. изменения при остром воспалении решотчатых клеток выражаются в гиперемии, утолщении слизистой и серозно-гнойном эксудате. Т. к. слизистая решотчатых клеток, за исключением выпуклой поверхности и свободного края средней раковины, тоньше и рыхлее слизистой других полостей, то воспалительные изменения скоро переходят на глубокие слои слизистой, и легко возникают отеки. При остром воспалении происходит студенистое припуха-ние слизистой, похожее на полипы, но мягче и диффузнее их и легко проходящее. Нередко воспаление может переходить на кость, вызы-

по Killian'y. разрезы.

вая ее омертвение с образованием наружных свищей у внутреннего угла глаза или вызывая воспаление содержимого глазницы.—Хрон. воспаления решотчатых клеток бывают катаральные и гнойные. Продуктом такого воспаления являются обычно носовые полипы—утолщенные бугры слизистой на широком основании или на ножке. Наблюдается также утолщение костей решотчатых клеток, если воспаление переходит на кость. В случае заболевания задних решотчатых клеток может возникать серьезное осложнение со стороны проходящего вблизи зрительного нерва (neuritis retrobulbaris). Прогрессирующая слепота может развиваться и при скрыто протекающих воспалениях задних решотчатых клеток (Вольфкович). Реже встречаются атрофические формы с образованием корок на слизистой, зависящие от рассасывания кости на почве ostitis rarefaciens.— Симптомы острого воспаления состоят в болезненности при давлении на корень носа, тупом чувстве там же и особенно усиленном слезоотделении. При хрон. формах часто гной в среднем носовом ходу, жалобы на закупорку носа, полипы и вторичные поражения глотки и гортани. Нарушения обоняния часты при заболеваниях задних клеток. Диагноз ставится на основании осмотра носа. Нахождение гноя и полипов в среднем носовом ходе при исключении заболевания сосед:шх пазух (Гайморовой и лобной) говорит

Смотрите также:

ПОЛОСТИ НОСА ...
ПРИЖИГАНИЕ (cauterisatio), метод лечения, имеющий целью местное разрушающее воздействие на ткани. П. применяется: 1) для уничтожения различных пат. разращений ткани:- грануляций, кондилом, бородавок, мозолей; 2) для удаления новообразований: папи-лем, полипов, эпителиом, ...
ПРИЗЫВ, привлечение граждан мужского пола к прохождению действительной военной службы. П. носит название П. очередного, если к прохождению военной службы привлекаются граждане, достигшие определенного законом данной страны, т. н. призывного ...
ПРИКАЗЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ПРИЗРЕНИЯ, см. Здравоохранение.
ПРИКУС, взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей при акте смыкания челюстей. От правильности П. зависит выполнение функции жевания. Правильным считается такой П., при котором происходит соприкосновение определенных зубных точек как" ...